頸動脈鈣化病變神經(jīng)介入診療中國專家共識2025卒中與頸動脈狹窄密切相關(guān)，有證據(jù)表明，15%～20%的卒中病因為頸動脈狹窄。血管鈣化是頸動脈狹窄的特征表現(xiàn)之一，也是導(dǎo)致動脈慢性病變的重要因素。頸動脈鈣化斑塊（特別是扭曲、成角及彌漫性病變等復(fù)雜形態(tài)的斑塊）顯著增加神經(jīng)介入診療的技術(shù)難度，升高圍手術(shù)期并發(fā)癥及不良心腦血管事件（如心肌梗死、卒中等）的發(fā)生率。頸動脈鈣化病變的診療，從神經(jīng)介入專用器械的研發(fā)，到術(shù)前精準(zhǔn)的影像學(xué)評估、個體化手術(shù)方案的制訂，再到術(shù)后血栓預(yù)防及血管再狹窄監(jiān)測技術(shù)的創(chuàng)新，均亟須基于臨床經(jīng)驗和研究證據(jù)的突破。中國卒中學(xué)會神經(jīng)介入分會聯(lián)合北京神經(jīng)內(nèi)科學(xué)會泛血管病分會組建了《頸動脈鈣化病變神經(jīng)介入診療中國專家共識》工作組，基于現(xiàn)有證據(jù)及專家意見，形成本共識，旨在明確頸動脈鈣化病變的規(guī)范化評估流程及介入治療策略，為此類病變的臨床診療提供標(biāo)準(zhǔn)化參考。本共識的推薦分類及證據(jù)級別體系采用中國卒中學(xué)會的指南推薦意見分類和證據(jù)級別標(biāo)準(zhǔn)（表1）。1、頸動脈鈣化病變的流行病學(xué)及發(fā)病機制頸動脈鈣化病變是一種常見的血管病變，流行病學(xué)調(diào)查顯示，該病變的發(fā)生率隨人口老齡化進程逐年遞增。研究數(shù)據(jù)顯示，在60歲以上的中老年人中，頸動脈鈣化病變的檢出率可達到50%以上，而在80歲以上的老年人中，這一比例更是高達70%以上。頸動脈鈣化病變與多種心腦血管疾病（如高血壓、冠心病、卒中等）密切相關(guān)，且與其危險性呈正相關(guān)，即頸動脈鈣化病變程度越嚴(yán)重，發(fā)生心腦血管事件的風(fēng)險越高。動脈鈣化伴發(fā)于動脈粥樣硬化，通常始于血管內(nèi)膜損傷后脂質(zhì)堆積并引發(fā)慢性炎癥反應(yīng)的階段。炎癥反應(yīng)可促使血管平滑肌細(xì)胞向成骨樣細(xì)胞轉(zhuǎn)化；同時，炎癥因子可激活堿性磷酸酶，分解焦磷酸鹽等局部鈣化抑制因子，最終導(dǎo)致羥基磷灰石結(jié)晶在粥樣硬化斑塊內(nèi)沉積，形成鈣化。鈣化是動脈粥樣硬化病理進程中的一種特殊表現(xiàn)，其可增強斑塊的機械強度，減少斑塊破裂的風(fēng)險，因此，鈣化結(jié)節(jié)的形成標(biāo)志著動脈粥樣硬化進展到一個較為穩(wěn)定的狀態(tài)。但同時，鈣化導(dǎo)致的斑塊的硬化也會降低血管彈性，增加血管狹窄的風(fēng)險。2、頸動脈鈣化病變的評估2.1輔助檢查頸動脈鈣化病變的評估需結(jié)合多模態(tài)影像學(xué)檢查綜合分析。頸動脈超聲可通過高頻聲波評估斑塊鈣化程度、血管狹窄率及斑塊穩(wěn)定性（如纖維帽厚度、潰瘍形成）。CTA?能通過三維重建精準(zhǔn)確定鈣化范圍、量化鈣化負(fù)荷，并評估血管壁鈣化與管腔狹窄的解剖關(guān)系。MRA?可無創(chuàng)識別斑塊成分（如脂質(zhì)核心、出血）及血管壁的炎癥狀態(tài)，適用于評估非鈣化斑塊的生物學(xué)特性。?此外，DSA及光學(xué)相干斷層掃描（OCT）是有創(chuàng)性血管檢查方法。DSA可精準(zhǔn)評估復(fù)雜血管病變或擬行手術(shù)/介入治療前的血流動力學(xué)情況；OCT具有極高的分辨率，可于術(shù)前精準(zhǔn)分析粥樣硬化斑塊的微觀結(jié)構(gòu)。北美癥狀性頸動脈內(nèi)膜切除試驗（NASCET）根據(jù)頸動脈狹窄最嚴(yán)重部位內(nèi)徑（R）與狹窄遠端正常動脈內(nèi)徑（D1）的比值計算狹窄程度，狹窄率=（1-R/D1）×100%。歐洲頸動脈外科試驗（ECST）則通過計算頸動脈狹窄最嚴(yán)重部位內(nèi)徑（R）與頸動脈膨大處估算內(nèi)徑（D2）的比值來評估狹窄程度，狹窄率=（1-R/D2）×100%。這兩種方法均將血管狹窄程度分為4級：1級為輕度狹窄，狹窄率為0～29%；2級為中度狹窄，狹窄率為30%～69%；3級為重度狹窄，狹窄率為70%～99%；4級為動脈完全閉塞。根據(jù)多數(shù)相關(guān)指南及專家建議，本共識推薦采用NASCET法判斷頸動脈的狹窄程度。2.2頸動脈鈣化病變評分半定量動脈鈣化評分常采用Woodcock鈣化評分和Babiarz半定量鈣化評分。Woodcock鈣化評分是一種基于CT評估動脈鈣化程度的方法，該評分依據(jù)動脈鈣化的厚度、分布和連續(xù)性，將其分為無鈣化（未檢測到明顯的鈣化）、輕度鈣化（局部鈣化，厚度較薄且不連續(xù)）、中度鈣化（鈣化分布較廣或厚度中等，部分連續(xù)）及重度鈣化（鈣化分布廣泛、厚度較大且呈現(xiàn)連續(xù)性）4種情況。Babiarz半定量鈣化評分基于非增強頭顱CT圖像，在多個層面上對頸動脈鈣化病變特征（鈣化的厚度和連續(xù)性）進行累積評分：0分表示無鈣化；1分表示鈣化薄且不連續(xù)；2分表示鈣化薄但連續(xù)，或者厚但不連續(xù)；3分表示鈣化厚且連續(xù)。通過累積多個CT層面的鈣化評分，得出整體的鈣化積分。定量動脈鈣化評分常采用Kockelkoren評分和Agatston評分。Kockelkoren評分對動脈鈣化病變的3個特征進行量化。①弧度（鈣化角度）：鈣化缺失為0分，點狀鈣化為1分，鈣化角度＜90°為2分，鈣化角度90°～270°為3分，鈣化角度270°～360°為4分；②厚度：缺失為0分，≥1.5?mm為1分，＜1.5?mm為3分；③形態(tài)：不可分辨為0分，不規(guī)則斑片狀為1分，連續(xù)為4分。該評分以總分7分為界限：＜7分提示為內(nèi)膜型鈣化，≥7分則提示為中膜型鈣化。Agatston評分是量化冠狀動脈鈣化的常用方法，可借鑒用于頸動脈鈣化病變的評估。該評分基于CT影像，將鈣化斑塊的密度分為4個等級：130～199HU、200～299HU、300～399HU及≥400HU。上述每個密度等級對應(yīng)不同的加權(quán)因子（分別為1、2、3、4），將加權(quán)因子與鈣化面積相乘，得出每個斑塊的Agatston分?jǐn)?shù)。所有斑塊的Agatston分?jǐn)?shù)相加為總分?？偡郑?分表示無鈣化；1～100分為輕度鈣化；101～400分為中度鈣化；401～1000分為重度鈣化；＞1000分則為極重度鈣化。3、頸動脈鈣化病變的治療3.1頸動脈支架成形術(shù)（CAS）適應(yīng)證及手術(shù)時機推薦意見：（1）頸動脈狹窄是缺血性卒中的常見病因。頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)（CEA）能夠有效降低頸動脈狹窄患者的卒中風(fēng)險。在不適合進行CEA的特殊情況下，CAS可成為有效的替代治療手段。對于擬行CAS的頸動脈狹窄患者，需要嚴(yán)格把控適應(yīng)證及禁忌證（Ⅰ類推薦，B級證據(jù)）。（2）對于計劃行CAS的患者，如無早期血管再通禁忌證，在卒中發(fā)病14?d內(nèi)進行治療是合理的，但應(yīng)盡量避免在發(fā)病1周內(nèi)進行（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。頸動脈支架成形術(shù)手術(shù)步驟推薦意見：（1）對于接受CAS的患者，建議在球囊充氣前靜脈注射阿托品，以防止術(shù)中發(fā)生低血壓、心動過緩或心臟停搏（Ⅰ類推薦，C級證據(jù)）。（2）對于接受CAS的患者，經(jīng)橈動脈入路可作為經(jīng)股動脈入路的替代方法，尤其是在經(jīng)股動脈入路可能會有更高并發(fā)癥風(fēng)險的情況下（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。（3）對于接受CAS的患者，術(shù)中應(yīng)考慮使用腦保護裝置（Ⅱa類推薦，C級證據(jù)）。（4）CAS中腦保護裝置（過濾器或近端血流逆轉(zhuǎn)）的選擇應(yīng)由術(shù)者基于患者個體解剖特征、病變特點及團隊技術(shù)經(jīng)驗綜合評估后決策（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。（5）對于接受CAS的患者，當(dāng)計劃進行病變預(yù)擴張時，應(yīng)考慮預(yù)擴張球囊直徑＜5?mm，以降低圍手術(shù)期卒中或短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）的風(fēng)險（Ⅱa類推薦，C級證據(jù)）。（6）對于頸動脈斑塊鈣化嚴(yán)重的患者，例如環(huán)形鈣化、頸動脈鈣化厚度≥3?mm或首次球囊擴張后血管殘余狹窄仍＞70%，可考慮應(yīng)用沖擊波球囊進行病變預(yù)擴張，再進一步行CAS（Ⅱb類推薦，C級證據(jù)）。該策略需進一步的臨床研究證實。（7）對于接受CAS的患者，當(dāng)血管殘余狹窄＜30%時，不建議進行病變后擴張，以降低血流動力學(xué)紊亂的風(fēng)險（Ⅲ類推薦，B級證據(jù)）；當(dāng)血管殘余狹窄≥30%時，可選用更大規(guī)格的球囊或沖擊波球囊進行病變后擴張（Ⅱb類推薦，C級證據(jù)）。支架選擇推薦意見：對于頸動脈鈣化病變，建議根據(jù)病變特點個體化選擇支架類型（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。圍手術(shù)期管理推薦意見：（1）CAS前應(yīng)給予患者雙聯(lián)抗血小板藥物治療至少3?d，包括阿司匹林（100?mg/d）聯(lián)用氯吡格雷（75?mg/d）。對于用藥時間不足的患者，可術(shù)前加用阿司匹林（300?mg）和（或）氯吡格雷（300?mg）作為術(shù)前連續(xù)用藥的替代療法（Ⅰ類推薦，C級證據(jù)）。（2）對于氯吡格雷抵抗的患者，可參考CYP2C19等位基因多態(tài)性檢測結(jié)果，調(diào)整慢代謝型患者的抗血小板治療策略，如將氯吡格雷替換為替格瑞洛或西洛他唑等替代藥物（Ⅰ類推薦，B級證據(jù)）。（3）可采取術(shù)中監(jiān)測血壓、靜脈推注阿托品、植入臨時起搏器等方式應(yīng)對頸動脈竇反射（Ⅰ類推薦，A級證據(jù)）。術(shù)后長期隨訪推薦意見：（1）頸動脈鈣化病變經(jīng)CAS后，患者應(yīng)連續(xù)口服雙聯(lián)抗血小板藥物3～6個月，之后改為單藥抗血小板治療維持，其他危險因素控制方案同非手術(shù)治療（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。（2）CAS后，患者需持續(xù)接受無創(chuàng)影像檢查以評估支架通暢程度。頸部血管超聲檢查是最常用的連續(xù)隨訪評估方法。應(yīng)在術(shù)后1個月、6個月、12個月及此后每年進行監(jiān)測以評估血管再狹窄情況（Ⅱa類推薦，C級證據(jù)）。3.2其他治療3.2.1非手術(shù)治療對于狹窄程度≤50%且無癥狀性頸動脈鈣化病變的患者，治療方案參考卒中一級預(yù)防指南，且應(yīng)每年接受無創(chuàng)影像檢查以評估病變變化。對于狹窄程度≤50%且合并靶血管癥狀，或狹窄程度＞50%且不考慮手術(shù)治療的頸動脈鈣化病變患者，建議采用以下非手術(shù)治療方式?？顾ㄖ委煟撼Ｒ?guī)推薦抗血小板而非抗凝的抗栓方案，對于因其他情況需要抗凝治療的患者，在綜合權(quán)衡其基礎(chǔ)疾病、藥物相互作用及治療獲益后制訂個體化方案。對于狹窄程度＞50%的無癥狀性頸動脈鈣化病變患者，推薦應(yīng)用低劑量（75～325?mg/d）阿司匹林預(yù)防腦血管事件發(fā)生；如阿司匹林不耐受或過敏，可更換為氯吡格雷（75?mg/d）；如對氯吡格雷不耐受或過敏，可調(diào)整為雙嘧達莫（200?mg，每日2次）。對于癥狀性頸動脈鈣化病變患者，推薦應(yīng)用阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板治療21?d，隨后改為氯吡格雷單藥或阿司匹林聯(lián)合雙嘧達莫抗血小板治療；如阿司匹林或氯吡格雷不耐受，可更換為雙嘧達莫或替格瑞洛單藥抗血小板治療。血壓管理：對于＜65歲的非糖尿病患者，目標(biāo)收縮壓為＜130?mmHg，舒張壓為＜80?mmHg；對于≥65歲的非糖尿病患者，目標(biāo)收縮壓為＜140?mmHg，舒張壓為＜80?mmHg；對于＜65歲的糖尿病患者，目標(biāo)血壓為120～129/70～79?mmHg；對于≥65歲的糖尿病患者，目標(biāo)血壓為130～139/70～79?mmHg。對于癥狀性頸動脈鈣化病變患者，在癥狀急性期需謹(jǐn)慎控制血壓波動：既要避免快速降壓導(dǎo)致的腦灌注不足，又需防止血壓過高加重血管內(nèi)皮損傷。降壓藥物應(yīng)從小劑量開始應(yīng)用，并個體化給藥。降壓方案可參照《中國高血壓防治指南（2024年修訂版）》中的相關(guān)推薦。血糖管理：對于合并糖尿病的患者，應(yīng)積極控制血糖，采取包括加強飲食管理、糖尿病自我管理教育、使用降糖藥物在內(nèi)的綜合治療方案，以血糖正常水平為目標(biāo)：空腹血糖控制在7?mmol/L以下，糖化血紅蛋白控制在7%以下。對于特定人群（如老年患者或合并嚴(yán)重并發(fā)癥者），強化血糖控制（如糖化血紅蛋白＜6.5%）的臨床獲益尚未明確，需結(jié)合個體情況制訂血糖目標(biāo)。臨床降糖治療藥物譜系涵蓋多靶點調(diào)節(jié)制劑，主要有雙胍類（如二甲雙胍）、胰島素增敏劑（噻唑烷二酮衍生物）、短效促泌劑（格列奈類）、酶活性調(diào)節(jié)劑（二肽基肽酶-4抑制劑）、胰島素分泌促進劑（磺脲類）、碳水化合物代謝調(diào)節(jié)劑（α-糖苷酶抑制劑）、新型生物靶向制劑（胰高血糖素樣肽-1受體激動劑與葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白2抑制劑）等。另外，胰島素及其類似物是終末期糖尿病管理的基石，能有效控制血糖并減少微血管并發(fā)癥。近年來，新型新型生物靶向制劑展現(xiàn)出多重獲益，臨床實踐中建議根據(jù)患者的個體特征（如腎功能、心功能及合并癥情況），在胰島素治療基礎(chǔ)上合理聯(lián)用上述新型藥物，以實現(xiàn)代謝獲益與器官保護的雙重目標(biāo)。血脂管理：對于無癥狀性頸動脈鈣化患者，推薦使用他汀類藥物單用或聯(lián)合依折麥布，如他汀類藥物不耐受且血脂異常，推薦使用前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素9型抑制劑。對于癥狀性頸動脈鈣化患者，推薦使用他汀類藥物，如他汀類藥物應(yīng)用最大劑量或最大耐受劑量仍達不到目標(biāo)血脂水平（LDL-C＜1.8?mmol/L，動脈粥樣硬化性心血管疾病超高危風(fēng)險者LDL-C＜1.4?mmol/L），推薦聯(lián)合依折麥布（10?mg/d）治療。如血脂仍不達標(biāo)，推薦使用前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素9型抑制劑作為額外/替代治療方案。生活方式干預(yù)：建議患者戒煙、戒酒或減少酒精攝入、減重。建議患者適度運動，進行每周3次以上、每次至少30?min的中等強度運動。建議患者健康飲食，食物種類應(yīng)多樣化，多吃新鮮蔬菜、水果、全谷物、豆類，并適量攝入堅果，控制糖類、脂肪及鈉的攝入。3.2.2頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)CEA是預(yù)防缺血性卒中的有效方法，同時也是治療頸動脈狹窄的最經(jīng)典術(shù)式。對于有CEA適應(yīng)證的TIA或卒中患者，建議在發(fā)病2周內(nèi)進行CEA治療，以降低卒中復(fù)發(fā)的風(fēng)險。然而，CEA亦可能增加再灌注損傷的風(fēng)險，因此，術(shù)前有必要使用MRIDWI序列檢查評估新發(fā)梗死的可能性，以降低再灌注損傷的發(fā)生風(fēng)險。（上下滑動，查看更多）CEA的手術(shù)指征可分為絕對指征和相對指征。絕對指征可概括為存在癥狀性頸動脈狹窄且符合以下任一情形：非侵入性影像學(xué)檢查顯示頸動脈狹窄率≥70%，或經(jīng)DSA證實頸動脈狹窄率＞50%。相對指征包括：①無癥狀性頸動脈狹窄但經(jīng)多模態(tài)影像學(xué)檢查證實狹窄率≥70%或經(jīng)DSA證實狹窄率≥60%；②無癥狀性頸動脈狹窄雖未達到形態(tài)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)（影像學(xué)檢查顯示的狹窄率＜70%），但斑塊易損性評估顯示潰瘍形成或有纖維帽破裂風(fēng)險；③影像學(xué)檢查顯示的頸動脈狹窄率在50%～69%的臨界區(qū)間，滿足圍手術(shù)期并發(fā)癥控制標(biāo)準(zhǔn)[癥狀性頸動脈狹窄患者復(fù)合終點事件（卒中/死亡）的預(yù)計發(fā)生率＜6%，無癥狀性頸動脈狹窄患者復(fù)合終點事件的預(yù)計發(fā)生率＜3%，且患者生存預(yù)期≥5年]。對于高齡（≥70歲）患者，當(dāng)存在不利于血管腔內(nèi)治療的解剖學(xué)特征（如主動脈弓Ⅲ型彎曲、頸總動脈廣泛鈣化等）時，CEA較CAS在降低術(shù)后30?d主要心血管不良事件發(fā)生率方面更