(2025年)藥物相互作用試題及答案課堂一、單項選擇題（每題2分，共20分）1.患者因房顫長期服用華法林（INR目標值2.0-3.0），近期因呼吸道感染加用左氧氟沙星，藥師需重點關(guān)注的相互作用機制是：A.左氧氟沙星抑制CYP2C9，增強華法林抗凝作用B.左氧氟沙星誘導(dǎo)CYP3A4，降低華法林血藥濃度C.左氧氟沙星與華法林競爭血漿蛋白結(jié)合，增加游離藥物濃度D.左氧氟沙星促進維生素K吸收，減弱華法林作用2.關(guān)于利福平與口服避孕藥的相互作用，正確的解釋是：A.利福平抑制CYP3A4，增加避孕藥代謝，導(dǎo)致避孕失敗B.利福平誘導(dǎo)CYP3A4，加速避孕藥代謝，導(dǎo)致避孕失敗C.利福平與避孕藥競爭P-糖蛋白，減少其腸道吸收D.利福平與避孕藥發(fā)生藥效學(xué)拮抗，降低避孕效果3.患者服用辛伐他汀40mg/日，因結(jié)核感染加用異煙肼，可能出現(xiàn)的風險是：A.異煙肼抑制CYP2C19，增加辛伐他汀肝毒性B.異煙肼誘導(dǎo)CYP3A4，降低辛伐他汀療效C.異煙肼抑制CYP3A4，增加肌病風險D.異煙肼與辛伐他汀競爭腎小管分泌，導(dǎo)致血藥濃度升高4.地高辛與胺碘酮合用需調(diào)整劑量的主要原因是：A.胺碘酮抑制P-糖蛋白，減少地高辛腎排泄B.胺碘酮誘導(dǎo)CYP2D6，加速地高辛代謝C.胺碘酮與地高辛競爭血漿蛋白結(jié)合，增加游離藥物濃度D.胺碘酮增強地高辛心肌細胞鈉鉀泵抑制作用，加重毒性5.關(guān)于質(zhì)子泵抑制劑（PPI）與氯吡格雷的相互作用，最新證據(jù)支持的結(jié)論是：A.奧美拉唑抑制CYP2C19，顯著降低氯吡格雷活性代謝物水平B.泮托拉唑不影響CYP2C19，與氯吡格雷無臨床意義相互作用C.所有PPI均通過抑制CYP3A4影響氯吡格雷療效D.氯吡格雷與PPI合用無需調(diào)整劑量，因臨床風險可忽略6.患者因癲癇服用卡馬西平，近期因抑郁癥加用氟西汀，可能出現(xiàn)的結(jié)果是：A.氟西汀抑制CYP3A4，增加卡馬西平血藥濃度，誘發(fā)毒性B.氟西汀誘導(dǎo)CYP2C9，降低卡馬西平療效C.卡馬西平誘導(dǎo)CYP2D6，加速氟西汀代謝，降低抗抑郁效果D.兩者無顯著藥動學(xué)相互作用，僅需監(jiān)測精神癥狀7.腎功能不全患者同時服用二甲雙胍和造影劑，需警惕的風險是：A.造影劑導(dǎo)致急性腎損傷，增加二甲雙胍乳酸酸中毒風險B.二甲雙胍抑制造影劑經(jīng)腎小管分泌，加重造影劑腎病C.兩者競爭血漿蛋白結(jié)合，增加游離二甲雙胍濃度D.造影劑誘導(dǎo)CYP2C8，加速二甲雙胍代謝，降低降糖效果8.關(guān)于伊曲康唑與鈣通道阻滯劑（如非洛地平）的相互作用，正確的是：A.伊曲康唑抑制CYP3A4，增加非洛地平血藥濃度，導(dǎo)致低血壓B.伊曲康唑誘導(dǎo)CYP2C9，降低非洛地平療效C.非洛地平抑制P-糖蛋白，增加伊曲康唑腸道吸收D.兩者無顯著相互作用，無需調(diào)整劑量9.老年患者長期服用苯巴比妥（抗癲癇）和地西泮（助眠），可能出現(xiàn)的藥效學(xué)相互作用是：A.兩者均抑制中樞GABA受體，協(xié)同增強鎮(zhèn)靜作用，增加跌倒風險B.苯巴比妥誘導(dǎo)CYP3A4，降低地西泮代謝，延長作用時間C.地西泮抑制CYP2C19，增加苯巴比妥血藥濃度，誘發(fā)中毒D.兩者通過競爭腎小管分泌，導(dǎo)致血藥濃度升高10.患者服用環(huán)孢素（器官移植術(shù)后），因痛風加用秋水仙堿，需重點監(jiān)測的指標是：A.血肌酐（腎毒性）B.肌酸激酶（肌病風險）C.白細胞計數(shù)（骨髓抑制）D.INR（出血風險）二、多項選擇題（每題3分，共15分，至少2個正確選項）1.以下藥物組合中，可能因競爭血漿蛋白結(jié)合增加游離藥物濃度的有：A.華法林+保泰松B.地高辛+呋塞米C.甲苯磺丁脲+水楊酸類D.苯妥英鈉+丙戊酸鈉2.屬于CYP3A4強抑制劑的藥物包括：A.克拉霉素B.利福平C.伏立康唑D.西咪替?。ǜ邉┝浚?.與華法林合用需密切監(jiān)測INR的藥物有：A.甲硝唑B.維生素KC.洛伐他汀D.胺碘酮4.可能導(dǎo)致地高辛血藥濃度升高的因素包括：A.合用奎尼丁B.患者腎功能減退C.合用考來烯胺D.合用螺內(nèi)酯5.關(guān)于貝特類藥物與他汀類合用，正確的說法是：A.增加肌病風險，尤其是合用吉非貝齊時B.非諾貝特與他汀類合用風險低于吉非貝齊C.需監(jiān)測肌酸激酶和肝酶D.兩類藥物均通過CYP2C8代謝，競爭代謝酶三、案例分析題（共65分）案例1（20分）：患者，男，72歲，診斷為：冠心?。≒CI術(shù)后1年，規(guī)律服用氯吡格雷75mgqd）、高血壓（厄貝沙坦150mgqd）、2型糖尿?。ǘ纂p胍0.5gtid，瑞格列奈1mgtid）、慢性房顫（華法林3mgqd，INR維持2.2-2.8）。因肺部感染就診，醫(yī)生開具：左氧氟沙星0.5gqd（7天）、復(fù)方甘草片（3片tid）。問題1：分析該患者存在的潛在藥物相互作用（10分）。問題2：提出臨床處理建議（10分）。案例2（25分）：患者，女，58歲，肝移植術(shù)后3年，長期服用他克莫司（3mgbid，血藥濃度維持5-8ng/mL）、嗎替麥考酚酯（1gbid）、潑尼松（5mgqd）。因帶狀皰疹就診，醫(yī)生擬加用阿昔洛韋（0.8gqid）和利福平（0.45gqd，抗結(jié)核預(yù)防）。問題1：他克莫司的主要代謝酶是什么？利福平對其代謝的影響及后果（10分）。問題2：阿昔洛韋與嗎替麥考酚酯合用需注意什么？機制是什么（8分）。問題3：針對該患者的用藥調(diào)整建議（7分）。案例3（20分）：患者，男，65歲，因“反復(fù)胸痛1周”入院，診斷為不穩(wěn)定型心絞痛，給予：阿司匹林100mgqd、氯吡格雷75mgqd、阿托伐他汀20mgqn、美托洛爾25mgbid、雷貝拉唑10mgqd（預(yù)防消化道出血）。入院第3天，患者訴反酸加重，醫(yī)生將雷貝拉唑改為奧美拉唑20mgqd。問題1：奧美拉唑與氯吡格雷的相互作用機制是什么？是否需要調(diào)整治療（10分）。問題2：若患者需長期使用PPI，推薦選擇哪種？理由是什么（10分）。答案與解析一、單項選擇題1.答案：A解析：華法林主要經(jīng)CYP2C9代謝，左氧氟沙星是CYP2C9弱抑制劑，可減少華法林代謝，增加INR升高風險，需監(jiān)測INR。2.答案：B解析：利福平是強CYP3A4誘導(dǎo)劑，可加速口服避孕藥中雌激素/孕激素的代謝，降低血藥濃度，導(dǎo)致避孕失敗，需建議額外避孕措施。3.答案：C解析：辛伐他汀主要經(jīng)CYP3A4代謝，異煙肼是CYP3A4弱抑制劑（慢乙?；吒@著），合用可增加辛伐他汀血藥濃度，升高肌病/橫紋肌溶解風險。4.答案：A解析：胺碘酮是P-糖蛋白抑制劑，可減少地高辛經(jīng)P-糖蛋白介導(dǎo)的腎排泄和膽道排泄，導(dǎo)致地高辛血藥濃度升高（約50%-100%），需減少地高辛劑量50%并監(jiān)測血藥濃度。5.答案：B解析：氯吡格雷需經(jīng)CYP2C19代謝為活性產(chǎn)物，奧美拉唑是強CYP2C19抑制劑，顯著降低其療效；泮托拉唑?qū)YP2C19影響較小，與氯吡格雷無臨床意義相互作用（2023年《抗血小板治療藥物相互作用專家共識》）。6.答案：A解析：卡馬西平主要經(jīng)CYP3A4代謝，氟西汀是CYP3A4抑制劑（同時抑制CYP2D6），合用可增加卡馬西平血藥濃度，誘發(fā)頭暈、共濟失調(diào)等毒性反應(yīng)，需監(jiān)測血藥濃度。7.答案：A解析：造影劑可引起急性腎損傷（AKI），二甲雙胍經(jīng)腎臟排泄，腎功能減退時易蓄積，增加乳酸酸中毒風險（尤其eGFR＜30ml/min/1.73m2時禁用）。8.答案：A解析：非洛地平經(jīng)CYP3A4代謝，伊曲康唑是強CYP3A4抑制劑，合用可使非洛地平血藥濃度升高2-5倍，導(dǎo)致低血壓、水腫，需減少非洛地平劑量50%-75%。9.答案：A解析：苯巴比妥（長效巴比妥類）和地西泮（苯二氮?類）均通過增強GABA能神經(jīng)傳遞產(chǎn)生中樞抑制，合用可協(xié)同增強鎮(zhèn)靜、呼吸抑制及跌倒風險，老年患者需避免或減量。10.答案：B解析：環(huán)孢素是P-糖蛋白和CYP3A4抑制劑，秋水仙堿經(jīng)P-糖蛋白和CYP3A4代謝，合用可導(dǎo)致秋水仙堿蓄積，誘發(fā)肌?。∷峒っ干撸⑸窠?jīng)毒性，需監(jiān)測CK和肌痛癥狀。二、多項選擇題1.答案：ACD解析：保泰松、水楊酸類、丙戊酸鈉均為高血漿蛋白結(jié)合率藥物（＞90%），與華法林、甲苯磺丁脲、苯妥英鈉（結(jié)合率＞85%）合用可競爭結(jié)合位點，增加游離藥物濃度；地高辛結(jié)合率僅20%-30%，與呋塞米無顯著蛋白結(jié)合競爭。2.答案：AC解析：克拉霉素、伏立康唑是CYP3A4強抑制劑；利福平是強誘導(dǎo)劑；西咪替?。ǜ邉┝浚┦荂YP2C9、CYP3A4中等抑制劑，雷尼替丁影響更小。3.答案：ABD解析：甲硝唑（CYP2C9抑制劑）、胺碘酮（CYP2C9抑制劑+減少維生素K吸收）可增強華法林抗凝；維生素K可拮抗其作用；洛伐他汀與華法林無顯著藥動學(xué)相互作用（主要經(jīng)CYP3A4代謝）。4.答案：ABD解析：奎尼丁（抑制P-糖蛋白）、腎功能減退（減少腎排泄）、螺內(nèi)酯（抑制P-糖蛋白）均可升高地高辛血藥濃度；考來烯胺（膽汁酸螯合劑）減少地高辛腸道吸收，降低血藥濃度。5.答案：ABC解析：吉非貝齊是CYP2C8強抑制劑，與他汀（如辛伐他汀、洛伐他?。┖嫌蔑@著增加肌病風險；非諾貝特對CYP2C8抑制較弱，風險較低；兩類藥物均需監(jiān)測肌酶和肝酶；他汀主要經(jīng)CYP3A4/CYP2C9代謝，貝特類（吉非貝齊）經(jīng)CYP2C8代謝，競爭代謝酶是部分機制。三、案例分析題案例1問題1：潛在相互作用包括：（1）華法林+左氧氟沙星：左氧氟沙星抑制CYP2C9，減少華法林代謝，INR可能升高，增加出血風險（2分）。（2）華法林+復(fù)方甘草片：甘草含甘草酸，長期使用可導(dǎo)致假性醛固酮增多癥（低血鉀），增加華法林敏感性；甘草甜素可能抑制CYP2C9，增強抗凝（3分）。（3）氯吡格雷+雷貝拉唑（隱含）：雖未提及原PPI，但患者有PCI術(shù)后，若原用PPI需注意CYP2C19影響（但本題未明確，可忽略）（2分）。（4）二甲雙胍+左氧氟沙星：喹諾酮類可能增強降糖作用（抑制肝糖輸出或增加胰島素敏感性），增加低血糖風險（3分）。問題2：處理建議：（1）監(jiān)測INR：用藥后3-5天復(fù)查INR，若＞3.0需調(diào)整華法林劑量（2分）。（2）復(fù)方甘草片避免長期使用（≤7天），監(jiān)測血鉀（2分）。（3）監(jiān)測血糖：尤其是空腹及餐后血糖，調(diào)整瑞格列奈劑量（2分）。（4）告知患者出血跡象（牙齦出血、黑便）及低血糖癥狀（心悸、出汗）（2分）。（5）若感染控制，盡早停用左氧氟沙星（2分）。案例2問題1：他克莫司主要經(jīng)CYP3A4/CYP3A5代謝（5分）。利福平是強CYP3A4誘導(dǎo)劑，可加速他克莫司代謝，導(dǎo)致血藥濃度顯著降低（下降50%-90%），增加移植排斥風險（5分）。問題2：阿昔洛韋與嗎替麥考酚酯（MMF）合用需注意腎毒性（2分）。MMF代謝為霉酚酸（MPA），經(jīng)UDP-葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶（UGT）代謝為MPA-葡萄糖醛酸苷（MPAG），部分MPAG經(jīng)腎小管分泌排泄；阿昔洛韋經(jīng)腎小管分泌排泄，兩者競爭有機陰離子轉(zhuǎn)運體（OAT），可能導(dǎo)致MPAG和阿昔洛韋血藥濃度升高，增加腎損傷風險（6分）。問題3：調(diào)整建議：（1）避免使用利福平：可換用其他抗結(jié)核藥物（如乙胺丁醇、吡嗪酰胺），減少對CYP3A4的誘導(dǎo)（2分）。（2）若必須用利福平，需增加他克莫司劑量（可能需原劑量的2-3倍），并密切監(jiān)測血藥濃度（目標5-8ng/mL）（2分）。（3）阿昔洛韋與MMF合用期間監(jiān)測血肌酐、尿素氮，必要時延長給藥間隔或減量（2分）。（4）監(jiān)測他克莫司血藥濃度（用藥后3-5天），調(diào)整劑量（1分）。案例3問題1：機制：氯吡格雷是前體藥，需經(jīng)CYP2C19代謝為活性產(chǎn)物；奧美拉唑是強CYP2C19抑制劑（基因多態(tài)性影響顯著），可降低活性代謝物水平約40%-50%，削弱抗血小板療效（5