代謝障礙性皮膚病的護理個案——以糖尿病性大皰病患者為例一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者男性，55歲，因“雙下肢出現(xiàn)水皰伴瘙癢3天”于2025年10月15日入院?；颊呒韧?型糖尿病病史12年，長期口服“二甲雙胍緩釋片0.5gbid”聯(lián)合“格列齊特緩釋片30mgqd”降糖治療，血糖控制情況欠佳（自述空腹血糖波動在8-10mmol/L，餐后2小時血糖未規(guī)律監(jiān)測）。否認高血壓、冠心病等慢性病史，否認藥物過敏史，無吸煙、飲酒史，已婚，育有1子，家庭關(guān)系和睦，經(jīng)濟狀況良好。（二）現(xiàn)病史患者3天前無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢脛前皮膚瘙癢，搔抓后出現(xiàn)數(shù)個米粒大小水皰，未予重視。隨后水皰逐漸增大，最大直徑約3-，部分水皰破潰，流出清亮液體，伴輕微疼痛，無發(fā)熱、寒戰(zhàn)，無全身乏力。為求進一步診治來我院就診，門診以“糖尿病性大皰病、2型糖尿病”收入我科。入院時患者精神狀態(tài)尚可，食欲睡眠正常，大小便無異常，體重近1個月無明顯變化。（三）身體評估1.一般情況：體溫36.8℃，脈搏82次/分，呼吸18次/分，血壓135/85mmHg，身高172-，體重78kg，BMI26.4kg/m2。神志清楚，精神可，營養(yǎng)中等，自動體位，查體合作。2.皮膚黏膜：全身皮膚黏膜無黃染、皮疹，彈性可。雙下肢脛前可見多個大小不等水皰，左側(cè)3個，最大直徑約3-，最小直徑約1-；右側(cè)2個，最大直徑約2.5-，最小直徑約0.8-。水皰壁薄、透明，部分水皰破潰，創(chuàng)面基底潮紅，滲出少量清亮液體，無膿性分泌物，周圍皮膚輕度紅腫，觸痛（+），無明顯皮溫升高。雙側(cè)足背動脈搏動有力，感覺正常，無麻木、刺痛。其余部位皮膚未見異常。3.頭部及其器官：頭顱無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。4.頸部：柔軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。5.胸部：胸廓對稱，無畸形。雙側(cè)呼吸動度一致，語顫對稱，叩診清音，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫。心界不大，心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。6.腹部：平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，4次/分。7.脊柱四肢：脊柱生理曲度存在，無畸形，活動自如。四肢無畸形，關(guān)節(jié)無紅腫、壓痛，活動正常。雙下肢無水腫。8.神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.血糖及糖化血紅蛋白：空腹血糖9.2mmol/L，餐后2小時血糖13.5mmol/L，糖化血紅蛋白（HbA1c）8.7%。2.血常規(guī)：白細胞計數(shù)6.8×10?/L，中性粒細胞比例62%，淋巴細胞比例30%，紅細胞計數(shù)4.5×1012/L，血紅蛋白135g/L，血小板計數(shù)220×10?/L。3.肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶28U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶25U/L，總膽紅素12.5μmol/L，直接膽紅素3.2μmol/L，間接膽紅素9.3μmol/L，尿素氮5.6mmol/L，肌酐88μmol/L，尿酸350μmol/L。4.電解質(zhì)：血鉀3.8mmol/L，血鈉1xmmol/L，血氯102mmol/L，血鈣2.3mmol/L。5.凝血功能：凝血酶原時間11.5秒，活化部分凝血活酶時間35秒，凝血酶時間16秒，纖維蛋白原2.5g/L。6.創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)：未見細菌生長。7.皮膚組織病理檢查（取右側(cè)脛前未破潰水皰組織）：表皮內(nèi)水皰，水皰內(nèi)可見少量漿液，真皮淺層血管周圍少量淋巴細胞浸潤，符合糖尿病性大皰病病理改變。（五）診斷與鑒別診斷1.初步診斷：（1）糖尿病性大皰?。p下肢）；（2）2型糖尿病。2.鑒別診斷：（1）天皰瘡：多表現(xiàn)為松弛性水皰，尼氏征陽性，常伴有口腔黏膜損害，病理檢查可見棘層松解，與本例患者病理表現(xiàn)不符，可排除。（2）類天皰瘡：水皰壁厚，尼氏征陰性，病理檢查可見表皮下水皰，免疫熒光檢查可見基底膜帶IgG和C3沉積，本例患者病理為表皮內(nèi)水皰，可排除。（3）接觸性皮炎：有明確接觸史，皮疹多*局限于接觸部位，表現(xiàn)為紅斑、水皰，伴瘙癢或灼痛，本例患者無明確接觸史，皮疹分布及病理表現(xiàn)不支持，可排除。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.皮膚完整性受損：與糖尿病性大皰病導致皮膚水皰、破潰有關(guān)。2.有感染的風險：與皮膚屏障功能破壞、血糖控制不佳有關(guān)。3.血糖過高：與胰島素分泌不足、藥物治療方案不合理、飲食控制不佳有關(guān)。4.知識缺乏：與患者對糖尿病性大皰病的病因、治療及護理知識不了解有關(guān)。5.焦慮：與疾病帶來的身體不適、擔心預后有關(guān)。（二）護理目標1.患者雙下肢創(chuàng)面在住院期間逐漸愈合，無新的水皰出現(xiàn)。2.患者住院期間無創(chuàng)面感染發(fā)生，體溫、血常規(guī)等感染指標正常?；颊哐强刂七_標，空腹血糖維持在4.4-7.0mmol/L，餐后2小時血糖維持在小于10.0mmol/L。4.患者及家屬能夠掌握糖尿病性大皰病的病因、治療及護理知識，能夠正確進行創(chuàng)面自我護理和血糖監(jiān)測。5.患者焦慮情緒得到緩解，能夠積極配合治療和護理。（三）護理措施計劃1.皮膚完整性受損的護理：（1）保持創(chuàng)面清潔干燥，避免搔抓、摩擦創(chuàng)面。（2）根據(jù)創(chuàng)面情況選擇合適的敷料，如無菌紗布、水膠體敷料等。（3）定期更換敷料，觀察創(chuàng)面愈合情況。（4）指導患者穿寬松、柔軟、透氣的棉質(zhì)衣物，避免衣物摩擦創(chuàng)面。2.感染風險的預防：（1）嚴格執(zhí)行無菌操作，在進行創(chuàng)面護理時戴手套、口罩。（2）監(jiān)測患者體溫、創(chuàng)面情況，如出現(xiàn)創(chuàng)面紅腫、疼痛加劇、膿性分泌物等感染跡象，及時報告醫(yī)生。（3）遵醫(yī)囑合理使用抗生素（如無感染跡象，暫不使用）。（4）保持病室環(huán)境清潔，定期通風換氣，減少探視人員。3.血糖控制的護理：（1）遵醫(yī)囑調(diào)整降糖藥物治療方案，必要時給予胰島素治療。（2）指導患者進行飲食控制，合理分配三餐熱量，避免高糖、高脂肪、高鹽食物。（3）指導患者適當運動，根據(jù)患者病情選擇合適的運動方式和運動量。（4）監(jiān)測患者血糖變化，包括空腹血糖、餐后2小時血糖，必要時監(jiān)測睡前血糖，做好記錄。4.知識缺乏的護理：（1）向患者及家屬講解糖尿病性大皰病的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及預后。（2）指導患者及家屬正確進行創(chuàng)面護理，包括敷料更換、創(chuàng)面清潔等。（3）指導患者及家屬正確使用血糖儀進行血糖監(jiān)測，記錄血糖結(jié)果。（4）向患者及家屬講解降糖藥物的作用、用法、用量及不良反應。（5）發(fā)放糖尿病及糖尿病性大皰病相關(guān)的健康教育資料，供患者及家屬閱讀。5.焦慮情緒的護理：（1）與患者進行溝通交流，了解患者的焦慮原因，給予心理支持和安慰。（2）向患者介紹疾病的治療效果和成功案例，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心。（3）鼓勵患者家屬多陪伴患者，給予患者情感支持。（4）根據(jù)患者的興趣愛好，鼓勵患者進行適當?shù)膴蕵坊顒樱D(zhuǎn)移注意力，緩解焦慮情緒。三、護理過程與干預措施（一）入院初期護理（入院第1-2天）1.創(chuàng)面護理：患者入院時雙下肢脛前有多個水皰，部分破潰。首先協(xié)助患者取舒適體位，抬高雙下肢，促進靜脈回流，減輕創(chuàng)面水腫。用生理鹽水徹底清潔破潰創(chuàng)面，去除創(chuàng)面表面的滲出液和壞死組織，然后用碘伏消毒創(chuàng)面周圍皮膚，待干后用無菌紗布覆蓋破潰創(chuàng)面，未破潰水皰用無菌紗布保護，避免摩擦。告知患者避免搔抓創(chuàng)面，穿寬松的棉質(zhì)長褲。每日更換敷料2次，觀察創(chuàng)面情況，入院第2天觀察到破潰創(chuàng)面滲出液較前減少，周圍皮膚紅腫無明顯加重。2.血糖監(jiān)測與控制：入院后立即監(jiān)測空腹血糖為9.2mmol/L，餐后2小時血糖為13.5mmol/L。醫(yī)生根據(jù)患者血糖情況，調(diào)整降糖治療方案，將格列齊特緩釋片劑量增至60mgqd，繼續(xù)口服二甲雙胍緩釋片0.5gbid，并給予胰島素泵持續(xù)皮下輸注胰島素（基礎(chǔ)量12U/日，餐前大劑量根據(jù)血糖情況調(diào)整）。護士向患者及家屬講解胰島素泵的使用方法和注意事項，指導患者正確進行胰島素泵的護理。每日監(jiān)測空腹血糖、三餐后2小時血糖及睡前血糖，做好記錄。入院第2天空腹血糖降至7.8mmol/L，餐后2小時血糖降至11.2mmol/L。3.健康教育與心理護理：入院后，護士向患者及家屬進行入院宣教，介紹病室環(huán)境、醫(yī)護人員、住院規(guī)章制度等。同時，向患者及家屬講解糖尿病性大皰病的相關(guān)知識，包括病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及預后，發(fā)放健康教育資料。患者因擔心創(chuàng)面愈合情況和疾病預后，出現(xiàn)焦慮情緒，護士主動與患者溝通交流，傾聽患者的感受，給予心理支持和安慰，向患者介紹類似疾病的成功治愈案例，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心?；颊呓箲]情緒有所緩解，表示愿意積極配合治療和護理。（二）住院中期護理（入院第3-7天）1.創(chuàng)面護理：入院第3天，觀察到右側(cè)脛前一個未破潰水皰自行破潰，創(chuàng)面基底潮紅，滲出少量清亮液體。按照創(chuàng)面護理常規(guī)進行清潔消毒，更換無菌紗布?？紤]到創(chuàng)面滲出液逐漸減少，從入院第4天開始，將敷料更換為水膠體敷料，水膠體敷料具有吸收滲出液、保持創(chuàng)面濕潤、促進創(chuàng)面愈合的作用。更換敷料時觀察到創(chuàng)面肉芽組織開始生長，周圍皮膚紅腫逐漸消退。入院第7天，部分較小的破潰創(chuàng)面已經(jīng)結(jié)痂，無新的水皰出現(xiàn)。2.血糖監(jiān)測與控制：根據(jù)患者血糖監(jiān)測結(jié)果，醫(yī)生逐漸調(diào)整胰島素泵的基礎(chǔ)量和餐前大劑量。入院第3天空腹血糖7.2mmol/L，餐后2小時血糖10.5mmol/L；入院第5天空腹血糖6.5mmol/L，餐后2小時血糖9.8mmol/L；入院第7天空腹血糖6.1mmol/L，餐后2小時血糖8.5mmol/L，血糖控制逐漸達標。護士指導患者進行飲食控制，根據(jù)患者的體重和活動量，計算每日所需熱量，合理分配三餐，早餐占25%，午餐占40%，晚餐占35%，鼓勵患者多吃蔬菜、粗糧，避免高糖、高脂肪食物。同時，指導患者進行適當?shù)倪\動，如床邊散步，每次15-20分鐘，每日2次，運動后監(jiān)測血糖，避免發(fā)生低血糖。3.感染預防與病情觀察：住院期間每日監(jiān)測患者體溫，均在36.5-37.0℃之間。定期復查血常規(guī)，入院第5天血常規(guī)檢查結(jié)果顯示白細胞計數(shù)6.5×10?/L，中性粒細胞比例60%，無明顯感染跡象。保持病室環(huán)境清潔，每日開窗通風2次，每次30分鐘，定期對病室進行消毒。嚴格執(zhí)行無菌操作，在進行創(chuàng)面護理時，嚴格遵守無菌技術(shù)原則，避免交叉感染。4.健康教育深化：在患者對疾病有一定了解的基礎(chǔ)上，進一步深化健康教育內(nèi)容。指導患者及家屬正確進行創(chuàng)面自我護理，包括如何清潔創(chuàng)面、更換敷料、觀察創(chuàng)面情況等。向患者及家屬講解血糖監(jiān)測的重要性，指導患者正確使用血糖儀，包括采血方法、血糖值讀取、記錄等。告知患者降糖藥物的不良反應，如低血糖反應的癥狀、處理方法等，讓患者及家屬能夠及時識別和處理低血糖。（三）住院后期護理（入院第8-14天）1.創(chuàng)面護理：入院第8-14天，患者創(chuàng)面愈合良好，較小的結(jié)痂逐漸脫落，較大的創(chuàng)面肉芽組織生長良好，滲出液基本消失。繼續(xù)使用水膠體敷料覆蓋創(chuàng)面，每2-3天更換一次敷料。指導患者避免自行撕脫結(jié)痂，讓其自然脫落，防止創(chuàng)面再次損傷。鼓勵患者適當活動雙下肢，但避免劇烈運動和長時間站立，防止創(chuàng)面受壓。2.血糖控制與治療方案調(diào)整：患者血糖控制穩(wěn)定，入院第10天空腹血糖5.8mmol/L，餐后2小時血糖7.9mmol/L；入院第14天空腹血糖5.5mmol/L，餐后2小時血糖7.5mmol/L。醫(yī)生根據(jù)患者血糖情況，逐漸減少胰島素泵的輸注劑量，入院第12天停用胰島素泵，改為皮下注射胰島素，早餐前注射門冬胰島素8U，晚餐前注射門冬胰島素6U，睡前注射甘精胰島素10U，繼續(xù)口服二甲雙胍緩釋片0.5gbid。護士指導患者正確進行胰島素注射，包括注射部位的選擇、輪換、注射方法等，告知患者胰島素的儲存方法和注意事項。3.康復指導與出院準備：護士向患者及家屬進行出院康復指導，包括飲食、運動、血糖監(jiān)測、創(chuàng)面護理、藥物使用等方面。飲食方面，繼續(xù)堅持低鹽、低脂、低糖飲食，合理搭配食物，控制總熱量攝入。運動方面，選擇適合自己的運動方式，如散步、太極拳等，每周運動3-5次，每次30分鐘左右，運動強度適中，避免過度勞累。血糖監(jiān)測方面，出院后每日監(jiān)測空腹血糖和餐后2小時血糖，每周監(jiān)測1-2次睡前血糖，定期復查糖化血紅蛋白。創(chuàng)面護理方面，保持創(chuàng)面清潔干燥，避免摩擦和搔抓，如創(chuàng)面出現(xiàn)紅腫、疼痛、滲液等情況，及時就醫(yī)。藥物使用方面，嚴格按照醫(yī)囑服藥和注射胰島素，不可自行增減劑量或停藥。同時，告知患者出院后定期復查的時間和項目，叮囑患者如有不適及時就診。4.心理狀態(tài)評估：患者創(chuàng)面逐漸愈合，血糖控制穩(wěn)定，焦慮情緒完全緩解，對疾病的預后充滿信心，能夠積極面對疾病，做好出院后的自我管理。四、護理反思與改進（一）護理成功之處1.創(chuàng)面護理得當：在患者住院期間，嚴格按照創(chuàng)面護理常規(guī)進行護理，根據(jù)創(chuàng)面情況及時調(diào)整敷料類型，從無菌紗布到水膠體敷料的更換，促進了創(chuàng)面的愈合。同時，加強對患者的宣教，避免患者搔抓、摩擦創(chuàng)面，減少了創(chuàng)面感染和再次損傷的風險?；颊咦≡?4天，創(chuàng)面基本愈合，無新的水皰出現(xiàn)，達到了預期的護理目標。2.血糖控制有效：針對患者血糖過高的問題，及時協(xié)助醫(yī)生調(diào)整降糖治療方案，從口服降糖藥到胰島素泵治療，再到皮下注射胰島素，根據(jù)患者血糖監(jiān)測結(jié)果及時調(diào)整藥物劑量。同時，加強對患者的飲食和運動指導，患者血糖逐漸控制達標，出院時空腹血糖和餐后2小時血糖均在理想范圍內(nèi)，為創(chuàng)面愈合和疾病康復奠定了良好的基礎(chǔ)。3.健康教育全面：在患者住院期間，分階段、有針對性地進行健康教育，從疾病基礎(chǔ)知識到自我護理技能，從藥物使用到康復指導，內(nèi)容全面、通俗易懂。通過口頭講解、發(fā)放資料、示范操作等多種方式，提高了患者及家屬的知識掌握程度和自我管理能力，為患者出院后的持續(xù)康復提供了保障。4.心理護理到位：患者入院時存在焦慮情緒，護士及時與患者溝通交流，了解患者的心理需求，給予心理支持和安慰，通過介紹成功案例、鼓勵家屬陪伴等方式，緩解了患者的焦慮情緒，使患者能夠積極配合治療和護理，提高了治療效果。（二）護理不足之處1.創(chuàng)面護理細節(jié)有待加強：在入院初期，對患者未破潰水皰的保護措施不夠完善，雖然用無菌紗布進行了覆蓋，但患者在活動時仍有輕微摩擦，導致一個未破潰水皰自行破潰。在今后的護理工作中，應加強對未破潰水皰的保護，可采用泡沫敷料等更柔軟、更具緩沖作用的敷料進行保護，減少摩擦對水皰的影響。2.血糖監(jiān)測的頻率和時間點有待優(yōu)化：在住院初期，主要監(jiān)測空腹血糖和餐后2小時血糖，對于睡前血糖的監(jiān)測不夠及時，未能及時發(fā)現(xiàn)患者夜間血糖的波動情況。在今后的護理工作中，應根據(jù)患者的血糖控制情況和治療方案，合理調(diào)整血糖監(jiān)測的頻率和時間點，特別是對于使用胰島素治療的患者，應加強對睡前血糖和凌晨血糖的監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)低血糖和高血糖情況，為醫(yī)生調(diào)整治療方案提供更準確的依據(jù)。3.健康教育的個體化程度不夠：在健康教育過程中，雖然內(nèi)容全面，但針對患者的個體差異考慮不夠充分。例如，患者文化程度較低，對一些專業(yè)術(shù)語理解困難，在講解時未能完全采用通俗易懂的語言，導致患者對部分知識的掌握不夠牢固。在今后的護理工作中，應根據(jù)患者的文化程度、年齡、理解能力等個體差異，制定個性化的健康教育方案，采用患者易于接受的方式進行宣教，提高健康教育的效果。4.心理護理的深度不夠：在心理護理過程中，主要通過溝通交流和介紹成功案例來緩解患者的焦慮情緒，但對于患者內(nèi)心深處的擔憂和恐懼了解不夠深入，未能采取更有針對性的心理干預措施。在今后的護理工作中，應加強對患者心理狀態(tài)的評估，采用心理評估x等工具，更準確地了解患者的心理問題，采取認知行為療法、放松訓練等更專業(yè)的心理干預措施，進一步提高心理護理的質(zhì)量。（三）護理改進措施1.完善創(chuàng)面護理流程：制定糖尿病性大皰病創(chuàng)面護理標準化流程，明確不同類型創(chuàng)面（未破潰水皰、破潰創(chuàng)面、感染創(chuàng)面）的護理方法和敷料選擇標準。對于未破潰水皰，優(yōu)先選擇泡沫敷料進行保護，減少摩擦和壓力；對