術(shù)前營(yíng)養(yǎng)不良患者口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充方案演講人01術(shù)前營(yíng)養(yǎng)不良患者口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充方案02術(shù)前營(yíng)養(yǎng)不良的精準(zhǔn)評(píng)估：營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的“導(dǎo)航系統(tǒng)”03ONS適用人群的精準(zhǔn)篩選：避免“過度支持”與“支持不足”04ONS方案的核心要素制定：個(gè)體化、精準(zhǔn)化、目標(biāo)化05特殊情況下的ONS策略：個(gè)體化管理的“精細(xì)化”06總結(jié)：ONS在術(shù)前營(yíng)養(yǎng)不良管理中的核心價(jià)值與未來(lái)展望目錄01術(shù)前營(yíng)養(yǎng)不良患者口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充方案術(shù)前營(yíng)養(yǎng)不良患者口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充方案在多年的臨床工作中，我深刻體會(huì)到：術(shù)前營(yíng)養(yǎng)不良如同潛伏在手術(shù)臺(tái)前的“隱形殺手”，不僅會(huì)削弱患者對(duì)手術(shù)的耐受力，增加術(shù)后感染、吻合口瘺、傷口愈合不良等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，延長(zhǎng)住院時(shí)間，甚至可能直接影響到患者的遠(yuǎn)期生存質(zhì)量。而口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充（OralNutritionalSupplements,ONS）作為術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持的核心手段，其科學(xué)性與個(gè)體化程度直接關(guān)系到營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的成敗。如何精準(zhǔn)識(shí)別營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)、制定合理的ONS方案、解決實(shí)施過程中的實(shí)際問題，是我們每一位圍手術(shù)期管理工作者必須深耕的課題。本文將結(jié)合臨床實(shí)踐與最新指南，從評(píng)估到實(shí)施，從理論到細(xì)節(jié)，系統(tǒng)闡述術(shù)前營(yíng)養(yǎng)不良患者的ONS管理策略，希望能為同行提供可借鑒的思路。02術(shù)前營(yíng)養(yǎng)不良的精準(zhǔn)評(píng)估：營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的“導(dǎo)航系統(tǒng)”術(shù)前營(yíng)養(yǎng)不良的精準(zhǔn)評(píng)估：營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的“導(dǎo)航系統(tǒng)”營(yíng)養(yǎng)支持絕非“一刀切”的補(bǔ)劑給予，其前提是對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的精準(zhǔn)評(píng)估。正如外科醫(yī)生術(shù)前需通過影像學(xué)檢查明確腫瘤大小與位置，我們也需要通過規(guī)范的評(píng)估工具，鎖定真正需要ONS干預(yù)的患者，并明確營(yíng)養(yǎng)不良的嚴(yán)重程度，為后續(xù)方案制定提供依據(jù)。1術(shù)前營(yíng)養(yǎng)不良的臨床危害：為何我們必須重視？營(yíng)養(yǎng)不良對(duì)手術(shù)患者的影響是多維度、全過程的。從生理機(jī)制上看，長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)導(dǎo)致骨骼肌萎縮、內(nèi)臟蛋白合成減少（如白蛋白、前白蛋白），進(jìn)而削弱免疫功能——T淋巴細(xì)胞增殖能力下降、中性粒細(xì)胞趨化性減弱，使患者術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。臨床研究顯示，術(shù)前血清白蛋白<30g/L的患者，術(shù)后切口感染發(fā)生率是正?；颊叩?-3倍，吻合口瘺風(fēng)險(xiǎn)增加4倍。此外，營(yíng)養(yǎng)不良還會(huì)導(dǎo)致心肺功能儲(chǔ)備下降：呼吸肌無(wú)力可能增加術(shù)后肺部并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，心肌細(xì)胞能量代謝障礙可能誘發(fā)心功能不全。更值得關(guān)注的是，營(yíng)養(yǎng)不良患者對(duì)手術(shù)創(chuàng)傷的應(yīng)激反應(yīng)異常，術(shù)后分解代謝亢進(jìn)，進(jìn)一步加劇負(fù)氮平衡，形成“營(yíng)養(yǎng)不良→術(shù)后并發(fā)癥→康復(fù)延遲→營(yíng)養(yǎng)不良加重”的惡性循環(huán)。1術(shù)前營(yíng)養(yǎng)不良的臨床危害：為何我們必須重視？我曾接診一位65歲男性患者，因胃癌擬行根治術(shù)，入院時(shí)BMI僅16.8kg/m2，近3個(gè)月體重下降達(dá)10kg，自述“吃一點(diǎn)就腹脹，連走路都沒力氣”。術(shù)前評(píng)估提示中度蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良，盡管我們及時(shí)啟動(dòng)ONS，但因時(shí)間緊迫（僅術(shù)前7天開始），術(shù)后仍出現(xiàn)了肺部感染和切口裂開，住院時(shí)間延長(zhǎng)至28天。這個(gè)案例讓我深刻認(rèn)識(shí)到：術(shù)前營(yíng)養(yǎng)不良的評(píng)估與干預(yù)，必須前置到門診階段或入院初期，而非等到入院后才匆忙應(yīng)對(duì)。2術(shù)前營(yíng)養(yǎng)不良的評(píng)估工具：如何科學(xué)識(shí)別？目前，國(guó)際通用的術(shù)前營(yíng)養(yǎng)評(píng)估工具主要包括主觀全球評(píng)估（SGA）、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002（NRS2002）和微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)定（MNA）。對(duì)于手術(shù)患者，ESPEN（歐洲臨床營(yíng)養(yǎng)與代謝學(xué)會(huì)）指南推薦首選NRS2002，其優(yōu)勢(shì)在于結(jié)合了原發(fā)病嚴(yán)重程度與營(yíng)養(yǎng)狀況變化，能快速識(shí)別存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)并需要營(yíng)養(yǎng)支持的患者。1.2.1NRS2002：基于循證的術(shù)前篩查“金標(biāo)準(zhǔn)”NRS2002的評(píng)估包含兩部分：第一部分篩查指標(biāo)（包括BMI、近期體重變化、飲食攝入量變化、疾病嚴(yán)重程度），若任一指標(biāo)異常（如BMI<18.5kg/m2、1個(gè)月內(nèi)體重下降>5%、近期攝入量減少>75%等），即進(jìn)入第二部分；第二部分通過體格檢查（皮下脂肪、肌肉消耗）和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（如前白蛋白、白蛋白）進(jìn)行最終評(píng)分，總分?jǐn)?shù)≥3分提示存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，需要營(yíng)養(yǎng)干預(yù)。值得注意的是，對(duì)于年齡>70歲的老年患者，NRS2002評(píng)分需在原基礎(chǔ)上加1分，以體現(xiàn)老年患者營(yíng)養(yǎng)儲(chǔ)備差、耐受性低的特點(diǎn)。2術(shù)前營(yíng)養(yǎng)不良的評(píng)估工具：如何科學(xué)識(shí)別？2.2SGA：主觀與客觀結(jié)合的“深度評(píng)估”對(duì)于NRS2002≥3分或存在明顯營(yíng)養(yǎng)不良表現(xiàn)（如體重下降>10%、低蛋白血癥）的患者，需進(jìn)一步采用SGA進(jìn)行深度評(píng)估。SGA通過病史（體重變化、飲食變化、胃腸道癥狀）和體格檢查（皮下脂肪、肌肉質(zhì)量、水腫、腹水）進(jìn)行A（營(yíng)養(yǎng)良好）、B（可疑營(yíng)養(yǎng)不良）、C（重度營(yíng)養(yǎng)不良）分級(jí)。其中B級(jí)和C級(jí)患者均需要營(yíng)養(yǎng)支持，而C級(jí)患者往往需要更積極的ONS或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。2術(shù)前營(yíng)養(yǎng)不良的評(píng)估工具：如何科學(xué)識(shí)別？2.3MNA：老年患者的“專屬量表”針對(duì)老年患者（>65歲），MNA更具針對(duì)性。其評(píng)估包括人體測(cè)量（BMI、肱三頭肌皮褶厚度、上臂圍）、整體評(píng)估（生活方式、藥物使用、活動(dòng)能力、心理壓力）、膳食評(píng)估（每日餐次、食物類型、蛋白質(zhì)攝入）和主觀評(píng)估（自評(píng)健康、對(duì)食欲的主觀感受）?？傇u(píng)分≥17分為營(yíng)養(yǎng)良好，17-23.5分為營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，<17分為營(yíng)養(yǎng)不良。臨床中，我們常遇到“看似肥胖實(shí)則隱性營(yíng)養(yǎng)不良”的老年患者（如肌肉減少癥合并內(nèi)臟脂肪堆積），MNA能更敏感地識(shí)別這類人群。2術(shù)前營(yíng)養(yǎng)不良的評(píng)估工具：如何科學(xué)識(shí)別？2.4生化指標(biāo)：輔助評(píng)估的“客觀參考”雖然生化指標(biāo)（如白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白）不能單獨(dú)作為營(yíng)養(yǎng)不良的診斷依據(jù)，但可輔助評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)與治療效果。其中，白蛋白半衰期長(zhǎng)（約20天），易受感染、肝腎功能等因素影響，僅能反映中長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)；而前白蛋白半衰期短（2-3天），對(duì)營(yíng)養(yǎng)變化反應(yīng)迅速，更適合作為ONS效果的監(jiān)測(cè)指標(biāo)。需要注意的是，對(duì)于合并肝硬化、腎病綜合征的患者，白蛋白和前白蛋白的解讀需謹(jǐn)慎，需結(jié)合臨床綜合判斷。3營(yíng)養(yǎng)不良的嚴(yán)重程度分級(jí)：為ONS“分層施策”根據(jù)ESPEN指南，術(shù)前營(yíng)養(yǎng)不良可分為輕、中、重三個(gè)等級(jí)：-輕度營(yíng)養(yǎng)不良：NRS2002評(píng)分3-4分，或SGAB級(jí)，表現(xiàn)為體重下降5%-10%、輕度飲食攝入減少，無(wú)明顯肌肉消耗；-中度營(yíng)養(yǎng)不良：NRS2002評(píng)分5-8分，或SGAB級(jí)合并明顯肌肉消耗，體重下降10%-15%、飲食攝入減少>50%，伴輕度免疫功能低下；-重度營(yíng)養(yǎng)不良：NRS2002評(píng)分>9分，或SGAC級(jí)，體重下降>15%、飲食攝入減少>75%，伴明顯肌肉消耗、低蛋白血癥（白蛋白<30g/L）和免疫功能嚴(yán)重受損。不同嚴(yán)重程度的營(yíng)養(yǎng)不良，ONS的目標(biāo)、劑量和策略截然不同：輕度患者以“糾正飲食不足”為主，中重度患者需“積極補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)儲(chǔ)備”，重度患者若ONS無(wú)法滿足需求，則需聯(lián)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)甚至腸外營(yíng)養(yǎng)。03ONS適用人群的精準(zhǔn)篩選：避免“過度支持”與“支持不足”O(jiān)NS適用人群的精準(zhǔn)篩選：避免“過度支持”與“支持不足”并非所有術(shù)前患者都需要ONS，精準(zhǔn)篩選適用人群是營(yíng)養(yǎng)支持效益最大化的關(guān)鍵。ESPEN指南明確指出：ONS適用于“預(yù)計(jì)術(shù)前7-14天經(jīng)口攝食<60%目標(biāo)能量需求，且存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)（NRS2002≥3分）”的患者。具體而言，以下四類人群是ONS的核心干預(yù)對(duì)象：1已確診中重度營(yíng)養(yǎng)不良的患者對(duì)于SGAC級(jí)或NRS2002≥5分的患者，其營(yíng)養(yǎng)儲(chǔ)備已顯著耗竭，ONS是術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持的首選。這類患者往往存在明顯的體重下降、肌肉萎縮和低蛋白血癥，ONS需提供高能量、高蛋白質(zhì)的配方，以快速糾正負(fù)氮平衡。例如，一位70歲女性患者，因結(jié)腸癌擬行手術(shù)，入院時(shí)BMI15.2kg/m2，近6個(gè)月體重下降12kg，SGA評(píng)估為C級(jí)，我們?yōu)槠渲贫?.5kcal/ml的高蛋白ONS（蛋白質(zhì)供能比20%），目標(biāo)劑量為1500kcal/d、蛋白質(zhì)90g/d，分6次口服，持續(xù)14天，術(shù)后白蛋白從術(shù)前25g/L提升至32g/L，未發(fā)生并發(fā)癥。2存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的老年患者老年患者是營(yíng)養(yǎng)不良的高危人群，其生理特點(diǎn)（如味覺退化、牙列缺損、消化功能減退）和疾病因素（如慢性病消耗、多藥影響）共同導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)攝入不足。對(duì)于年齡>70歲、NRS2002≥3分（即使未達(dá)中重度營(yíng)養(yǎng)不良）的老年患者，無(wú)論是否存在明顯體重下降，均應(yīng)啟動(dòng)ONS。臨床中，我們常遇到“能吃但吃不夠”的老年患者——每日主食攝入僅2-3兩，蛋白質(zhì)來(lái)源以稀粥為主，這類患者雖無(wú)顯著體重下降，但實(shí)際存在“隱性營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)”，ONS需“小劑量、多次數(shù)”給予，避免一次性大量攝入導(dǎo)致胃腸不耐受。3特定手術(shù)類型的高風(fēng)險(xiǎn)患者部分手術(shù)因手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后禁食時(shí)間長(zhǎng)、吻合口愈合要求高，對(duì)術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)有更高需求，包括：-上消化道手術(shù)：如食管癌、胃癌根治術(shù)，術(shù)后需禁食7-10天，且吻合口瘺風(fēng)險(xiǎn)高，術(shù)前ONS需強(qiáng)化蛋白質(zhì)（尤其是支鏈氨基酸）和精氨酸，促進(jìn)組織修復(fù)；-頭頸部腫瘤手術(shù)：患者常因吞咽困難、放療后味覺障礙導(dǎo)致攝入不足，ONS需考慮口感（如增稠劑調(diào)整）和配方（添加核苷酸，增強(qiáng)免疫力）；-重大手術(shù)合并基礎(chǔ)疾病：如合并慢性阻塞性肺疾?。–OPD）的患者，術(shù)前ONS需控制碳水化合物供能比（<50%），避免過度喂養(yǎng)增加二氧化碳生成量，加重呼吸負(fù)荷；合并糖尿病的患者，需選擇低升糖指數(shù)（GI）配方，并監(jiān)測(cè)血糖調(diào)整胰島素劑量。4經(jīng)口攝入不足的短期風(fēng)險(xiǎn)患者部分患者因術(shù)前檢查、焦慮情緒或臨時(shí)醫(yī)囑（如腸道準(zhǔn)備）導(dǎo)致短期攝入不足，若預(yù)計(jì)攝入不足時(shí)間>7天，且存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)（如BMI<18.5kg/m2、白蛋白<35g/L），也應(yīng)啟動(dòng)ONS。例如，一位直腸癌患者擬行腹腔鏡手術(shù)，術(shù)前3天開始腸道準(zhǔn)備（流質(zhì)飲食+瀉藥），期間每日能量攝入不足800kcal，我們?yōu)槠湓谀c道準(zhǔn)備期間給予ONS（500kcal/d，分2次），有效預(yù)防了術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的進(jìn)一步惡化。5ONS的禁忌人群：避免“火上澆油”0504020301并非所有患者都適合ONS，以下情況需謹(jǐn)慎或避免使用：-嚴(yán)重胃腸道梗阻：如機(jī)械性腸梗阻、麻痹性腸梗阻未緩解時(shí)，ONS會(huì)加重腹脹、嘔吐，甚至導(dǎo)致誤吸；-無(wú)法經(jīng)口攝入：如意識(shí)障礙、吞咽功能障礙（如腦卒中后誤吸風(fēng)險(xiǎn)極高）且未建立安全喂養(yǎng)途徑（如經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口，PEG）時(shí)；-嚴(yán)重乳糜瀉或短腸綜合征：對(duì)標(biāo)準(zhǔn)ONS配方中的蛋白質(zhì)或脂肪無(wú)法耐受時(shí)；-終末期疾?。喝珙A(yù)期生存期<3個(gè)月，且營(yíng)養(yǎng)支持無(wú)法改善生活質(zhì)量時(shí)。04ONS方案的核心要素制定：個(gè)體化、精準(zhǔn)化、目標(biāo)化ONS方案的核心要素制定：個(gè)體化、精準(zhǔn)化、目標(biāo)化ONS方案絕非“一瓶補(bǔ)劑包打天下”，其制定需基于患者的年齡、原發(fā)病、營(yíng)養(yǎng)狀況、吞咽功能、飲食習(xí)慣等多維度信息，核心要素包括能量目標(biāo)、蛋白質(zhì)目標(biāo)、配方選擇、劑量與頻率、口感與依從性。1能量目標(biāo)：滿足“靜息消耗+創(chuàng)傷應(yīng)激”能量補(bǔ)充不足無(wú)法糾正營(yíng)養(yǎng)不良，過度喂養(yǎng)則可能增加肝功能損害、高血糖等風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)前ONS的能量目標(biāo)需根據(jù)患者的靜息能量消耗（REE）和應(yīng)激狀態(tài)計(jì)算：-基礎(chǔ)能量消耗（BEE）：采用Harris-Benedict公式計(jì)算：男性BEE=66.47+13.75×體重（kg）+5.00×身高（cm）-6.76×年齡（歲）；女性BEE=65.51+9.56×體重（kg）+1.85×身高（cm）-4.68×年齡（歲）。-實(shí)際能量消耗（AEE）：AEE=BEE×活動(dòng)系數(shù)×應(yīng)激系數(shù)。活動(dòng)系數(shù)：臥床1.1，下床活動(dòng)1.2-1.3；應(yīng)激系數(shù)：中小手術(shù)1.0-1.1，大手術(shù)1.1-1.3，惡性腫瘤1.2-1.4。1能量目標(biāo)：滿足“靜息消耗+創(chuàng)傷應(yīng)激”對(duì)于中重度營(yíng)養(yǎng)不良患者，初始能量目標(biāo)可設(shè)定為AEE的70%-80%，逐步增加至目標(biāo)量，避免“再喂養(yǎng)綜合征”（如低磷、低鉀血癥）。例如，一位60歲男性胃癌患者，體重60kg，身高170cm，BEE=66.47+13.75×60+5.00×170-6.76×60=1433kcal，因惡性腫瘤且擬行胃大部切除術(shù)，應(yīng)激系數(shù)取1.3，活動(dòng)系數(shù)取1.1（臥床），AEE=1433×1.3×1.1≈2050kcal，初始目標(biāo)能量設(shè)定為1500kcal/d，3日內(nèi)逐漸增加至2000kcal/d。2蛋白質(zhì)目標(biāo)：“修復(fù)與免疫”的核心原料蛋白質(zhì)是術(shù)后組織修復(fù)、免疫功能維持的關(guān)鍵，術(shù)前ONS需保證充足的蛋白質(zhì)攝入。ESPEN指南建議：術(shù)前蛋白質(zhì)需求為1.2-1.5g/kg/d，中重度營(yíng)養(yǎng)不良患者可增加至1.5-2.0g/kg/d。對(duì)于老年患者（>65歲），蛋白質(zhì)需求需增至1.2-1.5g/kg/d，以抵抗肌肉減少癥。蛋白質(zhì)來(lái)源的選擇需考慮患者的消化功能：-整蛋白配方：適用于消化功能正常者（如術(shù)前無(wú)腹脹、腹瀉），如乳清蛋白、酪蛋白、大豆蛋白，其氨基酸組成完整，口感較好；-短肽/氨基酸配方：適用于消化功能嚴(yán)重受損者（如短腸綜合征、胰腺功能不全），無(wú)需消化即可直接吸收，但口感較差，患者依從性低；2蛋白質(zhì)目標(biāo)：“修復(fù)與免疫”的核心原料-特殊蛋白質(zhì)配方：如支鏈氨基酸（BCAA）配方，適用于肝性腦病或肌肉消耗嚴(yán)重的患者；乳清蛋白富含亮氨酸，可促進(jìn)肌肉蛋白合成，適合老年或腫瘤患者。例如，一位70歲肺癌合并COPD的患者，體重50kg，中度營(yíng)養(yǎng)不良，蛋白質(zhì)目標(biāo)設(shè)定為1.5g/kg/d=75g/d，我們選擇富含乳清蛋白的ONS配方（蛋白質(zhì)含量15g/100ml），每日500ml可提供75g蛋白質(zhì)，同時(shí)因COPD，碳水化合物供能比控制在45%，脂肪供能比35%，避免過度喂養(yǎng)加重呼吸負(fù)荷。3配方選擇：“標(biāo)準(zhǔn)化”與“個(gè)體化”的平衡目前ONS配方主要分為標(biāo)準(zhǔn)配方和特殊配方，需根據(jù)患者的病理生理特點(diǎn)選擇：3配方選擇：“標(biāo)準(zhǔn)化”與“個(gè)體化”的平衡3.1標(biāo)準(zhǔn)配方：適用于大多數(shù)營(yíng)養(yǎng)不良患者-平衡型整蛋白配方：碳水化合物供能比50%-60%，脂肪20%-30%，蛋白質(zhì)15%-20%，含維生素、礦物質(zhì)和膳食纖維，適用于無(wú)特殊代謝異常的患者，如能全力、安素等；01-高蛋白配方：蛋白質(zhì)供能比>20%（如25%-30%），適合需要高蛋白質(zhì)補(bǔ)充的患者（如腫瘤、術(shù)后康復(fù)期），如瑞素、全安素；02-膳食纖維強(qiáng)化配方：添加可溶性膳食纖維（如低聚果糖、抗性糊精），適用于合并便秘或糖尿病的患者，可促進(jìn)腸道蠕動(dòng)、延緩血糖吸收。033配方選擇：“標(biāo)準(zhǔn)化”與“個(gè)體化”的平衡3.2特殊配方：針對(duì)特定病理狀態(tài)-糖尿病專用配方：碳水化合物采用緩慢釋放的淀粉（如麥芽糊精糊精）和膳食纖維，血糖生成指數(shù)（GI）低，脂肪供能比較高（30%-35%），如瑞代、益力佳；01-肺病專用配方：碳水化合物供能比<45%（減少二氧化碳生成），脂肪供能比較高（30%-35%），添加ω-3脂肪酸（EPA+DHA），減輕炎癥反應(yīng)，如益菲佳；02-腫瘤專用配方：添加ω-3脂肪酸、精氨酸、核苷酸等免疫增強(qiáng)劑，調(diào)節(jié)免疫功能，抑制腫瘤代謝，如瑞能、速愈素；03-低乳糖配方：適用于乳糖不耐受患者（如亞洲人群常見），避免腹瀉，如全安素（無(wú)乳糖版）。043配方選擇：“標(biāo)準(zhǔn)化”與“個(gè)體化”的平衡3.3口感與劑型：影響依從性的“隱形因素”壹ONS的口感直接影響患者的接受度。臨床中，我們常遇到患者因“太甜”“太膩”拒絕使用，此時(shí)可適當(dāng)調(diào)整：肆-劑型選擇：除液體劑型外，還有粉劑（可加水調(diào)配為不同濃度、口味）和布丁劑型（適合吞咽困難患者），需根據(jù)患者的吞咽功能選擇。叁-溫度調(diào)整：多數(shù)ONS適合冷藏后飲用（4-8℃），口感更佳，但需注意避免過冷刺激胃腸道；貳-甜度調(diào)整：對(duì)于糖尿病或不喜歡甜味的患者，可添加少量無(wú)糖甜味劑（如三氯蔗糖）或稀釋后飲用；4劑量與頻率：“循序漸進(jìn)”與“分散補(bǔ)充”的原則ONS的劑量需根據(jù)患者的耐受性和能量目標(biāo)調(diào)整，初始劑量通常為目標(biāo)的50%（如目標(biāo)2000kcal/d，起始1000kcal/d），分4-6次口服，每次間隔2-3小時(shí)，避免一次性大量攝入導(dǎo)致腹脹、腹瀉。若患者耐受良好（無(wú)惡心、嘔吐、腹脹），可在2-3日內(nèi)逐漸增加至目標(biāo)劑量。對(duì)于經(jīng)口攝入嚴(yán)重不足（如每日主食<2兩）的患者，ONS可作為“唯一營(yíng)養(yǎng)來(lái)源”；對(duì)于能部分經(jīng)口進(jìn)食的患者，ONS需“補(bǔ)充”而非“替代”普通飲食，例如：患者每日能進(jìn)食稀粥300ml（約300kcal），ONS需補(bǔ)充1200-1500kcal/d，以滿足目標(biāo)能量需求。值得注意的是，ONS需在“兩餐之間”或“餐后1-2小時(shí)”給予，避免與普通飲食同時(shí)攝入，以免影響食欲；睡前1小時(shí)可給予一次小劑量ONS（如200-300ml），利用夜間合成代謝期促進(jìn)營(yíng)養(yǎng)吸收。5合并用藥與ONS的相互作用：避免“藥效沖突”1部分藥物可能影響ONS的效果或增加不良反應(yīng)，需重點(diǎn)關(guān)注：2-口服降糖藥：ONS中的碳水化合物可能升高血糖，與二甲雙胍、磺脲類藥物聯(lián)用時(shí)需監(jiān)測(cè)血糖，必要時(shí)調(diào)整降糖藥劑量；3-抗凝藥：ONS中的維生素K可能影響華法林的抗凝效果，需穩(wěn)定飲食中維生素K的攝入量，避免大幅波動(dòng)；4-瀉藥：ONS中的膳食纖維若與刺激性瀉藥（如番瀉葉）聯(lián)用，可能加重腹瀉，需調(diào)整為容積性瀉藥（如聚乙二醇）；5-抗生素：長(zhǎng)期使用廣譜抗生素可能破壞腸道菌群，影響ONS中短鏈脂肪酸的吸收，可聯(lián)用益生菌（如雙歧桿菌，需與ONS間隔2小時(shí)服用）。5合并用藥與ONS的相互作用：避免“藥效沖突”4ONS實(shí)施的關(guān)鍵細(xì)節(jié)與常見問題處理：從“方案”到“效果”的最后一公里再完美的方案，若脫離臨床實(shí)踐，也只是紙上談兵。ONS實(shí)施過程中的細(xì)節(jié)管理——包括開始時(shí)機(jī)、給藥途徑、不良反應(yīng)處理、患者宣教——直接關(guān)系到營(yíng)養(yǎng)支持的成敗。4.1ONS的開始時(shí)機(jī)：為手術(shù)“儲(chǔ)備能量”的“黃金窗口”ESPEN指南強(qiáng)調(diào)：ONS應(yīng)于術(shù)前7-14天開始，為患者提供充足的“營(yíng)養(yǎng)儲(chǔ)備時(shí)間”。研究顯示，術(shù)前ONS持續(xù)7天可使患者的肌肉含量、握力顯著改善，術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)降低25%-30%；而術(shù)前ONS<7天，雖有一定效果，但難以充分糾正中重度營(yíng)養(yǎng)不良。5合并用藥與ONS的相互作用：避免“藥效沖突”對(duì)于擇期手術(shù)患者，營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)前置到門診階段：外科醫(yī)生在確定手術(shù)方案后，即可開具營(yíng)養(yǎng)處方，由臨床營(yíng)養(yǎng)師評(píng)估后啟動(dòng)ONS，患者居家或住院期間持續(xù)使用，直至手術(shù)前1天。對(duì)于急診手術(shù)患者，若存在明顯營(yíng)養(yǎng)不良（如白蛋白<25g/L、體重下降>15%），在病情允許的情況下，應(yīng)盡可能延遲手術(shù)24-48小時(shí)，給予ONS“突擊補(bǔ)充”，即使短期ONS也能改善術(shù)后outcomes。我曾遇到一位45歲女性患者，因卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)擬急診手術(shù)，入院時(shí)BMI14.6kg/m2，近2個(gè)月體重下降15kg，SGAC級(jí)，我們與外科醫(yī)生溝通后，將手術(shù)延遲至48小時(shí)后，期間給予ONS（1200kcal/d、蛋白質(zhì)72g/d），術(shù)后未發(fā)生感染，切口愈合良好。這個(gè)案例讓我深刻體會(huì)到：即使是急診手術(shù)，“黃金窗口”的ONS干預(yù)也可能創(chuàng)造“轉(zhuǎn)機(jī)”。2給藥途徑與吞咽功能管理：確保“安全攝入”O(jiān)NS的給藥途徑以口服為主，但對(duì)于存在吞咽功能障礙的患者，需評(píng)估誤吸風(fēng)險(xiǎn)，必要時(shí)調(diào)整給藥方式：-誤吸風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：采用洼田飲水試驗(yàn)（患者喝30ml溫水，觀察嗆咳情況），Ⅰ級(jí)（1次喝完無(wú)嗆咳）可安全口服；Ⅱ級(jí)（分2次以上喝完，有嗆咳）需在言語(yǔ)治療師指導(dǎo)下調(diào)整ONS稠度；Ⅲ級(jí)（嗆咳明顯，無(wú)法咽下）需改為管飼（如鼻胃管）；-ONS稠度調(diào)整：對(duì)于吞咽功能輕度障礙（Ⅱ級(jí)），可添加增稠劑（如黃原膠），將ONS調(diào)成“蜂蜜狀”或“布丁狀”，減少誤吸風(fēng)險(xiǎn)；-管飼ONS：對(duì)于誤吸高風(fēng)險(xiǎn)或無(wú)法口服的患者，可通過鼻胃管給予ONS，初始速率20ml/h，若無(wú)腹脹、嘔吐，逐漸增加至80-100ml/h，每日輸注16-18小時(shí)，滿足目標(biāo)需求。3常見不良反應(yīng)的預(yù)防與處理：提高ONS耐受性O(shè)NS的常見不良反應(yīng)包括腹脹、腹瀉、惡心、便秘，發(fā)生率約10%-20%，多數(shù)可通過調(diào)整方案緩解：3常見不良反應(yīng)的預(yù)防與處理：提高ONS耐受性3.1腹脹與腹瀉020304050601處理：原因：ONS滲透壓過高、脂肪含量過高、乳糖不耐受、輸注速度過快。-選擇低滲透壓配方（如<300mOsm/L）、低乳糖配方；-若腹瀉與脂肪攝入相關(guān)，更換為中鏈甘油三酯（MCT）配方（無(wú)需膽鹽消化）。-初始劑量減半，分多次給予，逐漸增加；-腹瀉嚴(yán)重者可添加蒙脫石散（保護(hù)腸黏膜）或益生菌（如雙歧桿菌三聯(lián)活菌片）；3常見不良反應(yīng)的預(yù)防與處理：提高ONS耐受性3.2惡心與嘔吐原因：ONS味道不佳、輸注速度過快、胃排空延遲（如糖尿病胃輕癱）。處理：-調(diào)整ONS口味（如添加少量檸檬汁、薄荷水）；-改為小劑量多次服用（如每次100ml，每2小時(shí)1次）；-合用促胃動(dòng)力藥（如多潘立酮、莫沙必利）；-嘔吐嚴(yán)重者暫停ONS，評(píng)估是否存在腸梗阻或電解質(zhì)紊亂。3常見不良反應(yīng)的預(yù)防與處理：提高ONS耐受性3.3便秘原因：ONS中膳食纖維不足、患者活動(dòng)量減少、臥床時(shí)間長(zhǎng)。01處理：02-選擇膳食纖維強(qiáng)化配方（如添加低聚果糖）；03-鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)（每日≥30分鐘）；04-適當(dāng)增加飲水（每日1500-2000ml）；05-必要時(shí)給予容積性瀉藥（如歐車前）或乳果糖。064患者與家屬宣教：ONS成功的“社會(huì)支持系統(tǒng)”O(jiān)NS的效果不僅取決于方案本身，更依賴于患者與家屬的配合。臨床中，我們常遇到患者“怕麻煩”“覺得沒用”而拒絕ONS，或家屬“心疼錢”“覺得吃不下就別吃”而中斷使用，此時(shí)需加強(qiáng)宣教：-個(gè)體化溝通：用患者能理解的語(yǔ)言解釋ONS的重要性，如“您現(xiàn)在營(yíng)養(yǎng)就像‘地基不牢’，ONS就是幫您‘打地基’，手術(shù)才能更順利”；-實(shí)物演示：展示ONS劑型、調(diào)配方法（如粉劑加水至多少刻度），讓患者熟悉口感；-家屬參與：指導(dǎo)家屬監(jiān)督患者服用（如設(shè)置鬧鐘提醒、記錄每日攝入量），并給予情感支持（如“我們一起努力，爭(zhēng)取早點(diǎn)手術(shù)”）；-反饋與調(diào)整：定期詢問患者感受（如“今天喝ONS感覺怎么樣？有沒有不舒服？”），根據(jù)反饋調(diào)整方案，讓患者感受到“被重視”。5多學(xué)科協(xié)作（MDT）：ONS管理的“團(tuán)隊(duì)模式”術(shù)前營(yíng)養(yǎng)不良的管理并非營(yíng)養(yǎng)師“單打獨(dú)斗”，而是外科、麻醉科、臨床營(yíng)養(yǎng)科、護(hù)理部、藥劑科等多學(xué)科協(xié)作的結(jié)果。我們醫(yī)院建立了“圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)MDT團(tuán)隊(duì)”：-外科醫(yī)生：負(fù)責(zé)識(shí)別手術(shù)患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)轉(zhuǎn)診營(yíng)養(yǎng)科；-麻醉科醫(yī)生：評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)對(duì)麻醉風(fēng)險(xiǎn)的影響，如低蛋白血癥患者可能需要調(diào)整麻醉藥物劑量；-臨床營(yíng)養(yǎng)師：制定個(gè)體化ONS方案，監(jiān)測(cè)效果，調(diào)整劑量；-護(hù)理人員：執(zhí)行ONS醫(yī)囑，觀察不良反應(yīng)，進(jìn)行患者宣教；-藥劑師：審核ONS與藥物的相互作用，提供用藥建議。5多學(xué)科協(xié)作（MDT）：ONS管理的“團(tuán)隊(duì)模式”通過MDT模式，我們能更全面地評(píng)估患者需求，及時(shí)解決ONS實(shí)施中的問題，例如一位胃癌患者合并糖尿病和低蛋白血癥，MDT團(tuán)隊(duì)共同制定了“ONS+胰島素泵+促胃動(dòng)力藥”的綜合方案，術(shù)前血糖控制平穩(wěn)，白蛋白從28g/L提升至35g/L，手術(shù)順利完成。5ONS效果的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)與方案調(diào)整：從“靜態(tài)方案”到“動(dòng)態(tài)優(yōu)化”O(jiān)NS并非“一成不變”，需通過動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)評(píng)估效果，根據(jù)患者的耐受性、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)變化、手術(shù)時(shí)間調(diào)整方案，確保營(yíng)養(yǎng)支持始終“精準(zhǔn)匹配”患者需求。1監(jiān)測(cè)指標(biāo)：短期、中期、長(zhǎng)期相結(jié)合ONS效果的監(jiān)測(cè)需涵蓋短期（1-3天）、中期（1周）、長(zhǎng)期（術(shù)前14天）指標(biāo)，形成“即時(shí)反饋-中期調(diào)整-終點(diǎn)評(píng)估”的閉環(huán)：1監(jiān)測(cè)指標(biāo)：短期、中期、長(zhǎng)期相結(jié)合1.1短期監(jiān)測(cè)（1-3天）：耐受性與安全性010203-胃腸道反應(yīng)：每日記錄腹脹、腹瀉、惡心、嘔吐的次數(shù)、程度（輕度：不影響進(jìn)食；中度：需調(diào)整方案；重度：暫停ONS）；-出入量平衡：記錄每日ONS攝入量、飲水量、尿量、糞便量，確保出入量平衡（每日出入量差異<500ml）；-血糖監(jiān)測(cè)：對(duì)于糖尿病患者，每日監(jiān)測(cè)空腹血糖和三餐后2小時(shí)血糖，調(diào)整ONS配方與胰島素劑量（目標(biāo)空腹血糖7-10mmol/L，餐后<12mmol/L）。1監(jiān)測(cè)指標(biāo)：短期、中期、長(zhǎng)期相結(jié)合1.2中期監(jiān)測(cè)（1周）：營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)初步改善-體重變化：每周稱體重2次（晨起空腹、排尿后），體重穩(wěn)定或緩慢增加（0.2-0.5kg/周）提示ONS有效；-主觀感受：詢問患者食欲、乏力程度、活動(dòng)耐量變化，如“現(xiàn)在能下床走10分鐘了，比之前有力氣”是營(yíng)養(yǎng)改善的直觀體現(xiàn)；-實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：每周檢測(cè)前白蛋白（半衰期2-3天），若前白蛋白較基線上升10-20mg/L，提示蛋白質(zhì)合成有效；白蛋白（半衰期20天）可每2周檢測(cè)1次。1監(jiān)測(cè)指標(biāo)：短期、中期、長(zhǎng)期相結(jié)合1.3長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)（術(shù)前14天）：終點(diǎn)目標(biāo)達(dá)成21-營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)分級(jí)：術(shù)前再次行SGA或NRS2002評(píng)估，若從“中度營(yíng)養(yǎng)不良”轉(zhuǎn)為“輕度”或“營(yíng)養(yǎng)良好”，提示ONS達(dá)標(biāo)；-手術(shù)耐受性指標(biāo)：術(shù)前血紅蛋白（>120g/L）、白蛋白（>35g/L）、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)（>1.5×10?/L）等指標(biāo)是否達(dá)到手術(shù)安全標(biāo)準(zhǔn)。-功能性指標(biāo)：測(cè)量握力（使用握力計(jì)），男性握力>30kg、女性>20kg提示肌肉儲(chǔ)備改善；32方案調(diào)整的“三原則”：個(gè)體化、動(dòng)態(tài)化、目標(biāo)化根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果，ONS方案需遵循“個(gè)體化、動(dòng)態(tài)化、目標(biāo)化”原則進(jìn)行調(diào)整：2方案調(diào)整的“三原則”：個(gè)體化、動(dòng)態(tài)化、目標(biāo)化2.1能量不足：逐步加量或更換高能量配方若患者ONS攝入量<目標(biāo)量的70%，且無(wú)胃腸道不耐受，可采取以下措施：-增加ONS頻率（如從每日5次增至6次）；-增加單次ONS劑量（如每次從200ml增至250ml）；-更換為高能量配方（如1.5kcal/ml的標(biāo)準(zhǔn)配方，或2.0kcal/ml的特殊配方）。2方案調(diào)整的“三原則”：個(gè)體化、動(dòng)態(tài)化、目標(biāo)化2.2蛋白質(zhì)不足：強(qiáng)化蛋白質(zhì)來(lái)源若前白蛋白上升不明顯，且每日蛋白質(zhì)攝入<目標(biāo)量的80%，可：-添加蛋白質(zhì)粉（如乳清蛋白粉，每10g含蛋白質(zhì)8g）至ONS中；-更換為高蛋白配方（如瑞素，蛋白質(zhì)含量15g/100ml）；-靜脈補(bǔ)充復(fù)方氨基酸（若ONS無(wú)法滿足需求，如蛋白質(zhì)需求>2.0g/kg/d）。2方案調(diào)整的“三原則”：個(gè)體化、動(dòng)態(tài)化、目標(biāo)化2.3不耐受反應(yīng)：優(yōu)化配方或給藥方式040301若患者出現(xiàn)中度腹脹、腹瀉，可：-添加益生菌（如雙歧桿菌，調(diào)節(jié)腸道菌群）；-更換為低滲透壓、低乳糖配方（如安素，滲透壓290mOsm/L）；-調(diào)整ONS溫度（冷藏至10℃左右，減少對(duì)胃腸道的刺激）。022方案調(diào)整的“三原則”：個(gè)體化、動(dòng)態(tài)化、目標(biāo)化2.4手術(shù)時(shí)間延遲：延長(zhǎng)ONS療程若因故手術(shù)時(shí)間延遲（如術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)新問題），需延長(zhǎng)ONS療程至術(shù)前14天以上，并增加監(jiān)測(cè)頻率（如每周檢測(cè)2次前白蛋白），防止?fàn)I養(yǎng)狀態(tài)惡化。3終點(diǎn)評(píng)估：ONS是否“為手術(shù)做好準(zhǔn)備”術(shù)前1天，需對(duì)ONS效果進(jìn)行終點(diǎn)評(píng)估，判斷患者是否達(dá)到“手術(shù)安全營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)”：-量化標(biāo)準(zhǔn)：NRS2002評(píng)分<3分，或SGAA-B級(jí)；體重穩(wěn)定或較入院時(shí)增加≥2kg；前白蛋白≥180mg/L；握力較基線增加≥10%；-功能狀態(tài)：能下床活動(dòng)30分鐘以上，無(wú)明顯乏力、氣促；-實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：血紅蛋白≥120g/L，白蛋白≥35g/L，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)≥1.5×10?/L，電解質(zhì)（鉀、磷、鎂）正常（避免再喂養(yǎng)綜合征）。若達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)，提示ONS干預(yù)有效，可安全手術(shù)；若未達(dá)標(biāo)，需與外科醫(yī)生溝通，評(píng)估是否延遲手術(shù)或聯(lián)合腸內(nèi)/腸外營(yíng)養(yǎng)支持。05特殊情況下的ONS策略：個(gè)體化管理的“精細(xì)化”特殊情況下的ONS策略：個(gè)體化管理的“精細(xì)化”不同疾病、不同年齡、不同生理狀態(tài)的患者，ONS策略需“量體裁衣”。以下針對(duì)幾類特殊人群，分享我們的臨床經(jīng)驗(yàn)。1老年患者：關(guān)注“肌肉減少癥”與“隱性營(yíng)養(yǎng)不良”0504020301老年患者（>65歲）是ONS的重點(diǎn)人群，也是難點(diǎn)人群，其ONS管理需把握“三低一高”原則：-低劑量起始：老年患者胃腸功能減退，ONS初始劑量為目標(biāo)的50%（如目標(biāo)1500kcal/d，起始750kcal/d），分6-8次給予，避免過量；-低滲透壓：選擇滲透壓<300mOsm/L的配方，減少滲透性腹瀉風(fēng)險(xiǎn)；-低糖低脂：避免高糖配方（預(yù)防高血糖和高滲狀態(tài)），控制脂肪供能比<30%（預(yù)防脂肪瀉）；-高蛋白質(zhì)：蛋白質(zhì)需求1.2-1.5g/kg/d，優(yōu)先選擇乳清蛋白（富含亮氨酸，促進(jìn)肌肉合成），添加維生素D（800-1000IU/d，預(yù)防跌倒）。1老年患者：關(guān)注“肌肉減少癥”與“隱性營(yíng)養(yǎng)不良”例如，一位82歲男性患者，因股骨頸骨折擬行關(guān)節(jié)置換術(shù)，入院時(shí)BMI17.8kg/m2，MNA評(píng)分15分（營(yíng)養(yǎng)不良），我們給予ONS（1.0kcal/ml，蛋白質(zhì)12g/100ml），初始劑量500ml/d，分5次給予，每周增加250ml，2周后達(dá)目標(biāo)1250ml/d，同時(shí)每日口服維生素D1000IU，術(shù)前握力從18kg提升至24kg，術(shù)后3天下床活動(dòng)，未發(fā)生并發(fā)癥。2惡性腫瘤患者：平衡“抗腫瘤”與“營(yíng)養(yǎng)支持”惡性腫瘤患者常合并“腫瘤相關(guān)性營(yíng)養(yǎng)不良”（惡液質(zhì)），其ONS管理需兼顧“抗腫瘤代謝”與“營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充”：-配方選擇：優(yōu)先使用腫瘤專用配方（如瑞能），添加ω-3脂肪酸（EPA+DHA，抑制腫瘤炎癥反應(yīng)）、精氨酸（增強(qiáng)免疫功能）、核苷酸（促進(jìn)DNA修復(fù)）；-劑量調(diào)整：對(duì)于晚期腫瘤患者，ONS目標(biāo)能量可設(shè)定為REE的100%-110%（避免過度喂養(yǎng)加速腫瘤代謝），蛋白質(zhì)1.5-2.0g/kg/d；-聯(lián)合用藥：對(duì)于食欲極差的患者，可聯(lián)用孕激素（如甲地孕酮，刺激食欲），但需注意血栓風(fēng)險(xiǎn)；-監(jiān)測(cè)重點(diǎn)：每周監(jiān)測(cè)體重、前白蛋白、C反應(yīng)蛋白（CRP，炎癥指標(biāo)），若CRP>10mg/L，提示炎癥反應(yīng)明顯，需增加ONS劑量。2惡性腫瘤患者：平衡“抗腫瘤”與“營(yíng)養(yǎng)支持”例如，一位58歲男性肺癌患者，擬行肺葉切除術(shù)，術(shù)前NRS2002評(píng)分7分，白蛋白28g/L，CRP15mg/L，我們給予ONS（瑞能，1.5kcal/ml，蛋白質(zhì)18g/100ml），目標(biāo)能量1800kcal/d、蛋白質(zhì)90g/d，聯(lián)合甲地孕酮160mg/d口服，2周后白蛋白提升至34g/L，CRP降至8mg/L，手術(shù)順利完成。3合并肝腎功能不全患者：代謝“解毒”與“排毒”的平衡肝腎功能不全患者的ONS需調(diào)整蛋白質(zhì)、電解質(zhì)和液體量，避免加重器官負(fù)擔(dān)：-肝功能不全：-蛋白質(zhì)選擇：支鏈氨基酸（BCAA）配方（如肝安），減少芳香族氨基酸（AAA）攝入，預(yù)防肝性腦??；-限制蛋白質(zhì)總量：肝性腦病期蛋白質(zhì)<0.8g/kg/d，穩(wěn)定期1.0-1.2g/kg/d；-避免高脂配方：脂肪供能比<20%，預(yù)防脂肪肝。-腎功能不全：-蛋白質(zhì)選擇：必需氨基酸配方（如腎安），限制植物