演講人：日期:腎內(nèi)科急性腎損傷處理規(guī)范目錄CATALOGUE01定義與診斷標準02風險評估與預防03緊急處理措施04治療方案規(guī)范05支持性治療管理06隨訪與預后評估PART01定義與診斷標準急性腎損傷定義腎功能突然下降指在1-7天內(nèi)發(fā)生的腎功能急劇惡化，表現(xiàn)為血清肌酐（SCr）上升至少0.5mg/dl或較基線值增加50%以上，且持續(xù)超過24小時。臨床表現(xiàn)包括氮質(zhì)血癥、水電解質(zhì)紊亂（如高鉀血癥、代謝性酸中毒）及尿量減少（少尿<400ml/24h或無尿<100ml/24h），嚴重者可出現(xiàn)多器官功能障礙綜合征（MODS）。病理生理機制涉及腎血流灌注不足、腎小管壞死、腎小球濾過率（GFR）驟降等，需結(jié)合實驗室與影像學檢查綜合判斷。1期SCr升高至基線1.5-1.9倍或≥0.3mg/dl增幅，尿量<0.5ml/kg/h持續(xù)6-12小時；2期SCr升至基線2.0-2.9倍，尿量<0.5ml/kg/h≥12小時；3期SCr升至基線3倍以上或≥4.0mg/dl，或需腎臟替代治療（RRT），尿量<0.3ml/kg/h≥24小時或無尿≥12小時。輔助檢查包括尿常規(guī)（顆粒管型、尿鈉升高）、腎臟超聲（排除梗阻）、生物標志物（如NGAL、KIM-1）等。診斷標準（如KDIGO）病因分類腎前性因素低血容量（脫水、出血）、心輸出量減少（心衰、休克）、腎血管收縮（NSAIDs、肝腎綜合征）。腎性因素急性腎小管壞死（缺血、毒素如造影劑）、腎小球疾?。边M性腎炎）、間質(zhì)性腎炎（藥物過敏、感染）。腎后性因素尿路梗阻（結(jié)石、腫瘤、前列腺增生），需通過影像學（超聲/CT）明確并緊急解除梗阻。PART02風險評估與預防高風險人群識別年齡>65歲或合并糖尿病、高血壓者，腎儲備功能下降，對腎毒性因素（如NSAIDs、抗生素）敏感。老年及多病共存患者大手術(shù)（尤其心臟或血管手術(shù)）中低血壓、造影劑使用等可導致腎缺血，術(shù)前需評估eGFR并優(yōu)化容量狀態(tài)。圍手術(shù)期患者全身炎癥反應(yīng)或低灌注狀態(tài)可直接損害腎小管，ICU患者應(yīng)納入高危動態(tài)監(jiān)測隊列。重癥患者（如膿毒癥、心衰）基礎(chǔ)腎功能不全者更易因感染、脫水或腎毒性藥物誘發(fā)急性腎損傷，需定期監(jiān)測肌酐及尿量變化。慢性腎臟病患者容量管理腎毒性藥物管控維持有效循環(huán)血容量，尤其對于休克或脫水患者，采用等張晶體液復蘇，避免過度使用利尿劑。限制氨基糖苷類、萬古霉素等藥物的劑量與療程，必要時監(jiān)測血藥濃度；非必要情況下避免造影劑檢查。預防策略實施血流動力學優(yōu)化高危手術(shù)患者術(shù)中采用目標導向液體治療（GDFT），維持平均動脈壓>65mmHg，必要時使用血管活性藥物。營養(yǎng)與代謝支持提供低蛋白飲食（0.6-0.8g/kg/d）以減少氮質(zhì)血癥，同時保證熱量攝入，糾正酸中毒及電解質(zhì)紊亂。持續(xù)6小時尿量<0.5ml/kg/h提示腎灌注不足，需結(jié)合臨床評估病因（如梗阻、低血容量）。尿量監(jiān)測尿NGAL、TIMP-2×IGFBP7等新型標志物可早于肌酐預測腎小管損傷，適用于術(shù)后或膿毒癥患者。生物標志物應(yīng)用0102030448小時內(nèi)SCr上升≥0.3mg/dl或7天內(nèi)升至基線1.5倍，即使未達絕對閾值也需警惕。血清肌酐動態(tài)變化高鉀血癥（K+>5.5mmol/L）、代謝性酸中毒（pH<7.2）可能反映腎功能急劇惡化，需緊急干預。電解質(zhì)與酸堿失衡早期預警指標PART03緊急處理措施急性期快速評估生命體征監(jiān)測立即評估血壓、心率、氧飽和度及尿量，識別休克或容量過負荷跡象，優(yōu)先穩(wěn)定循環(huán)和呼吸功能。01病因鑒別通過病史采集（如藥物史、感染史）、實驗室檢查（肌酐、尿素氮、電解質(zhì)）及影像學（超聲排除梗阻）明確腎前性、腎性或腎后性病因。分級與預后判斷根據(jù)KDIGO分期標準（肌酐升高幅度/尿量）評估嚴重程度，并預測并發(fā)癥風險（如高鉀血癥、代謝性酸中毒）。多學科協(xié)作對于復雜病例（如橫紋肌溶解、膿毒癥），需聯(lián)合重癥醫(yī)學科、影像科等團隊協(xié)同診療。020304液體復蘇管理1234容量狀態(tài)評估通過中心靜脈壓（CVP）、肺部濕啰音、下肢水腫等指標區(qū)分低容量或容量過負荷，指導補液策略。腎前性AKI首選等張晶體液（如生理鹽水），避免羥乙基淀粉等腎毒性膠體；出血或休克患者可輸注血制品。液體選擇原則動態(tài)調(diào)整方案每6小時評估液體平衡，監(jiān)測尿量及肌酐變化，必要時采用利尿劑（如呋塞米）或腎臟替代治療（RRT）。特殊人群管理心功能不全患者需控制輸液速度，聯(lián)合血流動力學監(jiān)測（如PiCCO）避免肺水腫。梗阻解除方法通過超聲、CT尿路造影（CTU）明確梗阻部位（如結(jié)石、腫瘤或前列腺增生），評估腎積水程度。影像學定位上尿路梗阻優(yōu)先行經(jīng)皮腎造瘺術(shù)（PCN），下尿路梗阻采用導尿管或膀胱造瘺，緊急情況下可雙J管置入。解除梗阻后監(jiān)測腎功能恢復情況，擇期處理原發(fā)?。ㄈ巛斈蚬茜R碎石術(shù)或腫瘤切除）。引流技術(shù)選擇合并感染時需在引流后立即經(jīng)驗性使用抗生素（如哌拉西林他唑巴坦），并根據(jù)尿培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整方案。感染控制01020403后續(xù)干預計劃PART04治療方案規(guī)范藥物使用原則在急性腎損傷治療過程中，應(yīng)嚴格避免使用具有潛在腎毒性的藥物，如非甾體抗炎藥（NSAIDs）、氨基糖苷類抗生素、造影劑等，以防止進一步加重腎功能損害。01040302避免腎毒性藥物對于經(jīng)腎臟代謝或排泄的藥物，應(yīng)根據(jù)患者的腎功能情況（如肌酐清除率）調(diào)整劑量，避免藥物蓄積導致的不良反應(yīng)。合理調(diào)整藥物劑量利尿劑（如呋塞米）僅適用于容量負荷過重且無尿的患者，需謹慎使用，避免過度利尿?qū)е码娊赓|(zhì)紊亂和低血容量。利尿劑使用指征在血流動力學不穩(wěn)定的患者中，可考慮使用血管活性藥物（如去甲腎上腺素）以維持腎臟灌注，但需密切監(jiān)測血壓和尿量變化。血管活性藥物選擇腎臟替代治療適應(yīng)證嚴重電解質(zhì)紊亂當患者出現(xiàn)危及生命的高鉀血癥（血鉀>6.5mmol/L）、嚴重代謝性酸中毒（pH<7.1）時，應(yīng)立即啟動腎臟替代治療（RRT）。容量負荷過重對于利尿劑抵抗的急性肺水腫或嚴重液體潴留患者，RRT可有效清除多余水分，緩解癥狀。尿毒癥癥狀若患者出現(xiàn)尿毒癥性腦病、心包炎或出血傾向等尿毒癥相關(guān)并發(fā)癥，需緊急進行RRT。藥物或毒素清除對于某些可透析清除的藥物（如鋰、甲醇）或毒素中毒，RRT是重要的治療手段。并發(fā)癥控制措施高鉀血癥處理立即給予葡萄糖酸鈣靜脈注射以穩(wěn)定心肌細胞膜，隨后使用胰島素+葡萄糖或β2受體激動劑促進鉀離子向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，必要時進行透析治療。營養(yǎng)支持管理提供足夠熱量（25-30kcal/kg/d）和低蛋白飲食（0.8-1.0g/kg/d），必要時補充必需氨基酸和酮酸類似物，以減輕氮質(zhì)血癥。代謝性酸中毒糾正輕至中度酸中毒可靜脈輸注碳酸氫鈉，嚴重酸中毒（pH<7.1）需考慮RRT。感染預防與控制急性腎損傷患者免疫功能低下，應(yīng)嚴格無菌操作，合理使用抗生素，避免導管相關(guān)感染。PART05支持性治療管理營養(yǎng)支持策略急性腎損傷患者需嚴格控制蛋白質(zhì)攝入量（0.6-0.8g/kg/d），以減輕腎臟負擔，同時提供充足熱量（30-35kcal/kg/d）以減少分解代謝，優(yōu)先選擇優(yōu)質(zhì)蛋白如雞蛋、乳清蛋白。避免高鉀食物（如香蕉、橙子）以防高鉀血癥，限制磷攝入（如乳制品、堅果）以預防繼發(fā)性甲旁亢，控制鈉鹽（<2g/d）以管理水腫和高血壓。根據(jù)腎功能調(diào)整水溶性維生素（如B族、C）劑量，必要時補充活性維生素D3以糾正鈣磷代謝紊亂，監(jiān)測鋅、硒等微量元素水平。對無法經(jīng)口進食者，優(yōu)先選擇腸內(nèi)營養(yǎng)（如腎病專用配方）；重癥患者需采用個體化腸外營養(yǎng)方案，嚴格計算液體量及電解質(zhì)配比。高熱量低蛋白飲食限制鉀、磷、鈉攝入維生素與微量元素補充腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)支持電解質(zhì)平衡調(diào)整血鉀>6.0mmol/L時需靜脈注射10%葡萄糖酸鈣（10ml）穩(wěn)定心肌，聯(lián)合胰島素-葡萄糖輸注（10U胰島素+50%葡萄糖50ml）促進鉀離子內(nèi)移，必要時行血液透析。高鉀血癥緊急處理輕中度低鈉（Na+>120mmol/L）通過限水（<1000ml/d）緩慢糾正；重度（Na+≤120mmol/L）需謹慎使用3%高滲鹽水，避免滲透性脫髓鞘綜合征。低鈉血癥分級糾正低鈣血癥靜脈補充10%葡萄糖酸鈣，高磷血癥使用磷結(jié)合劑（如碳酸鑭）；定期監(jiān)測iPTH，必要時應(yīng)用擬鈣劑（如西那卡塞）。鈣磷代謝調(diào)控HCO3-<15mmol/L時予5%碳酸氫鈉靜脈滴注，目標HCO3-維持18-22mmol/L；嚴重酸中毒（pH<7.1）需緊急透析治療。代謝性酸中毒管理優(yōu)先選擇不經(jīng)腎臟代謝的芬太尼（初始劑量減少25%），避免使用嗎啡（活性代謝物蓄積導致呼吸抑制）；肌酐清除率<30ml/min時禁用哌替啶。對輕中度疼痛可采用物理療法（如冷敷、TENS經(jīng)皮電刺激）或心理干預（如認知行為療法），減少藥物依賴風險。使用5-HT3受體拮抗劑（如昂丹司瓊）或小劑量氟哌啶醇，避免多巴胺受體拮抗劑（如甲氧氯普胺）在腎功能不全時的錐體外系反應(yīng)。加巴噴?。ㄐ韪鶕?jù)eGFR調(diào)整劑量）聯(lián)合紫外線光療，嚴重者可用κ-阿片受體激動劑（如納呋拉啡），同時優(yōu)化透析充分性。疼痛與癥狀控制阿片類藥物劑量調(diào)整非藥物鎮(zhèn)痛輔助惡心嘔吐處理瘙癢癥多模式干預PART06隨訪與預后評估出院后隨訪計劃出院后1周、1個月、3個月需復查血清肌酐（SCr）、尿素氮（BUN）及電解質(zhì)，評估腎功能恢復情況，尤其關(guān)注高鉀血癥和代謝性酸中毒的潛在風險。定期腎功能檢測記錄每日尿量變化，若出現(xiàn)少尿（<400ml/24h）或尿色異常（如血尿、泡沫尿），需立即復診；尿常規(guī)檢查可早期發(fā)現(xiàn)蛋白尿或管型尿等腎小管損傷跡象。尿量及尿常規(guī)監(jiān)測每周測量血壓2-3次，因急性腎損傷（AKI）患者常合并高血壓或心功能不全，必要時進行心臟超聲或NT-proBNP檢測以評估心腎綜合征風險。血壓與心血管評估通過24小時尿肌酐排泄量及血肌酐值計算CrCl，比單一SCr更敏感反映腎小球濾過率（GFR）恢復進度，尤其適用于非少尿型AKI患者。腎功能恢復監(jiān)測動態(tài)肌酐清除率（CrCl）計算尿β2微球蛋白、NAG酶或KIM-1等生物標志物可早期提示腎小管修復或持續(xù)損傷，指導調(diào)整治療方案。腎小管功能標志物檢測對病因不明的AKI患者，3-6個月后復查腎臟超聲或CT，排除梗阻性腎病或腎皮質(zhì)壞死等結(jié)構(gòu)性病變。影像學隨訪慢性腎?。–KD）風險分層根據(jù)KDIGO指南，對AKI后eGFR