導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液腫瘤的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者李女士，58歲，退休教師，因“反復(fù)上腹部隱痛3月余，加重伴腹脹1周”于2025年3月10日入院。患者既往有高血壓病史8年，最高血壓160/95mmHg，長期規(guī)律服用纈沙坦膠囊80mgqd，血壓控制在130-140/80-85mmHg；2型糖尿病病史5年，口服二甲雙胍緩釋片0.5gbid，空腹血糖控制在6.5-7.5mmol/L。否認冠心病、腦血管疾病史，否認手術(shù)、外傷史，否認藥物過敏史?；颊哂?子，配偶及子女體健，家庭支持系統(tǒng)良好。（二）現(xiàn)病史患者3個月前無明顯誘因出現(xiàn)上腹部隱痛，呈持續(xù)性，無放射痛，疼痛評分3-4分（NRS評分法），與進食無明顯關(guān)聯(lián)，偶伴噯氣、反酸，無惡心、嘔吐，無黃疸、發(fā)熱等不適。自行服用“奧美拉唑”后癥狀稍緩解，未予重視。1周前上述腹痛癥狀加重，疼痛評分升至6-7分，伴腹脹明顯，進食后加重，偶有惡心，無嘔吐，遂至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診。腹部超聲提示：胰腺頭部囊性占位，主胰管擴張。為求進一步診治轉(zhuǎn)診至我院，門診以“胰腺占位性病變”收入我科。自發(fā)病以來，患者精神狀態(tài)尚可，食欲較前下降約1/3，睡眠欠佳，二便正常，體重近3個月下降約4kg。（三）身體評估入院查體：T36.8℃，P82次/分，R19次/分，BP135/82mmHg，身高160-，體重52kg，BMI20.3kg/m2。神志清楚，精神尚可，全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，鞏膜無黃染。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頸軟，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，未見胃腸型及蠕動波，上腹部輕壓痛，無反跳痛及肌緊張，Murphy征陰性，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，4次/分。雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)6.8×10?/L，中性粒細胞比例62.3%，血紅蛋白125g/L，血小板計數(shù)230×10?/L；肝功能：總膽紅素18.5μmol/L，直接膽紅素5.2μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶45U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶38U/L，白蛋白38.2g/L；血糖：空腹血糖7.2mmol/L，餐后2小時血糖10.5mmol/L；腫瘤標志物：CA19-935.6U/ml（參考值0-37U/ml），CEA2.3ng/ml（參考值0-5ng/ml），CA12518.2U/ml（參考值0-35U/ml）；淀粉酶：血淀粉酶58U/L（參考值25-125U/L），尿淀粉酶180U/L（參考值0-460U/L）。2.影像學(xué)檢查：腹部增強CT（2025年3月8日，外院）：胰腺頭部可見一大小約3.5-×2.8-的囊性病灶，邊界清，囊壁薄，內(nèi)可見分隔，增強掃描囊壁及分隔輕度強化，主胰管擴張，直徑約0.6-，胰體尾實質(zhì)未見明顯異常，肝內(nèi)外膽管無擴張，膽囊不大，脾、雙腎未見明顯異常，腹腔內(nèi)未見積液。我院腹部MRI+MRCP（2025年3月11日）：胰腺頭部囊性占位，考慮導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液腫瘤（-MN）可能性大，主胰管全程擴張，最大徑約0.7-，胰管內(nèi)可見少許黏液栓形成，膽囊未見異常，肝內(nèi)外膽管無擴張。3.內(nèi)鏡檢查：胃鏡（2025年3月12日）：食管黏膜光滑，齒狀線清晰，胃底、胃體黏膜充血水腫，胃角形態(tài)正常，胃竇黏膜紅白相間，以紅為主，幽門圓，開放好，十二指腸球部及降部未見異常。超聲內(nèi)鏡（EUS）：胰腺頭部可見一囊性病灶，大小約3.8-×3.0-，囊內(nèi)可見乳頭狀突起，囊壁及分隔可見血流信號，主胰管擴張，直徑約0.6-，病灶與主胰管相通。（五）病情診斷與分期結(jié)合患者癥狀、體征及輔助檢查結(jié)果，入院診斷為：1.胰腺頭部導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液腫瘤（主胰管型）；2.高血壓病2級（很高危組）；3.2型糖尿病。根據(jù)國際胰腺外科研究組（ISGPS）-MN分期標準，該患者腫瘤*局限于胰腺頭部，主胰管擴張，無胰周侵犯及遠處轉(zhuǎn)移，分期為T1N0M0，屬于早期。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.慢性疼痛：與胰腺腫瘤壓迫周圍組織及胰管擴張有關(guān)；2.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與食欲下降、疾病消耗有關(guān)；3.焦慮：與對疾病性質(zhì)、治療方案及預(yù)后不確定有關(guān)；4.知識缺乏：缺乏導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液腫瘤的疾病知識、手術(shù)前后注意事項及康復(fù)知識；5.潛在并發(fā)癥：出血、感染、胰瘺、血糖紊亂、高血壓急癥等。（二）護理目標1.患者疼痛得到有效控制，疼痛評分維持在≤3分；2.患者營養(yǎng)狀況改善，體重穩(wěn)定或略有增加，白蛋白水平≥35g/L；3.患者焦慮情緒緩解，能主動配合治療與護理；4.患者及家屬掌握疾病相關(guān)知識、手術(shù)前后注意事項及康復(fù)要點；5.患者未發(fā)生并發(fā)癥，或并發(fā)癥得到及時發(fā)現(xiàn)與有效處理。（三）護理計劃要點1.疼痛管理：采用NRS評分法動態(tài)評估疼痛，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物，配合非藥物鎮(zhèn)痛措施；2.營養(yǎng)支持：根據(jù)患者血糖情況制定個性化飲食方案，必要時給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑補充；3.心理護理：加強與患者溝通，介紹疾病相關(guān)知識及成功案例，緩解焦慮情緒；4.健康宣教：通過口頭講解、圖文資料、視頻等方式進行疾病、手術(shù)及康復(fù)知識宣教；5.并發(fā)癥預(yù)防與護理：密切監(jiān)測生命體征、實驗室指標及病情變化，做好術(shù)前準備及術(shù)后護理，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生。三、護理過程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護理1.疼痛護理入院后每日定時（8:00、14:00、20:00）采用NRS評分法評估患者疼痛情況，并記錄疼痛部位、性質(zhì)、程度及持續(xù)時間。患者入院時疼痛評分6分，遵醫(yī)囑給予曲馬多緩釋片100mgpoq12h，用藥后30分鐘再次評估疼痛評分，降至3分。同時指導(dǎo)患者采用深呼吸、放松訓(xùn)練、聽輕音樂等非藥物鎮(zhèn)痛方法，轉(zhuǎn)移注意力，緩解疼痛。告知患者鎮(zhèn)痛藥物的作用、用法及注意事項，避免自行停藥或增減劑量。經(jīng)過3天護理干預(yù)，患者疼痛評分穩(wěn)定在2-3分，睡眠質(zhì)量有所改善。2.營養(yǎng)護理評估患者營養(yǎng)狀況，結(jié)合其2型糖尿病病史，與營養(yǎng)科醫(yī)生共同制定個性化飲食方案。給予高蛋白、高維生素、低脂、低糖飲食，少食多餐，避免辛辣刺激及油膩食物。每日監(jiān)測空腹及餐后2小時血糖，根據(jù)血糖情況調(diào)整飲食量及食物種類?；颊呤秤陆担咳者M食量約為正常的2/3，遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（瑞代，含膳食纖維）500mlpobid，補充營養(yǎng)。同時監(jiān)測體重及白蛋白水平，入院時體重52kg，白蛋白38.2g/L，術(shù)前1天體重52.5kg，白蛋白39.0g/L，營養(yǎng)狀況略有改善。3.心理護理患者因?qū)膊⌒再|(zhì)及預(yù)后不了解，存在明顯焦慮情緒，表現(xiàn)為入睡困難、情緒低落、頻繁向醫(yī)護人員詢問病情。責(zé)任護士主動與患者溝通，耐心傾聽其訴求，向其詳細介紹導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液腫瘤的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)后，重點說明早期手術(shù)治療的有效性及我院此類手術(shù)的成功案例，增強患者治療信心。同時鼓勵家屬多陪伴患者，給予情感支持，緩解其焦慮情緒。采用焦慮自評x（SAS）對患者進行評估，入院時SAS評分58分（中度焦慮），術(shù)前1天SAS評分42分（輕度焦慮），焦慮情緒明顯緩解。4.血糖與血壓管理監(jiān)測患者血壓，每日測量3次（8:00、14:00、20:00），記錄血壓變化情況，確保血壓控制在130-140/80-85mmHg?；颊唛L期服用纈沙坦膠囊，入院后繼續(xù)按原劑量服用，血壓控制良好。監(jiān)測血糖，每日測量空腹血糖及三餐后2小時血糖，入院時空腹血糖7.2mmol/L，餐后2小時血糖10.5mmol/L，遵醫(yī)囑調(diào)整二甲雙胍緩釋片劑量至0.85gbid，同時給予飲食指導(dǎo)。經(jīng)過調(diào)整，術(shù)前患者空腹血糖控制在6.3-6.8mmol/L，餐后2小時血糖控制在8.0-9.5mmol/L，血糖水平趨于穩(wěn)定。5.術(shù)前準備術(shù)前1天完成各項術(shù)前檢查，如血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、心電圖、胸片等，確保無手術(shù)禁忌證。術(shù)前晚給予流質(zhì)飲食，20:00后禁食、24:00后禁飲。術(shù)前晚遵醫(yī)囑給予復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散137.15g溶于2000ml溫水中，囑患者在2小時內(nèi)喝完，進行腸道準備，觀察患者排便情況，確保排出物為清水樣便。術(shù)前備皮（上腹部及會陰部），更換手術(shù)衣，留置胃管及導(dǎo)尿管，術(shù)前30分鐘遵醫(yī)囑給予頭孢曲松鈉2.0givgtt預(yù)防感染，給予苯巴比妥鈉0.1gim鎮(zhèn)靜。（二）術(shù)后護理1.生命體征監(jiān)測患者于2025年3月15日在全麻下行“胰十二指腸切除術(shù)”，手術(shù)歷時4小時，術(shù)中出血約300ml，輸注紅細胞懸液2U。術(shù)后返回ICU監(jiān)護，給予呼吸機輔助呼吸，監(jiān)測生命體征、意識狀態(tài)、血氧飽和度等。術(shù)后6小時患者意識清醒，生命體征平穩(wěn)，T37.2℃，P78次/分，R18次/分，BP130/80mmHg，SpO?98%（鼻導(dǎo)管吸氧3L/min），轉(zhuǎn)入普通病房繼續(xù)治療。術(shù)后每日監(jiān)測生命體征q1h×6次，平穩(wěn)后改為q2h×8次，再改為q4h。密切觀察患者有無發(fā)熱、血壓下降、心率增快等異常情況，及時發(fā)現(xiàn)并處理。2.管道護理術(shù)后患者留置胃管、導(dǎo)尿管、腹腔引流管（2根，分別置于胰腸吻合口及膽腸吻合口附近）、T型引流管、空腸造瘺管。做好各管道標識，固定牢固，防止扭曲、受壓、脫落。（1）胃管護理：保持胃管通暢，每日用生理鹽水20ml沖洗胃管2次，觀察引流液的顏色、性質(zhì)及量。術(shù)后1-3天引流液為墨綠色胃液，量約200-300ml/d，術(shù)后4天引流液逐漸轉(zhuǎn)為淡黃色，量減少至100-150ml/d，術(shù)后7天患者肛門排氣，無腹脹、惡心、嘔吐，遵醫(yī)囑拔除胃管。（2）導(dǎo)尿管護理：保持導(dǎo)尿管通暢，每日用聚維酮碘棉球消毒尿道口2次，觀察尿液顏色、性質(zhì)及量，記錄24小時尿量。術(shù)后1-3天尿量約1500-2000ml/d，尿液清亮，術(shù)后5天患者能自行翻身，遵醫(yī)囑拔除導(dǎo)尿管，拔除后患者能自主排尿，無尿潴留。（3）腹腔引流管護理：保持引流管通暢，每日擠壓引流管2-3次，觀察引流液的顏色、性質(zhì)及量。術(shù)后1-2天引流液為暗紅色血性液體，量約100-150ml/d，術(shù)后3-5天引流液逐漸轉(zhuǎn)為淡黃色清亮液體，量減少至50-80ml/d，術(shù)后10天引流液量＜20ml/d，復(fù)查腹部超聲提示腹腔內(nèi)無積液，遵醫(yī)囑拔除腹腔引流管。（4）T型引流管護理：保持T型管通暢，每日觀察引流液的顏色、性質(zhì)及量，記錄24小時引流量。術(shù)后1-3天引流液為墨綠色膽汁，量約300-400ml/d，術(shù)后1周引流液顏色轉(zhuǎn)為淡黃色，量減少至200-250ml/d，術(shù)后2周患者無腹痛、發(fā)熱，黃疸消退，復(fù)查肝功能正常，夾閉T型管24小時無不適，遵醫(yī)囑行T型管造影，提示膽道通暢，無狹窄及結(jié)石，術(shù)后21天拔除T型引流管。（5）空腸造瘺管護理：術(shù)后第2天開始經(jīng)空腸造瘺管給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持，初始給予溫開水50mlq2h，無不適后逐漸過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（瑞代），從20ml/h開始，根據(jù)患者耐受情況逐漸增加至80ml/h，每日監(jiān)測血糖及患者有無腹脹、腹瀉等不適。保持造瘺口周圍皮膚清潔干燥，每日用碘伏消毒造瘺口周圍皮膚，更換敷料，防止感染。術(shù)后2周患者能經(jīng)口進食半流質(zhì)飲食，量逐漸增加，遵醫(yī)囑拔除空腸造瘺管。3.傷口護理術(shù)后觀察手術(shù)切口有無滲血、滲液，保持切口敷料清潔干燥。術(shù)后1-3天切口敷料有少量淡紅色滲液，及時更換敷料，遵醫(yī)囑給予頭孢曲松鈉2.0givgttqd預(yù)防感染，共使用5天。術(shù)后7天切口拆線，切口愈合良好，無紅腫、硬結(jié)及滲液。4.疼痛護理術(shù)后患者因手術(shù)創(chuàng)傷出現(xiàn)切口疼痛，采用NRS評分法評估疼痛情況，術(shù)后6小時疼痛評分7分，遵醫(yī)囑給予帕瑞昔布鈉40mgivq12h鎮(zhèn)痛，用藥后30分鐘疼痛評分降至3-4分。術(shù)后第2天改為口服曲馬多緩釋片100mgpoq12h，疼痛評分維持在2-3分。指導(dǎo)患者翻身、活動時用手按壓切口，減輕疼痛，鼓勵患者早期床上活動，促進恢復(fù)。術(shù)后5天患者疼痛評分降至1-2分，遵醫(yī)囑停用鎮(zhèn)痛藥物。5.飲食護理術(shù)后遵循“循序漸進、少量多餐”的原則給予飲食指導(dǎo)。術(shù)后1-2天禁食，給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持；術(shù)后3-4天拔除胃管后，開始給予少量溫開水，無不適后逐漸過渡到米湯、稀藕粉等流質(zhì)飲食；術(shù)后5-6天改為半流質(zhì)飲食，如小米粥、雞蛋羹、爛面條等；術(shù)后7-10天過渡到軟食，如軟米飯、魚肉、蔬菜泥等；術(shù)后2周逐漸恢復(fù)普通飲食，但仍需注意低脂、低糖、高蛋白、易消化。每日監(jiān)測血糖變化，根據(jù)血糖情況調(diào)整飲食量及食物種類，必要時遵醫(yī)囑使用胰島素控制血糖。術(shù)后2周患者飲食基本恢復(fù)正常，體重53kg，白蛋白40.5g/L。6.并發(fā)癥觀察與護理（1）胰瘺：胰瘺是胰十二指腸切除術(shù)后最嚴重的并發(fā)癥之一，術(shù)后密切觀察腹腔引流液的淀粉酶含量，術(shù)后1、3、5、7天分別采集腹腔引流液送檢淀粉酶。術(shù)后1天腹腔引流液淀粉酶為850U/L，遵醫(yī)囑給予生長抑素6mgiv泵入q24h，持續(xù)泵入5天，同時加強營養(yǎng)支持，維持水、電解質(zhì)平衡。術(shù)后3天腹腔引流液淀粉酶降至320U/L，術(shù)后5天降至150U/L，術(shù)后7天降至80U/L，未發(fā)生胰瘺。（2）出血：術(shù)后密切觀察患者生命體征、面色、意識狀態(tài)及引流液顏色、性質(zhì)、量，觀察有無嘔血、黑便等情況。術(shù)后1-2天腹腔引流液為暗紅色血性液體，量逐漸減少，無活動性出血跡象。術(shù)后每日監(jiān)測血常規(guī)及凝血功能，血紅蛋白維持在110-120g/L，未發(fā)生出血并發(fā)癥。（3）感染：術(shù)后監(jiān)測體溫變化，每日測量4次體溫，觀察切口有無紅腫、滲液，引流管口有無感染跡象。術(shù)后3天患者體溫升至37.8℃，考慮為吸收熱，給予物理降溫后體溫降至正常。術(shù)后未發(fā)生切口感染、腹腔感染等感染并發(fā)癥。（4）血糖紊亂：術(shù)后因胰腺組織切除，患者胰島素分泌減少，血糖易出現(xiàn)波動，每日監(jiān)測空腹及三餐后2小時血糖，必要時監(jiān)測睡前血糖。術(shù)后1天空腹血糖8.5mmol/L，遵醫(yī)囑給予胰島素注射液（短效）6U餐前30分鐘皮下注射，根據(jù)血糖情況調(diào)整胰島素劑量，術(shù)后3天空腹血糖控制在6.5-7.0mmol/L，餐后2小時血糖控制在8.0-9.0mmol/L，血糖水平趨于穩(wěn)定。7.康復(fù)指導(dǎo)術(shù)后早期指導(dǎo)患者床上活動，術(shù)后第1天協(xié)助患者翻身、四肢活動；術(shù)后第2天鼓勵患者坐起；術(shù)后第3天協(xié)助患者床邊站立；術(shù)后第4天開始在病房內(nèi)行走，逐漸增加活動量。指導(dǎo)患者進行深呼吸、有效咳嗽訓(xùn)練，預(yù)防肺部并發(fā)癥，術(shù)后患者未發(fā)生肺部感染、肺不張等并發(fā)癥。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.疼痛管理個體化：針對患者術(shù)前術(shù)后疼痛特點，采用藥物與非藥物相結(jié)合的鎮(zhèn)痛方法，動態(tài)評估疼痛情況，及時調(diào)整鎮(zhèn)痛方案，有效控制患者疼痛，提高患者舒適度。2.管道護理精細化：對術(shù)后多根管道進行明確標識，固定牢固，密切觀察引流液情況，做好管道護理記錄，確保各管道通暢，無扭曲、受壓、脫落及感染等情況發(fā)生，為患者術(shù)后恢復(fù)提供了保障。3.并發(fā)癥預(yù)防及時：術(shù)后密切監(jiān)測患者病情變化，重點關(guān)注胰瘺、出血、感染等并發(fā)癥的高危因素，及時采取預(yù)防措施，如監(jiān)測腹腔引流液淀粉酶、使用生長抑素、預(yù)防感染等，患者未發(fā)生嚴重并發(fā)癥。（二）護理不足1.健康宣教深度不夠：雖然對患者及家屬進行了疾病相關(guān)知識