心臟瓣膜置換術(shù)后瓣膜故障的護理個案一、案例背景與評估（一）一般資料患者張某，女性，68歲，因“主動脈瓣置換術(shù)后8年，活動后胸悶氣促2月，加重1周”于2025年3月10日入院?；颊呒韧懈哐獕翰∈?5年，最高血壓160/95mmHg，長期規(guī)律服用“硝苯地平控釋片30mgqd”，血壓控制在130-140/80-85mmHg；2型糖尿病病史10年，口服“二甲雙胍緩釋片0.5gbid”聯(lián)合“格列齊特緩釋片60mgqd”，空腹血糖控制在6.5-7.5mmol/L，餐后2小時血糖8.0-9.5mmol/L。否認(rèn)冠心病、腦血管疾病史，無藥物過敏史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者8年前因“主動脈瓣重度狹窄”在全麻下行“人工機械主動脈瓣置換術(shù)”，術(shù)后規(guī)律服用“華法林鈉片3mgqd”抗凝治療，定期監(jiān)測凝血功能，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）維持在2.0-2.5之間。2月前患者無明顯誘因出現(xiàn)活動后胸悶氣促，休息后可緩解，日?；顒尤缟⒉?0米、上2層樓梯即感不適，未予重視。1周前上述癥狀明顯加重，夜間不能平臥，需高枕臥位，偶有夜間憋醒，伴咳嗽，咳少量白色泡沫痰，無發(fā)熱、胸痛、咯血等癥狀。為求進一步診治，就診于我院急診，急診查心臟超聲提示“人工主動脈瓣瓣周漏（中度），人工主動脈瓣狹窄（輕度），左心室舒張末期內(nèi)徑58mm，左心室射血分?jǐn)?shù)48%”，以“心臟瓣膜置換術(shù)后瓣膜故障”收入心血管內(nèi)科。（三）體格檢查體溫36.8℃，脈搏92次/分，呼吸22次/分，血壓135/82mmHg，身高158-，體重62kg，體重x24.8kg/m2。神志清楚，精神萎靡，半臥位，口唇無發(fā)紺。頸靜脈充盈，未見怒張。雙肺呼吸音粗，雙肺底可聞及少量濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線外1.0-，搏動范圍約2.5-×2.5-，心前區(qū)未觸及震顫。心率92次/分，律齊，主動脈瓣聽診區(qū)可聞及3/6級收縮期吹風(fēng)樣雜音，向頸部傳導(dǎo)，可聞及輕度舒張期嘆氣樣雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。雙下肢輕度凹陷性水腫。神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見異常。（四）輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)6.8×10?/L，中性粒細胞比例62%，血紅蛋白125g/L，血小板計數(shù)185×10?/L；凝血功能：INR2.2，凝血酶原時間18.5秒，活化部分凝血活酶時間35.2秒，纖維蛋白原3.1g/L；生化檢查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶32U/L，總膽紅素18.5μmol/L，直接膽紅素6.2μmol/L，肌酐85μmol/L，尿素氮6.2mmol/L，鉀3.8mmol/L，鈉1xmmol/L，氯102mmol/L，血糖7.2mmol/L（空腹），糖化血紅蛋白6.8%；BNP（腦鈉肽）850pg/ml；心肌酶譜：肌酸激酶120U/L，肌酸激酶同工酶15U/L，肌鈣蛋白I0.05ng/ml。2.影像學(xué)檢查：心臟超聲（2025年3月10日）：人工主動脈瓣瓣周漏（中度），瓣周可見五彩鑲嵌反流束，反流束寬度約3mm；人工主動脈瓣瓣葉活動尚可，瓣口流速增快，峰值流速3.2m/s，跨瓣壓差20mmHg（輕度狹窄）；左心室舒張末期內(nèi)徑58mm（正常參考值35-55mm），左心室收縮末期內(nèi)徑42mm，左心室射血分?jǐn)?shù)48%（正常參考值≥50%）；左心房內(nèi)徑38mm；右心大小正常；肺動脈收縮壓35mmHg。胸部X線片：心影增大，心胸比0.55，雙肺紋理增多、模糊，雙肺底可見片絮狀模糊影，考慮肺淤血。心電圖：竇性心律，心率92次/分，ST-T段未見明顯異常，左心室高電壓。3.其他檢查：6分鐘步行試驗：步行距離250米，屬于中度心功能不全（根據(jù)紐約心臟協(xié)會心功能分級標(biāo)準(zhǔn)，心功能Ⅲ級）。二、護理計劃與目標(biāo)（一）護理診斷1.氣體交換受損與人工瓣膜故障導(dǎo)致左心功能不全、肺淤血有關(guān)。2.心輸出量減少與瓣周漏、瓣膜狹窄導(dǎo)致心臟泵血功能下降有關(guān)。3.活動無耐力與心輸出量減少、組織供氧不足有關(guān)。4.有感染的危險與侵入性操作、長期服用抗凝藥物導(dǎo)致機體抵抗力下降有關(guān)。5.有出血的危險與服用華法林抗凝治療有關(guān)。6.焦慮與擔(dān)心疾病預(yù)后、再次手術(shù)風(fēng)險有關(guān)。7.知識缺乏與對瓣膜故障的病因、治療及自我護理知識了解不足有關(guān)。（二）護理目標(biāo)1.生理方面：患者胸悶氣促癥狀緩解，呼吸平穩(wěn)，24小時內(nèi)呼吸困難評分從4分降至2分以下；雙肺濕性啰音減少或消失；BNP水平降至400pg/ml以下；心功能分級提升至Ⅱ級；6分鐘步行距離增加至400米以上；未發(fā)生感染、出血等并發(fā)癥。2.心理方面：患者焦慮情緒緩解，焦慮評分（SAS）從65分降至50分以下，能主動與醫(yī)護人員溝通病情，積極配合治療護理。3.社會支持方面：患者家屬能掌握基本的照護技巧，給予患者足夠的心理和生活支持。4.健康指導(dǎo)方面：患者及家屬能說出瓣膜故障的常見原因、抗凝治療的重要性及注意事項，掌握自我監(jiān)測出血和感染征象的方法。三、護理過程與干預(yù)措施（一）氣體交換受損的護理干預(yù)1.體位護理：給予患者半臥位或端坐位，床頭抬高30°-45°，有利于肺部擴張，減輕肺淤血。協(xié)助患者定時翻身，每2小時1次，防止肺部并發(fā)癥。2.氧療護理：給予鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量2-3L/min，監(jiān)測血氧飽和度，維持在95%以上。密切觀察患者呼吸頻率、節(jié)律、深度及呼吸困難程度，若血氧飽和度持續(xù)低于93%或呼吸困難加重，及時報告醫(yī)生調(diào)整氧療方案，必要時改用面罩吸氧或無創(chuàng)呼吸機輔助通氣。3.呼吸道護理：指導(dǎo)患者有效咳嗽咳痰，方法為深吸氣后屏氣3-5秒，然后用力咳嗽，將痰液咳出。每日給予霧化吸入2次，霧化液為生理鹽水20ml+氨溴索30mg，稀釋痰液，促進痰液排出。觀察痰液的顏色、性質(zhì)和量，若出現(xiàn)痰液變黃、變稠或量增多，提示可能存在肺部感染，及時報告醫(yī)生。4.病情監(jiān)測：密切監(jiān)測患者生命體征，尤其是呼吸和心率變化。每日復(fù)查BNP水平，觀察心功能改善情況。定期復(fù)查胸部X線片，了解肺部淤血吸收情況。記錄24小時出入量，若尿量減少（<30ml/h）或液體入量明顯大于出量，及時報告醫(yī)生調(diào)整利尿劑用量。5.用藥護理：遵醫(yī)囑給予利尿劑（呋塞米20mgivq12h）、硝酸酯類藥物（硝酸甘油10mg+5%葡萄糖注射液50mliv泵入，初始劑量5μg/min，根據(jù)血壓調(diào)整）。使用呋塞米后，注意監(jiān)測電解質(zhì)，尤其是血鉀水平，防止低鉀血癥。使用硝酸甘油時，密切監(jiān)測血壓，避免血壓過低（收縮壓<90mmHg），若出現(xiàn)頭暈、乏力等低血壓癥狀，及時減慢泵速或暫停用藥。（二）心輸出量減少的護理干預(yù)1.循環(huán)監(jiān)測：密切監(jiān)測患者血壓、心率、心律變化，每小時測量1次并記錄。使用心電監(jiān)護儀持續(xù)監(jiān)測心電圖，觀察有無心律失常發(fā)生，如房顫、室性早搏等。若出現(xiàn)心率明顯增快（>100次/分）或減慢（<60次/分）、血壓下降（收縮壓<100mmHg）或心律失常，及時報告醫(yī)生。2.輸液管理：嚴(yán)格控制輸液速度和輸液量，避免加重心臟負擔(dān)。輸液速度控制在20-30滴/分，每日輸液總量根據(jù)患者心功能情況和出入量調(diào)整，一般不超過1000ml。使用輸液泵精確控制輸液速度，尤其是使用血管活性藥物時，防止輸液速度過快導(dǎo)致血壓驟變。3.體位與活動：告知患者臥床休息，減少體力活動，避免情緒激動。在床上可進行輕微的肢體活動，如踝泵運動、翻身等，防止下肢深靜脈血栓形成。根據(jù)患者心功能改善情況，逐漸增加活動量，如從床上坐起、床邊站立、室內(nèi)步行等，活動過程中密切觀察患者有無胸悶、氣促、頭暈等不適，若出現(xiàn)不適立即停止活動，臥床休息。4.用藥護理：遵醫(yī)囑給予正性肌力藥物（米力農(nóng)5mg+5%葡萄糖注射液50mliv泵入，0.375μg/kg/min），增強心肌收縮力，改善心輸出量。使用米力農(nóng)期間，密切監(jiān)測心率、血壓和心律變化，若出現(xiàn)心率增快、心律失?；蜓獕合陆?，及時調(diào)整泵速或停藥。同時，繼續(xù)服用高血壓和糖尿病藥物，控制血壓和血糖在目標(biāo)范圍內(nèi)，避免血壓血糖波動對心臟造成不良影響。（三）活動無耐力的護理干預(yù)1.活動計劃制定：根據(jù)患者心功能分級和6分鐘步行試驗結(jié)果，制定個性化的活動計劃。心功能Ⅲ級時，以臥床休息為主，允許在床上進行輕微活動；心功能改善至Ⅱ級后，逐漸增加活動量，如每日床邊站立2-3次，每次5-10分鐘，逐漸過渡到室內(nèi)步行，每次10-15分鐘，每日2-3次。2.活動過程監(jiān)測：在患者活動過程中，密切觀察其生命體征和自覺癥狀，如心率、呼吸、血壓變化及有無胸悶、氣促、頭暈、乏力等。若活動后心率增加超過20次/分、呼吸增加超過10次/分或出現(xiàn)上述不適癥狀，提示活動量過大，應(yīng)適當(dāng)減少活動量或延長休息時間。3.能量conservation：指導(dǎo)患者在日常生活中注意節(jié)省體力，如采用坐位進食、洗漱，避免彎腰、低頭等動作過久；將常用物品放在易于取放的位置，減少不必要的活動。保證患者充足的睡眠，每日睡眠時間不少于8小時，避免過度勞累。4.營養(yǎng)支持：給予患者高熱量、高蛋白、易消化的飲食，如瘦肉、魚類、雞蛋、豆制品等，保證能量供應(yīng)。少食多餐，避免暴飲暴食，減輕心臟負擔(dān)。同時，注意補充維生素和礦物質(zhì)，保持大便通暢，避免便秘時用力排便增加心臟負荷。（四）有感染危險的護理干預(yù)1.無菌操作：嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，尤其是在進行靜脈穿刺、導(dǎo)尿、霧化吸入等侵入性操作時，嚴(yán)格消毒皮膚，避免醫(yī)源性感染。更換輸液器和注射器每日1次，若出現(xiàn)輸液部位紅腫、疼痛，及時更換輸液部位并進行*局部消毒處理。2.體溫監(jiān)測：每日監(jiān)測體溫4次，若出現(xiàn)體溫升高（>37.5℃），及時報告醫(yī)生，復(fù)查血常規(guī)和C反應(yīng)蛋白，必要時進行血培養(yǎng)和痰培養(yǎng)，明確感染部位和病原菌。3.皮膚黏膜護理：保持患者皮膚清潔干燥，每日協(xié)助患者擦浴1次，更換清潔衣物和床單。加強口腔護理，每日2次，使用生理鹽水漱口，防止口腔感染。觀察口腔黏膜有無潰瘍、出血等情況，若出現(xiàn)異常及時處理。4.環(huán)境管理：保持病室環(huán)境清潔，每日開窗通風(fēng)2次，每次30分鐘，定期進行空氣消毒。限制探視人員，避免過多人員探視導(dǎo)致交叉感染。病室溫度保持在22-24℃，濕度保持在50%-60%。5.用藥護理：遵醫(yī)囑給予抗生素預(yù)防感染，若已發(fā)生感染，根據(jù)藥敏試驗結(jié)果使用敏感抗生素。嚴(yán)格按照醫(yī)囑規(guī)定的劑量和時間給藥，保證藥物療效。觀察抗生素的不良反應(yīng)，如皮疹、胃腸道不適等，若出現(xiàn)不良反應(yīng)及時報告醫(yī)生。（五）有出血危險的護理干預(yù)1.凝血功能監(jiān)測：定期復(fù)查凝血功能，每周2-3次，根據(jù)INR結(jié)果調(diào)整華法林劑量，維持INR在2.0-2.5之間。若INR>3.0，及時減少華法林劑量；若INR<1.5，適當(dāng)增加華法林劑量。2.出血征象觀察：密切觀察患者有無出血傾向，如皮膚黏膜有無瘀點、瘀斑，牙齦有無出血，鼻腔有無出血，尿液顏色有無變紅，大便有無發(fā)黑或便血，嘔吐物有無咖啡樣物等。同時，注意觀察患者有無頭痛、意識改變等顱內(nèi)出血征象。若出現(xiàn)上述出血征象，及時報告醫(yī)生，復(fù)查凝血功能，必要時給予維生素K1拮抗治療。3.用藥指導(dǎo)：告知患者嚴(yán)格遵醫(yī)囑服用華法林，不可自行增減劑量或停藥。避免服用影響凝血功能的藥物，如阿司匹林、氯吡格雷、非甾體類抗炎藥等，若因其他疾病需要服用上述藥物，必須咨詢醫(yī)生。4.生活指導(dǎo)：指導(dǎo)患者在日常生活中注意安全，避免碰撞、跌倒等外傷。使用軟毛牙刷刷牙，避免用力刷牙導(dǎo)致牙齦出血。避免食用過硬、帶刺的食物，防止損傷消化道黏膜。保持大便通暢，避免用力排便導(dǎo)致消化道出血或顱內(nèi)出血。（六）焦慮的護理干預(yù)1.心理評估：采用焦慮自評x（SAS）定期評估患者焦慮程度，了解患者的心理狀態(tài)。與患者進行溝通交流，傾聽其內(nèi)心感受，了解焦慮的原因，如擔(dān)心再次手術(shù)、疾病預(yù)后、治療費用等。2.信息支持：向患者及家屬詳細講解瓣膜故障的病因、治療方案、預(yù)期效果及可能的風(fēng)險，讓患者對疾病有充分的了解，減少因未知而產(chǎn)生的焦慮。告知患者目前治療的x情況，及時反饋檢查結(jié)果，增強患者治療的信心。3.情感支持：關(guān)心體貼患者，給予患者心理安慰和鼓勵。鼓勵患者家屬多陪伴患者，給予患者情感支持，讓患者感受到家庭的溫暖。介紹同病種康復(fù)的患者與患者交流，分享治療經(jīng)驗，緩解患者的焦慮情緒。4.放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進行放松訓(xùn)練，如深呼吸訓(xùn)練、漸進式肌肉放松訓(xùn)練等。深呼吸訓(xùn)練方法為：患者取舒適體位，閉上眼睛，緩慢吸氣3-5秒，使腹部膨脹，然后緩慢呼氣3-5秒，重復(fù)進行10-15分鐘，每日2次。漸進式肌肉放松訓(xùn)練是指導(dǎo)患者依次收縮和放松身體各部位肌肉，緩解肌肉緊張，減輕焦慮。（七）知識缺乏的護理干預(yù)1.疾病知識指導(dǎo)：采用通俗易懂的語言向患者及家屬講解心臟瓣膜置換術(shù)后瓣膜故障的常見原因，如瓣周漏可能與手術(shù)技術(shù)、瓣膜尺寸不匹配、感染性心內(nèi)膜炎等有關(guān)；瓣膜狹窄可能與人工瓣膜退行性變、血栓形成等有關(guān)。告知患者瓣膜故障的臨床表現(xiàn)，如胸悶、氣促、活動耐力下降等，讓患者學(xué)會自我監(jiān)測病情。2.抗凝治療指導(dǎo)：詳細講解華法林抗凝治療的重要性，告知患者人工機械瓣膜置換術(shù)后需終身服用華法林，以防止血栓形成導(dǎo)致瓣膜功能障礙。指導(dǎo)患者掌握華法林的服用方法、劑量及注意事項，告知患者定期復(fù)查凝血功能的時間和重要性。3.飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)患者合理飲食，低鹽（每日食鹽攝入量<5g）、低脂、低糖飲食，避免食用高膽固醇、高脂肪食物，如動物內(nèi)臟、油炸食品等。增加膳食纖維的攝入，如新鮮蔬菜、水果、粗糧等，保持大便通暢。告知患者避免食用影響華法林療效的食物，如大量綠葉蔬菜（菠菜、芹菜等）、動物肝臟、酒精等，以免影響凝血功能。4.出院指導(dǎo)：指導(dǎo)患者出院后注意休息，避免勞累和情緒激動。逐漸增加活動量，避免劇烈運動。遵醫(yī)囑按時服藥，不可自行增減劑量或停藥。定期復(fù)查，出院后1個月、3個月、6個月復(fù)查心臟超聲、凝血功能、血常規(guī)、生化等檢查，以后每6-12個月復(fù)查1次。告知患者若出現(xiàn)胸悶、氣促、呼吸困難加重、出血或感染征象等，及時就醫(yī)。四、護理反思與改進（一）護理成效患者經(jīng)過2周的精心治療和護理后，病情明顯改善。胸悶氣促癥狀緩解，呼吸平穩(wěn)，呼吸頻率18次/分，呼吸困難評分降至1分；雙肺濕性啰音消失。復(fù)查BNP降至350pg/ml；心臟超聲提示左心室舒張末期內(nèi)徑54mm，左心室射血分?jǐn)?shù)55%；6分鐘步行距離增加至420米，心功能分級提升至Ⅱ級。未發(fā)生感染、出血等并發(fā)癥。患者焦慮情緒緩解，SAS評分降至45分，能主動配合治療護理。患者及家屬掌握了瓣膜故障的相關(guān)知識、抗凝治療的注意事項及自我監(jiān)測方法。（二）護理不足1.早期活動評估不足：在患者入院初期，由于擔(dān)心活動加重心臟負擔(dān)，對患者的活動限制較為嚴(yán)格，未能及時根據(jù)患者心功能改善情況調(diào)整活動計劃，導(dǎo)致患者早期活動量不足，影響了活動耐力的恢復(fù)。2.抗凝管理細節(jié)不到位：雖然定期監(jiān)測了INR并調(diào)整了華法林劑量，但在患者飲食指導(dǎo)方面，對影響華法林療效的食物講解不夠詳細，患者在住院期間曾因食用較多綠葉蔬菜導(dǎo)致INR略有下降，雖及時調(diào)整了華法林劑量，但仍反映出抗凝管理細節(jié)存在不足。3.心理護理的深度不夠：在與患者溝通交流時，更多地關(guān)注了患者的病情和治療，對患者內(nèi)心的深層擔(dān)憂，如對再次手術(shù)的恐懼、對長期服藥的顧慮等，挖掘不夠深入，心理干預(yù)的針對性有待進一步提高。（三）改進措施1.建立動態(tài)活動評估機制：采用心功能分級、6分鐘步