2025年醫(yī)囑審核試題及答案一、單項選擇題（每題2分，共20分）1.患者，男，68歲，診斷為心房顫動（CHA?DS?-VASc評分4分）、高血壓3級，長期服用華法林（3mgqd）抗凝。近日因失眠加用苯巴比妥（30mgqn），藥師審核醫(yī)囑時應(yīng)重點關(guān)注的風(fēng)險是：A.華法林代謝減慢，INR升高B.苯巴比妥抑制華法林吸收，抗凝效果減弱C.華法林代謝加快，INR降低D.苯巴比妥與華法林競爭血漿蛋白結(jié)合，出血風(fēng)險增加2.患者，女，28歲，孕12周，診斷為社區(qū)獲得性肺炎（C反應(yīng)蛋白25mg/L，無高熱、呼吸困難），以下醫(yī)囑中需重點干預(yù)的是：A.阿奇霉素0.5givgttqdB.注射用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉4.5givgttq8hC.對乙酰氨基酚0.3gpoprn（體溫＞38.5℃）D.鹽酸氨溴索30mgivgttbid3.患者，男，75歲，因慢性阻塞性肺疾病急性加重入院，肌酐清除率（CrCl）35ml/min，醫(yī)囑：注射用頭孢他啶2givgttq8h。根據(jù)《熱病》指南，該患者頭孢他啶的推薦調(diào)整劑量應(yīng)為：A.2gq12hB.1.5gq8hC.1gq12hD.2gq24h4.患者，女，45歲，診斷為2型糖尿病、周圍神經(jīng)病變，醫(yī)囑：甲鈷胺片0.5mgpotid+依帕司他片50mgpotid+加巴噴丁膠囊0.3gpotid。藥師審核時應(yīng)關(guān)注的主要問題是：A.甲鈷胺與依帕司他聯(lián)用可能增加肝毒性B.加巴噴丁與依帕司他存在配伍禁忌C.加巴噴丁起始劑量過高，易引發(fā)頭暈、嗜睡D.甲鈷胺需調(diào)整為肌內(nèi)注射以提高生物利用度5.患者，男，3歲，體重15kg，診斷為細(xì)菌性痢疾（糞便培養(yǎng)示志賀菌），醫(yī)囑：注射用頭孢曲松鈉1.5givgttqd。根據(jù)《國家抗微生物治療指南》（2023版），兒童頭孢曲松的日劑量上限為：A.30mg/kgB.50mg/kgC.80mg/kgD.100mg/kg6.患者，女，55歲，診斷為乳腺癌術(shù)后化療（方案：多柔比星60mg/m2+環(huán)磷酰胺600mg/m2d1），醫(yī)囑：0.9%氯化鈉注射液250ml+多柔比星60mgivgtt。藥師應(yīng)指出的溶媒選擇錯誤是：A.多柔比星需用5%葡萄糖注射液溶解B.溶媒體積應(yīng)減少至100ml以縮短輸注時間C.多柔比星與氯化鈉存在配伍禁忌，需改用注射用水D.溶媒體積過大可能導(dǎo)致藥物濃度過低，影響療效7.患者，男，60歲，診斷為急性髓系白血病，醫(yī)囑：注射用阿糖胞苷100mg/m2ivgttq12h（患者體表面積1.73m2）。根據(jù)藥物特性，阿糖胞苷持續(xù)靜脈輸注的最佳時間間隔是：A.q6hB.q8hC.q12hD.q24h8.患者，女，70歲，診斷為慢性心功能不全（NYHAⅢ級）、腎功能不全（CrCl25ml/min），醫(yī)囑：地高辛片0.25mgpoqd。根據(jù)《中國心力衰竭診斷和治療指南2022》，該患者地高辛的推薦維持劑量應(yīng)為：A.0.125mgqdB.0.25mgqdC.0.125mgqodD.0.5mgqod9.患者，男，40歲，診斷為癲癇（全面性強(qiáng)直-陣攣發(fā)作），長期服用丙戊酸鈉緩釋片1000mgpobid（血藥濃度85μg/ml，目標(biāo)范圍50-100μg/ml）。近日因關(guān)節(jié)痛加用布洛芬緩釋膠囊0.6gpobid，藥師應(yīng)重點關(guān)注的風(fēng)險是：A.布洛芬增加丙戊酸鈉的肝代謝，血藥濃度降低B.丙戊酸鈉抑制布洛芬代謝，增加胃腸道潰瘍風(fēng)險C.布洛芬與丙戊酸鈉競爭血漿蛋白結(jié)合，游離丙戊酸濃度升高D.兩者聯(lián)用可能誘發(fā)癲癇發(fā)作10.患者，女，35歲，診斷為深部真菌感染（白色念珠菌），醫(yī)囑：注射用兩性霉素B脂質(zhì)體3mg/kgivgttqd（患者體重60kg）。根據(jù)藥品說明書，兩性霉素B脂質(zhì)體的輸注時間應(yīng)至少為：A.30分鐘B.1小時C.2小時D.4小時二、多項選擇題（每題3分，共15分，每題至少2個正確選項）1.以下需要常規(guī)進(jìn)行治療藥物監(jiān)測（TDM）的藥物包括：A.地高辛B.萬古霉素C.苯妥英鈉D.環(huán)孢素2.妊娠期禁用的藥物包括：A.利巴韋林B.異維A酸C.米非司酮D.甲氨蝶呤3.腸外營養(yǎng)（PN）配置時需避免的配伍禁忌包括：A.脂肪乳注射液與10%氯化鉀注射液直接混合B.維生素C注射液與維生素K1注射液混合C.葡萄糖酸鈣注射液與磷酸二氫鉀注射液混合D.復(fù)方氨基酸注射液與脂溶性維生素注射液混合4.依據(jù)《中國老年人潛在不適當(dāng)用藥目錄（2019年版）》，以下老年人長期使用需謹(jǐn)慎的藥物有：A.地西泮片（5mgpoqn）B.氯氮?片（10mgpobid）C.艾司唑侖片（1mgpoqn）D.苯海拉明片（25mgpotid）5.以下注射劑溶媒選擇錯誤的是：A.注射用奧美拉唑鈉40mg+5%葡萄糖注射液100mlivgttB.注射用兩性霉素B50mg+0.9%氯化鈉注射液500mlivgttC.注射用多柔比星50mg+0.9%氯化鈉注射液250mlivgttD.注射用青霉素鈉400萬U+5%葡萄糖注射液250mlivgtt三、判斷題（每題2分，共10分，正確打“√”，錯誤打“×”）1.β-內(nèi)酰胺類抗生素與氨基糖苷類抗生素可同瓶滴注以提高療效。（）2.新生兒使用氯霉素時，因肝臟葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶未成熟，可能導(dǎo)致灰嬰綜合征。（）3.丙戊酸鈉與苯巴比妥聯(lián)用時，需監(jiān)測丙戊酸血藥濃度（）4.肝素鈉注射液與硝酸甘油注射液配伍后24小時內(nèi)穩(wěn)定，可同袋輸注。（）5.腸外營養(yǎng)中，中長鏈脂肪乳（MCT/LCT）可完全替代長鏈脂肪乳（LCT）用于肝功能不全患者。（）四、案例分析題（共55分）案例1（30分）：患者，男，82歲，體重65kg，因“反復(fù)胸悶、氣促10年，加重伴雙下肢水腫1周”入院。診斷：慢性心力衰竭（NYHAⅣ級）、高血壓3級（極高危）、2型糖尿病、慢性腎功能不全（CrCl28ml/min）。醫(yī)囑如下：①華法林鈉片3mgpoqd（目標(biāo)INR2.0-3.0）②苯磺酸氨氯地平片5mgpoqd③鹽酸二甲雙胍片0.5gpotid④地高辛片0.25mgpoqd⑤艾司唑侖片1mgpoqn（改善睡眠）問題1：分析醫(yī)囑中可能存在的藥物相互作用風(fēng)險（8分）。問題2：指出地高辛劑量的合理性，并說明依據(jù)（8分）。問題3：針對慢性腎功能不全患者，二甲雙胍的使用需注意哪些事項（7分）？問題4：華法林抗凝治療期間，需對患者進(jìn)行哪些用藥教育（7分）？案例2（25分）：患者，女，4歲，體重16kg，因“發(fā)熱、咳嗽4天”入院。診斷：社區(qū)獲得性肺炎（重癥，需住院治療）。醫(yī)囑如下：①注射用阿奇霉素0.2g+0.9%氯化鈉注射液100mlivgttqd（滴注時間1小時）②注射用頭孢曲松鈉1.0g+0.9%氯化鈉注射液100mlivgttqd（滴注時間30分鐘）③地塞米松磷酸鈉注射液5mgiv推注qd④對乙酰氨基酚栓0.15g納肛prn（體溫＞38.5℃）問題1：阿奇霉素與頭孢曲松聯(lián)用是否合理？說明理由（6分）。問題2：頭孢曲松的劑量是否符合兒童用藥規(guī)范？計算依據(jù)（7分）。問題3：地塞米松靜脈推注的給藥方式是否合理？推薦調(diào)整方案（6分）。問題4：對乙酰氨基酚的劑量是否需要調(diào)整？說明兒童用藥劑量原則（6分）。答案一、單項選擇題1.C（苯巴比妥為肝藥酶誘導(dǎo)劑，加速華法林代謝，降低INR）2.A（阿奇霉素妊娠B類，但孕早期盡量避免；哌拉西林他唑巴坦為B類，相對安全）3.A（CrCl30-50ml/min時，頭孢他啶推薦劑量2gq12h）4.C（加巴噴丁起始劑量通常為0.3gqn，逐步遞增，初始tid易引發(fā)不良反應(yīng)）5.D（兒童頭孢曲松日劑量上限100mg/kg，15kg患兒最大1.5g，醫(yī)囑合理）6.A（多柔比星需用5%葡萄糖溶解，氯化鈉可能導(dǎo)致沉淀）7.C（阿糖胞苷持續(xù)輸注通常q12h，以維持有效血藥濃度）8.A（腎功能不全患者地高辛維持劑量應(yīng)減半至0.125mgqd）9.C（布洛芬與丙戊酸鈉競爭蛋白結(jié)合，游離丙戊酸濃度升高，增加毒性）10.D（兩性霉素B脂質(zhì)體需緩慢輸注，至少4小時）二、多項選擇題1.ABCD（均為治療窗窄、需TDM的藥物）2.ABCD（均為妊娠期X類或D類禁用藥物）3.ABC（脂肪乳與電解質(zhì)直接混合易破乳；維生素C與K1氧化還原反應(yīng)；鈣與磷酸鹽提供沉淀）4.ABD（艾司唑侖半衰期較短，老年人短期使用相對安全；地西泮、氯氮?、苯海拉明為潛在不適當(dāng)用藥）5.ABD（奧美拉唑需用0.9%氯化鈉；兩性霉素B與氯化鈉可致沉淀；青霉素在葡萄糖中易分解）三、判斷題1.×（兩類藥物同瓶可能發(fā)生相互作用，需分開輸注）2.√（新生兒肝臟代謝能力不足，氯霉素蓄積導(dǎo)致灰嬰綜合征）3.√（苯巴比妥誘導(dǎo)肝酶，降低丙戊酸血藥濃度，需監(jiān)測）4.×（肝素與硝酸甘油配伍不穩(wěn)定，需分開輸注）5.×（中長鏈脂肪乳雖代謝快，但無法完全替代長鏈脂肪乳提供必需脂肪酸）四、案例分析題案例1問題1：①地高辛與氨氯地平聯(lián)用：鈣通道阻滯劑可增加地高辛血藥濃度，需監(jiān)測血藥濃度；②華法林與艾司唑侖聯(lián)用：苯二氮?類可能影響華法林代謝（部分品種為肝酶抑制劑），需監(jiān)測INR；③二甲雙胍與慢性腎衰：CrCl＜30ml/min時禁用，可能增加乳酸酸中毒風(fēng)險。問題2：不合理?；颊?2歲、CrCl28ml/min，地高辛清除率降低?！吨袊牧λソ咧改?022》推薦，腎功能不全（CrCl＜50ml/min）或年齡＞70歲患者，地高辛維持劑量應(yīng)減至0.125mgqd，必要時0.125mgqod。問題3：①患者CrCl28ml/min（＜30ml/min），二甲雙胍禁忌使用，可能導(dǎo)致乳酸酸中毒；②若必須使用，需更換為其他降糖藥（如利格列汀、達(dá)格列凈）；③監(jiān)測腎功能，每3-6個月復(fù)查CrCl；④避免聯(lián)用造影劑，使用前后需停藥48小時。問題4：①定期監(jiān)測INR（初始2-3天1次，穩(wěn)定后1-2周1次）；②避免高維生素K食物（如菠菜、西蘭花）大量波動；③避免聯(lián)用阿司匹林、布洛芬等抗血小板藥；④出現(xiàn)黑便、牙齦出血等及時就診；⑤漏服≤12小時補(bǔ)服，＞12小時跳過次日劑量。案例2問題1：合理。社區(qū)獲得性肺炎重癥患兒需覆蓋典型與非典型病原體（肺炎鏈球菌+支原體），頭孢曲松（覆蓋典型）與阿奇霉素（覆蓋非典型）聯(lián)用可擴(kuò)大抗菌譜。問題2：不合理。頭孢曲松兒童常規(guī)劑量為50-100mg/kg/d，16kg患兒日劑量應(yīng)為0.8-1.6g。醫(yī)囑1.0gqd在范圍內(nèi)，但需注意：①重癥肺炎可增至100mg/kg/d（1.6g）；②需確認(rèn)是否合并高