心內(nèi)膜炎伴主動脈瓣脫垂的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張某，男性，48歲，因“反復發(fā)熱伴胸悶、氣促1月余，加重3天”于2025年8月15日入院。患者既往有“風濕性心臟病”病史10年，未規(guī)律服藥及復查；吸煙史20年，每日約10支，未戒煙；否認高血壓、糖尿病等慢性病史，否認藥物過敏史。（二）入院病情描述患者1月前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫波動于37.8-38.5℃，以午后及夜間明顯，伴畏寒、乏力，偶有胸悶、活動后氣促，休息后可緩解，未予重視。3天前上述癥狀加重，體溫最高達39.2℃，胸悶、氣促明顯，活動耐量降至平地步行50米即出現(xiàn)呼吸困難，伴咳嗽、咳少量白色黏痰，無咯血、胸痛。為求進一步診治來我院，急診以“發(fā)熱查因：感染性心內(nèi)膜炎？風濕性心臟病”收入心內(nèi)科。（三）體格檢查入院時體溫38.9℃，脈搏112次/分，呼吸24次/分，血壓105/65mmHg，SpO?92%（自然狀態(tài)下）。神志清楚，精神萎靡，急性病容。皮膚黏膜無黃染、出血點，全身淺表淋巴結未觸及腫大。眼瞼無水腫，結膜輕度充血，鞏膜無黃染?？诖捷p度發(fā)紺，咽部充血，雙側扁桃體無腫大。頸靜脈輕度充盈，肝頸靜脈回流征陰性。胸廓對稱，雙側呼吸動度一致，雙肺呼吸音粗，可聞及散在濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第5肋間左鎖骨中線外1.0-，搏動范圍約2.5-×2.5-，心前區(qū)未觸及震顫。心率112次/分，律不齊，可聞及頻發(fā)早搏，心音強弱不等，主動脈瓣聽診區(qū)可聞及3/6級收縮期吹風樣雜音，向頸部傳導，舒張期可聞及輕度嘆氣樣雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾未觸及腫大，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.血液檢查血常規(guī)：白細胞計數(shù)13.5×10?/L，中性粒細胞比例82.3%，淋巴細胞比例12.5%，血紅蛋白120g/L，血小板計數(shù)210×10?/L。血沉（ESR）65mm/h，C反應蛋白（CRP）120mg/L。血生化：谷丙轉氨酶45U/L，谷草轉氨酶40U/L，總膽紅素18μmol/L，直接膽紅素6μmol/L，白蛋白32g/L，球蛋白35g/L，肌酐85μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，鉀3.8mmol/L，鈉135mmol/L，氯98mmol/L。凝血功能：凝血酶原時間12.5秒，國際標準化比值（INR）1.05，活化部分凝血活酶時間35秒，纖維蛋白原4.5g/L。血培養(yǎng)：入院后第1、2、3天分別采集靜脈血標本進行培養(yǎng)，第2天回報草綠色鏈球菌陽性，藥敏試驗提示對青霉素G、頭孢曲松敏感。2.影像學檢查胸部X線片：雙肺紋理增多、增粗，肺門影模糊，雙肺中下野可見散在斑片狀模糊影，心影增大，心胸比約0.58，主動脈結稍寬，肺動脈段輕度突出。心臟超聲（入院后第1天）：左心房前后徑45mm，左心室舒張末期內(nèi)徑58mm，左心室收縮末期內(nèi)徑40mm，射血分數(shù)（EF）55%；主動脈瓣瓣葉增厚、變形，瓣緣可見贅生物形成，大小約0.8-×0.6-，舒張期瓣葉脫垂，主動脈瓣反流（中度），二尖瓣瓣葉輕度增厚，二尖瓣反流（輕度），三尖瓣反流（輕度），肺動脈瓣反流（輕度）。腹部超聲：肝、膽、胰、脾未見明顯異常。3.心電圖檢查入院心電圖示：竇性心律，頻發(fā)室性早搏（約5-7次/分），ST-T段改變（Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)ST段壓低0.1mV，T波倒置）。4.其他檢查尿常規(guī)：尿蛋白（±），尿白細胞（-），尿紅細胞（-）。心肌酶譜：肌酸激酶（CK）80U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）15U/L，肌鈣蛋白I（cTnI）0.05ng/mL。（五）疾病診斷與病情分級根據(jù)患者病史、癥狀、體征及輔助檢查結果，入院診斷為：1.感染性心內(nèi)膜炎（草綠色鏈球菌感染）；2.風濕性心臟病，主動脈瓣脫垂伴中度反流，二尖瓣輕度反流，三尖瓣輕度反流，肺動脈瓣輕度反流，心功能Ⅲ級（NYHA分級）；3.肺部感染；4.頻發(fā)室性早搏。病情評估為中度危重，存在感染擴散、心力衰竭加重、贅生物脫落致栓塞等風險。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.體溫過高與感染性心內(nèi)膜炎導致的細菌感染有關；2.氣體交換受損與心力衰竭、肺部感染有關；3.心輸出量減少與主動脈瓣脫垂伴反流、心律失常有關；4.有感染擴散的風險與病原體未有效控制、機體抵抗力下降有關；5.有栓塞的風險與心內(nèi)膜贅生物脫落有關；6.營養(yǎng)失調：低于機體需要量與發(fā)熱、感染消耗增加、食欲下降有關；7.焦慮與疾病嚴重程度、擔心預后有關；8.知識缺乏與對疾病認知不足、治療及護理配合知識缺乏有關。（二）護理目標1.患者體溫在72小時內(nèi)降至正常范圍（36.3-37.2℃），并維持穩(wěn)定；2.患者胸悶、氣促癥狀緩解，呼吸平穩(wěn)，SpO?維持在95%以上；3.患者心功能改善，心輸出量增加，生命體征平穩(wěn)，活動耐量提高；4.患者感染得到有效控制，血常規(guī)、ESR、CRP等炎癥指標逐漸恢復正常，血培養(yǎng)轉陰；5.患者無栓塞并發(fā)癥發(fā)生，如腦栓塞、腎栓塞、脾栓塞等；6.患者營養(yǎng)狀況改善，體重穩(wěn)定或略有增加，白蛋白水平恢復正常；7.患者焦慮情緒緩解，能積極配合治療與護理；8.患者及家屬掌握疾病相關知識、治療及護理要點、自我監(jiān)測方法。（三）護理計劃要點1.體溫管理計劃每4小時監(jiān)測體溫一次，體溫超過38.5℃時給予物理降溫（溫水擦浴、冰袋冷敷等），必要時遵醫(yī)囑使用退熱藥物（如布洛芬混懸液）；保持病室通風良好，室溫控制在22-24℃，濕度50-60%；鼓勵患者多飲水，每日飲水量不少于1500ml（心功能允許情況下）；及時更換汗?jié)褚挛?，保持皮膚清潔干燥。2.呼吸功能護理計劃給予半坐臥位或端坐位，減輕心臟負擔；持續(xù)低流量吸氧（2-3L/min），監(jiān)測SpO?變化，根據(jù)SpO?調整吸氧濃度；指導患者有效咳嗽、咳痰，協(xié)助翻身、拍背，促進痰液排出；遵醫(yī)囑使用抗感染、祛痰、平喘藥物，觀察藥物療效及不良反應；必要時準備吸痰設備，防止痰液堵塞氣道。3.循環(huán)功能護理計劃嚴密監(jiān)測生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓），每1-2小時一次，記錄24小時出入量；觀察患者有無胸悶、氣促、胸痛、頭暈、乏力等癥狀變化；遵醫(yī)囑使用抗心律失常藥物（如美托洛爾）、強心藥物（如地高辛）、利尿劑（如呋塞米）等，嚴格控制藥物劑量及輸注速度；監(jiān)測心電圖變化，及時發(fā)現(xiàn)心律失常；避免情緒激動、劇烈活動等增加心臟負擔的因素。4.感染控制計劃嚴格遵醫(yī)囑給予足量、足療程的抗生素治療（如青霉素G鈉靜脈滴注），確保藥物按時、按量輸入，觀察藥物療效及不良反應；嚴格執(zhí)行無菌操作技術，避免交叉感染；定期復查血常規(guī)、ESR、CRP、血培養(yǎng)等指標，評估感染控制情況；保持口腔清潔，每日口腔護理2次，預防口腔感染。5.栓塞預防計劃密切觀察患者有無突發(fā)頭痛、嘔吐、意識障礙、肢體活動障礙等腦栓塞表現(xiàn)；有無腰痛、血尿等腎栓塞表現(xiàn)；有無左上腹疼痛、脾腫大等脾栓塞表現(xiàn)；有無肢體突發(fā)疼痛、蒼白、冰冷、感覺異常等外周血管栓塞表現(xiàn)；指導患者臥床休息，避免劇烈活動、用力咳嗽、排便等增加腹壓的動作，防止贅生物脫落；遵醫(yī)囑使用抗凝藥物（如低分子肝素鈣）時，監(jiān)測凝血功能，觀察有無出血傾向。6.營養(yǎng)支持計劃評估患者營養(yǎng)狀況，制定個性化飲食計劃，給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食，如瘦肉、魚類、蛋類、新鮮蔬菜水果等；少食多餐，避免暴飲暴食；對于食欲差的患者，遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)支持（如復方氨基酸、脂肪乳劑等）；定期監(jiān)測體重、白蛋白、血紅蛋白等營養(yǎng)指標，評估營養(yǎng)改善情況。7.心理護理計劃主動與患者溝通交流，了解其焦慮情緒的原因，給予心理疏導；向患者及家屬介紹疾病的治療方案、預后情況，增強其治療信心；鼓勵患者表達內(nèi)心感受，給予情感支持；創(chuàng)造安靜、舒適的病室環(huán)境，減少不良刺激；必要時請心理醫(yī)生會診，給予專業(yè)的心理干預。8.健康教育計劃向患者及家屬講解感染性心內(nèi)膜炎、風濕性心臟病的病因、臨床表現(xiàn)、治療及護理要點；指導患者遵醫(yī)囑服藥，告知藥物的作用、用法、劑量及不良反應，不可自行增減藥量或停藥；指導患者自我監(jiān)測體溫、心率、血壓、呼吸等生命體征及癥狀變化，出現(xiàn)異常及時就醫(yī)；告知患者避免劇烈運動、過度勞累，合理安排休息與活動；指導患者注意個人衛(wèi)生，預防感染，如勤洗手、避免去人群密集場所等；告知患者定期復查的重要性，出院后按時復查心臟超聲、血常規(guī)、ESR、CRP等指標。三、護理過程與干預措施（一）入院初期護理（入院第1-3天）患者入院時體溫38.9℃，脈搏112次/分，呼吸24次/分，血壓105/65mmHg，SpO?92%，精神萎靡，胸悶、氣促明顯。立即給予半坐臥位，持續(xù)低流量吸氧（2L/min），監(jiān)測SpO?升至94%。遵醫(yī)囑采集血培養(yǎng)標本3套（分別在不同時間點采集）、血常規(guī)、生化等檢查標本。每4小時監(jiān)測體溫一次，入院當天14：00體溫升至39.1℃，給予溫水擦?。ú潦妙~頭、頸部、腋窩、腹gu溝等大動脈處）30分鐘后，體溫降至38.2℃。18：00體溫再次升至38.8℃，遵醫(yī)囑給予布洛芬混懸液10ml口服，1小時后體溫降至37.8℃。嚴密監(jiān)測生命體征及病情變化，每1小時記錄一次。患者訴胸悶、氣促，遵醫(yī)囑給予呋塞米20mg靜脈推注，30分鐘后患者尿量增加約200ml，胸悶、氣促癥狀略有緩解。心電圖監(jiān)測示頻發(fā)室性早搏，遵醫(yī)囑給予美托洛爾25mg口服，每日2次，服藥后監(jiān)測心率變化，維持心率在60-80次/分。給予口腔護理2次/日，保持口腔清潔。向患者及家屬介紹病房環(huán)境、主管醫(yī)生、責任護士，講解疾病相關知識及治療方案，緩解其焦慮情緒。入院第2天，血培養(yǎng)回報草綠色鏈球菌陽性，藥敏試驗提示對青霉素G敏感。遵醫(yī)囑給予青霉素G鈉400萬U靜脈滴注，每6小時一次，嚴格控制輸液速度，確保藥物在規(guī)定時間內(nèi)輸入。復查血常規(guī)：白細胞計數(shù)12.8×10?/L，中性粒細胞比例78.5%，較入院時略有下降。ESR60mm/h，CRP110mg/L。患者體溫波動于37.5-38.0℃，未再使用退熱藥物，通過物理降溫及多飲水可維持體溫在相對穩(wěn)定范圍。胸悶、氣促癥狀較前緩解，呼吸22次/分，SpO?95%。入院第3天，患者體溫降至37.3℃，脈搏100次/分，呼吸20次/分，血壓110/70mmHg，SpO?96%。復查胸部X線片：雙肺斑片狀模糊影較前有所吸收。遵醫(yī)囑調整吸氧流量至1L/min。繼續(xù)給予青霉素G鈉靜脈滴注抗感染治療，嚴格執(zhí)行無菌操作。指導患者進行有效咳嗽、咳痰，協(xié)助翻身、拍背每2小時一次，患者咳出少量白色黏痰，痰液較易咳出。（二）住院中期護理（入院第4-10天）入院第4天，患者體溫維持在36.8-37.2℃，生命體征平穩(wěn)。復查血常規(guī)：白細胞計數(shù)10.5×10?/L，中性粒細胞比例72%，ESR50mm/h，CRP80mg/L，炎癥指標逐漸下降。患者胸悶、氣促癥狀明顯緩解，可在床邊輕微活動。遵醫(yī)囑減少呋塞米用量至10mg口服，每日1次。繼續(xù)給予美托洛爾25mg口服，每日2次，心率維持在70-75次/分，室性早搏減少至1-2次/分。入院第5-7天，患者體溫持續(xù)正常，精神狀態(tài)明顯好轉，食欲逐漸增加。給予高熱量、高蛋白飲食，如早餐：牛奶250ml、雞蛋2個、饅頭1個；午餐：瘦肉炒青菜、米飯1碗；晚餐：魚湯、米飯1碗；加餐：水果（蘋果、香蕉等）。每日監(jiān)測體重，入院第7天體重較入院時增加0.5kg。繼續(xù)給予青霉素G鈉靜脈滴注抗感染治療，復查血培養(yǎng)陰性。心電圖示竇性心律，偶發(fā)室性早搏。入院第8-10天，患者無胸悶、氣促癥狀，活動耐量明顯提高，可在病房內(nèi)步行100-200米無不適。復查心臟超聲：主動脈瓣贅生物較前縮小（約0.6-×0.5-），主動脈瓣反流仍為中度，左心室射血分數(shù)58%。ESR40mm/h，CRP60mg/L。遵醫(yī)囑繼續(xù)抗感染治療，調整輸液方案，將青霉素G鈉改為每8小時一次靜脈滴注。指導患者進行適當?shù)幕顒?，如緩慢散步、床上肢體功能鍛煉等，避免過度勞累。在此期間，密切觀察患者有無栓塞跡象，每日檢查患者意識狀態(tài)、肢體活動情況、皮膚溫度及顏色、尿液顏色等，未發(fā)現(xiàn)栓塞并發(fā)癥。給予心理護理，患者焦慮情緒明顯緩解，能積極配合治療與護理。進行健康教育，指導患者遵醫(yī)囑服藥，告知藥物不良反應及注意事項，如服用美托洛爾期間避免突然停藥，出現(xiàn)頭暈、乏力等癥狀及時告知護士；服用呋塞米期間注意監(jiān)測尿量及有無電解質紊亂癥狀（如肌肉無力、心律失常等）。（三）住院后期護理（入院第11-14天）入院第11-12天，患者病情穩(wěn)定，體溫正常，生命體征平穩(wěn)。復查血常規(guī)、ESR、CRP均接近正常范圍（白細胞計數(shù)8.5×10?/L，中性粒細胞比例65%，ESR25mm/h，CRP20mg/L）?；颊呋顒幽土窟M一步提高，可在病區(qū)內(nèi)步行300-500米無不適。遵醫(yī)囑停用呋塞米，繼續(xù)服用美托洛爾25mg口服，每日2次。入院第13-14天，患者一般情況良好，無不適癥狀。復查心臟超聲：主動脈瓣贅生物進一步縮?。s0.4-×0.3-），主動脈瓣反流中度，左心室射血分數(shù)60%。醫(yī)生評估患者病情后，決定準予出院，出院后繼續(xù)口服青霉素V鉀片0.5g，每6小時一次，療程共6周；美托洛爾25mg，每日2次；定期復查。出院前給予詳細的健康教育：1.用藥指導：嚴格遵醫(yī)囑服藥，不可自行增減藥量或停藥，青霉素V鉀片需服用滿6周，告知藥物的不良反應，如青霉素類藥物可能引起過敏反應，出現(xiàn)皮疹、瘙癢等癥狀及時就醫(yī)；美托洛爾可能引起心動過緩、低血壓等，定期監(jiān)測心率、血壓。2.飲食指導：繼續(xù)給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食，避免辛辣、刺激性食物，戒煙限酒。3.活動指導：出院后逐漸增加活動量，避免劇烈運動、過度勞累，可進行散步、太極拳等輕度運動，以不引起不適為宜。4.感染預防：注意個人衛(wèi)生，勤洗手，避免去人群密集、空氣不流通的場所，預防呼吸道感染；如出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咽痛等感染癥狀，及時就醫(yī)。5.復查指導：出院后1周、2周、1個月、3個月、6個月復查血常規(guī)、ESR、CRP、心臟超聲等檢查，如有不適及時就診。6.自我監(jiān)測：指導患者自我監(jiān)測體溫、心率、血壓、呼吸等生命體征，記錄癥狀變化，如出現(xiàn)胸悶、氣促、胸痛、頭暈、肢體活動障礙等癥狀，立即就醫(yī)。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.早期識別病情變化：患者入院時病情較重，存在感染、心力衰竭、心律失常等多種問題，護理人員嚴密監(jiān)測生命體征及病情變化，及時發(fā)現(xiàn)體溫升高、心律失常等情況，并給予相應的干預措施，為患者的治療爭取了時間。2.嚴格執(zhí)行感染控制措施：嚴格遵醫(yī)囑給予抗生素治療，確保藥物按時、按量輸入，嚴格執(zhí)行無菌操作技術，定期復查炎癥指標及血培養(yǎng)，有效控制了感染。3.個性化護理計劃的制定與實施：根據(jù)患者的病情特點制定了個性化的護理計劃，涵蓋體溫管理、呼吸功能護理、循環(huán)功能護理、感染控制、栓塞預防、營養(yǎng)支持、心理護理及健康教育等方面，并根據(jù)病情變化及時調整護理措施，提高了護理效果。4.多學科協(xié)作：與醫(yī)生、營養(yǎng)師、藥師等密切協(xié)作，共同為患者制定治療及護理方案，確保患者得到全面、系統(tǒng)的治療與護理。（二）護理不足1.疼痛管理評估不足：患者入院初期因胸悶、氣促可能伴隨輕微胸痛，但護理人員未重點評估患者的疼痛情況，未及時給予疼