播散性皮膚念珠菌病的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）一般資料患者張某，男，68歲，因“全身紅斑、丘疹伴瘙癢10天，加重伴發(fā)熱3天”于2025年9月15日入院?；颊呒韧?型糖尿病病史12年，長(zhǎng)期口服二甲雙胍緩釋片（0.5gbid）聯(lián)合格列齊特緩釋片（30mgqd）降糖治療，血糖控制不佳，空腹血糖波動(dòng)在8.5-11.2mmol/L，餐后2小時(shí)血糖12.0-15.6mmol/L。有高血壓病史8年，血壓最高達(dá)165/95mmHg，長(zhǎng)期口服硝苯地平控釋片（30mgqd），血壓控制在130-145/80-90mmHg。否認(rèn)藥物過(guò)敏史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，無(wú)煙酒不良嗜好。（二）主訴與現(xiàn)病史患者10天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)軀干散在紅斑、丘疹，伴輕度瘙癢，自行外用“皮炎平軟膏”涂抹后癥狀無(wú)緩解，皮疹逐漸增多并蔓延至四肢。3天前出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)39.2℃，伴畏寒、乏力，無(wú)咳嗽、咳痰，無(wú)腹痛、腹瀉，無(wú)尿頻、尿急、尿痛。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比78.3%，淋巴細(xì)胞百分比15.6%；血糖13.8mmol/L；胸部CT未見(jiàn)明顯異常。予“頭孢曲松鈉2.0givgttqd”抗感染治療3天，體溫仍反復(fù)波動(dòng)在38.0-39.5℃，皮疹進(jìn)一步加重，部分出現(xiàn)水皰、糜爛及滲液，為求進(jìn)一步診治轉(zhuǎn)入我院。（三）既往史與個(gè)人史既往史：2型糖尿病病史12年，高血壓病史8年，均規(guī)律服藥但控制欠佳。否認(rèn)冠心病、腦血管疾病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史。個(gè)人史：生于原籍，無(wú)長(zhǎng)期外地居住史，無(wú)粉塵、化學(xué)物質(zhì)接觸史，無(wú)特殊飲食偏好，睡眠尚可，二便正常，近期體重?zé)o明顯變化。（四）體格檢查T38.8℃，P98次/分，R20次/分，BP142/88mmHg，SPO?96%（自然狀態(tài)下）。身高172-，體重75kg，BMI25.2kg/m2。神志清楚，精神萎靡，急性病容，全身皮膚黏膜無(wú)黃染，鞏膜無(wú)黃染。軀干、四肢可見(jiàn)廣泛分布的紅斑、丘疹，部分融合成片，紅斑基礎(chǔ)上可見(jiàn)針尖至米粒大小水皰，部分水皰破裂后形成糜爛面，有淡黃色滲液，邊界不清，部分糜爛面覆有白色偽膜，尼氏征陰性。雙側(cè)腋窩、腹gu溝等褶皺部位皮疹尤為嚴(yán)重，滲液較多，伴有異味。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無(wú)畸形，眼瞼無(wú)水腫，結(jié)膜無(wú)充血，瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。耳鼻咽喉未見(jiàn)異常。頸軟，無(wú)抵抗，頸靜脈無(wú)怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對(duì)稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心率98次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。脊柱四肢無(wú)畸形，關(guān)節(jié)無(wú)紅腫，活動(dòng)自如，雙下肢無(wú)水腫。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：生理反射存在，病理反射未引出。（五）輔助檢查1.血常規(guī)（2025-09-15我院）：白細(xì)胞計(jì)數(shù)13.2×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比80.5%，淋巴細(xì)胞百分比14.2%，單核細(xì)胞百分比4.8%，嗜酸性粒細(xì)胞百分比0.3%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.5×1012/L，血紅蛋白135g/L，血小板計(jì)數(shù)230×10?/L。2.血糖及糖化血紅蛋白：空腹血糖14.2mmol/L，餐后2小時(shí)血糖16.8mmol/L，糖化血紅蛋白8.9%。3.肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶45U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶38U/L，總膽紅素15.2μmol/L，直接膽紅素5.8μmol/L，間接膽紅素9.4μmol/L，白蛋白32g/L，球蛋白28g/L，尿素氮6.5mmol/L，肌酐88μmol/L，尿酸350μmol/L。4.電解質(zhì)：血鉀3.8mmol/L，血鈉135mmol/L，血氯98mmol/L，血鈣2.2mmol/L。5.凝血功能：凝血酶原時(shí)間12.5秒，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.05，活化部分凝血活酶時(shí)間35.2秒，纖維蛋白原3.2g/L，凝血酶時(shí)間16.8秒。6.病原學(xué)檢查：取軀干糜爛面分泌物及白色偽膜進(jìn)行真菌涂片檢查，鏡下可見(jiàn)大量革蘭氏陽(yáng)性芽生孢子及假菌絲；真菌培養(yǎng)結(jié)果為白色念珠菌生長(zhǎng)，藥敏試驗(yàn)提示對(duì)氟康唑、伊曲康唑敏感，對(duì)酮康唑中度敏感。7.胸部CT（2025-09-15我院）：雙肺紋理略增粗，未見(jiàn)明顯實(shí)變影及結(jié)節(jié)影，縱隔淋巴結(jié)無(wú)腫大，胸腔無(wú)積液。8.腹部B超：肝、膽、胰、脾、雙腎未見(jiàn)明顯異常。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.皮膚完整性受損：與播散性皮膚念珠菌病導(dǎo)致皮膚紅斑、水皰、糜爛、滲液有關(guān)。2.體溫過(guò)高：與皮膚念珠菌感染引起的炎癥反應(yīng)有關(guān)。3.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與感染消耗增加、攝入不足及皮膚創(chuàng)面丟失有關(guān)。4.血糖過(guò)高：與糖尿病病情控制不佳、感染應(yīng)激有關(guān)。5.舒適受損：與皮膚瘙癢、疼痛及發(fā)熱引起的全身不適有關(guān)。6.知識(shí)缺乏：與患者及家屬對(duì)播散性皮膚念珠菌病的病因、治療及護(hù)理知識(shí)不了解有關(guān)。7.潛在并發(fā)癥：感染擴(kuò)散、敗血癥、電解質(zhì)紊亂、壓瘡等。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者皮膚創(chuàng)面逐漸愈合，紅斑、水皰消退，滲液減少至停止，無(wú)新的皮疹出現(xiàn)。2.患者體溫在3天內(nèi)降至正常范圍（36.3-37.2℃），并維持穩(wěn)定。3.患者營(yíng)養(yǎng)狀況改善，白蛋白水平升至35g/L以上，體重穩(wěn)定或略有增加?；颊哐强刂圃诶硐敕秶?，空腹血糖4.4-7.0mmol/L，餐后2小時(shí)血糖小于10.0mmol/L。4.患者皮膚瘙癢、疼痛癥狀減輕，舒適度提高，能夠安靜休息。5.患者及家屬能夠掌握播散性皮膚念珠菌病的相關(guān)知識(shí)，積極配合治療與護(hù)理。6.患者未發(fā)生感染擴(kuò)散、敗血癥、電解質(zhì)紊亂、壓瘡等并發(fā)癥。三、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）皮膚護(hù)理1.創(chuàng)面清潔與保護(hù)：保持皮膚清潔干燥，每日用無(wú)菌生理鹽水輕柔清潔創(chuàng)面2次，去除表面滲液及壞死組織，動(dòng)作輕柔，避免用力擦拭損傷皮膚。對(duì)于腋窩、腹gu溝等褶皺部位，采用無(wú)菌紗布蘸取生理鹽水輕輕蘸洗，洗凈后用無(wú)菌紗布吸干水分，避免摩擦。清潔后在糜爛面涂抹硝酸咪康唑乳膏（2%），每日3次，涂抹時(shí)厚度均勻，約0.5mm，范圍超出創(chuàng)面邊緣1-。對(duì)于水皰，未破裂者不予處理，注意保護(hù)，避免摩擦破裂；已破裂者，用無(wú)菌注射器抽取皰液后，再進(jìn)行創(chuàng)面清潔與用藥。2.環(huán)境與體位護(hù)理：保持病室環(huán)境整潔，溫度控制在22-24℃，濕度50-60%，每日開窗通風(fēng)2次，每次30分鐘，避免環(huán)境潮濕悶熱加重皮膚不適?；颊叽┲鴮捤?、柔軟、透氣的純棉衣物，衣物每日更換，更換前經(jīng)高壓滅菌處理。協(xié)助患者每2小時(shí)翻身1次，翻身時(shí)動(dòng)作輕柔，避免拖、拉、推等動(dòng)作，防止皮膚摩擦受損。在骨隆突部位墊軟枕，減輕*局部壓力，預(yù)防壓瘡。3.皮膚觀察：密切觀察皮膚皮疹的范圍、顏色、形態(tài)變化，滲液的量、顏色、性質(zhì)，以及創(chuàng)面愈合情況。每日用手機(jī)拍攝皮膚照片，進(jìn)行對(duì)比評(píng)估。記錄皮疹消退時(shí)間、水皰破裂及愈合時(shí)間、滲液減少情況。若發(fā)現(xiàn)皮疹范圍擴(kuò)大、滲液增多、出現(xiàn)膿性分泌物或患者訴疼痛加劇，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。4.瘙癢護(hù)理：告知患者避免搔抓皮膚，防止皮膚破損加重感染。若瘙癢明顯，遵醫(yī)囑給予氯雷他定片10mg口服，每日1次；或*局部涂抹爐甘石洗劑緩解瘙癢癥狀。指導(dǎo)患者分散注意力，如聽音樂(lè)、看報(bào)紙等，減輕瘙癢感。（二）體溫護(hù)理1.體溫監(jiān)測(cè)：每4小時(shí)測(cè)量體溫1次，記錄體溫變化趨勢(shì)。若體溫超過(guò)38.5℃，每1小時(shí)測(cè)量1次，并及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。測(cè)量體溫時(shí)選擇腋下體溫測(cè)量，確保測(cè)量時(shí)間足夠，約10分鐘，結(jié)果準(zhǔn)確。2.降溫措施：當(dāng)體溫超過(guò)38.5℃時(shí)，首先采用物理降溫，如溫水擦浴，擦浴部位為前額、頸部、腋窩、腹gu溝、四肢等大血管豐富處，擦浴時(shí)間15-20分鐘，避免擦浴胸前區(qū)、腹部、足底等部位。若物理降溫效果不佳，遵醫(yī)囑給予布洛芬混懸液10ml口服降溫，用藥后30分鐘測(cè)量體溫，觀察降溫效果。降溫過(guò)程中密切觀察患者面色、脈搏、呼吸等生命體征變化，避免出現(xiàn)虛脫。3.補(bǔ)液護(hù)理：發(fā)熱時(shí)患者水分丟失增加，鼓勵(lì)患者多飲水，每日飲水量不少于2000ml，以補(bǔ)充水分，促進(jìn)毒素排出。若患者飲水困難，遵醫(yī)囑給予0.9%氯化鈉注射液500mlivgttqd，維持水電解質(zhì)平衡。（三）營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理1.營(yíng)養(yǎng)評(píng)估：入院后每日評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，包括體重、白蛋白、血紅蛋白等指標(biāo)，了解患者的進(jìn)食情況。患者白蛋白32g/L，存在輕度低蛋白血癥，需加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持。2.飲食指導(dǎo)：根據(jù)患者糖尿病病情，制定個(gè)體化飲食計(jì)劃。給予高蛋白、高維生素、低糖、易消化飲食，如瘦肉、魚類、蛋類、豆制品、新鮮蔬菜等?？刂浦魇硵z入量，每日主食約250-300g，分5-6餐進(jìn)食，避免暴飲暴食。避免食用辛辣、刺激性食物及甜食，防止加重皮膚瘙癢及血糖升高。指導(dǎo)患者少食多餐，定時(shí)定量，細(xì)嚼慢咽。3.營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充：遵醫(yī)囑給予白蛋白注射液10givgttqod，補(bǔ)充白蛋白，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。給予復(fù)方氨基酸注射液250mlivgttqd，補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。定期復(fù)查白蛋白水平，根據(jù)結(jié)果調(diào)整營(yíng)養(yǎng)支持方案。（四）血糖管理護(hù)理1.血糖監(jiān)測(cè)：入院后前3天每4小時(shí)測(cè)量血糖1次，包括空腹、三餐后2小時(shí)及睡前血糖，待血糖控制穩(wěn)定后改為每日測(cè)量4次血糖（空腹、三餐后2小時(shí)）。記錄血糖變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)血糖異常波動(dòng)。2.用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑調(diào)整降糖方案，停用口服降糖藥，改為胰島素治療。給予門冬胰島素注射液，三餐前15分鐘皮下注射，劑量分別為早餐前8U、午餐前6U、晚餐前6U；甘精胰島素注射液10U睡前皮下注射。注射胰島素時(shí)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，輪換注射部位，如腹部、上臂外側(cè)、大腿外側(cè)等，每次注射間距至少2-，避免在皮膚破損、瘢痕及毛發(fā)部位注射。注射后觀察患者有無(wú)低血糖反應(yīng)，如出現(xiàn)頭暈、心慌、出冷汗、乏力等癥狀，及時(shí)監(jiān)測(cè)血糖，若血糖低于3.9mmol/L，立即給予50%葡萄糖注射液20ml口服或靜脈注射。3.血糖控制目標(biāo)：根據(jù)患者年齡及病情，設(shè)定血糖控制目標(biāo)為空腹血糖4.4-7.0mmol/L，餐后2小時(shí)血糖小于10.0mmol/L。定期復(fù)查糖化血紅蛋白，評(píng)估長(zhǎng)期血糖控制情況。（五）用藥護(hù)理1.抗真菌藥物護(hù)理：遵醫(yī)囑給予氟康唑注射液400mgivgttqd，首日負(fù)荷劑量，之后改為200mgivgttqd。輸注氟康唑時(shí)，嚴(yán)格控制輸液速度，每小時(shí)不超過(guò)200mg，避免速度過(guò)快引起不良反應(yīng)。輸注前檢查藥液外觀，若出現(xiàn)渾濁、沉淀等異常情況，禁止使用。用藥期間密切觀察患者有無(wú)惡心、嘔吐、腹瀉、皮疹等不良反應(yīng)，定期復(fù)查肝腎功能，若出現(xiàn)肝功能異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生調(diào)整用藥方案。2.抗生素藥物護(hù)理：入院初期患者白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞百分比升高，遵醫(yī)囑給予頭孢哌酮舒巴坦鈉3.0givgttq12h抗感染治療，待真菌培養(yǎng)結(jié)果明確后，結(jié)合患者體溫及血常規(guī)變化，于入院第5天停用抗生素。用藥前嚴(yán)格執(zhí)行皮試，皮試陰性后方可使用。輸注過(guò)程中觀察患者有無(wú)過(guò)敏反應(yīng)，如皮疹、瘙癢、呼吸困難等，若出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)，立即停止輸液，給予抗過(guò)敏治療。3.其他藥物護(hù)理：對(duì)于患者使用的氯雷他定、爐甘石洗劑等藥物，指導(dǎo)患者正確使用方法、劑量及注意事項(xiàng)，觀察用藥效果及不良反應(yīng)。（六）病情觀察與并發(fā)癥預(yù)防1.生命體征觀察：密切觀察患者體溫、脈搏、呼吸、血壓、SPO?等生命體征變化，每4小時(shí)測(cè)量1次，記錄于體溫單上。若出現(xiàn)生命體征異常，如體溫持續(xù)升高、脈搏加快、呼吸急促、血壓下降等，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。2.感染擴(kuò)散觀察：觀察患者有無(wú)咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困難等肺部感染癥狀；有無(wú)腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐等消化道感染癥狀；有無(wú)尿頻、尿急、尿痛等泌尿系統(tǒng)感染癥狀。定期復(fù)查血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原等炎癥指標(biāo)，監(jiān)測(cè)感染控制情況。若出現(xiàn)感染擴(kuò)散跡象，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，調(diào)整治療方案。3.電解質(zhì)紊亂預(yù)防：每日監(jiān)測(cè)患者電解質(zhì)水平，觀察患者有無(wú)乏力、心律失常、肌肉抽搐等電解質(zhì)紊亂癥狀。鼓勵(lì)患者多飲水，合理飲食，維持水電解質(zhì)平衡。若出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂，遵醫(yī)囑及時(shí)補(bǔ)充相應(yīng)電解質(zhì)。4.壓瘡預(yù)防：保持患者皮膚清潔干燥，定期翻身，骨隆突部位墊軟枕，避免*局部長(zhǎng)期受壓。觀察骨隆突部位皮膚顏色、溫度、有無(wú)紅腫、破損等情況，若出現(xiàn)壓瘡先兆，及時(shí)采取相應(yīng)護(hù)理措施。（七）心理護(hù)理與健康指導(dǎo)1.心理護(hù)理：患者因全身皮疹、瘙癢、發(fā)熱及病情反復(fù)，容易出現(xiàn)焦慮、煩躁、抑郁等不良情緒。護(hù)理人員主動(dòng)與患者溝通交流，耐心傾聽患者的主訴，給予心理支持與安慰。向患者講解疾病的病因、治療方案及預(yù)后，讓患者了解疾病的可治性，增強(qiáng)治療信心。鼓勵(lì)患者家屬多陪伴、關(guān)心患者，給予情感支持，緩解患者不良情緒。2.健康指導(dǎo)：（1）疾病知識(shí)指導(dǎo)：向患者及家屬講解播散性皮膚念珠菌病的病因、傳播途徑、臨床表現(xiàn)、治療及護(hù)理要點(diǎn)，讓患者及家屬了解疾病相關(guān)知識(shí)，積極配合治療與護(hù)理。（2）皮膚護(hù)理指導(dǎo)：指導(dǎo)患者及家屬出院后保持皮膚清潔干燥，穿著寬松、柔軟、透氣的純棉衣物，避免搔抓皮膚，防止皮膚破損感染。告知患者皮膚瘙癢時(shí)的正確處理方法，避免自行使用刺激性藥物。（3）血糖管理指導(dǎo)：向患者及家屬?gòu)?qiáng)調(diào)血糖控制的重要性，指導(dǎo)患者正確使用胰島素，掌握胰島素注射方法、劑量、注射部位輪換及低血糖反應(yīng)的應(yīng)急處理措施。指導(dǎo)患者定期監(jiān)測(cè)血糖，遵醫(yī)囑調(diào)整降糖方案，保持血糖穩(wěn)定。（4）飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)患者出院后繼續(xù)堅(jiān)持低糖、高蛋白、高維生素飲食，控制主食攝入量，少食多餐，定時(shí)定量，避免食用辛辣、刺激性食物及甜食。（5）用藥指導(dǎo)：指導(dǎo)患者出院后遵醫(yī)囑繼續(xù)服用抗真菌藥物（氟康唑片150mgqd），完成療程，不可自行停藥或增減劑量。告知患者藥物的不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)，定期復(fù)查肝腎功能。（6）復(fù)查指導(dǎo)：告知患者出院后1周、2周、1個(gè)月分別到醫(yī)院復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、血糖、糖化血紅蛋白及皮膚情況，以便醫(yī)生評(píng)估病情，調(diào)整治療方案。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.皮膚護(hù)理精細(xì)化：針對(duì)患者皮膚創(chuàng)面廣泛、滲液多的特點(diǎn)，采用無(wú)菌生理鹽水輕柔清潔創(chuàng)面，結(jié)合*局部涂抹抗真菌藥物，同時(shí)加強(qiáng)環(huán)境與體位護(hù)理，有效促進(jìn)了皮膚創(chuàng)面的愈合。通過(guò)每日拍攝皮膚照片對(duì)比評(píng)估，能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)皮膚變化，調(diào)整護(hù)理措施。2.血糖管理個(gè)體化：根據(jù)患者糖尿病病情及感染應(yīng)激情況，及時(shí)調(diào)整降糖方案，由口服降糖藥改為胰島素治療，并密切監(jiān)測(cè)血糖變化，根據(jù)血糖結(jié)果調(diào)整胰島素劑量，使患者血糖在短期內(nèi)得到有效控制，為皮膚感染的治療創(chuàng)造了良好條件。3.多維度病情觀察：不僅密切觀察患者皮膚情況及體溫變化，還關(guān)注患者的生命體征、感染指標(biāo)、電解質(zhì)及營(yíng)養(yǎng)狀況等，全面掌握患者病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在并發(fā)癥，采取有效的預(yù)防及處理措施，確保患者安全。4.心理護(hù)理與健康指導(dǎo)并重：在護(hù)理過(guò)程中，注重患者的心理狀態(tài)，給予心理支持與安慰，緩解患者不良情緒。同時(shí)，針對(duì)患者及家屬進(jìn)行全面的健康指導(dǎo)，提高患者及家屬的自我護(hù)理能力，為患者出院后的康復(fù)奠定了基礎(chǔ)。（二）護(hù)理不足1.皮膚護(hù)理細(xì)節(jié)有待加強(qiáng)：在患者入院初期，由于腋窩、腹gu溝等褶皺部位滲液較多，雖然采取了清潔與吸干措施，但仍出現(xiàn)*局部皮膚輕度浸漬現(xiàn)象。分析原因主要是對(duì)褶皺部位的皮膚護(hù)理不夠細(xì)致，未能及時(shí)更換潮濕的敷料，導(dǎo)致*局部皮膚長(zhǎng)時(shí)間處于潮濕環(huán)境中。2.血糖監(jiān)測(cè)頻率調(diào)整不夠及時(shí)：在患者血糖控制穩(wěn)定后，仍維持每4小時(shí)測(cè)量血糖1次，增加了患者的痛苦及護(hù)理工作量。未能根據(jù)患者血糖穩(wěn)定情況及