住院病歷質(zhì)量考核評(píng)分表_第1頁
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丹江口市習(xí)家店鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院-1-住院病歷質(zhì)量考核評(píng)分表科別：住院號(hào)：患者姓名：住院醫(yī)師：質(zhì)控醫(yī)師：總得分：項(xiàng)目總分值扣分理由扣分病案首頁5出院/死亡記錄10死亡病例討論記錄入院記錄/再次入院記錄基本要求2一般項(xiàng)目1主訴3現(xiàn)病史5既往史3個(gè)人史1家族史1體格檢查5輔助檢查1病史小結(jié)1初步診斷1首次病程記錄5/7上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄3/5上級(jí)醫(yī)師日常查房記錄5/8日常病程記錄10/15圍術(shù)期記錄12知情同意及授權(quán)委托10醫(yī)囑單5輔助檢查3書寫基本原則5醫(yī)技科室合計(jì)100扣分合計(jì)說明：1.出院歸檔病歷評(píng)價(jià)總分100分，甲級(jí)病歷>90分，乙級(jí)病歷>75分且≤90分，丙級(jí)病歷≤75分。2.“扣分標(biāo)準(zhǔn)”標(biāo)記“丙”的，缺一項(xiàng)直接扣25分，為丙級(jí)病歷（單份病歷不再續(xù)查）。3.對(duì)病歷中嚴(yán)重不符合規(guī)范，而本表未能涉及的，可說明理由直接扣分。4.每項(xiàng)目分值為該項(xiàng)目扣分上限，小項(xiàng)扣分分值累加不超過該項(xiàng)項(xiàng)目分值。5.單項(xiàng)否決項(xiàng)：（1）缺記錄出院/死亡或未在患者出院（或死亡）后24h內(nèi)完成（2）缺死亡病例討論記錄（3）缺入院記錄/再次入院記錄或未在患者入院后24h內(nèi)完成（4）缺首次病程記錄或未在患者入院8h內(nèi)完成（5）缺術(shù)前討論/術(shù)前小結(jié)（6）缺急診搶救手術(shù)記錄（7）缺手術(shù)記錄或未在術(shù)后24h內(nèi)完成（8）缺麻醉記錄單或麻醉記錄（9）手術(shù)、特殊檢查、治療無患者/代理人簽名的知情同意書（10）非患者簽名或缺授權(quán)委托書（11

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