醫(yī)院急診科護理操作規(guī)范匯編一、引言急診科作為醫(yī)院急危重癥患者的首診陣地，護理操作的規(guī)范性、時效性直接關(guān)乎患者生命質(zhì)量與搶救成功率。本匯編結(jié)合急診護理工作特點，從基礎(chǔ)急救、儀器操作、感染控制、文書記錄及特殊場景等維度，梳理核心操作規(guī)范，旨在為急診護理實踐提供專業(yè)指引，保障急救流程安全、高效開展。二、急救基礎(chǔ)操作規(guī)范（一）心肺復蘇術(shù)（CPR）1.現(xiàn)場評估與啟動環(huán)境安全：快速判斷現(xiàn)場是否存在觸電、墜物、交通等危險因素，必要時協(xié)助患者轉(zhuǎn)移至安全區(qū)域（脊柱損傷患者需保持軸線穩(wěn)定）。患者評估：輕拍患者肩部并呼喊，判斷意識；觀察胸廓起伏（≤10秒）判斷呼吸；觸摸頸動脈（成人、兒童）或股動脈（嬰兒）判斷循環(huán)。啟動急救：若患者無意識、無呼吸/呼吸異常、無循環(huán)，立即呼救（撥打急救電話或啟動院內(nèi)急救系統(tǒng)），并獲取AED（自動體外除顫儀）。2.操作流程體位擺放：將患者置于硬板或平坦地面，去枕仰臥，頭、頸、軀干呈直線，雙臂放于身體兩側(cè)。胸外按壓：定位胸骨中下段（兩乳頭連線中點），雙手交疊，掌根接觸胸壁，手臂垂直地面，以100-120次/分的頻率、5-6cm（成人）/約5cm（兒童）/約4cm（嬰兒）的深度按壓，按壓與放松時間比1:1，避免按壓中斷。開放氣道：清除口腔可見異物（嘔吐物、痰液等），采用仰頭抬頜法（懷疑頸椎損傷時用推舉下頜法），使下頜角與耳垂連線垂直地面。人工呼吸：捏住患者鼻翼，施救者深吸一口氣后包繞患者口唇，緩慢持續(xù)吹氣（成人潮氣量500-600ml，兒童、嬰兒適量減少），觀察胸廓起伏，頻率成人10-12次/分、兒童12-20次/分。循環(huán)評估：每2分鐘（約5個循環(huán)）暫停操作，再次評估呼吸、循環(huán)，持續(xù)至專業(yè)急救人員接手或患者恢復自主循環(huán)。3.注意事項避免過度通氣：每次吹氣時間≥1秒，以胸廓起伏為有效標準。AED使用：若現(xiàn)場有AED，呼救后立即取來，按語音提示粘貼電極片（前心尖位+右上胸位），分析心律后遵提示電擊（電擊后立即恢復CPR）。（二）靜脈穿刺置管術(shù)1.術(shù)前評估與準備血管評估：優(yōu)先選擇肘前、頸外、股靜脈等粗直、充盈的血管（休克患者可熱敷/輕拍血管，或選擇頸內(nèi)、股靜脈）；避開瘢痕、感染、關(guān)節(jié)處血管。物品準備：根據(jù)治療需求選擇留置針（成人常用18-22G，兒童、嬰幼兒酌情減小）、無菌透明敷貼、消毒液（碘伏/酒精）、止血帶、生理鹽水等。2.操作流程消毒：以穿刺點為中心，用消毒液環(huán)形消毒直徑≥8cm區(qū)域，待干（碘伏需自然干燥，避免擦拭）。穿刺：扎止血帶（距穿刺點上方10-15cm），囑患者握拳，穿刺針與皮膚呈15-30°（成人）/適當減小角度（兒童、嬰幼兒）進針，見回血后壓低角度（≤15°）再進針少許，退出針芯，送導管至適宜長度。固定：松止血帶、調(diào)節(jié)器，用生理鹽水沖管確認通暢后，貼無菌透明敷貼（覆蓋穿刺點及導管，標注穿刺時間、操作者），妥善固定肢體。3.注意事項無菌原則：操作全程戴手套，敷貼污染、卷邊時及時更換，預防導管相關(guān)血流感染。特殊患者：糖尿病、水腫患者血管彈性差，穿刺后適當延長按壓時間；躁動患者需加強固定，必要時約束肢體。（三）外傷急救處理（止血、包扎、固定）1.止血指壓止血：針對動脈出血（如顳淺動脈、肱動脈等），用手指壓迫近心端動脈搏動點，持續(xù)至出血減少。加壓包扎：無菌紗布覆蓋傷口，繃帶（或三角巾）加壓纏繞，松緊以能止住出血、不影響肢端血運為宜（觀察指/趾端顏色、溫度）。止血帶止血：僅限四肢大血管出血且加壓包扎無效時使用。選擇彈性好的止血帶（或就便器材如寬布條），距傷口近心端5-10cm（避開關(guān)節(jié)）處綁扎，記錄綁扎時間（每小時放松1-2分鐘，避免組織壞死），放松時用指壓法替代。2.包扎三角巾/繃帶包扎：從遠心端向近心端纏繞，覆蓋傷口并超出邊緣3cm以上，關(guān)節(jié)處呈“8”字包扎，露出指/趾端觀察血運。特殊傷口：開放性氣胸用無菌紗布封閉傷口（變開放性為閉合性）；腹部內(nèi)臟脫出時，用無菌碗覆蓋后包扎，避免回納。3.固定骨折固定：夾板（或硬紙板、樹枝等就便器材）長度超過骨折上下關(guān)節(jié)，墊軟布后綁扎固定（松緊適度，不影響血運）；脊柱損傷患者需多人協(xié)作，保持脊柱軸線穩(wěn)定，用硬板搬運。三、急診儀器設(shè)備操作規(guī)范（一）自動體外除顫儀（AED）1.操作流程開機：打開AED電源，按語音提示操作（部分AED開機后自動進入分析模式）。粘貼電極片：將電極片分別貼于患者前心尖位（左側(cè)乳頭外側(cè)，腋下中線）和右上胸位（右側(cè)鎖骨下，胸骨右緣），確保與皮膚緊密接觸（擦干汗液、毛發(fā)）。心律分析：AED自動分析心律（期間禁止接觸患者），若提示“建議電擊”，立即按下“電擊”鍵（確保周圍無人接觸患者）；電擊后立即恢復CPR，2分鐘后再次分析心律。2.維護與管理定期檢查：每周檢查電池電量、電極片有效期（過期及時更換），清潔儀器表面。使用記錄：每次使用后記錄患者信息、心律類型、電擊次數(shù)、搶救結(jié)局，協(xié)助設(shè)備科校準維護。（二）多功能監(jiān)護儀1.連接與參數(shù)設(shè)置電極片粘貼：清潔患者胸部皮膚（去脂、去角質(zhì)），按“RA（右肩）、LA（左肩）、RL（右下腹）、LL（左下腹）、V（胸導聯(lián)）”位置粘貼，確保電極片與皮膚無氣泡。血壓袖帶：置于肘上2-3cm，松緊以能插入一指為宜，與心臟水平（仰臥位時平腋中線）。血氧探頭：夾于指/趾端（避免灰指甲、染色指甲），選擇循環(huán)良好的肢體。報警設(shè)置：根據(jù)患者病情設(shè)置心率（如成人50-150次/分）、血壓（如收縮壓80-200mmHg）、血氧飽和度（≥90%）、呼吸（10-30次/分）的上下限，確保報警功能開啟。2.監(jiān)測與維護波形觀察：定期查看心電圖（有無心律失常）、血氧波形（有無波動）、血壓波形（有無衰減），發(fā)現(xiàn)電極片脫落、袖帶移位時及時調(diào)整。設(shè)備清潔：用75%酒精擦拭探頭、袖帶（避免液體滲入儀器），每月校準血壓模塊，記錄儀器故障與維修情況。（三）呼吸機操作（簡易呼吸器/有創(chuàng)呼吸機）1.簡易呼吸器連接氧氣：氧流量調(diào)至≥8L/min，連接儲氧袋（確保氧濃度≥90%）。通氣操作：擠壓球囊頻率成人10-12次/分、兒童12-20次/分，觀察胸廓起伏（潮氣量成人500-600ml，兒童、嬰兒適量減少）；面罩與面部貼合緊密（必要時使用牙墊防止舌咬傷）。2.有創(chuàng)呼吸機（急診短程使用/轉(zhuǎn)運）插管確認：氣管插管后，聽診雙肺呼吸音（確保對稱），觀察ETCO?波形（出現(xiàn)規(guī)律波形提示插管在氣道內(nèi)）。參數(shù)設(shè)置：根據(jù)患者體重設(shè)置潮氣量（6-8ml/kg）、呼吸頻率（成人12-20次/分）、FiO?（初始可設(shè)100%，根據(jù)血氧調(diào)整）、PEEP（一般5-10cmH?O，肺損傷患者酌情調(diào)整）。氣道管理：每2小時（或按需）吸痰（負壓-80至-120mmHg），觀察痰液顏色、量、性狀；監(jiān)測氣道峰壓（成人一般≤35cmH?O），峰壓過高時排查導管堵塞、痰液黏稠等因素。四、急診感染控制操作規(guī)范（一）手衛(wèi)生1.執(zhí)行指征接觸患者前（如問診、查體）、后（如協(xié)助患者翻身）；進行無菌操作前（如靜脈穿刺、導尿）；接觸患者體液（血液、痰液、尿液等）后；接觸患者周圍環(huán)境（如床欄、儀器表面）后。2.操作方法流動水洗手：采用“七步洗手法”（內(nèi)、外、夾、弓、大、立、腕），揉搓時間≥15秒，清水沖凈后用干手巾/干手機擦干。速干手消毒：無明顯污染時，取適量速干手消毒劑揉搓雙手，直至干燥（替代流動水洗手）。（二）消毒隔離管理1.環(huán)境消毒空氣消毒：急診搶救室、留觀室每日紫外線照射30-60分鐘（或使用空氣凈化器），照射時患者需回避；遇呼吸道傳染病患者，開啟空氣消毒機持續(xù)消毒。物體表面：床單元、儀器表面、治療車等，用含氯消毒劑（500mg/L）擦拭，每日2次；被血液、嘔吐物污染時，先用吸濕材料清除污染物，再用含氯消毒劑（2000mg/L）浸泡或擦拭，作用30分鐘后清水清潔。2.器械消毒復用器械（止血帶、夾板等）：用后清水沖洗，含氯消毒劑（500mg/L）浸泡30分鐘，清水沖凈后干燥備用。一次性器械（注射器、輸液器等）：按醫(yī)療廢物分類，置于黃色垃圾袋，由專人回收處理。3.職業(yè)暴露防護接觸血液、體液時，戴一次性橡膠手套；操作可能產(chǎn)生噴濺時（如洗胃、吸痰），加戴護目鏡、口罩，穿隔離衣。針刺傷處理：立即擠出傷口血液，流動水沖洗5分鐘，碘伏/酒精消毒，報告科室并隨訪（檢測乙肝、HIV等抗體，必要時接種疫苗或使用阻斷藥物）。五、急診護理文書記錄規(guī)范（一）搶救記錄1.記錄要求及時性：搶救結(jié)束后6小時內(nèi)完成記錄，時間精確到分鐘（如“患者14:30到達搶救室，14:31予心電監(jiān)護，14:32建立靜脈通路”）。準確性：記錄生命體征（心率、血壓、血氧、呼吸）、癥狀體征（如“意識模糊，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對光反射遲鈍”）、搶救措施（用藥名稱、劑量、途徑、時間；操作名稱、操作者），語言簡潔，使用醫(yī)學術(shù)語（避免“患者感覺好多了”等主觀描述）。2.特殊情況多學科協(xié)作搶救：記錄參與人員（如“心內(nèi)科張醫(yī)師到場指導，予急診PCI術(shù)前準備”），確保責任劃分清晰。（二）留觀記錄1.動態(tài)記錄生命體征：每1小時（或根據(jù)病情）記錄心率、血壓、血氧等，病情變化時隨時記錄（如“16:00患者突發(fā)胸痛，VAS評分8分，予硝酸甘油舌下含服后，16:05胸痛緩解，VAS評分3分”）。治療與反應：記錄輸液速度（如“0.9%NS500ml+頭孢曲松2g，滴速40滴/分”）、用藥反應（如“予嗎啡3mg靜脈注射后，患者呼吸頻率由28次/分降至20次/分，血氧由92%升至96%”）、患者主訴（如“患者訴腹痛減輕，仍感頭暈”）。2.轉(zhuǎn)出/出院記錄轉(zhuǎn)出：記錄轉(zhuǎn)出時間、接收科室、病情交接（如“18:00轉(zhuǎn)至心胸外科，生命體征平穩(wěn)，胸腔閉式引流管通暢，引流出淡血性液體50ml”）。出院：記錄出院時病情（如“生命體征正常，傷口甲級愈合，準予出院”）、出院醫(yī)囑（如“低鹽飲食，規(guī)律服藥，1周后復診”）。（三）交接班記錄1.床邊交接病情交接：重點交接危重癥患者（如“患者，男性，65歲，急性心梗，PCI術(shù)后，持續(xù)心電監(jiān)護，多巴胺維持血壓，每小時記錄尿量”）、特殊管道（氣管插管、胸腔閉式引流管、導尿管等）、未完成治療（如“余液200ml，滴速40滴/分”）。心理狀態(tài)：交接患者及家屬情緒（如“家屬對費用存在顧慮，已溝通解釋”），確保后續(xù)護理人文關(guān)懷延續(xù)。2.書面記錄清晰扼要：記錄交接時間、交接內(nèi)容（如“20:00與夜班護士交接：患者王某，診斷‘重癥肺炎’，體溫38.5℃，血氧93%（鼻導管吸氧5L/min），已予莫西沙星靜滴，需每2小時翻身拍背”），簽名確認。六、急診特殊場景護理操作規(guī)范（一）批量傷員救治（突發(fā)公共事件）1.檢傷分類四色標簽：用紅（危重傷，需立即搶救）、黃（中重傷，可延遲1-2小時）、綠（輕傷，可延遲數(shù)小時）、黑（瀕死/死亡）標簽快速分類，優(yōu)先處理紅色傷員。評估要點：觀察呼吸（有無自主呼吸）、循環(huán)（有無脈搏）、意識（GCS評分），記錄傷情（如“紅色標簽，男性，25歲，車禍傷，多發(fā)骨折，休克，已建立靜脈通路”）。2.分流與協(xié)作資源分配：與醫(yī)生、醫(yī)技科室協(xié)作，按傷情分配搶救設(shè)備（如呼吸機、監(jiān)護儀）、藥品（如止血藥、升壓藥），確?！跋染让笾蝹?。信息傳遞：使用統(tǒng)一表格記錄傷員信息（姓名、年齡、診斷、治療措施、轉(zhuǎn)運去向），確保多部門交接準確（如“傷員李某，紅色標簽，腦疝，已予甘露醇250ml靜滴，轉(zhuǎn)至神經(jīng)外科手術(shù)室”）。（二）中毒患者護理1.毒物清除催吐：清醒、合作患者，飲溫水300-500ml后，用壓舌板刺激咽后壁催吐（腐蝕性毒物、昏迷患者禁用）。洗胃：口服中毒4-6小時內(nèi)（有機磷、安眠藥等可延長），選擇合適洗胃液（如有機磷中毒用2%碳酸氫鈉，敵百蟲中毒禁用堿性液），記錄洗胃液出入量、顏色（如“洗胃液初始為墨綠色，第5次后轉(zhuǎn)澄清”），洗胃液溫度35-38℃，避免過冷/過熱刺激。導瀉：洗胃后予硫酸鈉20-30g（或甘露醇）口服導瀉，脫水、腸梗阻患者禁用。2.生命支持與解毒監(jiān)測：每15-30分鐘記錄生命體征、意識狀態(tài)、瞳孔變化（如“患者意識由模糊轉(zhuǎn)清醒，瞳孔直徑由2mm擴大至3mm，對光反射恢復”）。解毒劑使用：有機磷中毒予阿