2025內(nèi)科主治醫(yī)師考試預(yù)測(cè)試題及答案一、單項(xiàng)選擇題（共30題，每題1分，共30分）1.慢性阻塞性肺疾?。–OPD）患者急性加重期最常見(jiàn)的誘因是：A.冷空氣刺激B.肺炎鏈球菌感染C.流感嗜血桿菌感染D.自主停藥E.胃食管反流答案：C解析：COPD急性加重最主要誘因?yàn)楹粑栏腥?，其中?xì)菌感染以流感嗜血桿菌（約占50%）、卡他莫拉菌、肺炎鏈球菌多見(jiàn)，非典型病原體（如肺炎支原體）及病毒（如鼻病毒、流感病毒）次之。2.患者男性，65歲，因“活動(dòng)后氣短3年，加重伴雙下肢水腫1周”就診。BP120/75mmHg，頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陽(yáng)性，雙肺底可聞及細(xì)濕啰音，心界向左擴(kuò)大，心率105次/分，律齊，P2亢進(jìn)。最可能的診斷是：A.擴(kuò)張型心肌病B.高血壓性心臟病C.缺血性心肌病D.慢性肺源性心臟病E.風(fēng)濕性心臟病答案：D解析：患者有長(zhǎng)期肺循環(huán)高壓表現(xiàn)（P2亢進(jìn)）、右心衰竭體征（頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征陽(yáng)性、雙下肢水腫），結(jié)合活動(dòng)后氣短病史，符合慢性肺源性心臟病失代償期表現(xiàn)。3.下列關(guān)于消化性潰瘍的描述，錯(cuò)誤的是：A.十二指腸潰瘍多表現(xiàn)為饑餓痛，進(jìn)食后緩解B.胃潰瘍疼痛多在餐后1小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)，12小時(shí)后緩解C.幽門螺桿菌（Hp）感染是十二指腸潰瘍的主要病因D.非甾體抗炎藥（NSAIDs）是胃潰瘍的獨(dú)立危險(xiǎn)因素E.潰瘍直徑＞2cm時(shí)，惡性可能顯著降低答案：E解析：巨大潰瘍（直徑＞2cm）多見(jiàn)于老年人，需警惕惡性可能，其臨床表現(xiàn)可不典型，需結(jié)合胃鏡活檢明確。4.患者女性，42歲，因“多飲、多尿、體重下降2月”就診，隨機(jī)血糖16.8mmol/L，HbA1c8.9%。首選的降糖藥物是：A.二甲雙胍B.格列齊特C.阿卡波糖D.胰島素E.達(dá)格列凈答案：A解析：無(wú)禁忌證時(shí)，二甲雙胍是2型糖尿病一線首選用藥，可改善胰島素敏感性，降低體重，且有心血管保護(hù)證據(jù)。5.急性腎小球腎炎最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)是：A.大量蛋白尿（＞3.5g/d）B.肉眼血尿伴水腫、高血壓C.低蛋白血癥D.持續(xù)性腎功能衰竭E.腎病綜合征答案：B解析：急性腎小球腎炎典型表現(xiàn)為急性起病，血尿（約40%為肉眼血尿）、蛋白尿、水腫（以眼瞼及下肢為主）、高血壓，部分伴短暫腎功能不全。6.缺鐵性貧血患者口服鐵劑治療有效的最早指標(biāo)是：A.網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)升高B.血紅蛋白濃度上升C.血清鐵蛋白恢復(fù)正常D.平均紅細(xì)胞體積（MCV）增大E.血清鐵濃度升高答案：A解析：鐵劑治療后，網(wǎng)織紅細(xì)胞于510天達(dá)高峰，是最早反映治療有效的指標(biāo)；血紅蛋白約2周開(kāi)始上升，約2個(gè)月恢復(fù)正常。7.關(guān)于甲狀腺功能亢進(jìn)癥（Graves病）的治療，正確的是：A.妊娠早期首選放射性碘治療B.抗甲狀腺藥物（ATD）治療療程通常為6個(gè)月C.甲狀腺次全切除術(shù)適用于中重度甲亢或ATD治療無(wú)效者D.普萘洛爾僅用于控制心率，無(wú)抗甲狀腺作用E.甲巰咪唑（MMI）的致粒細(xì)胞缺乏風(fēng)險(xiǎn)低于丙硫氧嘧啶（PTU）答案：C解析：手術(shù)適應(yīng)證包括中重度甲亢、ATD治療無(wú)效或復(fù)發(fā)、甲狀腺顯著腫大有壓迫癥狀等；妊娠早期首選PTU（因MMI有致畸風(fēng)險(xiǎn)）；ATD療程通常為1.52年；普萘洛爾可抑制T4向T3轉(zhuǎn)化；PTU的粒細(xì)胞缺乏風(fēng)險(xiǎn)略低于MMI，但MMI肝毒性更低。8.患者男性，70歲，突發(fā)胸痛2小時(shí)，心電圖示V1V4導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高，肌鈣蛋白I（cTnI）3.2ng/mL（正常＜0.04ng/mL）。最關(guān)鍵的治療是：A.靜脈注射嗎啡B.口服阿司匹林300mgC.急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）D.靜脈滴注硝酸甘油E.皮下注射低分子肝素答案：C解析：急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的關(guān)鍵治療是盡早實(shí)現(xiàn)心肌再灌注，首選急診PCI（發(fā)病12小時(shí)內(nèi)），時(shí)間就是心肌，時(shí)間就是生命。9.下列不屬于急性胰腺炎重癥表現(xiàn)的是：A.血鈣＜2.0mmol/LB.血淀粉酶持續(xù)升高＞5天C.出現(xiàn)GreyTurner征（側(cè)腹皮膚青紫）D.氧分壓＜60mmHg（需機(jī)械通氣）E.血尿素氮（BUN）＞7.1mmol/L（補(bǔ)液后無(wú)改善）答案：B解析：重癥急性胰腺炎（SAP）的判斷依據(jù)包括：①臨床指標(biāo)（休克、持續(xù)器官衰竭）；②實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（血鈣＜2.0mmol/L、BUN＞7.1mmol/L且補(bǔ)液后無(wú)改善、CRP＞150mg/L）；③影像學(xué)（胰腺壞死、滲出）；④局部并發(fā)癥（胰周積液、壞死、假性囊腫）。血淀粉酶水平與病情嚴(yán)重程度不平行，持續(xù)升高可能提示胰管梗阻或假性囊腫形成，并非SAP特異性指標(biāo)。10.患者女性，35歲，反復(fù)口腔潰瘍5年，近2月出現(xiàn)外陰潰瘍、雙下肢結(jié)節(jié)紅斑，眼科檢查示葡萄膜炎。最可能的診斷是：A.系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）B.白塞?。ㄘ惡涨刑夭。〤.干燥綜合征（SS）D.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）E.賴特綜合征答案：B解析：白塞病國(guó)際診斷標(biāo)準(zhǔn)（2014）要求必備復(fù)發(fā)性口腔潰瘍（1年內(nèi)≥3次），加以下任意2項(xiàng)：①?gòu)?fù)發(fā)性外陰潰瘍；②眼病變（葡萄膜炎、視網(wǎng)膜血管炎）；③皮膚病變（結(jié)節(jié)紅斑、假性毛囊炎）；④針刺反應(yīng)陽(yáng)性。二、多項(xiàng)選擇題（共10題，每題2分，共20分。每題有25個(gè)正確選項(xiàng)，錯(cuò)選、漏選均不得分）1.慢性心力衰竭患者使用β受體阻滯劑的注意事項(xiàng)包括：A.從小劑量起始，逐漸遞增B.需在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后使用（無(wú)液體潴留、無(wú)低血壓）C.禁用于支氣管哮喘急性發(fā)作期D.目標(biāo)劑量為患者能耐受的最大劑量E.用藥后若心率＜55次/分需立即停藥答案：ABCD解析：β受體阻滯劑需從小劑量起始（如美托洛爾緩釋片11.875mgqd），每24周遞增，直至目標(biāo)劑量或最大耐受劑量；禁忌證包括支氣管哮喘急性發(fā)作、二度及以上房室傳導(dǎo)阻滯、急性心衰（血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定期）；心率＜55次/分或出現(xiàn)二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)，應(yīng)減量而非立即停藥。2.下列符合肝硬化失代償期表現(xiàn)的有：A.脾大伴脾功能亢進(jìn)（血小板＜100×10?/L）B.腹水C.食管胃底靜脈曲張D.肝掌、蜘蛛痣E.白蛋白＜35g/L答案：ABCDE解析：肝硬化失代償期以肝功能減退（白蛋白降低、肝掌蜘蛛痣、黃疸）和門脈高壓（腹水、食管胃底靜脈曲張、脾大脾亢）為主要表現(xiàn)。3.糖尿病酮癥酸中毒（DKA）的治療原則包括：A.快速大量補(bǔ)液（第1小時(shí)10002000mL生理鹽水）B.小劑量胰島素靜脈滴注（0.1U/kg/h）C.補(bǔ)堿（當(dāng)pH＜7.1時(shí)）D.補(bǔ)鉀（除非血鉀＞5.5mmol/L或無(wú)尿）E.糾正誘因（如感染）答案：ABCDE解析：DKA治療核心是補(bǔ)液（先快后慢，第1小時(shí)10002000mL，之后根據(jù)脫水程度調(diào)整）、胰島素（小劑量持續(xù)靜滴，避免血糖下降過(guò)快）、糾正電解質(zhì)紊亂（見(jiàn)尿補(bǔ)鉀，或血鉀＜5.5mmol/L即開(kāi)始補(bǔ)）、補(bǔ)堿（僅pH＜7.1時(shí)少量補(bǔ)5%碳酸氫鈉）及處理誘因。4.關(guān)于肺炎鏈球菌肺炎的特點(diǎn)，正確的有：A.多見(jiàn)于青壯年，起病急驟B.典型痰液為鐵銹色C.胸部X線呈肺葉或肺段實(shí)變，無(wú)空洞D.首選青霉素G治療E.可并發(fā)感染性休克（中毒性肺炎）答案：ABCDE解析：肺炎鏈球菌肺炎是典型的大葉性肺炎，多見(jiàn)于健康青壯年，起病急，高熱、寒戰(zhàn)、鐵銹色痰，X線示肺葉/段實(shí)變，治療首選青霉素G，重癥或耐藥者可選頭孢曲松、呼吸喹諾酮類；嚴(yán)重感染可致感染性休克（中毒性肺炎）。5.腎病綜合征的并發(fā)癥包括：A.感染（以呼吸道、泌尿道多見(jiàn)）B.血栓栓塞（腎靜脈、下肢深靜脈為主）C.急性腎損傷D.蛋白質(zhì)及脂肪代謝紊亂E.貧血答案：ABCD解析：腎病綜合征（NS）因大量蛋白尿、低蛋白血癥，易并發(fā)感染（免疫球蛋白丟失、激素使用）、血栓（抗凝因子丟失、血液高凝）、急性腎損傷（腎間質(zhì)水腫、腎靜脈血栓）、代謝紊亂（低白蛋白血癥、高脂血癥）；貧血多見(jiàn)于慢性腎病，NS本身一般無(wú)貧血（除非合并腎衰）。三、案例分析題（共3題，每題20分，共60分）案例1患者男性，68歲，因“反復(fù)咳嗽、咳痰20年，加重伴發(fā)熱、氣短3天”入院。20年來(lái)每于冬春季節(jié)出現(xiàn)咳嗽、咳白色黏痰，量約3050mL/d，無(wú)咯血，未規(guī)律治療。3天前受涼后咳嗽加重，痰轉(zhuǎn)為黃色膿痰，量增多（約100mL/d），伴發(fā)熱（體溫38.5℃）、活動(dòng)后氣短，夜間不能平臥。既往吸煙40年，20支/日，已戒2年。查體：T38.2℃，P108次/分，R24次/分，BP135/85mmHg。神志清楚，口唇發(fā)紺，桶狀胸，雙肺叩診過(guò)清音，雙肺呼吸音低，可聞及散在濕啰音及哮鳴音。心率108次/分，律齊，P2＞A2，未聞及雜音。腹軟，肝肋下2cm，質(zhì)軟，無(wú)壓痛，肝頸靜脈回流征陽(yáng)性，雙下肢輕度凹陷性水腫。輔助檢查：血常規(guī)：WBC12.5×10?/L，N85%，Hb165g/L，PLT280×10?/L；血?dú)夥治觯ū菍?dǎo)管吸氧2L/min）：pH7.35，PaO?58mmHg，PaCO?62mmHg，HCO??32mmol/L；胸部X線：雙肺透亮度增高，肺紋理增多紊亂，右下肺可見(jiàn)斑片狀模糊影；肺功能（入院前1年）：FEV1/FVC=58%，F(xiàn)EV1=65%預(yù)計(jì)值。問(wèn)題：1.該患者的初步診斷及診斷依據(jù)是什么？（8分）2.需與哪些疾病進(jìn)行鑒別診斷？（4分）3.請(qǐng)制定下一步治療方案。（8分）答案：1.初步診斷：慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）合并Ⅱ型呼吸衰竭、慢性肺源性心臟病（右心衰竭）。（2分）診斷依據(jù)：①COPD診斷：長(zhǎng)期吸煙史，慢性咳嗽咳痰20年，肺功能提示FEV1/FVC＜70%（58%），F(xiàn)EV1=65%預(yù)計(jì)值（GOLD2級(jí)，中度）。（2分）②AECOPD：近期受涼后癥狀加重（痰量、性質(zhì)改變，發(fā)熱），雙肺濕啰音，血常規(guī)示細(xì)菌感染（WBC及N升高），胸部X線右下肺斑片影（肺部感染）。（2分）③Ⅱ型呼吸衰竭：血?dú)夥治鯬aO?＜60mmHg，PaCO?＞50mmHg（吸氧2L/min下）。（1分）④慢性肺心?。ㄓ倚乃ィ篜2＞A2（肺動(dòng)脈高壓），肝大、肝頸靜脈回流征陽(yáng)性、雙下肢水腫（右心衰竭體征）。（1分）2.鑒別診斷：①支氣管哮喘：多有過(guò)敏史，發(fā)作性喘息，肺功能可逆性顯著（FEV1改善率＞12%且絕對(duì)值＞200mL），但該患者為老年起病，慢性病程，肺功能不可逆，不支持。（1分）②支氣管擴(kuò)張：反復(fù)咳膿痰、咯血，肺部固定濕啰音，高分辨率CT可見(jiàn)支氣管擴(kuò)張征，該患者無(wú)咯血，X線無(wú)此表現(xiàn)，需進(jìn)一步CT鑒別。（1分）③左心衰竭：可出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸，但多有高血壓、冠心病史，雙肺底濕啰音，心臟擴(kuò)大，奔馬律，該患者P2亢進(jìn)、右心衰體征更突出，BNP可鑒別。（1分）④肺結(jié)核：常有低熱、盜汗、咯血，結(jié)核中毒癥狀，痰找抗酸桿菌、結(jié)核菌素試驗(yàn)可鑒別。（1分）3.治療方案：①抗感染：根據(jù)當(dāng)?shù)丶?xì)菌譜經(jīng)驗(yàn)性選擇抗生素，如β內(nèi)酰胺類/酶抑制劑（頭孢哌酮舒巴坦）或呼吸喹諾酮類（左氧氟沙星），待痰培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整。（2分）②呼吸支持：低流量吸氧（12L/min），維持SpO?88%92%（避免高濃度氧抑制呼吸）；若CO?潴留加重（pH＜7.25）或意識(shí)障礙，考慮無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣（BiPAP），無(wú)效則氣管插管有創(chuàng)通氣。（2分）③平喘：短效β2受體激動(dòng)劑（沙丁胺醇）+抗膽堿能藥物（異丙托溴銨）霧化吸入，靜脈應(yīng)用氨茶堿（監(jiān)測(cè)血藥濃度）。（2分）④控制心衰：利尿劑（呋塞米20mgiv，注意電解質(zhì)），慎用洋地黃（缺氧時(shí)易中毒，僅用于房顫快心室率或利尿劑無(wú)效者）；血管擴(kuò)張劑（如硝酸甘油，降低肺動(dòng)脈壓）。（1分）⑤其他：祛痰（氨溴索）、營(yíng)養(yǎng)支持（高蛋白飲食）、糾正電解質(zhì)紊亂（補(bǔ)鉀）、監(jiān)測(cè)血?dú)饧吧w征。（1分）案例2患者女性，55歲，因“發(fā)現(xiàn)血糖升高10年，雙下肢麻木、疼痛3月”就診。10年前體檢發(fā)現(xiàn)空腹血糖7.8mmol/L，診斷為2型糖尿病，口服二甲雙胍0.5gtid，未規(guī)律監(jiān)測(cè)血糖。3月前無(wú)誘因出現(xiàn)雙下肢對(duì)稱性麻木、針刺樣疼痛，夜間加重，影響睡眠，無(wú)間歇性跛行。既往高血壓病史8年，血壓最高160/100mmHg，口服氨氯地平5mgqd，血壓控制在130140/8090mmHg。否認(rèn)冠心病史。查體：BMI28kg/m2，BP138/85mmHg，雙肺呼吸音清，心率78次/分，律齊。雙下肢皮膚溫度正常，無(wú)水腫，足背動(dòng)脈搏動(dòng)可觸及。雙小腿以下痛覺(jué)、觸覺(jué)減退，振動(dòng)覺(jué)減弱，踝反射減弱。輔助檢查：空腹血糖9.2mmol/L，餐后2小時(shí)血糖14.5mmol/L，HbA1c8.8%；血肌酐78μmol/L，尿白蛋白/肌酐比值（UACR）45mg/g（正常＜30mg/g）；神經(jīng)傳導(dǎo)速度：雙側(cè)腓總神經(jīng)、脛神經(jīng)運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)傳導(dǎo)速度減慢，波幅降低。問(wèn)題：1.該患者的糖尿病慢性并發(fā)癥有哪些？診斷依據(jù)是什么？（8分）2.需補(bǔ)充哪些檢查以全面評(píng)估病情？（4分）3.請(qǐng)制定綜合管理方案。（8分）答案：1.慢性并發(fā)癥：①糖尿病周圍神經(jīng)病變（DPN）：依據(jù)為雙下肢對(duì)稱性麻木、疼痛（手套襪套樣分布），夜間加重，查體痛覺(jué)、觸覺(jué)、振動(dòng)覺(jué)減退，踝反射減弱，神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢。（3分）②糖尿病腎?。―KD）ⅠⅡ期：UACR45mg/g（30300mg/g為微量白蛋白尿期，屬DKDⅡ期），血肌酐正常（腎功能正常）。（3分）③高血壓（2級(jí)，高危）：既往高血壓史，血壓最高160/100mmHg（2級(jí)），合并糖尿?。ǜ呶Ｒ蛩兀＃?分）2.需補(bǔ)充檢查：①眼底檢查：明確是否合并糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR）（約30%糖尿病患者同時(shí)存在DR與DPN）。（1分）②心臟評(píng)估：心電圖、心臟超聲（了解有無(wú)心肌缺血、心功能不全）；頸動(dòng)脈超聲（評(píng)估動(dòng)脈粥樣硬化）。（1分）③24小時(shí)尿蛋白定量：更準(zhǔn)確評(píng)估尿蛋白排泄量。（1分）④維生素B12水平：排除維生素B12缺乏導(dǎo)致的周圍神經(jīng)病變（長(zhǎng)期二甲雙胍可能影響吸收）。（1分）3.綜合管理方案：①血糖控制：目標(biāo)HbA1c＜7.0%（患者無(wú)嚴(yán)重低血糖風(fēng)險(xiǎn)），調(diào)整降糖方案：二甲雙胍（0.5gtid）基礎(chǔ)上，加用DPP4抑制劑（如西格列汀100mgqd）或SGLT2抑制劑（如達(dá)格列凈10mgqd，兼顧降尿蛋白、降壓）；若血糖仍不達(dá)標(biāo)，加用基礎(chǔ)胰島素（甘精胰島素10Uqn，監(jiān)測(cè)空腹血糖）。（2分）②神經(jīng)病變治療：病因治療：嚴(yán)格控制血糖（延緩神經(jīng)病變進(jìn)展）；神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)：甲鈷胺（維生素B12）0.5mgtid口服；對(duì)癥止痛：加巴噴?。ㄆ鹗?00mgqn，漸增至300mgtid）或普瑞巴林（75mgbid）；改善微循環(huán)：前列腺素類似物（如貝前列素鈉40μgtid）。（2分）③腎病管理：控制血壓：目標(biāo)＜130/80mmHg，首選ACEI（如貝那普利10mgqd）或ARB（如厄貝沙坦150mgqd）（降尿蛋白、延緩腎損害）；限制蛋白攝入：0.8g/kg/d（優(yōu)質(zhì)蛋白為主）；避免腎毒性藥物（如NSAIDs）。（2分）④生活方式干預(yù)：飲食：控制總熱量（每日18002000kcal），碳水化合物占50%60%（低GI食物），蛋白質(zhì)15%（優(yōu)質(zhì)蛋白），脂肪＜30%（不飽和脂肪酸為主）；運(yùn)動(dòng)：每周150分鐘中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)（如快走、游泳），避免下肢劇烈運(yùn)動(dòng)（防外傷）；戒煙限酒，控制體重（目標(biāo)BMI＜24kg/m2）。（2分）案例3患者男性，42歲，因“上腹痛3天，加重伴嘔吐1天”急診入院。3天前無(wú)誘因出現(xiàn)上腹部持續(xù)性脹痛，無(wú)放射，伴惡心，未嘔吐，自服“胃藥”（具體不詳）無(wú)緩解。1天前腹痛加劇，呈刀割樣，向腰背部放射，嘔吐3次，為胃內(nèi)容物，無(wú)咖啡樣物質(zhì)，嘔吐后腹痛無(wú)緩解。既往有膽囊結(jié)石病史5年，未治療；否認(rèn)酗酒史。查體：T38.7℃，P112次/分，R22次/分，BP90/60mmHg。急性病容，皮膚鞏膜無(wú)黃染，全腹壓痛（以上腹為著），反跳痛（+），肌緊張（+），肝脾觸診不滿意，移動(dòng)性濁音（±），腸鳴音1次/分。輔助檢查：血常規(guī)：WBC18.5×10?/L，N92%，Hb140g/L，PLT250×10?/L；血淀粉酶1200U/L（正常＜125U/L），脂肪酶850U/L（正常＜60U/L）；腹部CT：胰腺體積增大，輪廓模糊，周圍可見(jiàn)滲出，胰周脂肪間隙密度增高，未見(jiàn)胰腺壞死灶；血鈣1.9mmol/L，CRP180mg/L，BUN8.5mmol/L（補(bǔ)液前）。問(wèn)題：1.該患者的診斷及嚴(yán)重程度分級(jí)是什么？診斷依據(jù)有哪些？（8分）2.需與哪些急腹癥鑒別？（4分）3.請(qǐng)列出主要治療措施。（8分）答案：1.診斷：急性胰腺炎（AP），重癥急性胰腺炎（SAP）可能性大（需動(dòng)態(tài)評(píng)估）。（2分）診斷依據(jù)：①AP診斷：急性上腹痛，血淀粉酶＞3倍正常值（1200U/L），腹部CT符合AP表現(xiàn)（胰腺腫大、周圍滲出）。（2分）②SAP評(píng)估：Ranson評(píng)分（入院時(shí)：年齡42歲＜55歲（0分），WBC18.5×10?/L＞16×10?/L（1分），血糖未測(cè)（假設(shè)＜11.1mmol/L（0分））；入院48小時(shí)內(nèi)：血鈣1.9mmol/L＜2.0mmol/L（1分），BUN8.5mmol/L＞7.1mmol/