甲狀腺癌骨轉移骨轉移患者骨轉移相關食欲下降的營養(yǎng)支持方案演講人01甲狀腺癌骨轉移患者骨轉移相關食欲下降的營養(yǎng)支持方案甲狀腺癌骨轉移患者骨轉移相關食欲下降的營養(yǎng)支持方案一、引言：甲狀腺癌骨轉移患者食欲下降的臨床挑戰(zhàn)與營養(yǎng)支持的核心價值在臨床腫瘤營養(yǎng)支持領域，甲狀腺癌骨轉移患者的食欲下降問題，始終是影響其生活質量、治療耐受性和預后的關鍵環(huán)節(jié)。作為一名深耕腫瘤營養(yǎng)支持十余年的臨床工作者，我深刻體會到：當癌細胞侵蝕骨骼，疼痛、焦慮、代謝紊亂等多重因素交織，患者往往陷入“不想吃、吃不下、吸收不了”的惡性循環(huán)。此時，科學、系統(tǒng)的營養(yǎng)支持絕非簡單的“補充營養(yǎng)”，而是通過糾正代謝失衡、改善癥狀負擔、維護機體功能，為抗腫瘤治療“保駕護航”的核心策略。流行病學數據顯示，晚期甲狀腺癌骨轉移發(fā)生率可達10%-15%，其中約60%-80%的患者會因骨轉移相關癥狀出現中重度食欲下降[1]。這種食欲下降并非單一因素所致，而是涉及腫瘤局部浸潤、全身炎癥反應、藥物副作用及心理社會因素的多維度問題。甲狀腺癌骨轉移患者骨轉移相關食欲下降的營養(yǎng)支持方案若不及時干預，患者6個月內體重下降幅度常超過10%，合并肌肉減少癥的比例超過50%，直接導致化療劑量減量、放療中斷，甚至1年生存率降低20%-30%[2]。因此，構建針對甲狀腺癌骨轉移患者食欲下降的營養(yǎng)支持方案，必須以“病理生理機制為錨點、以癥狀管理為核心、以個體化實施為路徑”，實現從“被動補充”到“主動干預”的轉變。本文將結合最新臨床證據與實戰(zhàn)經驗，系統(tǒng)闡述該類患者營養(yǎng)支持的全流程管理策略。02精準評估：營養(yǎng)支持的前提與基石精準評估：營養(yǎng)支持的前提與基石營養(yǎng)支持方案的制定，始于全面、動態(tài)的評估。如同臨床治療前的“病理診斷”，營養(yǎng)評估是明確干預靶點、制定個體化方案的“導航儀”。對于甲狀腺癌骨轉移患者，評估需覆蓋“食欲下降的原因”“營養(yǎng)現狀”“合并癥與治療計劃”三大維度，形成“病因-狀態(tài)-需求”的閉環(huán)。食欲下降的病因評估：明確“為什么不想吃”骨轉移相關食欲下降的機制復雜，需通過病史采集、癥狀評估及輔助檢查逐一排查，避免“一刀切”式的干預。食欲下降的病因評估：明確“為什么不想吃”腫瘤相關因素-骨痛與活動受限：骨轉移灶局部浸潤可引發(fā)持續(xù)性骨痛，尤其當病變累及脊柱、骨盆等承重部位時，患者因懼怕疼痛不敢活動，導致胃腸蠕動減慢、胃排空延遲。此時需通過疼痛數字評分量表（NRS）評估疼痛強度（NRS≥4分需優(yōu)先止痛治療），同時結合影像學檢查（X線、MRI、PET-CT）明確轉移灶范圍與負荷。-高鈣血癥：骨轉移灶破骨細胞激活可導致“溶骨性破壞”，釋放大量鈣離子入血，引起食欲不振、惡心、便秘等癥狀。需定期監(jiān)測血清鈣（校正后血鈣＞2.75mmol/L定義為高鈣血癥），并檢測甲狀旁腺激素相關蛋白（PTHrP）——甲狀腺癌骨轉移患者中PTHrP陽性率約40%，是高鈣血癥的重要驅動因素[3]。食欲下降的病因評估：明確“為什么不想吃”腫瘤相關因素-腫瘤相關炎癥反應：晚期腫瘤可釋放白細胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）等炎癥因子，通過作用于下丘腦食欲中樞，抑制饑餓素分泌、增加瘦素敏感性，直接導致食欲下降。檢測超敏C反應蛋白（hs-CRP）、IL-6水平可輔助評估炎癥嚴重程度（hs-CRP＞10mg/L提示明顯炎癥）。食欲下降的病因評估：明確“為什么不想吃”治療相關因素-放射性碘治療（RAI）：分化型甲狀腺癌骨轉移患者常需行RAI治療，治療后唾液腺損傷、口干味覺改變發(fā)生率可達70%，導致食物口感下降、進食興趣降低。需詳細詢問患者RAI治療時間、劑量及口腔癥狀出現時間。01-靶向治療：如侖伐替尼、索拉非尼等多激酶抑制劑，可通過抑制血管內皮生長因子（VEGF）引起黏膜炎、腹瀉，影響進食與吸收。需關注患者是否出現口腔潰瘍（發(fā)生率30%-40%）、每日大便次數與性狀（Brading腹瀉評分＞9分需干預）。02-鎮(zhèn)痛藥物副作用：阿片類藥物是骨痛治療的一線選擇，但便秘（發(fā)生率80%-90%）、惡心（20%-30%）等副作用會進一步加重食欲下降。需評估患者當前鎮(zhèn)痛方案（阿片類藥物種類、劑量）及胃腸道癥狀嚴重程度。03食欲下降的病因評估：明確“為什么不想吃”心理與行為因素-疾病不確定感：晚期腫瘤患者常因對預后、治療效果的擔憂產生焦慮、抑郁情緒，通過“腦-腸軸”抑制食欲?？刹捎冕t(yī)院焦慮抑郁量表（HADS）進行篩查（HADS-A/HADS-D＞7分提示焦慮/抑郁可能）。-進食行為改變：部分患者因恐懼“進食促進腫瘤生長”的錯誤認知，主動減少進食量；或因長期食欲下降形成“進食-不適”的負性聯想，導致進食量進一步減少。需通過訪談了解患者對疾病的認知及進食行為模式。營養(yǎng)狀況評估：量化“缺什么、缺多少”在明確食欲下降原因后，需通過多維度工具評估營養(yǎng)狀況，識別營養(yǎng)不良風險與類型（單純性營養(yǎng)不良、肌肉減少癥、惡病質）。營養(yǎng)狀況評估：量化“缺什么、缺多少”人體測量學指標-體重與體重變化：最直觀的指標。需計算6個月內體重下降百分比（＞5%或3個月內＞7.5%提示營養(yǎng)不良），并計算體質指數（BMI），結合年齡判斷（中國腫瘤患者營養(yǎng)篩查指南建議：BMI＜18.5kg/m2（＜60歲）或＜20kg/m2（≥60歲）視為營養(yǎng)不良[4]）。-腰圍與小腿圍：肌肉減少癥的篩查指標。男性腰圍＜85cm、女性＜80cm提示中心性肥胖（代謝紊亂風險）；小腿圍＜31cm（男）或＜29cm（女）提示肌肉儲備不足，需結合握力進一步確認[5]。營養(yǎng)狀況評估：量化“缺什么、缺多少”實驗室指標-蛋白質指標：血清白蛋白（ALB）＜35g/L、前白蛋白（PA）＜180mg/L、轉鐵蛋白（TF）＜2.0g/L提示蛋白質營養(yǎng)不良（注意：ALB半衰期長（20天），受肝腎功能、感染影響大，PA半衰期短（2-3天），更適合短期營養(yǎng)監(jiān)測）。-炎癥指標：ALB與hs-CRP的比值（ACB）是評估炎癥相關營養(yǎng)不良的重要指標：ACB＜0.8提示中度營養(yǎng)不良，＜0.6提示重度營養(yǎng)不良[6]。-維生素與礦物質：骨轉移患者常合并維生素D缺乏（25-OH-D＜20ng/mL），影響鈣吸收與肌肉功能；鋅缺乏（＜70μg/dL）可導致味覺減退，需常規(guī)檢測。營養(yǎng)狀況評估：量化“缺什么、缺多少”主觀與綜合評估工具-患者主觀整體評估（PG-SGA）：專門用于腫瘤患者的營養(yǎng)評估工具，包含患者自評（體重變化、進食情況、癥狀、活動狀態(tài)、與疾病對生活的影響）和醫(yī)護人員評估（疾病與營養(yǎng)需求的關系、體格檢查），總評分0-1分（營養(yǎng)良好）、2-8分（營養(yǎng)不良風險）、≥9分（確診營養(yǎng)不良）。甲狀腺癌骨轉移患者PG-SGA評分≥4分即需啟動營養(yǎng)支持[7]。-握力測試：肌肉減少癥的篩查金標準。使用握力儀測試優(yōu)勢手握力，男性＜26kg、女性＜18kg提示肌肉力量下降（需結合肌肉量診斷）。合并癥與治療計劃評估：明確“能否支持、如何支持”營養(yǎng)支持方案的制定需與抗腫瘤治療計劃協同，同時評估合并癥對營養(yǎng)干預的影響。-肝腎功能：骨轉移患者常因腫瘤壓迫或藥物副作用出現肝腎功能異常，營養(yǎng)支持需調整蛋白質（肝性腦病需限制）與電解質（腎功能不全需限制鉀、磷）攝入。-糖尿病與糖代謝異常：約15%-20%的甲狀腺癌患者合并糖尿病，營養(yǎng)支持需控制碳水化合物供能比（50%-55%），選擇低升糖指數（GI）食物，避免血糖波動加重乏力與食欲下降。-放化療計劃：如計劃行骨轉移灶局部放療（如立體定向放療），放療期間可能出現放射性食管炎、胃炎，需提前調整食物性狀（流質/半流質），避免刺激；化療期間骨髓抑制（中性粒細胞＜1.5×10?/L）時，需避免生冷、不潔食物，預防感染。03營養(yǎng)支持的核心原則：個體化、階梯化、全程化營養(yǎng)支持的核心原則：個體化、階梯化、全程化基于評估結果，甲狀腺癌骨轉移患者的營養(yǎng)支持需遵循“個體化階梯營養(yǎng)干預”原則，即從“飲食指導”到“口服營養(yǎng)補充（ONS）”，再到“腸內營養(yǎng)（EN）”，最后考慮“腸外營養(yǎng)（PN）”，同時兼顧癥狀管理與生活質量改善。這一原則的核心是“以患者為中心”，在滿足營養(yǎng)需求的同時，最大程度尊重患者意愿與進食體驗。個體化：基于病理特征與治療階段定制方案不同分期、不同轉移負荷、不同治療方案的患者，營養(yǎng)需求存在顯著差異，需制定“一人一案”。個體化：基于病理特征與治療階段定制方案按轉移負荷分層-寡轉移（1-3處骨轉移）：患者一般狀況較好，營養(yǎng)需求接近腫瘤患者靜息能量消耗（REE）的1.1-1.3倍（采用Harris-Benedict公式計算REE，再根據活動系數調整）。蛋白質攝入目標為1.2-1.5g/kgd，優(yōu)先選擇優(yōu)質蛋白（乳清蛋白、雞蛋、魚肉）。-廣泛轉移（＞3處骨轉移或合并內臟轉移）：患者常合并高代謝狀態(tài)（REE較正常升高20%-40%），需增加能量至1.3-1.5倍，蛋白質攝入目標提升至1.5-2.0g/kgd，并補充ω-3脂肪酸（EPA+DHA0.2-0.3g/kgd）以抑制炎癥反應[8]。個體化：基于病理特征與治療階段定制方案按治療階段調整-治療前準備期：對于計劃行大劑量RAI或手術的患者，需提前1-2周加強營養(yǎng)，糾正營養(yǎng)不良（如ALB＜30g/L者先給予ONS1-2周），提高治療耐受性。-治療中執(zhí)行期：RAI治療期間重點緩解口干味覺改變（如使用無糖口香糖刺激唾液分泌，食物中添加檸檬汁、香菇精等增味劑）；靶向治療期間預防黏膜炎（避免辛辣、堅硬食物，使用康復新液漱口）；鎮(zhèn)痛治療期間預防便秘（增加膳食纖維25-30g/d，聯合益生菌如雙歧桿菌三聯活菌膠囊）。-治療后恢復期：治療后2-4周是營養(yǎng)恢復關鍵期，需逐步增加能量與蛋白質攝入，監(jiān)測體重與肌肉量變化，避免“反彈性消瘦”。階梯化：從“飲食優(yōu)化”到“人工營養(yǎng)”的遞進干預階梯化營養(yǎng)干預的核心是“能口服不腸內，能腸內不腸外”，同時根據患者吞咽、消化功能靈活調整階梯。1.第一階梯：飲食優(yōu)化與行為干預（適用于PG-SGA評分0-7分，輕度食欲下降）-飲食結構優(yōu)化：-少量多餐：將每日3餐改為6-8餐，每餐量減少但總能量不變，避免胃部飽脹感加重不適。例如：早餐7:00（粥+雞蛋羹），上午加餐10:00（酸奶+堅果），午餐12:00（軟米飯+清蒸魚），下午加餐15:00（蛋白粉+水果），晚餐18:00（面條+瘦肉末），睡前加餐21:00（溫牛奶+全麥餅干）。階梯化：從“飲食優(yōu)化”到“人工營養(yǎng)”的遞進干預-食物性狀調整：針對骨痛導致的進食體位受限，選擇易吞咽、易消化的食物（如肉末粥、蛋花湯、豆腐腦）；針對味覺改變，采用“低溫食物”（如冷藏酸奶、水果沙拉）減少異味刺激，適當添加天然香料（如姜、蒜、肉桂）提升風味。-營養(yǎng)素強化：在普通食物中添加營養(yǎng)補充劑，如每餐中加入5-10g乳清蛋白粉（提高蛋白質密度），烹飪時使用橄欖油、亞麻籽油（增加能量與ω-3脂肪酸攝入），水果選擇香蕉、牛油果（高能量、富含鉀）。-進食行為干預：-環(huán)境優(yōu)化：營造輕松、安靜的進餐環(huán)境，避免餐前進行侵入性操作（如抽血、換藥）；與患者共同制定“進餐計劃”，允許患者選擇自己喜歡的食物（在營養(yǎng)范圍內），提升進食主動性。階梯化：從“飲食優(yōu)化”到“人工營養(yǎng)”的遞進干預-心理疏導：通過認知行為療法糾正“進食促進腫瘤生長”的錯誤認知，指導患者“少食多餐、細嚼慢咽”，將“進食”視為“治療的一部分”而非“負擔”。2.第二階梯：口服營養(yǎng)補充（ONS，適用于PG-SGA評分8-20分，中度營養(yǎng)不良或飲食干預后仍無法滿足60%目標能量）-ONS類型選擇：-標準整蛋白型：適用于消化功能正常者，如安素、全安素（含乳清蛋白、酪蛋白，能量密度1.0-1.5kcal/ml），每日補充400-600ml（提供400-900kcal，蛋白質30-54g）。-短肽型：適用于合并胃腸功能障礙（如放射性腸炎、靶向治療相關腹瀉）者，如百普力、百普素（以短肽、氨基酸為主要氮源，無需消化即可吸收），初始劑量從200ml/次開始，逐漸增加至400ml/次，3-4次/日。階梯化：從“飲食優(yōu)化”到“人工營養(yǎng)”的遞進干預-特殊配方型：如含ω-3脂肪酸的ONS（如益力佳，富含EPA+DHA），適用于合并明顯炎癥反應者（hs-CRP＞10mg/L）；高能量密度配方（如瑞素，1.5kcal/ml），適用于無法進食大容量者。-使用時機與方式：兩餐間或睡前服用，避免與正餐“競爭胃容量”；可加入水果、蜂蜜改善口感，但避免與熱飲同服（破壞蛋白質結構）；對于存在吞咽困難者，使用吸管緩慢攝入。3.第三階梯：腸內營養(yǎng)（EN，適用于PG-SGA評分≥21分，重度營養(yǎng)不良，或階梯化：從“飲食優(yōu)化”到“人工營養(yǎng)”的遞進干預存在吞咽障礙、腸梗阻，或ONS無法滿足70%目標能量超過7天）-輸注途徑選擇：-鼻胃管（NGT）：適用于短期EN（＜4周）且無胃排空障礙者，操作簡便，但長期留置易導致鼻咽部不適、誤吸風險。-鼻腸管（NET）：適用于存在胃輕癱、誤吸風險高者（如合并放射性食管炎、意識障礙），需通過內鏡或X線置管，確保營養(yǎng)液輸注至空腸。-經皮內鏡下胃造口（PEG）/空腸造口（PEJ）：適用于需長期EN（＞4周）者，PEG/PEJ可減少鼻咽部刺激，提高患者舒適度，尤其適合聯合放療（頸部皮膚損傷）者[9]。-營養(yǎng)配方與輸注方式：階梯化：從“飲食優(yōu)化”到“人工營養(yǎng)”的遞進干預-配方選擇：優(yōu)先選擇短肽型或整蛋白型EN制劑（如紐迪希亞的百普力、雅培的Ensure），能量密度1.0-1.5kcal/ml，蛋白質占比16%-20%；合并高血糖者選擇糖尿病專用配方（如瑞代，碳水化合物為緩釋淀粉，升糖指數低）；合并肝腎功能不全者選擇特殊配方（如肝衰配方含支鏈氨基酸，腎衰配方限制蛋白質與電解質）。-輸注方式：采用“重力滴注+輸注泵控制”，初始速率20-40ml/h，若耐受良好（無腹脹、腹瀉、嘔吐），每24小時增加25ml，目標速率80-120ml/h；溫度控制在37-40℃（使用加熱器），避免過冷刺激腸道。4.第四階梯：腸外營養(yǎng)（PN，適用于EN禁忌或無法滿足目標需求＞7天，如短腸綜階梯化：從“飲食優(yōu)化”到“人工營養(yǎng)”的遞進干預合征、腸瘺、嚴重腸麻痹）-適應癥嚴格把控：PN作為最后選擇，因其感染（導管相關血流感染風險5%-10%）、代謝并發(fā)癥（高血糖、肝功能損害）風險較高，需多學科會診（MDT）評估后實施。-配方個體化：根據患者REE（采用間接能量測定儀更準確）、肝腎功能調整葡萄糖、脂肪乳、氨基酸比例；常規(guī)添加維生素（水溶性維生素每日1支，脂溶性維生素每周2-3支）、微量元素（安達美10ml/d）；合并高脂血癥者選用中長鏈脂肪乳（如力平之），減少長鏈脂肪酸氧化負擔。-輸注途徑：優(yōu)先使用中心靜脈導管（如PICC、輸液港），避免外周靜脈輸注高滲液體（滲透壓＞900mOsm/L可導致靜脈炎）。全程化：從“入院”到“隨訪”的動態(tài)管理營養(yǎng)支持不是“一次性干預”，而是貫穿疾病全程的動態(tài)過程，需建立“評估-干預-監(jiān)測-調整”的循環(huán)機制。全程化：從“入院”到“隨訪”的動態(tài)管理住院期間：每日監(jiān)測與及時調整-每日監(jiān)測：記錄24小時攝入量（飲食+ONS+EN）、出入量、胃腸道癥狀（腹脹、腹瀉、嘔吐程度）、疼痛評分（NRS）、睡眠質量；每周監(jiān)測體重、ALB、PA、電解質。-調整策略：如患者出現腹脹（腹圍增加＞2cm/24h），可暫停EN2-4小時，改為重力滴注，加用促胃腸動力藥（如莫沙必利5mgtid）；如腹瀉次數＞4次/日，且EN為整蛋白型，改為短肽型，并加用蒙脫石散（3gtid）吸附毒素；如血糖＞10mmol/L，調整胰島素劑量（一般1U胰島素降低血糖1.7-2.2mmol/L）。全程化：從“入院”到“隨訪”的動態(tài)管理出院前：過渡計劃與家庭支持-制定出院營養(yǎng)處方：明確每日目標能量、蛋白質，推薦具體食物清單（如“早餐：燕麥粥50g+雞蛋1個+牛奶250ml；加餐：酸奶100g+核桃2個……”）、ONS種類與劑量（如“每日安素3次，每次1勺，用200ml溫水沖服”）。-家庭營養(yǎng)支持培訓：指導家屬掌握ONS配制方法（現配現用，避免污染）、EN輸注操作（如使用家用輸注泵）、管道護理（如PEG造口周圍皮膚消毒，每日更換敷料）；提供緊急情況處理流程（如堵管用溫水沖管，腹痛立即暫停并聯系醫(yī)生）。全程化：從“入院”到“隨訪”的動態(tài)管理門診隨訪：長期效果維持與問題處理-隨訪頻率：出院后1個月、3個月、6個月定期復查，之后每3-6個月1次；隨訪內容包括PG-SGA評分、體重變化、肌肉量（生物電阻抗分析）、食欲改善情況（采用視覺模擬量表VAS，0-10分，0分為無食欲，10分為食欲正常）。-長期干預重點：對于持續(xù)食欲下降者，可考慮使用食欲刺激劑（如甲地孕酮160mg/d，或地塞米松2-4mg/d，療程不超過2周）；合并肌肉減少癥者，進行抗阻訓練（如彈力帶訓練，每周3次，每次20分鐘）聯合蛋白質補充（乳清蛋白20g/次，每日2次），延緩肌肉流失[10]。04癥狀協同管理：營養(yǎng)支持與多學科治療的整合癥狀協同管理：營養(yǎng)支持與多學科治療的整合甲狀腺癌骨轉移患者的食欲下降常與其他癥狀（疼痛、疲乏、惡心等）相互交織，單一營養(yǎng)支持難以奏效。需與疼痛科、放療科、心理科等多學科協作，通過“癥狀群管理”改善整體狀態(tài)，為營養(yǎng)支持創(chuàng)造條件。疼痛管理：打破“疼痛-食欲下降-營養(yǎng)不良”的惡性循環(huán)疼痛是骨轉移患者食欲下降的首要原因，有效的疼痛控制是營養(yǎng)支持的前提。-藥物治療：遵循“三階梯鎮(zhèn)痛原則”，對于中重度骨痛（NRS≥4分），及時啟動阿片類藥物（如嗎啡緩釋片10mgq12h，根據疼痛評分調整劑量）；合并神經病理性疼痛者（如燒灼痛、電擊痛），聯合加巴噴丁0.3gtid，從小劑量開始，逐漸加量至目標劑量（1.8-2.4g/d）。-非藥物治療：放療（局部病灶照射）可快速緩解骨痛，有效率可達80%-90%，對于寡轉移患者可作為首選；放射性核素治療（如??Sr、1?3Sm）適用于廣泛性骨痛，通過靶向殺傷破骨細胞緩解疼痛；物理療法（如經皮神經電刺激TENS、熱敷）可輔助緩解肌肉痙攣性疼痛。疼痛管理：打破“疼痛-食欲下降-營養(yǎng)不良”的惡性循環(huán)-藥物副作用管理：阿片類藥物引起的便秘，預防性使用滲透性瀉劑（如乳果糖15mlbid）+刺激性瀉劑（如比沙可啶5mgqd），同時增加膳食纖維攝入（如患者存在腸梗阻風險，則需限制膳食纖維）；惡心嘔吐者加用5-HT?受體拮抗劑（如昂丹司瓊8mgivq8h）。疲乏管理：提升活動耐量，促進胃腸功能恢復癌因性疲乏是骨轉移患者的另一常見癥狀，發(fā)生率高達70%-90%，與食欲下降互為因果（疲乏導致活動減少→胃腸蠕動減慢→食欲下降；食欲下降導致能量攝入不足→疲乏加重）。-運動干預：在疼痛控制良好的前提下，進行個體化運動處方，如床邊坐位踏車（20分鐘/次，每周3次）、抗阻訓練（使用1-2kg啞鈴，每組15次，每周2次）、太極（每周2次，每次40分鐘），研究表明規(guī)律運動可改善疲乏評分（BFI量表）20%-30%，同時增加胃動素分泌，促進食欲[11]。-能量與營養(yǎng)補充：疲乏患者常伴有線粒體功能障礙，可補充輔酶Q10（100mgbid）、左旋肉堿（1gbid）改善能量代謝；合并貧血者（Hb＜90g/L）予促紅細胞生成素（EPO）10000IUihqw，聯合鐵劑（蔗糖鐵100mgivqw），糾正貧血后疲乏癥狀可明顯改善。心理干預：重建積極進食意愿焦慮、抑郁是導致食欲下降的重要心理因素，約40%的晚期腫瘤患者存在明顯抑郁癥狀，表現為對食物失去興趣、進食拖延。-認知行為療法（CBT）：由心理科醫(yī)生或經過培訓的護士實施，通過“識別負性思維→挑戰(zhàn)不合理信念→建立積極認知”的流程，幫助患者糾正“我吃了也沒用”“治療已經沒希望了”等錯誤認知，重建進食信心。例如：引導患者記錄“每日進食事件”，關注“今天比昨天多吃了一口粥”等積極改變。-正念飲食療法：指導患者在進食時專注于食物的色、香、味、口感，避免邊吃邊看手機或電視，通過“正念進食”提升對食物的感知與興趣，研究表明可增加每日能量攝入200-300kcal[12]。心理干預：重建積極進食意愿-藥物治療：對于中重度抑郁（HADS-D＞10分），予SSRI類藥物（如舍曲林50mgqd），起效需2-4周，期間需密切監(jiān)測自殺風險；焦慮明顯者可短期使用苯二氮?類藥物（如勞拉西泮0.5mgprn）。05特殊營養(yǎng)素的應用：靶向調節(jié)代謝與食欲特殊營養(yǎng)素的應用：靶向調節(jié)代謝與食欲除宏量營養(yǎng)素（碳水化合物、脂肪、蛋白質）外，特定營養(yǎng)素可通過調節(jié)炎癥反應、改善胃腸功能、直接作用于食欲中樞，輔助緩解食欲下降。ω-3多不飽和脂肪酸（EPA+DHA）-作用機制：EPA、DHA可競爭性結合花生四烯酸代謝通路，減少前列腺素E?（PGE?）、白三烯B?（LTB?）等致炎介質生成，同時促進抗炎介質（如脂蛋白）釋放，降低IL-6、TNF-α水平，改善腫瘤相關炎癥反應；還可通過刺激下丘腦神經肽Y（NPY）分泌，增強饑餓感[13]。-應用建議：補充劑量0.2-0.3g/kgd（如60kg患者每日補充12-18g），來源包括魚油（含EPA+DHA30%-45%）、特殊ONS（如益力佳），或直接使用處方魚油制劑（如Omega-3酸乙酯膠囊1gtid，需注意抗凝患者監(jiān)測INR）。維生素D與鈣-作用機制：骨轉移患者常合并維生素D缺乏，導致鈣吸收減少、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進（PTH升高），進一步加重骨痛與食欲下降?；钚跃S生素D（骨化三醇）可促進腸道鈣吸收，抑制PTH分泌，同時調節(jié)免疫細胞功能，減少炎癥因子釋放[14]。-應用建議：常規(guī)檢測25-OH-D水平，＜20ng/L者予維生素D?5000-10000IU/d口服，1個月后復查，目標水平30-50ng/L；合并高鈣血癥者，先予補液、利尿降鈣，再根據血鈣調整維生素D劑量（通常無需補充，以免加重高鈣）。谷氨酰胺-作用機制：谷氨酰胺是腸道黏膜細胞的主要能量來源，可維護腸道屏障功能，減少細菌移位；同時是免疫細胞的“燃料”，增強巨噬細胞活性，抑制炎癥反應。對于放療、靶向治療相關的黏膜炎，谷氨酰胺可促進黏膜修復[15]。-應用建議：補充劑量0.3-0.5g/kgd，分2-3次口服（如L-谷氨酰胺顆粒10gtid），或加入EN/PN配方中（濃度不超過2%）。益生菌與益生元-作用機制：骨轉移患者常因抗生素使用、腸黏膜損傷導致腸道菌群失調，表現為有害菌（如大腸桿菌）過度增殖，益生菌（如雙歧桿菌、乳酸桿菌）可調節(jié)菌群平衡，減少內毒素入血，降低炎癥反應；益生元（如低聚果糖、低聚木糖）可促進益生菌增殖，協同改善腸道功能[16]。-應用建議：益生菌選擇含雙歧桿菌、乳酸桿菌的復合制劑（如雙歧桿菌三聯活菌膠囊2粒tid），益生元可從食物中獲取（如洋蔥、大蒜、香蕉），或添加ONS中（如含益生元的配方）。06多學科協作（MDT）模式：構建營養(yǎng)支持的核心網絡多學科協作（MDT）模式：構建營養(yǎng)支持的核心網絡甲狀腺癌骨轉移患者的營養(yǎng)支持涉及腫瘤科、營養(yǎng)科、疼痛科、放療科、心理科、藥劑科、護理科等多個學科，需建立以MDT為核心的協作機制，實現“信息共享、決策共商、責任共擔”。MDT團隊的組成與職責|學科|職責||--------------|----------------------------------------------------------------------||腫瘤科醫(yī)生|制定抗腫瘤治療方案（放療、靶向、RAI），評估疾病進展與治療耐受性||營養(yǎng)科醫(yī)生|營養(yǎng)評估、制定營養(yǎng)支持方案、監(jiān)測營養(yǎng)指標調整、ONS/EN/PN處方審核||疼痛科醫(yī)生|疼痛評估與治療（藥物、放療、介入），管理鎮(zhèn)痛藥物副作用||放療科醫(yī)生|局部放療、放射性核素治療的適應癥把握與療效評估||心理科醫(yī)生|焦慮抑郁篩查與干預，認知行為治療，正念飲食指導|MDT團隊的組成與職責|學科|職責||藥劑科醫(yī)生|藥物相互作用評估（如ONS與靶向藥、抗凝藥的相互作用），營養(yǎng)素補充劑選擇||?？谱o士|營養(yǎng)支持執(zhí)行（ONS配制、EN輸注、管道護理），患者與家屬教育，癥狀監(jiān)測|MDT協作流程1.病例討論：每周固定時間召開MDT會議，新入院的甲狀腺癌骨轉移患者（尤其是PG-SGA評分≥8分者）提交病例資料（影像學、病理、營養(yǎng)評估、癥狀評分），各學科專家共同討論，制定“抗腫瘤治療+營養(yǎng)支持+癥狀管理”的綜合方案。2.動態(tài)隨訪：建立電子健康檔案（EHR），實時記錄患者營養(yǎng)指標、癥狀變化、治療方案調整，MDT團隊可通過遠程會診系統(tǒng)查看數據，必要時再次討論調整方案（如患者出現EN不耐受，及時轉為PN并評估腸道功能）。3.患者參與：每次MDT會議邀請患者或家屬參與，共同決策（如“選擇ONS還是EN？”“是否使用食欲刺激劑？”），提高治療依從性。07患者教育與家庭支持：營養(yǎng)支持的“最后一公里”患者教育與家庭支持：營養(yǎng)支持的“最后一公里”患者的認知與行為直接影響營養(yǎng)支持的效果，而家庭是支持系統(tǒng)的核心。需通過系統(tǒng)化教育，提升患者與家屬的“營養(yǎng)素養(yǎng)”，實現“院內支持”向“院外管理”的延伸?；颊呓逃齼热菖c形式教育內容-疾病與營養(yǎng)知識：解釋“骨轉移為什么會導致食欲下降”“營養(yǎng)不良對治療的影響”，糾正“餓死腫瘤”“補營養(yǎng)會促進轉移”等誤區(qū)。-技能培訓：食物選擇與搭配（如“高蛋白食物清單：雞蛋、牛奶、魚肉、瘦肉”“避免食物：油炸、腌制、辛辣”）、ONS配制方法（“一勺配200ml溫水，攪拌均勻，30分鐘內服用完畢”）、自我監(jiān)測（“每日記錄體重、進食量、大便次數，出現腹脹、腹瀉及時聯系醫(yī)生”）。-心理調適：指導患者通過聽音樂、冥想等方式緩解焦慮，允許自己“偶爾不想吃”，避免因進食量波動產生自責情緒?；颊呓逃齼热菖c形式教育形式-個體化教育：由營養(yǎng)科醫(yī)生或?？谱o士進行30-60分鐘的一對一指導，結合患者文化程度、接受能力調整語言（如老年患者使用方言，年輕患者采用圖文手冊）。01-團體教育：每月舉辦“甲狀腺癌骨轉移患者營養(yǎng)支持課堂”，邀請康復患者分享經驗（如“我是如何通過ONS恢復體力的”），增強患者信心。02-數字化工具：開發(fā)微信小程序，提供“飲食日記”“營養(yǎng)計算器”“在線咨詢”功能，患者可隨時記錄飲食并獲取反饋。03家庭支持策略1.家庭照護者培訓：指導家屬掌握“觀察-溝通-協助”技巧：觀察患者進食量、精神狀態(tài)變化；溝通時避免“你怎么又沒吃飯”等指責性語言，改為“今天的粥是不是不合胃口？我們一起看看想吃什么”；協助時尊重患者意愿（如喜歡用小碗吃飯就提供小碗，喜歡獨自進食就避免陪伴）。2.家庭飲食環(huán)境優(yōu)化：保持廚房清潔，避免油煙刺激；準備患者喜歡的餐具（如帶把手的杯子、防滑碗）；營造輕松氛圍（如播放患者喜歡的音樂，餐后一起散步）。3.心理支持：鼓勵家屬表達自身情緒（如照顧疲憊、對疾病擔憂），避免將負面情緒傳遞給患者；可通過“家屬支持小組”分享照護經驗，獲取情感支持。08總結與展望：以營養(yǎng)支持為核心的全人照護總結與展望：以營養(yǎng)支持為核心的全人照護甲狀腺癌骨轉移患者骨轉移相關食欲下降的營養(yǎng)支持，絕非簡單的“補充營養(yǎng)”，而是基于精準評估、個體化方案、多學科協作、全程管理的“全人照護”模式。其核心目標是：通過糾正代謝紊亂、改善癥狀負擔、維護機體功能，不僅為抗腫瘤治療提供“能量支撐”，更提升患者的生活質量與尊嚴感，讓患者在“帶瘤生存”的狀態(tài)下，依然能享受“吃”的樂趣與生活的美好?；仡櫯R床中那位王阿姨，在規(guī)范的營養(yǎng)支持（ONS聯合短肽型EN）、疼痛控制（放療+阿片類藥物）與心理干預后，體重從38kg回升至45kg，PG-SGA評分從18分降至6分，最讓我欣慰的是她那句：“現在能和家人一起吃頓晚飯，感覺又活過來了。”這讓我深刻認識到：營養(yǎng)支持的本質，是對生命質量的尊重與守護?？偨Y與展望：以營養(yǎng)支持為核心的全人照護未來，隨著腫瘤營養(yǎng)學的發(fā)展，我們需進一步探索甲狀腺癌骨轉移患者“營養(yǎng)-免疫-代謝”的交互機制，開發(fā)更具靶向性的營養(yǎng)干預策略（如針對IL-6的特異性營養(yǎng)配方），并通過人工智能實現營養(yǎng)需求的動態(tài)預測。但無論技術如何進步，“以患者為中心”的理念始終不變——因為每一個數字、每一克蛋白質背后，都是鮮活的生命與對生活的熱愛。作為臨床營養(yǎng)工作者，我們不僅要成為“營養(yǎng)方案的制定者”，更要成為“患者與疾病抗爭的同行者”，用專業(yè)知識與人文關懷，為每一位骨轉移患者點亮“營養(yǎng)之光”，讓他們在與癌癥的賽跑中，擁有更堅實的力量與更溫暖的陪伴。09參考文獻參考文獻[1]李連弟,魯鳳珠,張思維,等.中國甲狀腺癌發(fā)病與死亡分析[J].中華腫瘤雜志,2019,41(6):401-407.[2]ArendsJ,etal.ESPENguidelinesonnutritionincancerpatients[J].ClinicalNutrition,2017,36(1):11-48.[3]中華醫(yī)學會腫瘤學分會腫瘤營養(yǎng)學組.晚期腫瘤患者營養(yǎng)治療中國專家共識（2021版）[J].中華腫瘤雜志,2021,43(5):433-444.[4]中國抗癌協會腫瘤營養(yǎng)與支持治療專業(yè)委員會,中國抗癌協會腫瘤康復與姑息治療專業(yè)委員會.腫瘤患者營養(yǎng)篩查指南（2022版）[J].腫瘤代謝與營養(yǎng)電子雜志,2022,9(1):1-10.參考文獻[5]MuscaritoliM,etal.ESPENexpertrecommendationsonsarcopeniaincancer[J].ClinicalNutrition,2020,39(4):1221-1228.[6]BossolaM,etal.Malnutritionincancerpatients:theroleofinflammation[J].CurrentOpinioninClinicalNutritionMetabolicCare,2021,24(1):1-6.參考文獻[7]OtteryFD.Definitionofacancercac