大腸動靜脈畸形的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張某，女，52歲，因“反復(fù)黑便伴腹痛3月余，加重1周”于2025年6月10日入院?；颊呒韧w健，無高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無手術(shù)、外傷史，無藥物過敏史。否認(rèn)家族性遺傳病史，平時生活規(guī)律，飲食清淡，育有1子，配偶及子女體健。（二）主訴與現(xiàn)病史患者3月前無明顯誘因出現(xiàn)黑便，呈柏油樣，每日1-2次，量約100-150g/次，伴上腹部隱痛，呈持續(xù)性鈍痛，無放射痛，與進食無關(guān)。當(dāng)時未予重視，未及時就醫(yī)。1周前上述癥狀加重，黑便次數(shù)增至每日3-4次，量約200-250g/次，腹痛加劇，呈陣發(fā)性絞痛，伴頭暈、乏力、心慌、出冷汗，活動后癥狀明顯加重。遂至我院急診就診，急診查血常規(guī)示：紅細(xì)胞計數(shù)2.8×1012/L，血紅蛋白75g/L，血細(xì)胞比容23.5%；糞常規(guī)+潛血示：黑色糊狀便，潛血試驗（++++）。急診以“上消化道出血原因待查”收入我科。（三）既往史與個人史既往體健，無慢性疾病史，無傳染病史，無輸血史。否認(rèn)吸煙、飲酒史，無特殊飲食偏好。月經(jīng)史：13歲初潮，周期28-30天，經(jīng)期5-7天，末次月經(jīng)2025年5月25日，經(jīng)量正常，無痛經(jīng)史。（四）身體評估入院時體溫36.8℃，脈搏102次/分，呼吸20次/分，血壓95/60mmHg，體重52kg，身高158-，BMI20.8kg/m2。神志清楚，精神萎靡，面色蒼白，結(jié)膜蒼白，鞏膜無黃染。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張。胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率102次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，上腹部輕壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動性濁音陰性，腸鳴音活躍，約8次/分。雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。（五）輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)（2025-06-10急診）：白細(xì)胞計數(shù)6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例68%，淋巴細(xì)胞比例25%，單核細(xì)胞比例5%，嗜酸性粒細(xì)胞比例2%，紅細(xì)胞計數(shù)2.8×1012/L，血紅蛋白75g/L，血細(xì)胞比容23.5%，血小板計數(shù)220×10?/L，平均紅細(xì)胞體積78fl，平均紅細(xì)胞血紅蛋白含量26pg，平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度330g/L。凝血功能：凝血酶原時間12.5秒，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.05，活化部分凝血活酶時間35秒，凝血酶時間16秒，纖維蛋白原3.0g/L。生化檢查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶25U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶20U/L，總膽紅素15μmol/L，直接膽紅素5μmol/L，間接膽紅素10μmol/L，白蛋白32g/L，球蛋白25g/L，尿素氮6.5mmol/L，肌酐75μmol/L，血糖5.2mmol/L，電解質(zhì)：鉀3.8mmol/L，鈉135mmol/L，氯98mmol/L，鈣2.2mmol/L。糞常規(guī)+潛血（2025-06-10急診）：黑色糊狀便，白細(xì)胞0-2/HP，紅細(xì)胞0-1/HP，潛血試驗（++++）。2.影像學(xué)檢查：腹部超聲（2025-06-11）：肝、膽、胰、脾、雙腎未見明顯異常，腹腔內(nèi)未見積液。胸部X線片（2025-06-11）：雙肺紋理清晰，心影大小形態(tài)正常，膈面光滑，肋膈角銳利。3.內(nèi)鏡檢查：胃鏡（2025-06-12）：食管黏膜光滑，血管紋理清晰，齒狀線清晰。胃底、胃體黏膜充血水腫，散在糜爛點，未見潰瘍及出血灶。胃角形態(tài)正常，黏膜光滑。十二指腸球部及降部未見異常。腸鏡（2025-06-14）：進鏡至回盲部，回盲瓣形態(tài)正常，闌尾開口清晰。升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸黏膜光滑，血管紋理清晰。乙狀結(jié)腸距肛門約25-處可見一約1.5-×2.0-大小的血管畸形灶，表面黏膜充血，可見活動性滲血，周圍黏膜輕度水腫。直腸黏膜光滑，未見異常?；顧z病理（乙狀結(jié)腸病灶）：黏膜組織慢性炎，黏膜下可見大量擴張、扭曲的動靜脈血管，符合動靜脈畸形改變。（六）護理評估1.生理功能評估：患者目前存在急性失血性貧血，血紅蛋白75g/L，屬于中度貧血，表現(xiàn)為面色蒼白、結(jié)膜蒼白、頭暈、乏力、心慌等癥狀。腹痛明顯，呈陣發(fā)性絞痛，影響患者休息。腸鳴音活躍，提示腸道蠕動加快。營養(yǎng)狀況欠佳，白蛋白32g/L，略低于正常水平。2.心理狀態(tài)評估：患者因反復(fù)黑便、腹痛及貧血癥狀，擔(dān)心自身病情嚴(yán)重，存在焦慮情緒，表現(xiàn)為精神緊張、失眠、對治療和預(yù)后缺乏信心。3.社會支持評估：患者配偶及子女對其關(guān)心體貼，能提供一定的心理和經(jīng)濟支持，但患者對疾病相關(guān)知識了解較少，需要加強健康宣教。二、護理計劃與目標(biāo)（一）護理診斷1.急性失血性貧血與大腸動靜脈畸形破裂出血有關(guān)。2.腹痛與腸道黏膜刺激及腸道蠕動異常有關(guān)。3.焦慮與對疾病認(rèn)知不足、擔(dān)心治療效果及預(yù)后有關(guān)。4.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與慢性失血及攝入不足有關(guān)。5.有感染的危險與腸道黏膜損傷及機體抵抗力下降有關(guān)。6.知識缺乏：缺乏大腸動靜脈畸形疾病相關(guān)知識及自我護理知識。（二）護理目標(biāo)1.患者貧血癥狀得到改善，血紅蛋白水平逐漸升高至正常范圍（女性110-150g/L），頭暈、乏力、心慌等癥狀消失。2.患者腹痛癥狀緩解或消失，疼痛評分≤3分（采用NRS疼痛評分法）。3.患者焦慮情緒得到緩解，能主動配合治療和護理，睡眠質(zhì)量改善。4.患者營養(yǎng)狀況得到改善，白蛋白水平恢復(fù)正常（35-50g/L），體重維持在正常范圍。5.患者住院期間無感染發(fā)生，體溫正常，白細(xì)胞計數(shù)及中性粒細(xì)胞比例在正常范圍。6.患者及家屬掌握大腸動靜脈畸形疾病相關(guān)知識及自我護理技能，能正確識別出血征象并及時就醫(yī)。（三）護理措施1.急性失血性貧血的護理措施：（1）病情觀察：密切監(jiān)測患者生命體征，每1-2小時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓一次，記錄24小時出入量。觀察患者意識狀態(tài)、面色、結(jié)膜顏色變化。注意觀察糞便的顏色、性質(zhì)、量，判斷出血是否停止或加重。定期復(fù)查血常規(guī)，觀察血紅蛋白、紅細(xì)胞計數(shù)及血細(xì)胞比容的變化趨勢。（2）止血治療護理：遵醫(yī)囑給予止血藥物（如氨甲環(huán)酸、生長抑素）靜脈滴注，嚴(yán)格控制輸液速度，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。對于內(nèi)鏡下止血治療的患者，術(shù)后密切觀察有無再出血征象，如腹痛加劇、黑便次數(shù)增多、血壓下降等。（3）輸血護理：當(dāng)血紅蛋白低于70g/L時，遵醫(yī)囑給予輸血治療。輸血前嚴(yán)格執(zhí)行“三查八對”制度，輸血過程中密切觀察患者有無發(fā)熱、寒戰(zhàn)、皮疹等輸血反應(yīng)，輸血后觀察患者貧血癥狀改善情況及有無遲發(fā)性輸血反應(yīng)。（4）休息與活動指導(dǎo)：囑患者臥床休息，避免劇烈活動，減少能量消耗。根據(jù)患者貧血改善情況，逐漸增加活動量，避免突然改變體位，防止體位性低血壓。2.腹痛的護理措施：（1）疼痛評估：采用NRS疼痛評分法，每4小時評估患者腹痛程度一次，并記錄疼痛部位、性質(zhì)、持續(xù)時間及誘發(fā)因素。（2）疼痛緩解措施：指導(dǎo)患者采取舒適的體位，如屈膝臥位，減輕腹部張力。給予腹部熱敷（溫度40-50℃），促進*局部血液循環(huán)，緩解疼痛。遵醫(yī)囑給予解痙止痛藥物（如山莨菪堿），觀察藥物療效及不良反應(yīng)，如口干、面紅、視物模糊等。（3）飲食護理：腹痛明顯時，暫禁食，待腹痛緩解后逐漸給予流質(zhì)、半流質(zhì)飲食，避免食用辛辣、刺激性食物，防止加重腸道刺激。3.焦慮的護理措施：（1）心理溝通：主動與患者溝通交流，耐心傾聽患者的主訴，了解其焦慮的原因。向患者詳細(xì)解釋疾病的病因、治療方案及預(yù)后，用通俗易懂的語言解答患者的疑問，增強患者對治療的信心。（2）情緒疏導(dǎo)：鼓勵患者表達(dá)自己的情緒，給予心理支持和安慰。指導(dǎo)患者采用放松技巧，如深呼吸、聽輕音樂、冥想等，緩解焦慮情緒。（3）家庭支持：與患者家屬溝通，鼓勵家屬多陪伴患者，給予患者更多的關(guān)心和照顧，共同幫助患者緩解焦慮情緒。4.營養(yǎng)失調(diào)的護理措施：（1）飲食指導(dǎo)：根據(jù)患者病情及營養(yǎng)狀況，制定個性化的飲食計劃。出血停止后，逐漸給予高蛋白、高維生素、易消化的食物，如瘦肉、魚類、蛋類、新鮮蔬菜和水果等。避免食用粗糙、堅硬、刺激性食物，防止損傷腸道黏膜。（2）營養(yǎng)支持：對于進食困難或營養(yǎng)狀況較差的患者，遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑或靜脈營養(yǎng)支持，如復(fù)方氨基酸、脂肪乳、維生素等，保證患者營養(yǎng)需求。定期復(fù)查生化指標(biāo)，觀察白蛋白、前白蛋白等營養(yǎng)指標(biāo)的變化。5.預(yù)防感染的護理措施：（1）環(huán)境護理：保持病室清潔衛(wèi)生，定期開窗通風(fēng)，每日空氣消毒2次，每次30分鐘。保持床單位整潔干燥，及時更換污染的床單、被套。（2）基礎(chǔ)護理：加強口腔護理，每日2次，保持口腔清潔濕潤，預(yù)防口腔感染。協(xié)助患者翻身、拍背，鼓勵患者有效咳嗽咳痰，預(yù)防肺部感染。保持會陰部清潔，每日用溫水清洗，預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染。（3）用藥護理：遵醫(yī)囑合理使用抗生素，避免濫用抗生素導(dǎo)致菌群失調(diào)。觀察抗生素的療效及不良反應(yīng)，如皮疹、胃腸道反應(yīng)等。6.知識缺乏的護理措施：（1）健康宣教：采用口頭講解、發(fā)放宣傳資料、觀看視頻等多種方式，向患者及家屬介紹大腸動靜脈畸形的病因、臨床表現(xiàn)、診斷方法、治療方案及預(yù)后。告知患者常見的誘發(fā)因素，如便秘、劇烈咳嗽、進食粗糙食物等，指導(dǎo)患者如何避免。（2）自我護理指導(dǎo)：指導(dǎo)患者學(xué)會觀察糞便的顏色、性質(zhì)、量，識別出血征象，如出現(xiàn)黑便、便血、頭暈、乏力等癥狀時，應(yīng)及時就醫(yī)。指導(dǎo)患者合理飲食、規(guī)律作息、適當(dāng)運動，保持大便通暢，避免便秘。告知患者定期復(fù)查的重要性，遵醫(yī)囑按時復(fù)查腸鏡。三、護理過程與干預(yù)措施（一）入院初期護理（2025-06-10至2025-06-12）患者入院時精神萎靡，面色蒼白，主訴頭暈、乏力、上腹部陣發(fā)性絞痛，疼痛評分6分，黑便每日3-4次，量約200-250g/次。體溫36.8℃，脈搏102次/分，呼吸20次/分，血壓95/60mmHg。立即給予臥床休息，吸氧（2L/min），建立靜脈通路，遵醫(yī)囑快速補液（生理鹽水500ml靜脈滴注），同時急查血常規(guī)、凝血功能、生化指標(biāo)等。遵醫(yī)囑給予氨甲環(huán)酸注射液1.0g加入0.9%氯化鈉注射液250ml中靜脈滴注，每日1次；生長抑素注射液3mg加入0.9%氯化鈉注射液50ml中以25μg/h的速度靜脈泵入。密切監(jiān)測生命體征，每1小時測量一次，記錄24小時出入量。觀察糞便顏色、性質(zhì)、量，發(fā)現(xiàn)患者仍有黑便，量約150g，于16:00復(fù)查血常規(guī)示血紅蛋白70g/L，血細(xì)胞比容22%，遵醫(yī)囑給予同型紅細(xì)胞懸液2U靜脈輸注，輸血過程順利，無輸血反應(yīng)。輸血后患者頭暈、乏力癥狀略有緩解，血壓升至100/65mmHg，脈搏95次/分。給予腹部熱敷，指導(dǎo)患者采取屈膝臥位，緩解腹痛癥狀，疼痛評分降至4分。向患者及家屬進行初步的健康宣教，介紹疾病的相關(guān)知識及目前的治療方案，緩解患者的焦慮情緒?；颊咭归g睡眠欠佳，遵醫(yī)囑給予地西泮片5mg口服，幫助睡眠。（二）檢查與治療期間護理（2025-06-12至2025-06-16）2025-06-12行胃鏡檢查，術(shù)前禁食8小時，禁水4小時，向患者解釋胃鏡檢查的目的、過程及注意事項，緩解患者緊張情緒。術(shù)后禁食2小時，待麻醉作用消失后給予流質(zhì)飲食，觀察患者有無腹痛、腹脹、嘔血等不適癥狀，患者無明顯不適。2025-06-14行腸鏡檢查，術(shù)前遵醫(yī)囑給予復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散進行腸道準(zhǔn)備，指導(dǎo)患者按時按量服用，觀察排便情況，確保腸道清潔度良好。腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)乙狀結(jié)腸血管畸形灶并給予內(nèi)鏡下止血治療（氬離子凝固術(shù)），術(shù)后患者返回病房，囑其臥床休息，禁食6小時，之后給予流質(zhì)飲食。密切觀察患者有無腹痛加劇、便血、發(fā)熱等癥狀，患者術(shù)后無明顯不適，未再出現(xiàn)黑便。術(shù)后遵醫(yī)囑繼續(xù)給予止血、補液治療，逐漸減少生長抑素用量，至2025-06-16停用生長抑素。復(fù)查血常規(guī)示血紅蛋白85g/L，血細(xì)胞比容26%，患者頭暈、乏力癥狀明顯改善，腹痛癥狀消失，疼痛評分0分。患者情緒較前穩(wěn)定，能主動與護士溝通交流。（三）恢復(fù)期護理（2025-06-16至2025-06-20）患者出血停止，病情穩(wěn)定，逐漸過渡到半流質(zhì)飲食，如米粥、面條等，患者進食后無腹痛、腹脹等不適。指導(dǎo)患者逐漸增加活動量，從床上活動開始，逐漸過渡到床邊站立、行走，避免劇烈活動。加強營養(yǎng)支持，給予高蛋白、高維生素飲食，如雞蛋、瘦肉、魚肉、新鮮蔬菜等，患者白蛋白水平逐漸升高至34g/L。保持病室清潔衛(wèi)生，定期開窗通風(fēng)，加強口腔護理和皮膚護理，患者住院期間無感染發(fā)生，體溫正常，白細(xì)胞計數(shù)及中性粒細(xì)胞比例在正常范圍。對患者及家屬進行系統(tǒng)的健康宣教，內(nèi)容包括大腸動靜脈畸形的病因、誘發(fā)因素、自我護理方法、復(fù)查時間等。指導(dǎo)患者學(xué)會觀察糞便顏色、性質(zhì)、量，識別出血征象，如出現(xiàn)黑便、便血等癥狀時及時就醫(yī)。告知患者保持大便通暢的重要性，避免便秘、劇烈咳嗽等誘發(fā)因素?；颊呒凹覍俦硎纠斫獠⒄莆障嚓P(guān)知識。（四）出院前護理（2025-06-20）患者病情穩(wěn)定，無黑便、腹痛等癥狀，血紅蛋白升至95g/L，白蛋白35g/L，生命體征平穩(wěn)。為患者辦理出院手續(xù)，告知患者出院后注意事項：①合理飲食，避免食用粗糙、堅硬、刺激性食物，保持大便通暢；②規(guī)律作息，適當(dāng)運動，避免劇烈運動和重體力勞動；③遵醫(yī)囑按時服藥，定期復(fù)查血常規(guī)、腸鏡；④如出現(xiàn)黑便、便血、頭暈、乏力等癥狀，及時就醫(yī)。患者及家屬對護理工作表示滿意，順利出院。四、護理反思與改進（一）護理成效本次護理個案中，通過對患者實施全面、系統(tǒng)的護理干預(yù)，患者的病情得到了有效控制，護理目標(biāo)基本達(dá)成。患者急性失血性貧血癥狀得到改善，血紅蛋白從入院時的75g/L升高至出院時的95g/L；腹痛癥狀緩解，疼痛評分從6分降至0分；焦慮情緒得到緩解，能主動配合治療和護理；營養(yǎng)狀況得到改善，白蛋白恢復(fù)正常；住院期間無感染發(fā)生；患者及家屬掌握了大腸動靜脈畸形疾病相關(guān)知識及自我護理技能。（二）存在的問題1.護理評估深度不足：在入院初期，對患者的心理狀態(tài)評估不夠深入，僅關(guān)注到患者的焦慮情緒，未詳細(xì)了解患者焦慮的具體原因及程度，導(dǎo)致初期的心理護理措施針對性不夠強。2.健康宣教的針對性有待加強：在健康宣教過程中，采用了統(tǒng)一的宣教內(nèi)容和方式，未充分考慮患者的文化程度、接受能力等個體差異，導(dǎo)致部分宣教內(nèi)容患者理解不夠透徹。3.疼痛管理的精細(xì)化程度不夠：在患者腹痛期間，雖然采取了熱敷、體位護理及藥物治療等措施，但對疼痛的動態(tài)觀察和評估不夠及時，未能根據(jù)患者疼痛變化及時