心臟其他損傷的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張某，男性，45歲，因“車禍致胸部疼痛、胸悶2小時(shí)”于2025年8月15日14:30急診入院?；颊呷朐呵?小時(shí)駕駛小型轎車與貨車追尾，撞擊瞬間胸部撞擊方向盤，當(dāng)即出現(xiàn)胸部持續(xù)性鈍痛，伴胸悶、氣促，無咯血、呼吸困難，無頭暈、意識障礙。由急救中心救護(hù)車送入我院，急診行胸部CT檢查后以“心臟挫傷、左側(cè)多根肋骨骨折、肺挫傷”收入心血管外科病房。（二）現(xiàn)病史患者入院時(shí)神志清楚，精神萎靡，自述胸部疼痛VAS評分6分，深呼吸及改變體位時(shí)疼痛加劇，胸悶明顯，呼吸頻率22次/分。查體：體溫36.8℃，脈搏98次/分，呼吸22次/分，血壓125/80mmHg，血氧飽和度95%（未吸氧狀態(tài)）。胸廓對稱，左側(cè)胸部壓痛明顯，可觸及骨擦感，雙肺呼吸音粗，左下肺可聞及少許濕啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心率98次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，腸鳴音正常。四肢活動(dòng)自如，無水腫。急診輔助檢查：胸部CT示左側(cè)第4-6肋骨骨折，斷端對位尚可，左下肺見斑片狀高密度影，提示肺挫傷；心臟彩超示左心室前壁心肌回聲增強(qiáng)，室壁運(yùn)動(dòng)幅度稍減弱，EF值58%，各心腔大小正常，瓣膜結(jié)構(gòu)及功能未見明顯異常。心電圖示竇性心動(dòng)過速，ST段Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)輕度壓低，T波低平。心肌酶譜：肌酸激酶（CK）1200U/L（參考值26-140U/L），肌酸激酶同工酶（CK-MB）85U/L（參考值0-24U/L），肌鈣蛋白I（cTnI）1.2ng/mL（參考值0-0.04ng/mL）。血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)11.5×10?/L（參考值4-10×10?/L），中性粒細(xì)胞百分比78%（參考值50%-70%），血紅蛋白135g/L（參考值120-160g/L）。凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)等檢查未見明顯異常。（三）既往史與個(gè)人史既往體健，否認(rèn)高血壓、冠心病、糖尿病等慢性病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)藥物過敏史。吸煙史20年，每日約10支，未戒煙；偶飲酒，否認(rèn)酗酒史。已婚，育有一子，家庭關(guān)系和睦，經(jīng)濟(jì)狀況良好。（四）心理社會(huì)評估患者因突發(fā)車禍入院，對病情缺乏了解，擔(dān)心預(yù)后及治療效果，表現(xiàn)為焦慮、緊張，夜間睡眠質(zhì)量差。家屬情緒亦較為焦慮，積極配合治療，但希望得到更多關(guān)于病情及護(hù)理的指導(dǎo)?；颊呗殬I(yè)為個(gè)體工商戶，擔(dān)心住院期間生意受影響，存在一定的經(jīng)濟(jì)顧慮。（五）病情嚴(yán)重程度評估結(jié)合患者病史、癥狀、體征及輔助檢查，診斷為：1.心臟挫傷；2.左側(cè)第4-6肋骨骨折；3.肺挫傷?；颊吣壳吧w征相對穩(wěn)定，但心肌酶譜及肌鈣蛋白I明顯升高，提示心肌損傷存在，需警惕病情x為心律失常、心力衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥。根據(jù)心臟損傷嚴(yán)重程度分級，該患者屬于中度心臟挫傷，需密切監(jiān)護(hù)病情變化。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.疼痛：與胸部肋骨骨折、心肌損傷有關(guān)。2.氣體交換受損：與肺挫傷、疼痛限制呼吸運(yùn)動(dòng)有關(guān)。3.焦慮：與突發(fā)創(chuàng)傷、擔(dān)心病情預(yù)后有關(guān)。4.有感染的風(fēng)險(xiǎn)：與創(chuàng)傷后機(jī)體抵抗力下降、肺部損傷有關(guān)。5.知識缺乏：與對心臟挫傷疾病知識、治療及康復(fù)護(hù)理不了解有關(guān)。6.有并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)（心律失常、心力衰竭、肺不張）：與心肌損傷、肺部損傷有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.急性期（入院1-3天）：患者疼痛VAS評分降至3分以下；血氧飽和度維持在95%以上；焦慮情緒有所緩解；無感染征象；掌握基本的疾病相關(guān)知識；未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。2.穩(wěn)定期（入院4-7天）：患者疼痛基本緩解；呼吸功能改善，能有效咳嗽咳痰；焦慮情緒明顯緩解；無感染發(fā)生；掌握康復(fù)鍛煉方法；心肌酶譜、肌鈣蛋白I逐漸恢復(fù)正常，心臟功能穩(wěn)定。3.康復(fù)期（入院8-14天）：患者疼痛消失；呼吸功能恢復(fù)正常；心理狀態(tài)平穩(wěn)；無并發(fā)癥發(fā)生；能獨(dú)立完成康復(fù)鍛煉，順利出院，掌握出院后注意事項(xiàng)。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）急性期護(hù)理干預(yù)（入院1-3天）1.病情監(jiān)護(hù)與生命支持患者入院后立即送入心血管外科監(jiān)護(hù)病房，給予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測心率、心律、血壓、呼吸、血氧飽和度等生命體征，每30分鐘記錄一次，病情穩(wěn)定后改為每1小時(shí)記錄一次。建立靜脈通路，遵醫(yī)囑給予0.9%氯化鈉注射液500mL靜脈滴注，維持有效循環(huán)血量。密切觀察患者意識狀態(tài)、面色、皮膚溫度及末梢循環(huán)情況，警惕休克發(fā)生。每日復(fù)查心肌酶譜、肌鈣蛋白I、心電圖、血常規(guī)等檢查，動(dòng)態(tài)觀察心肌損傷恢復(fù)情況及有無感染跡象。入院當(dāng)天18:00復(fù)查心肌酶譜：CK950U/L，CK-MB62U/L，cTnI0.8ng/mL，較入院時(shí)有所下降；心電圖仍為竇性心動(dòng)過速，ST段壓低較前無明顯變化。2.疼痛護(hù)理評估患者疼痛程度，采用VAS評分法每4小時(shí)評估一次。遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，每12小時(shí)一次，若疼痛評分仍大于4分，臨時(shí)給予鹽酸曲馬多注射液100mg肌內(nèi)注射。同時(shí)采取非藥物鎮(zhèn)痛措施，如協(xié)助患者取舒適體位（半坐臥位或健側(cè)臥位），避免壓迫傷側(cè)胸部；給予胸部胸帶固定，限制胸廓活動(dòng)，減輕骨折斷端摩擦引起的疼痛；指導(dǎo)患者深呼吸、腹式呼吸，放松身體，轉(zhuǎn)移注意力，如聽輕音樂、與家屬聊天等。入院第一天晚上20:00，患者疼痛VAS評分降至4分，遵醫(yī)囑未給予臨時(shí)止痛藥；第二天上午10:00，疼痛VAS評分降至3分，患者自覺疼痛明顯緩解。3.呼吸功能護(hù)理給予鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量2-3L/min，維持血氧飽和度在95%以上。指導(dǎo)患者進(jìn)行有效咳嗽咳痰，協(xié)助患者翻身、拍背，每2小時(shí)一次，拍背時(shí)從下往上、由外向內(nèi)輕輕拍打，力度適中，避免拍打傷側(cè)胸部。若患者痰液黏稠不易咳出，遵醫(yī)囑給予鹽酸氨溴索注射液30mg加入0.9%氯化鈉注射液100mL靜脈滴注，每日兩次，同時(shí)給予霧化吸入（生理鹽水20mL+鹽酸氨溴索15mg），每日三次，每次15-20分鐘。密切觀察患者呼吸頻率、節(jié)律、深度及呼吸音變化，監(jiān)測動(dòng)脈血?dú)夥治?，及時(shí)發(fā)現(xiàn)氣體交換受損情況。入院第二天復(fù)查動(dòng)脈血?dú)夥治觯簆H7.42，PaO?90mmHg，PaCO?38mmHg，血氧飽和度97%，提示呼吸功能良好。4.心理護(hù)理主動(dòng)與患者及家屬溝通交流，耐心傾聽患者的訴求，向患者詳細(xì)解釋病情、治療方案及預(yù)后情況，用通俗易懂的語言說明心臟挫傷的恢復(fù)過程，消除患者的認(rèn)知誤區(qū)。介紹科室的醫(yī)療技術(shù)水平及成功案例，增強(qiáng)患者治療的信心。鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，給予情感支持，緩解患者的焦慮情緒。采用焦慮自評x（SAS）對患者進(jìn)行評估，入院時(shí)SAS評分58分，屬于中度焦慮；入院第二天通過心理干預(yù)后，SAS評分降至45分，焦慮情緒有所緩解。5.感染預(yù)防護(hù)理保持病房環(huán)境清潔，每日開窗通風(fēng)兩次，每次30分鐘，定期進(jìn)行空氣消毒。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，避免交叉感染。觀察患者體溫變化，每4小時(shí)測量體溫一次，若體溫超過38.5℃，及時(shí)通知醫(yī)生處理。監(jiān)測血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白等感染指標(biāo)，觀察患者痰液的顏色、性質(zhì)、量，警惕肺部感染發(fā)生。指導(dǎo)患者注意口腔衛(wèi)生，每日早晚用溫水漱口，飯后清潔口腔。入院前三天患者體溫均維持在36.5-37.2℃，血常規(guī)檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞百分比逐漸下降，無感染征象。6.健康教育向患者及家屬發(fā)放心臟挫傷疾病宣傳手冊，講解疾病的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及常見并發(fā)癥。指導(dǎo)患者遵醫(yī)囑服藥，告知藥物的作用、用法、劑量及注意事項(xiàng)，如布洛芬緩釋膠囊可能引起胃腸道不適，需飯后服用。告知患者避免劇烈活動(dòng)，臥床休息時(shí)可適當(dāng)活動(dòng)四肢，預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。（二）穩(wěn)定期護(hù)理干預(yù)（入院4-7天）1.病情監(jiān)護(hù)與治療配合繼續(xù)給予心電監(jiān)護(hù)，生命體征監(jiān)測改為每2小時(shí)一次，病情穩(wěn)定后改為每4小時(shí)一次。遵醫(yī)囑逐漸減少止痛藥用量，由布洛芬緩釋膠囊0.3g口服每12小時(shí)一次改為0.3g口服每日一次。復(fù)查心肌酶譜、肌鈣蛋白I：入院第四天CK520U/L，CK-MB28U/L，cTnI0.3ng/mL；入院第七天CK180U/L，CK-MB15U/L，cTnI0.06ng/mL，基本恢復(fù)正常。心臟彩超復(fù)查示左心室前壁心肌回聲較前均勻，室壁運(yùn)動(dòng)幅度正常，EF值62%。心電圖轉(zhuǎn)為竇性心律，心率78次/分，ST-T段恢復(fù)正常。2.呼吸功能鍛煉與康復(fù)指導(dǎo)鼓勵(lì)患者增加活動(dòng)量，在床邊坐起、站立及緩慢行走。指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸功能鍛煉，如縮唇呼吸、腹式呼吸，每次10-15分鐘，每日三次。使用肺功能鍛煉器進(jìn)行訓(xùn)練，指導(dǎo)患者深吸氣后用力呼氣，以增加肺活量，預(yù)防肺不張?；颊吣苡行Э人钥忍?，痰液由黏稠變?yōu)橄”?，量逐漸減少，雙肺呼吸音清晰，左下肺濕啰音消失。3.心理護(hù)理強(qiáng)化患者病情逐漸好轉(zhuǎn)，焦慮情緒明顯緩解，SAS評分降至35分，屬于輕度焦慮。與患者溝通時(shí)，重點(diǎn)關(guān)注其對康復(fù)過程的感受，鼓勵(lì)患者積極參與康復(fù)鍛煉，告知其目前恢復(fù)情況良好，增強(qiáng)其出院信心。解答患者及家屬關(guān)于出院后康復(fù)、工作安排等方面的疑問，緩解其經(jīng)濟(jì)顧慮。4.飲食與營養(yǎng)支持指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高維生素、易消化的食物，如瘦肉、魚類、雞蛋、新鮮蔬菜和水果等，以補(bǔ)充機(jī)體所需營養(yǎng)，促進(jìn)損傷修復(fù)。避免辛辣、油膩、刺激性食物，戒煙戒酒。每日評估患者進(jìn)食情況，監(jiān)測體重變化，確保營養(yǎng)攝入充足。（三）康復(fù)期護(hù)理干預(yù)（入院8-14天）1.康復(fù)鍛煉指導(dǎo)根據(jù)患者恢復(fù)情況，制定個(gè)性化的康復(fù)鍛煉計(jì)劃。指導(dǎo)患者進(jìn)行胸部功能鍛煉，如擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)、深呼吸運(yùn)動(dòng)，每次15-20分鐘，每日三次，逐漸增加鍛煉強(qiáng)度和時(shí)間。鼓勵(lì)患者進(jìn)行日?；顒?dòng)，如穿衣、洗漱、進(jìn)食等，提高生活自理能力。避免劇烈運(yùn)動(dòng)、重體力勞動(dòng)，防止胸部再次受傷。2.出院前準(zhǔn)備與健康教育對患者及家屬進(jìn)行出院前健康教育，內(nèi)容包括：出院后繼續(xù)休息1-2個(gè)月，避免勞累；遵醫(yī)囑按時(shí)服藥，不可自行停藥或增減劑量；注意保暖，預(yù)防呼吸道感染；保持良好的生活習(xí)慣，戒煙戒酒，規(guī)律作息，合理飲食；定期復(fù)查心電圖、心臟彩超、心肌酶譜等檢查，出院后1周、1個(gè)月、3個(gè)月各復(fù)查一次，如有胸悶、胸痛、心悸、氣促等不適癥狀，及時(shí)就醫(yī)。協(xié)助患者辦理出院手續(xù)，整理出院資料，告知患者出院后隨訪聯(lián)系x?；颊呒凹覍賹Τ鲈汉蟮淖⒁馐马?xiàng)及康復(fù)計(jì)劃表示理解和掌握。3.并發(fā)癥觀察與出院評估康復(fù)期內(nèi)患者未出現(xiàn)心律失常、心力衰竭、肺不張等并發(fā)癥，生命體征穩(wěn)定，疼痛完全消失，呼吸功能恢復(fù)正常，心理狀態(tài)平穩(wěn)，能獨(dú)立完成康復(fù)鍛煉。出院時(shí)評估：體溫36.7℃，脈搏76次/分，呼吸18次/分，血壓120/75mmHg，血氧飽和度98%（未吸氧狀態(tài)）；SAS評分30分，無焦慮情緒；患者及家屬掌握出院后注意事項(xiàng)及康復(fù)鍛煉方法，對護(hù)理工作滿意度為98%。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.病情監(jiān)護(hù)及時(shí)到位：入院后立即給予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，密切監(jiān)測生命體征及心肌損傷指標(biāo)，動(dòng)態(tài)觀察病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情x趨勢，為醫(yī)生調(diào)整治療方案提供了可靠依據(jù)。例如，通過監(jiān)測心肌酶譜及肌鈣蛋白I的變化，觀察到患者心肌損傷逐漸恢復(fù)，及時(shí)調(diào)整了治療藥物劑量。2.疼痛護(hù)理措施有效：采用藥物與非藥物相結(jié)合的鎮(zhèn)痛方法，有效緩解了患者的疼痛癥狀，提高了患者的舒適度。同時(shí)，通過胸帶固定胸廓，減少了骨折斷端摩擦引起的疼痛，為患者進(jìn)行呼吸功能鍛煉創(chuàng)造了條件。3.心理護(hù)理貫穿全程：針對患者不同階段的心理狀態(tài)，采取了個(gè)性化的心理干預(yù)措施，從急性期的焦慮緩解到康復(fù)期的信心建立，幫助患者保持良好的心理狀態(tài)，積極配合治療和護(hù)理。4.康復(fù)指導(dǎo)循序漸進(jìn)：根據(jù)患者病情恢復(fù)情況，分階段制定康復(fù)鍛煉計(jì)劃，從床上活動(dòng)到床邊活動(dòng)再到日常活動(dòng)，逐漸增加鍛煉強(qiáng)度，避免了過早或過度活動(dòng)導(dǎo)致病情反復(fù)，促進(jìn)了患者的順利康復(fù)。（二）護(hù)理不足1.健康教育的深度和廣度有待加強(qiáng)：在護(hù)理過程中，雖然對患者及家屬進(jìn)行了健康教育，但內(nèi)容多側(cè)重于疾病知識和治療護(hù)理方法，對患者出院后的長期康復(fù)管理、心理調(diào)適等方面的指導(dǎo)不夠深入。部分患者對康復(fù)鍛煉的重要性認(rèn)識不足，存在鍛煉不積極的情況。2.疼痛評估的精準(zhǔn)度有待提高：采用VAS評分法評估疼痛程度，雖然簡單易行，但受患者主觀因素影響較大，可能存在評估結(jié)果與患者實(shí)際疼痛感受不符的情況。在今后的護(hù)理工作中，可結(jié)合面部表情評分法、行為疼痛評估法等多種評估方法，提高疼痛評估的精準(zhǔn)度。3.多學(xué)科協(xié)作不夠緊密：心臟挫傷患者的治療和護(hù)理涉及心血管外科、呼吸科、康復(fù)科等多個(gè)學(xué)科，但在本次護(hù)理過程中，與其他學(xué)科的溝通協(xié)作不夠緊密，未能充分發(fā)揮多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的優(yōu)勢，在康復(fù)鍛煉方案的制定和實(shí)施方面，缺乏康復(fù)科醫(yī)生的專業(yè)指導(dǎo)。（三）改進(jìn)措施1.完善健康教育內(nèi)容，豐富教育形式：制定更全面的健康教育計(jì)劃，增加出院后長期康復(fù)管理、心理調(diào)適、飲食營養(yǎng)等方面的內(nèi)容。采用多種教育形式，如視頻講解、案例分析、互動(dòng)問答等，提高患者及家屬的學(xué)習(xí)興趣和理解能力。定期組織患者及家屬參加健康講座，加強(qiáng)出院后的隨訪指導(dǎo)，確保患者能堅(jiān)持康復(fù)鍛煉。2.優(yōu)化疼痛評估方法，提高評估準(zhǔn)確性：加強(qiáng)護(hù)士對疼痛評估知識和技能的培訓(xùn)，掌握多種疼痛評估方法，根據(jù)患者的年齡、文化程度、認(rèn)知水平等因素，選擇合適的評估方法。在評估過程中，多與患者溝通交流，了解其疼痛感受，結(jié)合客觀指標(biāo)進(jìn)行綜合評