2025ESPEN指南：外科手術(shù)臨床營養(yǎng)更新解讀外科營養(yǎng)管理的權(quán)威實踐指南目錄第一章第二章第三章指南概述術(shù)前營養(yǎng)管理術(shù)中營養(yǎng)支持目錄第四章第五章第六章術(shù)后營養(yǎng)治療特殊人群管理實施與質(zhì)控指南概述1.更新背景與目標(biāo)基于全球40%胃腸手術(shù)患者存在術(shù)前營養(yǎng)不良的現(xiàn)狀，傳統(tǒng)禁食方案（如"午夜后禁食"）被證實會加劇代謝應(yīng)激，亟需循證優(yōu)化圍手術(shù)期營養(yǎng)策略以降低并發(fā)癥率。營養(yǎng)不良風(fēng)險突出隨著加速康復(fù)外科（ERAS）證據(jù)積累，需將早期經(jīng)口喂養(yǎng)、代謝調(diào)控等創(chuàng)新方法系統(tǒng)納入指南，縮短康復(fù)周期并改善臨床結(jié)局。ERAS理念整合需求整合最新103項RCT和12項隊列研究數(shù)據(jù)，針對癌癥/創(chuàng)傷等復(fù)雜手術(shù)患者制定標(biāo)準(zhǔn)化營養(yǎng)支持方案，填補特殊人群管理空白。多學(xué)科證據(jù)升級術(shù)前禁食時間重構(gòu)推薦術(shù)前6小時禁固體食物、2小時禁清液體，顛覆傳統(tǒng)禁食模式，減少代謝應(yīng)激并維持水合狀態(tài)，尤其適用于老年和糖尿病患者。營養(yǎng)風(fēng)險動態(tài)評估體系新增虛弱指數(shù)（如Fried表型）和肌肉減少癥（CT/MRI診斷標(biāo)準(zhǔn)）作為術(shù)前必查項目，實現(xiàn)營養(yǎng)風(fēng)險分層精準(zhǔn)化管理。術(shù)后喂養(yǎng)時機前移明確重大手術(shù)后24小時內(nèi)啟動經(jīng)口/管飼營養(yǎng)支持，上消化道手術(shù)患者強制使用免疫營養(yǎng)制劑（如精氨酸、ω-3脂肪酸）。代謝監(jiān)測技術(shù)規(guī)范引入連續(xù)血糖監(jiān)測（CGM）和間接測熱法指導(dǎo)個體化熱量供給，控制蛋白質(zhì)供給量達(dá)1.5-2.0g/kg/d以對抗分解代謝。01020304核心修訂內(nèi)容擇期手術(shù)全流程覆蓋從門診營養(yǎng)篩查（NRS-2002量表）、術(shù)前預(yù)康復(fù)（口服營養(yǎng)補充ONS）到術(shù)后家庭營養(yǎng)支持，形成閉環(huán)管理路徑。急診手術(shù)特殊方案針對創(chuàng)傷/腸梗阻等急診病例，提出術(shù)中腸內(nèi)營養(yǎng)置管指征和靜脈營養(yǎng)啟動閾值（預(yù)計禁食>7天者）。腫瘤手術(shù)重點優(yōu)化明確食管/胃癌患者術(shù)前5-7天免疫營養(yǎng)強化方案，術(shù)后聯(lián)合益生菌調(diào)節(jié)腸道微生態(tài)，降低吻合口瘺發(fā)生率。010203適用范圍與對象術(shù)前營養(yǎng)管理2.營養(yǎng)風(fēng)險篩查標(biāo)準(zhǔn)GLIM與SGA評估工具的核心地位：指南明確推薦采用全球營養(yǎng)領(lǐng)導(dǎo)倡議（GLIM）和主觀全面評估（SGA）作為標(biāo)準(zhǔn)化篩查工具，通過體重下降、肌肉量減少、炎癥指標(biāo)等多維度參數(shù)，精準(zhǔn)識別高風(fēng)險患者，避免漏診或過度干預(yù)。癌癥患者篩查的特殊性：針對腫瘤患者代謝異常特點，需額外關(guān)注骨骼肌指數(shù)（SMI）和血清白蛋白動態(tài)變化，結(jié)合影像學(xué)評估（如CT肌肉分析）提升篩查靈敏度。急診手術(shù)的快速篩查流程：對于急診患者，采用簡化版NRS-2002量表結(jié)合臨床體征（如握力測試）可在30分鐘內(nèi)完成風(fēng)險評估，確保及時干預(yù)。擇期手術(shù)的“7天閾值”原則01若患者術(shù)前能量攝入不足基礎(chǔ)需求的50%持續(xù)超過7天，需立即啟動腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)支持，避免手術(shù)耐受性下降。術(shù)前碳水化合物負(fù)荷的優(yōu)化02推薦在麻醉前6小時口服12.5%碳水化合物溶液（400ml），可減輕胰島素抵抗并維持肝糖原儲備，尤其適用于代謝綜合征患者。免疫營養(yǎng)素的術(shù)前應(yīng)用03精氨酸、ω-3脂肪酸和核苷酸聯(lián)合補充需在術(shù)前5-7天開始，以調(diào)節(jié)Th1/Th2免疫平衡，降低術(shù)后感染風(fēng)險。營養(yǎng)干預(yù)時機選擇代謝表型分層策略通過間接測熱法（IC）或靜息能量消耗（REE）測定區(qū)分高/低代謝狀態(tài)：高代謝患者需提高蛋白質(zhì)供給至1.5-2.0g/kg/d，而低代謝患者應(yīng)控制非蛋白熱卡比例（70%葡萄糖+30%脂肪）。肌肉減少癥患者的特殊配方：推薦β-羥基-β-甲基丁酸（HMB）聯(lián)合維生素D3補充，同時結(jié)合抗阻運動處方，以改善肌蛋白合成效率。疾病特異性營養(yǎng)方案消化道腫瘤患者：術(shù)前需補充支鏈氨基酸（BCAA）以減輕肝代謝負(fù)擔(dān)，并采用低渣腸內(nèi)營養(yǎng)制劑減少腸道應(yīng)激。創(chuàng)傷外科患者：優(yōu)先選擇含谷氨酰胺的肽類制劑，通過保護(hù)腸黏膜屏障降低內(nèi)毒素移位風(fēng)險，同時監(jiān)測血甘油三酯水平調(diào)整脂肪乳劑用量。個體化方案制定術(shù)中營養(yǎng)支持3.代謝調(diào)控原則手術(shù)創(chuàng)傷引發(fā)全身炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致蛋白質(zhì)分解加速、胰島素抵抗等代謝紊亂，需通過精準(zhǔn)營養(yǎng)干預(yù)調(diào)節(jié)分解代謝與合成代謝平衡，避免負(fù)氮平衡影響術(shù)后恢復(fù)。應(yīng)激性代謝亢進(jìn)管理基于間接測熱法或預(yù)測公式實時監(jiān)測患者能量消耗，避免過度喂養(yǎng)（增加感染風(fēng)險）或喂養(yǎng)不足（延緩傷口愈合），推薦25-30kcal/kg/d的目標(biāo)量。能量需求動態(tài)評估控制葡萄糖輸注速率（≤4mg/kg/min）并聯(lián)合脂肪乳劑（ω-3脂肪酸占比≥10%），減少高血糖發(fā)生率及氧化應(yīng)激損傷。糖脂代謝優(yōu)化腸內(nèi)/腸外營養(yǎng)指征根據(jù)患者胃腸道功能、手術(shù)類型及營養(yǎng)風(fēng)險分層選擇營養(yǎng)支持途徑，優(yōu)先考慮腸內(nèi)營養(yǎng)以維持腸道屏障功能，必要時聯(lián)合腸外營養(yǎng)補充缺口。腸內(nèi)營養(yǎng)適用條件：胃腸道連續(xù)性完整且功能部分保留（如非全胃切除術(shù)后24小時內(nèi)經(jīng)鼻腸管喂養(yǎng)）。預(yù)計7天內(nèi)無法經(jīng)口攝入≥60%能量需求的中高風(fēng)險患者（NRS-2002評分≥3分）。腸內(nèi)/腸外營養(yǎng)指征腸外營養(yǎng)啟動標(biāo)準(zhǔn)：完全性腸梗阻、腸缺血或高流量腸瘺等絕對禁忌癥。腸內(nèi)營養(yǎng)無法滿足≥60%目標(biāo)量持續(xù)3天以上，需通過中心靜脈補充全合一（All-in-One）制劑。腸內(nèi)/腸外營養(yǎng)指征VS采用動態(tài)指標(biāo)（如每搏變異度SVV、被動抬腿試驗PLR）替代靜態(tài)參數(shù)，避免過量輸液加重組織水腫或容量不足導(dǎo)致器官低灌注。重大手術(shù)中每4小時監(jiān)測血乳酸及中心靜脈血氧飽和度（ScvO2），及時調(diào)整晶體/膠體比例（推薦1:1-2:1）。電解質(zhì)平衡策略針對低鉀血癥（發(fā)生率＞30%）：術(shù)中持續(xù)輸注含鉀溶液（濃度≤40mmol/L），同時監(jiān)測尿量（＞0.5ml/kg/h）及心電圖變化。糾正低鎂血癥：對長時間手術(shù)（＞4小時）或消化道重建患者，常規(guī)補充硫酸鎂1-2g/h以預(yù)防心律失常。容量狀態(tài)精準(zhǔn)監(jiān)測液體與電解質(zhì)管理術(shù)后營養(yǎng)治療4.術(shù)后24小時經(jīng)口喂養(yǎng)指南強調(diào)在術(shù)后24小時內(nèi)啟動經(jīng)口喂養(yǎng)（即使為少量流食），可顯著降低腸麻痹風(fēng)險并促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)。對于消化道手術(shù)患者，采用階梯式喂養(yǎng)方案（清流質(zhì)→全流質(zhì)→半流質(zhì)），需結(jié)合患者耐受性調(diào)整進(jìn)度，同時監(jiān)測腹脹、嘔吐等不良反應(yīng)。個體化喂養(yǎng)途徑選擇對于無法經(jīng)口攝入達(dá)標(biāo)的患者（如食管癌術(shù)后），建議在術(shù)后48小時內(nèi)建立腸內(nèi)營養(yǎng)通路（鼻胃管/空腸造瘺）。需評估誤吸風(fēng)險，優(yōu)先選擇低滲透壓、含短肽和MCT的配方，初始輸注速率建議20-30ml/h并逐步增量。早期喂養(yǎng)策略并發(fā)癥營養(yǎng)應(yīng)對腸瘺營養(yǎng)管理：對于術(shù)后腸瘺患者，推薦采用"三步法"：先控制感染和引流，再通過遠(yuǎn)端腸內(nèi)營養(yǎng)（如瘺口以遠(yuǎn)30cm的鼻腸管）提供70%目標(biāo)能量，最后逐步過渡至口服。需密切監(jiān)測前白蛋白和鋅水平，補充谷氨酰胺（0.3-0.5g/kg/d）以促進(jìn)黏膜修復(fù)。吻合口漏營養(yǎng)干預(yù)：發(fā)生吻合口漏時，應(yīng)立即禁食并啟動全腸外營養(yǎng)（TPN），熱量供給25-30kcal/kg/d，蛋白質(zhì)1.5-2g/kg/d。待引流液<50ml/d后，可嘗試通過造影確認(rèn)安全的腸內(nèi)營養(yǎng)途徑，推薦使用含精氨酸的免疫調(diào)節(jié)配方（如Impact?）。高血糖調(diào)控方案：針對術(shù)后應(yīng)激性高血糖（血糖>10mmol/L），建議采用低糖高脂腸內(nèi)配方（糖脂比1:1），配合胰島素持續(xù)靜脈輸注。監(jiān)測血糖波動時需同步評估血酮，避免出現(xiàn)饑餓性酮癥，目標(biāo)血糖控制范圍調(diào)整為7.8-10mmol/L。能量需求分層：危重患者能量需求最高（40kcal/kg/d），肝癌患者需考慮肝功能負(fù)擔(dān)（35kcal/kg/d），普通患者基礎(chǔ)需求20-30kcal/kg/d。蛋白質(zhì)強化策略：危重/肝癌患者蛋白質(zhì)需求提升至1.5g/kg/d，以應(yīng)對高代謝狀態(tài)和肝臟修復(fù)，普通患者1.0g/kg/d即可。糖脂固定配比：所有患者糖脂比維持6:4，確保能量供應(yīng)平衡，避免單一能源代謝負(fù)擔(dān)。液體動態(tài)調(diào)整：肝癌患者需結(jié)合肝功能評估液體量，危重患者按丟失量精準(zhǔn)補充，普通患者維持基礎(chǔ)2000-2500ml/d。熱氮比統(tǒng)一性：150:1的熱氮比適用于所有場景，確保非蛋白熱量與氮的代謝協(xié)同效率。肝癌特殊考量：需同步評估肝硬化基礎(chǔ)病，營養(yǎng)支持需兼顧肝功能保護(hù)和代謝需求提升的雙重目標(biāo)。營養(yǎng)指標(biāo)普通患者需求危重患者需求肝癌患者需求能量(kcal/kg/d)20-3030-4030-35蛋白質(zhì)(g/kg/d)1.01.2-1.51.2-1.5糖脂比例60%/40%60%/40%60%/40%熱氮比150:1150:1150:1液體量(ml/d)2000-2500根據(jù)丟失量調(diào)整根據(jù)肝功能調(diào)整能量與蛋白需求計算特殊人群管理5.0102衰弱評估標(biāo)準(zhǔn)化采用Fried衰弱表型或臨床衰弱量表(CFS)進(jìn)行系統(tǒng)評估，重點關(guān)注體重下降、握力減弱及活動耐力下降等指標(biāo)，為個體化營養(yǎng)干預(yù)提供依據(jù)。蛋白質(zhì)強化補充每日蛋白質(zhì)攝入量需達(dá)1.2-1.5g/kg，優(yōu)先選擇乳清蛋白或含亮氨酸的配方，以對抗年齡相關(guān)的肌肉合成抵抗現(xiàn)象。微量營養(yǎng)素監(jiān)測定期檢測維生素D、B12及葉酸水平，缺乏者需補充高劑量維生素D（800-1000IU/日）以改善骨代謝和免疫功能?？诜I養(yǎng)補充(ONS)優(yōu)先對吞咽功能尚存者推薦高能量密度ONS（如2.4kcal/ml），每日至少400kcal以改善營養(yǎng)狀態(tài)，降低術(shù)后譫妄風(fēng)險。多模式干預(yù)整合營養(yǎng)支持需聯(lián)合抗阻運動（如彈力帶訓(xùn)練）和物理治療，通過激活mTOR通路協(xié)同促進(jìn)肌肉蛋白合成。030405老年患者營養(yǎng)支持第二季度第一季度第四季度第三季度術(shù)前代謝預(yù)康復(fù)術(shù)中糖代謝調(diào)控術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)肌肉減少癥管理對存在惡病質(zhì)風(fēng)險者（體重丟失>5%），術(shù)前2周啟動含ω-3脂肪酸（2g/日）及HMB（3g/日）的免疫營養(yǎng)方案，降低術(shù)后IL-6水平。采用GKI（血糖-胰島素指數(shù)）監(jiān)測，維持血糖在6-8mmol/L，避免過高導(dǎo)致感染風(fēng)險或過低引發(fā)應(yīng)激反應(yīng)。食管/胃切除術(shù)后6小時內(nèi)啟動低脂肽類配方（如含MCT），初始速率20ml/h，24小時內(nèi)遞增至目標(biāo)量（25kcal/kg）。通過CT評估L3骨骼肌指數(shù)（SMI≤38.5cm2/m2為臨界值），術(shù)后聯(lián)合支鏈氨基酸（BCAA）輸注以減輕肌肉分解。腫瘤手術(shù)患者方案危重癥患者調(diào)整創(chuàng)傷/膿毒癥患者急性期（48-72h）限制非蛋白熱量（<15kcal/kg），蛋白質(zhì)仍維持1.3g/kg以減輕自噬效應(yīng)。損傷控制性營養(yǎng)采用胃殘余量（GRV）聯(lián)合腹內(nèi)壓監(jiān)測，GRV>500ml/6h時切換至幽門后喂養(yǎng)或補充性腸外營養(yǎng)（SPN）。胃腸功能動態(tài)評估對ARDS患者靜脈補充硒（1000μg/日）和谷氨酰胺（0.5g/kg），調(diào)節(jié)NF-κB通路減輕氧化應(yīng)激損傷?？寡趸瘎┚珳?zhǔn)應(yīng)用實施與質(zhì)控6.指南強調(diào)需組建包括外科醫(yī)生、營養(yǎng)師、麻醉師、護(hù)士和康復(fù)師在內(nèi)的多學(xué)科團(tuán)隊，通過定期病例討論制定個體化營養(yǎng)方案，確保術(shù)前-術(shù)中-術(shù)后營養(yǎng)管理的連續(xù)性。建立電子化營養(yǎng)管理平臺，實現(xiàn)患者營養(yǎng)風(fēng)險評估數(shù)據(jù)、實驗室指標(biāo)和喂養(yǎng)計劃的實時共享，減少信息傳遞誤差，提升團(tuán)隊協(xié)作效率。明確各角色職責(zé)邊界，如外科醫(yī)生負(fù)責(zé)營養(yǎng)干預(yù)指征判定，營養(yǎng)師負(fù)責(zé)能量需求計算與配方選擇，護(hù)士負(fù)責(zé)喂養(yǎng)執(zhí)行與耐受性監(jiān)測，形成閉環(huán)管理。營養(yǎng)支持團(tuán)隊組建標(biāo)準(zhǔn)化溝通機制責(zé)任分工明確化多學(xué)科協(xié)作流程01強制采用NRS-2002或GLIM標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險篩查，對評分≥3分患者啟動72小時內(nèi)營養(yǎng)干預(yù)流程，包括口服營養(yǎng)補充(ONS)或腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)支持。術(shù)前營養(yǎng)篩查標(biāo)準(zhǔn)化02取消傳統(tǒng)"午夜后禁食"制度，改為術(shù)前6小時禁固體食物、2小時禁清流質(zhì)，并推薦術(shù)前10小時口服12.5%碳水化合物飲品400ml以減輕代謝應(yīng)激。禁食方案優(yōu)化03規(guī)定腹部手術(shù)后24小時內(nèi)啟動經(jīng)口喂養(yǎng)，48小時內(nèi)達(dá)到目標(biāo)能量50%，72小時達(dá)80%，對無法經(jīng)口進(jìn)食者需在術(shù)后48小時內(nèi)建立腸內(nèi)營養(yǎng)通路。術(shù)后喂養(yǎng)時間窗04針對癌癥患者制定高蛋白(1.5-2.0g/kg/d)、高熱量(25-30kcal/kg/d)營養(yǎng)方案，合并肌少癥者需同步進(jìn)行阻抗運動指導(dǎo)，實現(xiàn)營養(yǎng)-康復(fù)聯(lián)合干預(yù)。特殊人群管理臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)化臨床結(jié)局指