大斑塊型副銀屑病的護(hù)理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者男性，45歲，已婚，工人，因“軀干、四肢紅斑鱗屑伴瘙癢3年，加重1個月”于2025年3月10日入院?；颊?年前無明顯誘因于腰背部出現(xiàn)散在淡紅色斑片，伴輕微瘙癢，自行外用“皮炎平軟膏”后癥狀稍緩解，但停藥后反復(fù)發(fā)作。1個月前患者因工作勞累后上述皮損逐漸增多，擴(kuò)展至胸腹部、雙上肢及雙下肢，瘙癢加劇，影響夜間睡眠，遂來我院皮膚科就診。門診以“大斑塊型副銀屑病”收入院?；颊呒韧w健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)藥物及食物過敏史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)?。個人史：生于原籍，無長期外地旅居史，否認(rèn)吸煙、飲酒史，否認(rèn)粉塵、化學(xué)物質(zhì)接觸史。家族史：父母健在，否認(rèn)家族性遺傳病史及類似皮膚病史。（二）主訴與現(xiàn)病史主訴：軀干、四肢紅斑鱗屑伴瘙癢3年，加重1個月?，F(xiàn)病史：3年前患者無明顯誘因腰背部出現(xiàn)直徑約2-3-淡紅色斑片，邊界不清，上覆少量細(xì)薄鱗屑，伴輕微瘙癢，夜間明顯。自行購買“皮炎平軟膏”外用，皮損可暫時變淡，但停藥后1-2周即復(fù)發(fā)。期間未到正規(guī)醫(yī)院就診，未進(jìn)行系統(tǒng)治療。1個月前患者因連續(xù)加班勞累后，腰背部原有皮損面積擴(kuò)大至5-6-，同時胸腹部、雙上肢（肘窩、前臂伸側(cè)）及雙下肢（大腿外側(cè)、小腿后側(cè)）出現(xiàn)多個新發(fā)淡紅色至暗紅色斑片，部分融合成片，最大直徑約8-，上覆中等量銀白色鱗屑，瘙癢明顯加劇，夜間常因瘙癢醒來，搔抓后皮損處出現(xiàn)點狀出血，影響日常生活及睡眠。為求進(jìn)一步診治，遂來我院，門診行皮膚組織病理檢查示：表皮輕度角化過度，伴角化不全，棘層輕度增厚，真皮淺層血管周圍淋巴細(xì)胞及組織細(xì)胞浸潤，符合大斑塊型副銀屑病表現(xiàn)。門診以“大斑塊型副銀屑病”收入院?；颊咦园l(fā)病以來，精神狀態(tài)欠佳，食欲尚可，睡眠差，二便正常，體重?zé)o明顯變化。（三）體格檢查T：36.8℃，P：82次/分，R：18次/分，BP：125/80mmHg，體重：68kg，身高：175-，BMI：22.2kg/m2。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，精神欠佳，自主體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、蒼白，鞏膜無黃染。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，毛發(fā)分布均勻，無脫發(fā)。眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，無畸形，雙側(cè)呼吸動度一致，語顫對稱，叩診清音，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心界不大，心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，4次/分。脊柱四肢無畸形，關(guān)節(jié)無紅腫、壓痛，活動自如，雙下肢無水腫。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：生理反射存在，病理反射未引出。（四）?？茩z查皮膚?？茩z查：軀干（腰背部、胸腹部）、雙上肢（肘窩、前臂伸側(cè)）、雙下肢（大腿外側(cè)、小腿后側(cè)）可見多發(fā)淡紅色至暗紅色斑片，部分融合成片，邊界較清，形態(tài)不規(guī)則，最大皮損位于腰背部，大小約8-×6-，上覆中等量銀白色干燥鱗屑，刮除鱗屑后可見薄膜現(xiàn)象，再刮除薄膜可見點狀出血（Auspitz征陽性）。皮損處皮膚溫度正常，無明顯浸潤感，部分皮損因搔抓可見輕度糜爛及血痂。肛周、生殖器部位皮膚未見異常。頭皮、面部皮膚未見皮損。指（趾）甲無增厚、變色、變形等改變。（五）輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例62%，淋巴細(xì)胞比例28%，血紅蛋白135g/L，血小板計數(shù)220×10?/L。尿常規(guī)：尿蛋白（-），尿糖（-），尿白細(xì)胞（-），尿紅細(xì)胞（-）。糞常規(guī)+潛血：未見異常。肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶30U/L，總膽紅素15μmol/L，直接膽紅素5μmol/L，間接膽紅素10μmol/L，白蛋白42g/L，球蛋白28g/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.0mmol/L。電解質(zhì)：鉀3.8mmol/L，鈉1xmmol/L，氯102mmol/L，鈣2.2mmol/L?？崭寡牵?.3mmol/L。血脂：總膽固醇4.8mmol/L，甘油三酯1.5mmol/L，高密度脂蛋白1.2mmol/L，低密度脂蛋白3.0mmol/L。免疫功能檢查：IgG12.5g/L，IgA2.3g/L，IgM1.8g/L，C30.9g/L，C40.2g/L，抗核抗體（ANA）陰性，抗雙鏈DNA抗體（ds-DNA）陰性。2.皮膚組織病理檢查（門診，2025年3月8日）：取腰背部皮損組織，HE染色示：表皮輕度角化過度，伴*局灶性角化不全，棘層輕度增厚，表皮突輕度延長、變平，真皮淺層血管周圍可見淋巴細(xì)胞及組織細(xì)胞呈灶狀浸潤，未見明顯異型細(xì)胞，符合大斑塊型副銀屑病病理改變。3.其他檢查：心電圖：竇性心律，大致正常心電圖。胸部X線片：雙肺紋理清晰，心影大小形態(tài)正常，膈面光滑，肋膈角銳利。腹部B超：肝、膽、胰、脾、雙腎未見明顯異常。（六）護(hù)理評估1.皮膚完整性受損：與大斑塊型副銀屑病導(dǎo)致的皮膚紅斑、鱗屑、瘙癢及搔抓有關(guān)。患者軀干、四肢多發(fā)皮損，部分因搔抓出現(xiàn)糜爛、血痂，存在皮膚感染風(fēng)險。2.睡眠形態(tài)紊亂：與皮損瘙癢劇烈，影響夜間休息有關(guān)?；颊咴V夜間因瘙癢醒來3-4次，睡眠質(zhì)量差，白天精神狀態(tài)欠佳。3.焦慮：與疾病反復(fù)發(fā)作、皮損影響外觀及擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)?；颊弑硎净疾?年來病情時好時壞，近期加重后擔(dān)心無法治愈，對工作和生活造成較大影響，情緒較為焦慮。4.知識缺乏：與患者對大斑塊型副銀屑病的病因、治療方案、護(hù)理方法及預(yù)防復(fù)發(fā)知識不了解有關(guān)。患者既往未接受正規(guī)治療，自行用藥，對疾病認(rèn)知不足。5.有感染的風(fēng)險：與皮膚屏障功能受損、搔抓導(dǎo)致皮膚破損有關(guān)?；颊咂p處皮膚完整性破壞，易受細(xì)菌等病原體侵襲。二、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.皮膚完整性受損：與大斑塊型副銀屑病引起的皮膚紅斑、鱗屑、瘙癢及搔抓行為有關(guān)。2.睡眠形態(tài)紊亂：與皮損瘙癢劇烈，干擾睡眠周期有關(guān)。3.焦慮：與疾病反復(fù)發(fā)作、外觀改變及對預(yù)后不確定有關(guān)。4.知識缺乏：缺乏大斑塊型副銀屑病的疾病知識、治療及自我護(hù)理技能。5.有感染的風(fēng)險：與皮膚屏障破壞、搔抓致皮膚破損及機體抵抗力相對下降有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.短期目標(biāo)（入院1-7天）：（1）患者皮損處瘙癢癥狀明顯緩解，夜間搔抓次數(shù)減少，睡眠時長增加至6-7小時/晚。（2）患者皮膚破損處無感染跡象，原有皮損鱗屑減少，糜爛、血痂逐漸愈合。（3）患者焦慮情緒有所減輕，能主動與醫(yī)護(hù)人員溝通病情。（4）患者能說出大斑塊型副銀屑病的常見誘因及基本護(hù)理方法。2.長期目標(biāo)（入院8-14天，出院時）：（1）患者皮損大部分消退，僅遺留色素沉著斑，瘙癢癥狀基本消失，睡眠恢復(fù)正常（7-8小時/晚）。（2）患者無皮膚感染等并發(fā)癥發(fā)生。（3）患者焦慮情緒明顯緩解，能以積極心態(tài)面對疾病，掌握自我護(hù)理技巧。（4）患者能正確執(zhí)行治療方案，了解疾病復(fù)發(fā)的預(yù)防措施，出院后能定期復(fù)診。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）皮膚完整性受損的護(hù)理1.皮膚清潔與保護(hù)：指導(dǎo)患者使用溫水洗澡，水溫控制在37-38℃，避免使用熱水燙洗，洗澡時間不宜過長，每次10-15分鐘。選擇溫和、無刺激的中性沐浴露，避免使用堿性強的肥皂或沐浴產(chǎn)品。洗澡時動作輕柔，避免用力搓揉皮損處，防止加重皮膚損傷。洗完澡后用柔軟的毛巾輕輕拍干皮膚，避免摩擦。在皮膚未完全干燥前（洗澡后3-5分鐘內(nèi)）涂抹保濕劑，如凡士林、尿素軟膏等，每日2-3次，保持皮膚滋潤，修復(fù)皮膚屏障?；颊呷朐汉竺咳諈f(xié)助其進(jìn)行皮膚清潔，觀察皮膚清潔后的反應(yīng)，確保皮膚無不適。2.皮損護(hù)理：對于有鱗屑的皮損，可在涂抹藥膏前用無菌紗布蘸溫水輕輕濕敷，每次15-20分鐘，每日2次，以軟化鱗屑，便于藥物吸收。濕敷時注意水溫適宜，避免過冷或過熱刺激皮膚。對于搔抓后出現(xiàn)的糜爛、血痂處，用碘伏進(jìn)行*局部消毒，每日2次，防止感染。消毒后涂抹莫匹羅星軟膏，并用無菌紗布輕輕覆蓋，避免摩擦。指導(dǎo)患者避免搔抓皮損，必要時可戴棉質(zhì)手套睡覺，防止夜間無意識搔抓。觀察皮損的變化情況，包括皮損的大小、顏色、鱗屑厚度、糜爛愈合情況等，每日做好記錄。入院第3天，患者腰背部皮損鱗屑較前軟化，部分脫落，糜爛處無紅腫、滲液，血痂開始干燥。入院第7天，糜爛處基本愈合，血痂脫落，原有皮損顏色變淡，鱗屑明顯減少。3.衣物選擇與環(huán)境管理：指導(dǎo)患者穿著寬松、柔軟、透氣的棉質(zhì)衣物，避免穿著化纖、羊毛等刺激性材質(zhì)的衣物，減少對皮膚的摩擦。衣物應(yīng)勤洗勤換，保持清潔。保持病室環(huán)境整潔、安靜，溫度控制在22-24℃，濕度保持在50%-60%，避免環(huán)境過于干燥或潮濕，以免加重皮膚不適。定期開窗通風(fēng)，每日2-3次，每次30分鐘，保持室內(nèi)空氣新鮮。（二）睡眠形態(tài)紊亂的護(hù)理1.瘙癢控制：遵醫(yī)囑給予抗組胺藥物，如氯雷他定片10mg口服，每日1次，睡前服用，以減輕瘙癢癥狀。觀察藥物的療效及不良反應(yīng)，如有無嗜睡、口干等。對于瘙癢劇烈的患者，可在睡前給予爐甘石洗劑外涂皮損處，起到收斂、止癢的作用。指導(dǎo)患者采用分散注意力的方法緩解瘙癢，如聽輕音樂、閱讀雜志等，避免過度關(guān)注瘙癢感。入院第2天，患者訴瘙癢癥狀有所減輕，夜間搔抓次數(shù)減少。入院第5天，患者夜間僅醒來1-2次，睡眠時長增加至6小時左右。2.睡眠環(huán)境優(yōu)化：為患者創(chuàng)造安靜、舒適的睡眠環(huán)境，保持病室光線柔和，避免強光刺激。夜間巡視時動作輕柔，避免大聲喧嘩。指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的睡眠習(xí)慣，每天固定時間上床睡覺和起床，睡前避免飲用咖啡、濃茶等刺激性飲品，避免吸煙。睡前可溫水泡腳15-20分鐘，促進(jìn)血液循環(huán)，放松身心，有助于入睡。3.心理干預(yù)：與患者進(jìn)行溝通交流，了解其睡眠不佳的原因，給予心理支持和安慰。向患者解釋瘙癢與睡眠的關(guān)系，告知其隨著病情的好轉(zhuǎn)，瘙癢癥狀會逐漸緩解，睡眠也會隨之改善，減輕其心理負(fù)擔(dān)。必要時可請心理醫(yī)生進(jìn)行會診，給予專業(yè)的心理疏導(dǎo)。入院第7天，患者睡眠時長達(dá)到7小時，睡眠質(zhì)量明顯改善。（三）焦慮的護(hù)理1.建立良好的護(hù)患關(guān)系：主動與患者溝通，關(guān)心患者的病情和生活需求，耐心傾聽患者的訴說，給予情感上的支持和理解。尊重患者的隱私和感受，讓患者感受到被重視和關(guān)心，增強其對醫(yī)護(hù)人員的信任。2.疾病知識宣教：向患者詳細(xì)講解大斑塊型副銀屑病的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法、預(yù)后及注意事項等知識，讓患者對疾病有全面的認(rèn)識，消除其對疾病的誤解和恐懼。采用通俗易懂的語言，避免使用專業(yè)術(shù)語過多，必要時可結(jié)合圖片、視頻等資料進(jìn)行講解。發(fā)放疾病宣傳手冊，讓患者隨時查閱。定期組織患者參加病友交流會，讓患者之間相互交流經(jīng)驗和感受，增強其治療信心。3.情緒疏導(dǎo)：鼓勵患者表達(dá)自己的焦慮情緒，給予積極的心理暗示，引導(dǎo)患者以樂觀的心態(tài)面對疾病。指導(dǎo)患者采用放松訓(xùn)練的方法緩解焦慮，如深呼吸訓(xùn)練、漸進(jìn)式肌肉放松法等。每天指導(dǎo)患者進(jìn)行2次放松訓(xùn)練，每次15-20分鐘。入院第4天，患者能主動與醫(yī)護(hù)人員交流病情，焦慮情緒有所減輕。入院第10天，患者表示對疾病的治療有信心，情緒穩(wěn)定。（四）知識缺乏的護(hù)理1.疾病知識指導(dǎo)：采用一對一講解、集體授課、發(fā)放資料等多種形式，向患者普及大斑塊型副銀屑病的相關(guān)知識。內(nèi)容包括疾病的病因（如遺傳、免疫、環(huán)境等因素）、誘發(fā)因素（如精神緊張、勞累、感染、外傷、飲食等）、臨床表現(xiàn)（不同類型的皮損特點）、診斷方法（皮膚組織病理檢查等）及預(yù)后情況等。確?；颊吣芾斫獠⒄莆者@些知識，能說出疾病的常見誘因和主要臨床表現(xiàn)。2.治療方案指導(dǎo)：向患者詳細(xì)介紹當(dāng)前的治療方案，包括所用藥物的名稱、劑量、用法、療程及不良反應(yīng)等。如外用藥物糠酸莫米松乳膏，每日1次外涂于皮損處，告知患者避免長期大面積使用，以免引起皮膚萎縮、毛細(xì)血管擴(kuò)張等不良反應(yīng)；口服藥物阿維A膠囊，初始劑量為20mg每日1次，根據(jù)病情調(diào)整劑量，告知患者服藥期間可能出現(xiàn)口干、皮膚干燥、血脂升高等不良反應(yīng)，需定期復(fù)查肝腎功能和血脂。指導(dǎo)患者嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥，不可自行增減劑量或停藥。3.自我護(hù)理技能指導(dǎo)：教會患者正確的皮膚清潔、保濕、皮損護(hù)理方法，以及如何觀察病情變化。指導(dǎo)患者識別皮膚感染的跡象，如皮損處出現(xiàn)紅腫、疼痛、滲液、發(fā)熱等癥狀時，應(yīng)及時告知醫(yī)護(hù)人員。告知患者日常生活中的注意事項，如避免搔抓、摩擦皮膚，避免接觸刺激性物質(zhì)，保持良好的生活習(xí)慣和心態(tài)等。通過提問、示范等方式，確?；颊吣苷_掌握自我護(hù)理技能。入院第6天，患者能正確說出疾病的常見誘因和基本護(hù)理方法，能正確涂抹藥膏。（五）有感染風(fēng)險的護(hù)理1.病情觀察：密切觀察患者皮損處的情況，包括皮膚顏色、溫度、有無紅腫、滲液、膿性分泌物等感染跡象，同時觀察患者的體溫變化，每日測量體溫4次，如有異常及時報告醫(yī)生。定期復(fù)查血常規(guī)，監(jiān)測白細(xì)胞計數(shù)及中性粒細(xì)胞比例，及時發(fā)現(xiàn)感染征象。2.感染預(yù)防：嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，在為患者進(jìn)行皮膚護(hù)理、換藥等操作時，確保操作過程無菌，防止交叉感染。指導(dǎo)患者保持皮膚清潔干燥，避免搔抓皮膚，防止皮膚破損。保持病室環(huán)境清潔，定期進(jìn)行空氣消毒，每日用含氯消毒劑擦拭床頭柜、床欄等物品表面，減少環(huán)境中的病原體。鼓勵患者多飲水，進(jìn)食富含營養(yǎng)的食物，如蛋白質(zhì)、維生素等，增強機體抵抗力。3.感染處理：如發(fā)現(xiàn)患者皮損處出現(xiàn)感染跡象，應(yīng)及時報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予抗感染治療。如*局部涂抹抗生素軟膏，必要時口服或靜脈使用抗生素。加強感染部位的護(hù)理，保持感染部位清潔干燥，定期換藥，觀察感染控制情況。在整個住院期間，患者未出現(xiàn)皮膚感染等并發(fā)癥。（六）用藥護(hù)理1.外用藥物護(hù)理：指導(dǎo)患者正確使用外用藥物，涂抹藥膏時應(yīng)均勻涂抹于皮損處，厚度以薄薄一層為宜，避免過厚。對于不同類型的皮損，選擇合適的外用藥物劑型，如紅斑鱗屑性皮損可選用乳膏或軟膏，糜爛滲出性皮損可選用濕敷或糊劑。告知患者外用藥物的不良反應(yīng)，如*局部刺激、皮膚萎縮、色素沉著等，如出現(xiàn)不適及時告知醫(yī)護(hù)人員。觀察外用藥物的療效，根據(jù)皮損變化情況及時調(diào)整用藥方案。2.口服藥物護(hù)理：患者口服阿維A膠囊，告知患者服藥期間應(yīng)避免飲酒，避免食用辛辣刺激性食物。指導(dǎo)患者定期復(fù)查肝腎功能和血脂，一般在服藥前、服藥后2周、4周各復(fù)查1次，以后每1-2個月復(fù)查1次。觀察藥物的不良反應(yīng)，如口干、皮膚干燥、脫屑、頭痛、關(guān)節(jié)痛等，如癥狀較輕，可告知患者多飲水、涂抹保濕劑等緩解；如癥狀較重，及時報告醫(yī)生調(diào)整劑量或停藥?；颊咴诜幤陂g出現(xiàn)輕微口干、皮膚干燥，經(jīng)指導(dǎo)多飲水、加強皮膚保濕后癥狀緩解。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點1.個性化護(hù)理方案：根據(jù)患者的具體病情、心理狀態(tài)和生活習(xí)慣，制定了個性化的護(hù)理方案，針對患者的皮膚完整性受損、睡眠形態(tài)紊亂、焦慮等問題，采取了有針對性的護(hù)理措施，取得了較好的護(hù)理效果。如在皮膚護(hù)理方面，根據(jù)患者皮損的不同情況，采用濕敷、涂抹藥膏、保濕等多種護(hù)理方法，促進(jìn)了皮損的愈合；在睡眠護(hù)理方面，結(jié)合藥物治療和非藥物治療，有效改善了患者的睡眠質(zhì)量。2.多元化健康宣教：采用了一對一講解、集體授課、發(fā)放資料、病友交流會等多種形式進(jìn)行健康宣教，讓患者從不同渠道獲取疾病知識，提高了患者的疾病認(rèn)知水平和自我護(hù)理能力。同時，在宣教過程中注重與患者的互動交流，及時解答患者的疑問，增強了宣教效果。3.密切的病情觀察：在護(hù)理過程中，密切觀察患者的病情變化，包括皮損情況、體溫、睡眠、情緒等，及時發(fā)現(xiàn)問題并采取相應(yīng)的措施，防止了并發(fā)癥的發(fā)生。如通過密切觀察患者的皮損情況，及時發(fā)現(xiàn)了搔抓導(dǎo)致的糜爛，并給予了及時的消毒和護(hù)理，促進(jìn)了糜爛的愈合。（二）護(hù)理不足1.心理護(hù)理深度不夠：雖然對患者進(jìn)行了焦慮情緒的護(hù)理，但在心理護(hù)理的深度和廣度上還存在不足。如未能充分了解患者焦慮情緒的深層原因，對患者的心理需求關(guān)注不夠，心理干預(yù)的方法還比較單一，未能根據(jù)患者的具體心理狀態(tài)制定更加個性化的心理干預(yù)方案。2.出院隨訪計劃不夠完善：在患者出院前，雖然對患者進(jìn)行了出院指導(dǎo)，但出院隨訪計劃不夠完善，未能明確隨訪的時間、方式和內(nèi)容，不利于對