護(hù)理學(xué)重癥病例分析試題參考重癥護(hù)理病例分析是檢驗(yàn)護(hù)理人員臨床決策、應(yīng)急處理及多學(xué)科協(xié)作能力的核心載體。通過真實(shí)場景的病例還原與問題設(shè)計(jì)，可系統(tǒng)提升護(hù)士對重癥患者病理生理演變、護(hù)理風(fēng)險評估及干預(yù)措施實(shí)施的綜合能力。本文圍繞呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)及多器官功能障礙四大類重癥場景，結(jié)合臨床典型病例設(shè)計(jì)試題并解析，為護(hù)理教學(xué)、考核及臨床實(shí)踐提供參考。一、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）病例分析（一）病例背景患者男性，45歲，因“重癥肺炎”入院，既往體健。入院24小時內(nèi)突發(fā)進(jìn)行性呼吸困難、煩躁，血氧飽和度（SpO?）降至88%（FiO?50%）。血?dú)夥治鍪綪aO?/FiO?=180mmHg，胸部CT提示雙肺彌漫性滲出影。血常規(guī)示白細(xì)胞（WBC）18×10?/L，C反應(yīng)蛋白（CRP）120mg/L，降鈣素原（PCT）5ng/ml，肝腎功能未見明顯異常。（二）分析要點(diǎn)1.病理生理：重癥肺炎觸發(fā)全身炎癥反應(yīng)，肺泡-毛細(xì)血管膜損傷致肺順應(yīng)性下降、通氣血流比例失調(diào)，最終發(fā)展為低氧性呼吸衰竭。2.護(hù)理問題：氣體交換受損（與肺彌散功能障礙有關(guān)）；焦慮（與呼吸困難、機(jī)械通氣依賴有關(guān)）；潛在并發(fā)癥（呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、氣壓傷）。3.護(hù)理措施：機(jī)械通氣管理：根據(jù)柏林定義調(diào)整PEEP（呼氣末正壓）及潮氣量，維持肺開放與氧合平衡；體位干預(yù)：評估俯臥位通氣適應(yīng)癥（無顱內(nèi)高壓、不穩(wěn)定骨折等禁忌），每12小時更換體位，保護(hù)骨隆突處；感染控制：嚴(yán)格手衛(wèi)生，定期行氣道分泌物培養(yǎng)，優(yōu)化抗生素使用；心理支持：使用溝通板或手勢安撫，解釋治療目的，緩解患者焦慮。4.病情觀察：呼吸頻率、SpO?、氣道峰壓、血?dú)夥治觯ㄓ绕銹aO?/FiO?變化）、尿量及皮膚灌注（評估器官氧供）。（三）試題設(shè)計(jì)1.選擇題：符合ARDS診斷的氧合指數(shù)（PaO?/FiO?）標(biāo)準(zhǔn)是（）A.≤200mmHgB.≤250mmHgC.≤300mmHgD.≤350mmHg2.案例分析題：該患者行俯臥位通氣時，護(hù)理要點(diǎn)有哪些？（四）參考答案及解析1.答案：C。解析：根據(jù)《柏林ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)》，氧合指數(shù)（PaO?/FiO?）≤300mmHg（無論P(yáng)EEP水平）即可診斷ARDS，其中≤200mmHg為中度，≤100mmHg為重度。2.護(hù)理要點(diǎn)：禁忌癥評估：排除顱內(nèi)高壓、不穩(wěn)定骨折、嚴(yán)重心律失常等；體位擺放：面部、胸腹部無受壓，肢體呈功能位，骨隆突處襯墊保護(hù)；監(jiān)測重點(diǎn)：SpO?、心率、血壓、氣道壓力，及時處理管路扭曲/脫出；皮膚管理：每2小時協(xié)助翻身（俯臥位持續(xù)時間≤12小時），預(yù)防壓瘡；心理干預(yù)：使用非語言溝通工具（如寫字板），告知治療必要性。二、心源性休克病例分析（一）病例背景患者女性，68歲，“急性心肌梗死”溶栓后2小時，突發(fā)血壓下降（BP80/50mmHg）、心率120次/分，四肢濕冷，尿量<30ml/h。中心靜脈壓（CVP）6cmH?O，肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）12mmHg，超聲心動圖示左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）35%，心肌酶（cTnI）顯著升高。（二）分析要點(diǎn)1.病理生理：心肌梗死致心肌收縮力驟降，心輸出量不足引發(fā)組織低灌注，激活交感神經(jīng)-腎素-血管緊張素系統(tǒng)，進(jìn)一步加重循環(huán)障礙。2.護(hù)理問題：心輸出量減少（與心肌收縮力下降有關(guān)）；體液不足（相對性，與血管收縮、外周循環(huán)淤血有關(guān)）；恐懼（與瀕死感、治療創(chuàng)傷有關(guān)）。3.護(hù)理措施：血流動力學(xué)監(jiān)測：持續(xù)有創(chuàng)血壓、CVP、PCWP及心輸出量（CO）監(jiān)測，指導(dǎo)液體復(fù)蘇與血管活性藥物使用；液體管理：根據(jù)PCWP調(diào)整補(bǔ)液速度（PCWP<15mmHg時可謹(jǐn)慎補(bǔ)液，避免肺水腫）；血管活性藥物：去甲腎上腺素/多巴胺經(jīng)中心靜脈輸注，微量泵控制速度，每15分鐘評估血壓；氧療支持：面罩吸氧（FiO?60%），維持SpO?≥94%，必要時氣管插管。4.病情觀察：生命體征（尤其血壓、心率波動）、尿量（反映腎灌注）、肢端溫度/色澤（外周循環(huán)）、乳酸水平（組織缺氧程度）。（三）試題設(shè)計(jì)1.選擇題：心源性休克患者補(bǔ)液的核心參考指標(biāo)是（）A.CVPB.PCWPC.尿量D.血壓2.案例分析題：該患者使用去甲腎上腺素時，護(hù)理注意事項(xiàng)有哪些？（四）參考答案及解析1.答案：B。解析：PCWP（肺毛細(xì)血管楔壓）直接反映左室前負(fù)荷，心源性休克患者左心功能受損，需通過PCWP調(diào)整補(bǔ)液量，避免左室充盈壓過高引發(fā)肺水腫（PCWP>18mmHg提示容量過負(fù)荷）。2.護(hù)理注意事項(xiàng)：通路選擇：經(jīng)中心靜脈輸注，避免外周靜脈外滲（外滲時用酚妥拉明局部封閉）；劑量調(diào)控：微量泵精確給藥，初始劑量0.05~0.1μg/（kg·min），根據(jù)血壓每5~10分鐘調(diào)整；監(jiān)測重點(diǎn)：血壓（維持收縮壓90~110mmHg）、心率、心律（警惕心律失常）、肢端灌注；藥物管理：現(xiàn)配現(xiàn)用，避光保存（去甲腎上腺素遇光易分解），交接班時核對劑量與通路。三、腦出血合并腦疝病例分析（一）病例背景患者男性，55歲，高血壓病史10年，突發(fā)頭痛、嘔吐、右側(cè)肢體偏癱。入院時GCS評分10分（睜眼3，語言3，運(yùn)動4），頭顱CT示左側(cè)基底節(jié)區(qū)出血（量約40ml）。入院6小時后意識障礙加重，GCS7分（睜眼2，語言2，運(yùn)動3），雙側(cè)瞳孔不等大（左3mm，右4mm），對光反射遲鈍，呼吸深慢。（二）分析要點(diǎn)1.病理生理：腦出血致顱內(nèi)壓（ICP）驟升，腦組織經(jīng)小腦幕切跡疝出，壓迫動眼神經(jīng)及腦干，引發(fā)瞳孔改變、生命體征紊亂（庫欣反應(yīng)：血壓升高、脈搏減慢、呼吸深慢）。2.護(hù)理問題：顱內(nèi)壓增高（與腦出血、腦水腫有關(guān)）；意識障礙（與腦疝壓迫腦干有關(guān)）；有受傷的危險（與意識障礙、肢體偏癱有關(guān)）。3.護(hù)理措施：體位管理：床頭抬高15°~30°，促進(jìn)靜脈回流，降低ICP；脫水治療：20%甘露醇125ml快速靜滴（30分鐘內(nèi)滴完），每6小時1次，監(jiān)測尿量及電解質(zhì)；氣道管理：頭偏向一側(cè)，及時吸痰（負(fù)壓<150mmHg），預(yù)防誤吸，必要時氣管插管；瞳孔觀察：每15分鐘評估瞳孔大小、對光反射，記錄GCS評分變化。4.病情觀察：生命體征（庫欣反應(yīng)預(yù)警腦疝進(jìn)展）、瞳孔對稱性、肢體活動（肌力變化提示血腫擴(kuò)大）、引流液性狀（若行腦室外引流）。（三）試題設(shè)計(jì)1.選擇題：腦疝形成時，最早出現(xiàn)的瞳孔改變是（）A.雙側(cè)縮小B.雙側(cè)散大C.單側(cè)縮小D.單側(cè)散大2.案例分析題：該患者甘露醇使用的護(hù)理要點(diǎn)有哪些？（四）參考答案及解析1.答案：D。解析：腦疝早期，疝入腦組織壓迫患側(cè)動眼神經(jīng)，先出現(xiàn)患側(cè)瞳孔縮?。▌友凵窠?jīng)受刺激），隨后進(jìn)展為單側(cè)散大（動眼神經(jīng)麻痹）。臨床觀察中，單側(cè)瞳孔散大是腦疝的核心預(yù)警信號。2.甘露醇護(hù)理要點(diǎn)：輸注速度：30分鐘內(nèi)快速滴完，確保高滲脫水效果；尿量監(jiān)測：記錄每小時尿量，評估脫水效果（尿量<30ml/h提示腎灌注不足）；并發(fā)癥預(yù)防：觀察藥液外滲（局部冷敷+硫酸鎂濕敷），監(jiān)測腎功能（肌酐、尿素氮）及電解質(zhì)（低鉀血癥風(fēng)險）；效果評估：觀察意識、瞳孔、ICP變化（如GCS評分提高、瞳孔縮小提示脫水有效）。四、多器官功能障礙綜合征（MODS）病例分析（一）病例背景患者男性，70歲，“重癥胰腺炎”入院第5天，突發(fā)高熱（T39.5℃）、呼吸急促（R35次/分）、SpO?88%（FiO?50%），心率130次/分，BP90/60mmHg，尿量20ml/h。實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC25×10?/L，血小板50×10?/L，血肌酐200μmol/L，膽紅素35μmol/L，乳酸4.5mmol/L。（二）分析要點(diǎn)1.病理生理：重癥胰腺炎觸發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS），炎癥因子級聯(lián)放大導(dǎo)致肺、腎、肝、循環(huán)等多器官功能序貫受損，形成MODS。2.護(hù)理問題：體溫過高（與感染性休克有關(guān)）；氣體交換受損（與急性肺損傷有關(guān)）；體液不足（與毛細(xì)血管滲漏、液體丟失有關(guān)）；營養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量，與高代謝狀態(tài)有關(guān)）。3.護(hù)理措施：感染控制：嚴(yán)格無菌操作，每8小時口腔護(hù)理，定期行血培養(yǎng)+藥敏，優(yōu)化抗生素方案；呼吸支持：氣管插管+機(jī)械通氣，PEEP8~12cmH?O，維持PaO?/FiO?>200mmHg；循環(huán)管理：晶體液復(fù)蘇（30ml/kg），去甲腎上腺素維持血壓（MAP≥65mmHg），監(jiān)測乳酸清除率；腎臟替代治療（CRRT）：連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過（CVVH），設(shè)置超濾率20~30ml/（kg·h），維持容量平衡；營養(yǎng)支持：入院24~48小時啟動腸內(nèi)營養(yǎng)（經(jīng)鼻空腸管），初始速度20ml/h，逐步增至目標(biāo)量（25~30kcal/kg·d）。4.病情觀察：SOFA評分（序貫器官衰竭評分）、各器官功能指標(biāo)（氧合指數(shù)、肌酐、膽紅素、血小板、乳酸）、出入量平衡、意識狀態(tài)。（三）試題設(shè)計(jì)1.選擇題：評估MODS器官功能障礙的核心評分工具是（）A.APACHEⅡB.SOFAC.GlasgowD.MEWS2.案例分析題：該患者行CRRT治療時，護(hù)理重點(diǎn)有哪些？（四）參考答案及解析1.答案：B。解析：SOFA評分（序貫器官衰竭評分）通過呼吸、凝血、肝、循環(huán)、腎5個維度評估器官功能障礙，是MODS診斷與病情監(jiān)測的金標(biāo)準(zhǔn)。APACHEⅡ?yàn)椴∏閲?yán)重程度評分，Glasgow為昏迷評分，MEWS為早期預(yù)警評分。2.CRRT護(hù)理重點(diǎn)：通路維護(hù)：妥善固定血管導(dǎo)管，避免打折/脫出，觀察穿刺點(diǎn)滲血（必要時局部加壓）；抗凝管理：根據(jù)醫(yī)囑使用枸櫞酸抗凝，每4小時監(jiān)測ACT（活化凝血時間），維持在180~220秒；容量平衡：精確記錄超濾量、置換液量，每小時評估患者血流動力學(xué)（BP、CVP），調(diào)整脫水量；體溫管理：CRRT機(jī)器循環(huán)致體溫降低，予保暖毯維持體溫36~37℃；感染預(yù)防：更換濾器/管路時嚴(yán)格無菌操作，監(jiān)測體溫、血常規(guī)（警惕導(dǎo)管相關(guān)性感染）；參數(shù)記錄：每班交接超濾率、置換液成分、脫水量，確保治療連續(xù)性。五、總結(jié)與實(shí)踐建議重癥病例分析試題的設(shè)計(jì)需緊扣“病理生理-護(hù)理評估-干預(yù)措施-病情觀察”的臨床邏輯鏈，結(jié)合《2023年重癥護(hù)理實(shí)踐指南》《ARDS柏林定義》等最新循證依據(jù)，注重以下要點(diǎn)：1.場景真實(shí)性：病例背景需包含誘因、病程演變、輔助檢查（如血?dú)?、影像學(xué)、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)），還原臨床決策場景；2.能力分層：試題覆蓋基礎(chǔ)（選擇題）、進(jìn)階（案例分析）、高階（多學(xué)科協(xié)作情境）三個層級，培養(yǎng)護(hù)士批判性思維；3.動態(tài)評估：病情觀察需體現(xiàn)“時間維度”（如每15分