脊柱與四肢，神經(jīng)反射檢驗(yàn)

第1頁要求1、熟悉脊柱、四肢檢驗(yàn)方法及病理改變臨床意義2、掌握神經(jīng)反射檢驗(yàn)方法及臨床意義第2頁脊柱(Spine)

脊柱是支持體重，保持正常立位及坐位姿勢(shì)主要支柱。脊柱椎管可容納并保護(hù)脊髓。脊柱病變主要表現(xiàn)為疼痛、姿勢(shì)或形態(tài)異常以及活動(dòng)度受限等，檢驗(yàn)時(shí)應(yīng)注意其彎曲度、有沒有畸形、活動(dòng)度是否受限、有沒有壓痛及叩擊痛。第3頁脊柱彎曲度(一)生理彎曲度立位：側(cè)面觀察四個(gè)彎曲，似“S”生理彎曲。背后觀察：無側(cè)彎。方法：患者立位或坐位，檢驗(yàn)者用手指沿脊椎棘突尖以適當(dāng)壓力從上往下劃壓，劃壓后皮膚出現(xiàn)一條紅色充血線，以此線為標(biāo)準(zhǔn)，觀察脊柱有沒有側(cè)彎。正常人無側(cè)彎

第4頁脊柱彎曲度(二)病理性變形：1.脊柱后凸：脊柱過分后彎稱為脊柱后凸(kyphosis)，也稱為駝背(gibbus)脊柱后凸多發(fā)生于胸段脊柱。脊柱后凸時(shí)前胸凹陷，頭頸部前傾。第5頁脊柱彎曲度脊柱后凸常見原因佝僂病：多在小兒或兒童期發(fā)病，坐位時(shí)胸段呈顯著均勻性向后彎曲，仰臥位時(shí)彎曲可消失。第6頁脊柱彎曲度

結(jié)核?。呵嗌倌臧l(fā)病多，常見部位為胸椎下段,因?yàn)樽刁w被破壞、壓縮，棘突顯著向后突出，形成特征性成角畸形。常伴有全身其它臟器結(jié)核病變?nèi)绶谓Y(jié)核、腸結(jié)核、淋巴結(jié)核。第7頁脊柱彎曲度脊柱后凸常見原因強(qiáng)直性脊柱炎(ankylosingspondylitis,AS)：多見于青壯年男性，常發(fā)生在胸段上半部，脊柱胸段成弧形(或弓形)后凸，常有脊柱強(qiáng)直性固定，仰臥位時(shí)亦不能伸直。100%伴有骶髂關(guān)節(jié)炎。第8頁強(qiáng)直性脊柱炎

第9頁脊柱彎曲度脊柱后凸常見原因:脊柱退行性變或骨質(zhì)疏松:多見于老年人,累及頸椎、胸椎及腰椎。頸椎：X線有骨剌形成，可有頸椎病表現(xiàn);胸椎椎體被壓縮造成胸椎顯著后凸;腰椎：椎間盤性，以至髓性、椎體性疼痛或神經(jīng)根壓迫癥狀。第10頁脊柱彎曲度

脊柱后凸原因其它：如外傷致脊椎骨折后造成脊柱后凸，可發(fā)生于任何年紀(jì)組，青少年胸段下部及腰椎呈均勻性后凸，見于發(fā)育期姿勢(shì)不良或脊椎骨軟骨炎。第11頁脊柱彎曲度2.脊柱前凸：脊柱過分向前凸出性彎曲，稱為脊柱前凸(Lordosis)。多發(fā)生在腰椎部位，病人腹部顯著向前突出，臂部顯著向后突出，多因?yàn)橥砥谌焉铮罅扛顾?，腹腔巨大腫瘤，髖關(guān)節(jié)結(jié)核及先天性髖關(guān)節(jié)后脫位

第12頁脊柱彎曲度3.脊柱側(cè)凸：(Scoliosis)脊柱離開后正中線向左或右偏曲稱為脊柱側(cè)凸。按部位分：胸段側(cè)凸腰段側(cè)凸胸、腰段聯(lián)合側(cè)凸按性質(zhì)分：姿勢(shì)性側(cè)凸：Posturescoliosis器質(zhì)性側(cè)凸：organicscdiosis第13頁脊柱彎曲度1.姿勢(shì)性側(cè)凸：姿勢(shì)性側(cè)凸(Posturescoliosis)時(shí)脊柱彎曲度多不固定，改變體位可使側(cè)凸得以糾正。平臥向前彎腰時(shí)脊柱側(cè)凸可消失。姿勢(shì)性側(cè)凸原因：A.兒童發(fā)育期坐立姿勢(shì)不端正。B.—側(cè)下肢短于另一側(cè)。C.椎間盤突出癥。D.脊髓灰質(zhì)炎后遺癥。第14頁脊柱彎曲度2.器質(zhì)性側(cè)凸：脊柱器質(zhì)性側(cè)凸(organicscoliosis)。特點(diǎn)：改變體位不能使側(cè)彎得到糾正。病因：佝僂病、慢性胸膜增厚，胸膜粘連，肩部或胸廓畸形。第15頁脊柱活動(dòng)度(一)正?；顒?dòng)度：正常人脊柱有一定活動(dòng)度，但各部位活動(dòng)范圍顯著不一樣，頸、腰椎活動(dòng)范圍最大，胸椎段活動(dòng)范圍較小。前屈后伸左右側(cè)彎旋轉(zhuǎn)頸45°45°各45°60°腰椎45°35°各30°45°第16頁脊柱活動(dòng)度檢驗(yàn)方法:檢驗(yàn)脊柱活動(dòng)度時(shí)應(yīng)讓病人做前屈、后伸、側(cè)彎、旋轉(zhuǎn)等動(dòng)作,觀察脊柱活動(dòng)情況及有沒有變形。如有外傷骨折或關(guān)節(jié)脫位時(shí)應(yīng)防止脊柱活動(dòng)，以免損傷脊髓。第17頁脊柱活動(dòng)度（二）活動(dòng)受限脊柱頸椎、腰椎段活動(dòng)受限常見于：1頸部、腰部肌肉肌纖維炎及頸肌韌帶勞損。2頸椎、腰椎骨質(zhì)增生。3頸椎、腰椎骨質(zhì)破壞（結(jié)核或腫瘤浸潤(rùn)）。4頸椎、腰椎外傷，骨折、或關(guān)節(jié)脫位。5腰椎間盤突出。第18頁脊柱壓痛與叩擊痛（一）壓痛（tenderness）方法：患者端坐位，身體稍向前傾，檢驗(yàn)者以右手拇指從上而下逐一按壓脊椎棘突及椎旁肌肉，正常每個(gè)棘突及椎旁肌肉均無壓痛。骨性標(biāo)志：第七頸椎棘突為骨性標(biāo)志。脊柱壓痛(+):提醒脊椎結(jié)核、椎間盤、脊椎外傷或骨折。椎旁肌肉壓痛(+):腰肌纖維炎、腰肌勞損。第19頁脊柱壓痛與叩擊痛(二)叩擊痛：方法：1).直接叩擊法：用手指或叩診錘直接叩擊各椎體棘突(多用于胸、腰椎)；2).間接叩擊法：患者坐位，醫(yī)師將左手掌面置于病人頭頂部，右手半握拳以小魚際肌部位叩擊左手背，觀察病人有沒有疼痛。叩擊痛(+):見于脊椎結(jié)核、脊椎骨折及椎間盤突出。叩擊痛部位多示病變所在。第20頁第二節(jié)四肢與關(guān)節(jié)

四肢(fourLimbs)及關(guān)節(jié)(articulus)檢驗(yàn)常利用視診與觸診，二者相互配合，觀察四肢及其關(guān)節(jié)形態(tài)，肢體位置、活動(dòng)度或運(yùn)動(dòng)情況等。第21頁一四肢(一)形態(tài)異常1.匙狀甲(koilongchia)又稱反甲，特點(diǎn)為指甲中央凹陷，邊緣翹起，指甲變薄、表面粗糙、干脆有條紋。常為組織缺鐵或一些氨基酸紊亂所致營(yíng)養(yǎng)障礙。多見于缺鐵性貧血、高原疾病，偶見于甲癬及風(fēng)濕熱。第22頁匙狀甲

第23頁一四肢2.杵狀指(趾):手指或足趾末端增生、肥厚、呈杵狀膨大稱為杵狀指。其特點(diǎn)為末端指(趾)節(jié)顯著增寬增厚，指(趾)甲從根部到末端呈拱形隆起，使指(趾)端后面皮膚與指(趾)甲所組成基底角等于或大于180°機(jī)理：肢體末端慢性缺氯，代謝障礙，中毒性損傷。第24頁杵狀指第25頁一四肢與杵狀指相關(guān)疾病1、呼吸系統(tǒng):支氣管肺癌、支氣管擴(kuò)張、肺膿腫、膿胸。2、心血管系統(tǒng):發(fā)紺性先天性心臟病、感染性心肌炎、亞急性感染性心內(nèi)膜炎。3、消化系統(tǒng):吸收不良綜合癥，Crohn病，潰瘍性結(jié)腸炎、肝硬化。4、鎖骨下動(dòng)脈瘤可引發(fā)同側(cè)單側(cè)杵狀指。第26頁一四肢3.肢端肥大癥：青春發(fā)育成熟之后(骨髓端已愈合)發(fā)生垂體前葉功效亢進(jìn)，如垂體前葉嗜酸細(xì)胞瘤或垂體前葉嗜酸細(xì)胞增生等使生長(zhǎng)激素分泌增多，因骨骺已愈合、軀體不能變得異常高大，而造成骨末端及其韌帶等軟組織增生，肥大，使肢體末端異常粗大，稱為肢端肥大癥。第27頁一四肢4.足內(nèi)、外翻：正常人當(dāng)膝關(guān)節(jié)固定時(shí)，足掌可內(nèi)外翻達(dá)35°。若足掌部活動(dòng)受限呈固定性內(nèi)翻、內(nèi)收畸形，稱為足內(nèi)翻。足掌部呈固定性外翻、外展，稱為足外翻。足外翻或內(nèi)翻畸形多見于先天性畸形及脊髓灰質(zhì)炎后遺癥。第28頁足內(nèi)翻

第29頁足外翻

第30頁一四肢5.骨折與關(guān)節(jié)脫位：骨折可使肢體縮短或變形，局部可有紅腫、壓痛。有時(shí)可觸到骨擦感或聽到骨擦音。關(guān)節(jié)脫位后可有肢體位置改變、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，如伸屈、內(nèi)翻、外展或旋轉(zhuǎn)功效發(fā)生障礙。第31頁一四肢6.肌肉萎縮：某一肢體部分或全部肌肉體積縮小，松馳無力，為肌肉萎縮(muscleatrophy)現(xiàn)象。常見于脊髓灰質(zhì)炎后遺癥，偏癱，周圍神經(jīng)損傷.雙下肢部分或全部肌肉萎縮多為多發(fā)生神經(jīng)炎、多肌炎、橫貫性脊髓炎、外傷性截癱、進(jìn)行性肌萎縮。第32頁肌肉萎縮

第33頁一四肢7.下肢靜脈曲張：多見于小腿，主要是下肢淺靜脈(大、小隱靜脈)血液回流受阻。特點(diǎn)：靜脈如蚯蚓狀怒張、彎曲、久立者更顯著。嚴(yán)重者有小腿腫脹感，局部皮膚暗紫、色素從容，甚者潰瘍經(jīng)久不愈。常見：從事站立性工作或栓塞性靜脈炎。第34頁靜脈曲張

第35頁一四肢8.水腫：全身性水腫時(shí)雙側(cè)下肢水腫較上肢顯著，常為壓陷性水腫。雙下肢非壓陷水腫：甲低。單側(cè)肢體水腫多因?yàn)殪o脈回流受阻：血栓性靜脈炎淋巴液回流受阻：絲蟲病(非凹陷性水腫)或者象皮腫第36頁雙下肢凹陷性水腫

第37頁單側(cè)肢體水腫

第38頁二關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)(articulation)是骨骼間接連接。關(guān)節(jié)組成關(guān)節(jié)面關(guān)節(jié)軟骨關(guān)節(jié)囊關(guān)節(jié)腔—少許滑液，利于兩骨骼間活動(dòng)及各種不一樣范圍運(yùn)動(dòng)功效。第39頁二關(guān)節(jié)

關(guān)節(jié)有病變時(shí)：關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛，顯著腫大變形、功效障礙，觸之有波動(dòng)感，提醒關(guān)節(jié)腔積液。膝關(guān)節(jié)腔積液時(shí)浮髕試驗(yàn)陽性。第40頁膝關(guān)節(jié)檢驗(yàn)浮髕試驗(yàn)

第41頁(一)關(guān)節(jié)形態(tài)異常腕關(guān)節(jié)形態(tài)異常①腱鞘滑膜炎：腕關(guān)節(jié)后面和掌面呈結(jié)節(jié)狀隆起、壓痛、見于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoidarthritis,RA）、關(guān)節(jié)結(jié)核。②腱鞘囊腫：腕關(guān)節(jié)后面或橫側(cè)，為圓形無痛性隆起，觸之堅(jiān)韌，推之可沿肌腱垂直方向稍微移動(dòng)。③腕關(guān)節(jié)僵硬：見于RA。第42頁類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

第43頁(一)關(guān)節(jié)形態(tài)異常2.指關(guān)節(jié)①近端指間關(guān)節(jié)梭形腫脹：見于RA②爪形手：手指關(guān)節(jié)呈鳥爪樣變形，見于尺神經(jīng)損傷，進(jìn)行性肌萎縮。③遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)可捫及堅(jiān)硬增生結(jié)節(jié)(heberden結(jié)節(jié)),見于OA。第44頁(一)關(guān)節(jié)形態(tài)異常3.膝關(guān)節(jié)：紅、腫、熱、痛、功效障礙、積液征，見于RA、OA、外傷和結(jié)核。4.拇趾、跖趾關(guān)節(jié)紅、腫、痛及痛風(fēng)石，見于痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎（Gout），中年男性多見。第45頁雙膝關(guān)節(jié)腫脹

第46頁左足痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎

第47頁雙手痛風(fēng)石

第48頁神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)定腦神經(jīng)—12對(duì)第49頁神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)定運(yùn)動(dòng)功效肌力與隨意運(yùn)動(dòng)肌張力不自主運(yùn)動(dòng)共濟(jì)失調(diào)第50頁神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)定感覺功效第51頁三神經(jīng)反射檢驗(yàn)反射(reflex)是經(jīng)過反射弧完成，反射弧包含：感受器、傳入神經(jīng)元，中樞、傳出神經(jīng)元和效應(yīng)器。反射弧中任何一部分有病變，都可使反射活動(dòng)受到影響(減弱或消失)。反射活動(dòng)受高級(jí)中樞控制，當(dāng)錐體束以上有病變時(shí)，反射活動(dòng)失去抑制，因而出現(xiàn)反射亢進(jìn)。臨床上依據(jù)刺激部位,將反射分為淺反射和深反射。第52頁一淺反射1角膜反射（cornealreflex）被檢驗(yàn)者向內(nèi)上方注視，醫(yī)師用細(xì)棉簽毛由角膜外緣輕觸病人角膜。正常時(shí)，被檢者眼瞼快速閉合，稱為直接角膜反射。刺激一側(cè)角膜→對(duì)側(cè)出現(xiàn)眼瞼閉合反應(yīng)→間接角膜反射。第53頁角膜反射反射?。喝嫔窠?jīng)眼支→腦橋→面神經(jīng)核→眼輪匝肌作出反應(yīng)直接與間接角膜反射皆消失→見于三叉神經(jīng)病變(傳入障礙)直接反射消失，間接反射存在，見于患側(cè)面神經(jīng)癱瘓（傳出障礙）角膜反射完全消失：見于深昏迷病人。第54頁角膜反射第55頁一淺反射②腹壁反射方法：病人仰臥，兩下肢稍屈，腹壁放松，然后用火柴桿或鈍頭竹簽按上、中、下三個(gè)部位輕劃腹壁皮膚。反應(yīng)：受刺激部位可見腹壁肌收縮第56頁腹壁反射上部腹壁反射消失—病損定位于胸髓7～8節(jié)中部腹壁反射消失—病損定位于胸髓8～10節(jié)下部腹壁反射消失—病損定位于胸髓11～12節(jié)上、中、下腹壁反射消失—見于昏迷或急腹癥、肥胖、老年人，經(jīng)產(chǎn)婦。一側(cè)腹壁反射消失見于同側(cè)錐體束病損。第57頁第58頁第59頁一淺反射3.提睪反射：用火柴桿或鈍頭竹簽由下向上輕劃股內(nèi)側(cè)上方皮膚，可引發(fā)同側(cè)提睪肌收縮，睪丸上提。雙側(cè)反射消失見于：腰髓1～２節(jié)病損。一側(cè)反射減弱或消失見于錐體束損害、老年人及局部病變(腹股溝疝、陰囊水腫、睪丸炎)。第60頁二深反射刺激骨膜、肌腱引發(fā)反應(yīng)，經(jīng)過深部感覺器完成，故稱深部反射。第61頁二深反射1.肱二頭肌反射：醫(yī)師以左手托扶病人屈曲肘部，并將拇指置于肱二頭肌肌腱上，然后以叩診錘叩擊拇指，正常反應(yīng)為肱二頭肌收縮，前臂快速屈曲。反射中樞在頸髓5～6節(jié)。第62頁肱二頭肌反射

第63頁第64頁第65頁二深反射2.肱三頭肌反射(tricepsreflex)：醫(yī)師以左手托扶病人肘部，囑病人肘部屈曲，然后以叩診錘直接叩擊鷹嘴突上方肱三頭肌肌腱，反應(yīng)為三頭肌收縮，前臂稍伸展。反射中樞在頸髓7～8節(jié)。第66頁第67頁第68頁二深反射3.橈骨骨膜反射：醫(yī)生左手輕托腕部，并使腕關(guān)節(jié)自然下垂，然后以叩診錘輕叩橈骨莖實(shí)，正常反應(yīng)為前臂旋前，屈肘。反射中樞在頸隨5～８節(jié)。第69頁第70頁第71頁二深反射4.膝反射：坐位檢驗(yàn)時(shí)，小腿完全松馳，自然懸垂。臥位時(shí)醫(yī)師用左手在腘窩處托起兩下肢，使髖、膝關(guān)節(jié)稍屈、用右手持叩診錘叩擊髕骨下方股四頭肌腱。正常反應(yīng)為小腿伸展。反射中樞在L2-4。有些病人精神過于擔(dān)心、反射引不出，可囑病人雙手扣起，用力拉緊再試即可引出。第72頁膝反射

第73頁二深反射5.跟腱反射：方法：仰臥、髖、膝關(guān)節(jié)屈曲、下肢外旋外展位，醫(yī)生用左手托病人足掌，使足呈過伸位，然后以叩診錘叩擊跟腱。反應(yīng)為腓腸肌收縮，足向跖面屈曲。第74頁第75頁第76頁深反射臨床意義：深反射減弱或消失多為器質(zhì)性病變，如末梢神經(jīng)炎，神經(jīng)根炎，脊髓前角灰質(zhì)炎可使反射弧遭受損害。第77頁三病理反射椎體束病損時(shí)，失去了對(duì)腦干和脊髓抑制功效而釋放出足和趾背伸反射,<1歲半嬰幼兒因?yàn)殄F體束還未發(fā)育完善，能夠出現(xiàn)上述反射現(xiàn)象。成人出現(xiàn)為病理反射。第78頁三病理反射１.Babinski征：病人仰臥，髖及膝關(guān)節(jié)伸直，醫(yī)生手持病人踝部，用鈍頭竹簽由后向前劃足底外側(cè)，陽性反應(yīng)為拇趾緩緩背伸，其它四趾呈扇形展開。見于錐體束損害。第79頁第80頁第81頁第82頁病理反射２.Oppenheim征：拇指及示指沿病人脛骨前緣用力由上向下滑壓，陽性同Babinski征。第83頁第84頁病理反射３.Gordon:拇指和其它四指分置腓腸肌部位，以適度力量捏，陽性同babinski征。第85頁第86頁病理反射４.Chaddock征：竹簽在外踝下方由后向前劃至趾跖關(guān)節(jié)處為止，陽性同babinski征。第87頁第88頁第89頁三病理反射５.Hoffmann征：醫(yī)生左手持病人腕關(guān)節(jié)。右手中指及示指夾持病人中指，稍向上提，使腕部處于輕度過伸位，然后以拇指快速?gòu)椆位颊咧兄钢讣祝驗(yàn)橹兄干钋∈艿綘恳l(fā)其余四指輕微掌屈反應(yīng)，稱為陽性，為上肢錐體束征，多見于頸髓病變。第90頁第91頁病理反射６.陣攣：陣攣是在深反射亢進(jìn)時(shí)，用一連續(xù)力量使被檢驗(yàn)肌肉處于擔(dān)心狀態(tài)，