惡性小痣黑素瘤的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者女性，62歲，因“左側(cè)面頰部色素痣進行性增大伴顏色改變6個月”于2025年3月10日入院。患者既往體健，無高血壓、糖尿病等慢性病史，無手術(shù)外傷史，無藥物過敏史。否認家族性腫瘤病史，否認長期日曬史及化學物質(zhì)接觸史。入院時神志清楚，精神狀態(tài)良好，營養(yǎng)中等，睡眠及食欲正常，二便通暢。（二）主訴與現(xiàn)病史患者緣于6個月前無明顯誘因發(fā)現(xiàn)左側(cè)面頰部原有色素痣（直徑約0.3-）逐漸增大，顏色由棕褐色變?yōu)楹诤稚?，邊界逐漸變得模糊，*局部無明顯瘙癢、疼痛及破潰出血。曾于當?shù)蒯t(yī)院就診，建議行手術(shù)切除活檢，患者因個人原因未予接受。近1個月來，患者自覺色素痣增大速度加快，直徑約0.8-，遂來我院就診。門診以“左側(cè)面頰部色素痣性質(zhì)待查：惡性黑素瘤可能”收入院。（三）體格檢查體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓125/80mmHg。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點。左側(cè)面頰部可見一大小約0.8-×0.6-的色素性皮損，呈不規(guī)則形，顏色不均勻，中央呈黑褐色，周邊為棕褐色，邊界不清，表面稍隆起，質(zhì)地中等，無壓痛，無破潰滲液。*局部淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，呼吸運動平穩(wěn)，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。脊柱四肢無畸形，活動自如，雙下肢無水腫。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)6.5×10?/L，中性粒細胞比例62%，淋巴細胞比例30%，血紅蛋白135g/L，血小板計數(shù)220×10?/L。肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶25U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶20U/L，總膽紅素10.5μmol/L，直接膽紅素3.2μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，肌酐75μmol/L。電解質(zhì)：血鉀3.8mmol/L，血鈉1xmmol/L，血氯102mmol/L。腫瘤標志物：癌胚抗原（CEA）2.5ng/mL，甲胎蛋白（AFP）2.0ng/mL，細胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）1.2ng/mL，均在正常范圍內(nèi)。2.影像學檢查：胸部CT平掃：雙肺野清晰，肺紋理走行自然，未見明顯結(jié)節(jié)及腫塊影；縱隔內(nèi)未見腫大淋巴結(jié)；心影大小形態(tài)正常；雙側(cè)胸腔未見積液。腹部超聲：肝、膽、胰、脾、雙腎未見明顯異常。頭顱MRI平掃+增強：腦實質(zhì)內(nèi)未見明顯占位性病變，腦室系統(tǒng)無擴張，腦溝腦回清晰，增強掃描未見明顯異常強化灶。全身骨掃描：全身骨骼顯像清晰，未見明顯骨轉(zhuǎn)移征象。3.病理檢查：入院后于2025年3月12日在*局部麻醉下行左側(cè)面頰部色素痣切除活檢術(shù)，術(shù)后病理回報：（左側(cè)面頰部）惡性小痣黑素瘤，腫瘤厚度1.2mm，Clark分級Ⅲ級，可見少量核分裂象（2個/10HPF），切緣未見腫瘤累及。免疫組化：S-100（+），HMB-45（+），Melan-A（+），Ki-67（約15%+）。（五）病情評估與分期根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、體格檢查、輔助檢查及病理結(jié)果，目前診斷為：左側(cè)面頰部惡性小痣黑素瘤（T1bN0M0，ⅠB期）?；颊吣壳安∏橄鄬Ψ€(wěn)定，無遠處轉(zhuǎn)移征象，但腫瘤已突破基底膜，存在一定的復發(fā)風險。患者及家屬對疾病認知程度較低，存在焦慮情緒，擔心手術(shù)效果及預后。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.焦慮：與對疾病性質(zhì)、手術(shù)效果及預后未知有關(guān)。2.有感染的風險：與手術(shù)切口、機體抵抗力下降有關(guān)。3.皮膚完整性受損：與手術(shù)切除色素痣有關(guān)。4.知識缺乏：缺乏惡性小痣黑素瘤的疾病知識、治療方法及術(shù)后康復知識。5.潛在并發(fā)癥：出血、切口愈合不良、腫瘤復發(fā)或轉(zhuǎn)移。（二）護理目標1.短期目標（住院期間）：（1）患者焦慮情緒得到緩解，能主動配合治療與護理。（2）手術(shù)切口無感染征象，體溫正常，切口敷料清潔干燥。（3）手術(shù)切口愈合良好，無出血、滲液等異常情況。（4）患者及家屬掌握惡性小痣黑素瘤的相關(guān)疾病知識、治療方法及術(shù)后注意事項。2.長期目標（出院后3-6個月）：（1）患者心理狀態(tài)穩(wěn)定，能積極面對疾病，恢復正常生活。（2）手術(shù)切口完全愈合，無瘢痕增生等不良情況。（3）患者能定期復查，及時發(fā)現(xiàn)并處理可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。（4）無腫瘤復發(fā)或轉(zhuǎn)移征象。（三）護理重點1.術(shù)前加強心理護理，緩解患者焦慮情緒；完善術(shù)前準備，確保手術(shù)順利進行。2.術(shù)后密切觀察病情變化，重點監(jiān)測生命體征及手術(shù)切口情況，預防感染、出血等并發(fā)癥。3.做好切口護理，促進切口愈合。4.加強健康教育，提高患者及家屬對疾病的認知水平和自我護理能力。5.出院后做好隨訪指導，定期復查，監(jiān)測腫瘤復發(fā)或轉(zhuǎn)移情況。三、護理過程與干預措施（一）術(shù)前護理1.心理護理：患者入院后因?qū)膊∪狈α私?，擔心手術(shù)效果及預后，出現(xiàn)明顯的焦慮情緒。責任護士主動與患者及家屬溝通交流，耐心傾聽其訴求，向其詳細介紹惡性小痣黑素瘤的疾病特點、治療方法、手術(shù)的必要性及安全性。邀請同病種術(shù)后恢復良好的患者進行現(xiàn)身說法，分享治療經(jīng)驗和康復過程，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心。同時，鼓勵家屬給予患者更多的關(guān)心和支持，營造溫馨和諧的氛圍，緩解患者的焦慮情緒。通過心理干預后，患者焦慮情緒明顯緩解，能積極配合各項檢查和治療。2.術(shù)前準備：（1）完善各項術(shù)前檢查：協(xié)助患者完成血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、傳染病篩查、心電圖、胸部CT等檢查，確?；颊呱眢w狀況符合手術(shù)要求。（2）皮膚準備：術(shù)前1天協(xié)助患者清潔左側(cè)面頰部皮膚，剃除*局部毛發(fā)，范圍為手術(shù)切口周圍10-，并用碘伏消毒皮膚，預防手術(shù)感染。（3）飲食護理：術(shù)前指導患者進食高蛋白、高維生素、易消化的食物，如雞蛋、牛奶、魚肉、新鮮蔬菜水果等，以增強機體抵抗力。術(shù)前8小時禁食、4小時禁飲，防止術(shù)中嘔吐引起窒息或吸入性肺炎。（4）腸道準備：術(shù)前晚給予患者開塞露40ml納肛，協(xié)助其排便，清潔腸道，減少術(shù)中感染風險。（5）藥物準備：遵醫(yī)囑術(shù)前30分鐘給予患者頭孢曲松鈉2.0g靜脈滴注，預防感染。（6）健康指導：向患者及家屬介紹手術(shù)過程、麻醉方式、術(shù)后可能出現(xiàn)的不適及應(yīng)對措施，指導患者進行術(shù)后體位訓練，如頭部制動等，以適應(yīng)術(shù)后恢復需求。（二）術(shù)后護理1.病情觀察：術(shù)后將患者送回病房，安置平臥位，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸。給予持續(xù)低流量吸氧（2L/min），監(jiān)測生命體征每30分鐘1次，連續(xù)監(jiān)測4小時，待生命體征平穩(wěn)后改為每1小時1次，監(jiān)測24小時。密切觀察患者意識狀態(tài)、面色、皮膚溫度等情況，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生處理。術(shù)后患者生命體征平穩(wěn)，未出現(xiàn)明顯異常。2.切口護理：（1）觀察切口情況：密切觀察手術(shù)切口有無出血、滲液、紅腫、疼痛等感染征象，切口敷料是否清潔干燥。術(shù)后第1天換藥時，見切口敷料少量滲血，無明顯紅腫，給予碘伏消毒切口周圍皮膚，更換無菌敷料，加壓包扎。之后每天換藥1次，觀察切口愈合情況。（2）保持切口清潔干燥：告知患者避免觸碰切口，不要自行更換敷料，防止切口感染。指導患者洗臉時避開切口區(qū)域，可用濕毛巾擦拭面部其他部位。（3）切口疼痛護理：術(shù)后患者出現(xiàn)切口輕度疼痛，VAS疼痛評分3分。向患者解釋疼痛的原因，給予心理安慰，指導其通過聽音樂、聊天等方式分散注意力，緩解疼痛。若疼痛明顯加重，VAS評分≥5分，遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服。術(shù)后患者疼痛逐漸減輕，未使用止痛藥物。3.飲食護理：術(shù)后6小時患者無惡心、嘔吐等不適，可給予少量溫流質(zhì)飲食，如米湯、藕粉等。術(shù)后第1天改為半流質(zhì)飲食，如小米粥、雞蛋羹等。術(shù)后第2天過渡到普通飲食，指導患者進食高蛋白、高維生素、易消化的食物，如雞肉、魚肉、豆制品、新鮮蔬菜水果等，避免食用辛辣、刺激性食物，如辣椒、生姜、大蒜等，以免影響切口愈合。同時，鼓勵患者多飲水，保持大便通暢，防止便秘引起切口裂開。4.活動指導：術(shù)后當天指導患者臥床休息，頭部適當制動，避免劇烈活動。術(shù)后第1天可在床上進行輕微的活動，如翻身、四肢活動等。術(shù)后第2天可下床在室內(nèi)緩慢行走，但要避免碰撞切口部位。逐漸增加活動量，但在術(shù)后1周內(nèi)避免劇烈運動和重體力勞動，防止切口出血或愈合不良。5.并發(fā)癥的預防與護理：（1）感染：嚴格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，保持切口清潔干燥，遵醫(yī)囑合理使用抗生素。密切觀察患者體溫變化，若體溫超過38.5℃，及時報告醫(yī)生，查明原因并處理。術(shù)后患者體溫正常，切口無感染征象。（2）出血：密切觀察切口敷料滲血情況，若滲血較多，及時更換敷料并加壓包扎。指導患者避免用力咳嗽、打噴嚏、劇烈活動等，防止腹壓增加引起切口出血。術(shù)后患者未出現(xiàn)明顯出血情況。（3）切口愈合不良：加強營養(yǎng)支持，指導患者合理飲食，保證充足的蛋白質(zhì)和維生素攝入。保持切口清潔干燥，避免切口感染。密切觀察切口愈合情況，若出現(xiàn)切口裂開、延期愈合等情況，及時報告醫(yī)生處理。術(shù)后患者切口愈合良好，于術(shù)后7天拆線。（三）健康教育1.疾病知識宣教：向患者及家屬詳細介紹惡性小痣黑素瘤的病因、臨床表現(xiàn)、診斷方法、治療原則及預后情況，讓其對疾病有全面的認識。告知患者惡性小痣黑素瘤早期治療效果較好，術(shù)后定期復查可及時發(fā)現(xiàn)復發(fā)或轉(zhuǎn)移，提高治愈率。2.術(shù)后康復指導：（1）切口護理：告知患者拆線后1周內(nèi)避免切口部位沾水，不要搔抓切口，防止切口感染或瘢痕增生。若切口出現(xiàn)紅腫、疼痛、滲液等異常情況，及時就醫(yī)。（2）飲食指導：指導患者出院后繼續(xù)保持高蛋白、高維生素、易消化的飲食原則，避免食用辛辣、刺激性食物，戒煙戒酒。（3）活動指導：鼓勵患者出院后適當參加體育鍛煉，如散步、太極拳等，增強機體抵抗力，但要避免劇烈運動和重體力勞動。（4）皮膚護理：告知患者避免長期日曬，外出時做好防曬措施，如涂抹防曬霜、戴帽子、打遮陽傘等。避免接觸化學物質(zhì)，減少皮膚刺激。定期檢查全身皮膚，若發(fā)現(xiàn)新的色素痣或原有色素痣出現(xiàn)異常變化，如增大、顏色改變、邊界不清等，及時就醫(yī)。3.復查指導：告知患者術(shù)后復查的重要性，制定詳細的復查計劃。術(shù)后第1-2年，每3個月復查1次；第3-5年，每6個月復查1次；5年后每年復查1次。復查項目包括血常規(guī)、肝腎功能、腫瘤標志物、胸部CT、腹部超聲、頭顱MRI、全身骨掃描及*局部皮膚檢查等。若出現(xiàn)不適癥狀，如體重明顯下降、乏力、咳嗽、胸痛等，及時就醫(yī)復查。（四）心理護理延續(xù)出院前再次與患者及家屬溝通，了解其心理狀態(tài)?；颊邔πg(shù)后恢復情況滿意，焦慮情緒基本消失，但仍擔心腫瘤復發(fā)。責任護士再次給予心理安慰，強調(diào)定期復查的重要性，鼓勵患者保持積極樂觀的心態(tài)，合理安排生活，轉(zhuǎn)移注意力。告知患者家屬要繼續(xù)給予患者關(guān)心和支持，幫助其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。同時，為患者提供科室聯(lián)系電化，方便其隨時咨詢相關(guān)問題。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.心理護理到位：針對患者術(shù)前的焦慮情緒，采取了多種心理干預措施，如溝通交流、現(xiàn)身說法、家屬支持等，有效緩解了患者的焦慮情緒，使其能積極配合治療與護理。2.切口護理規(guī)范：術(shù)后嚴格執(zhí)行切口護理流程，密切觀察切口情況，及時更換敷料，保持切口清潔干燥，預防了感染、出血等并發(fā)癥的發(fā)生，促進了切口的順利愈合。3.健康教育全面：通過多種形式向患者及家屬進行健康教育，內(nèi)容涵蓋疾病知識、術(shù)后康復、復查指導等方面，提高了患者及家屬的認知水平和自我護理能力。（二）護理不足1.對患者皮膚自我檢查的指導不夠細致：雖然向患者強調(diào)了定期檢查皮膚的重要性，但未詳細指導患者如何進行皮膚自我檢查，如檢查的方法、頻率、注意事項等，可能導致患者在出院后無法準確進行皮膚自我監(jiān)測。2.多學科協(xié)作不夠緊密：在患者的治療護理過程中，主要以護理人員和醫(yī)生為主，與皮膚科、放療科、腫瘤科等其他科室的溝通協(xié)作較少，未能充分發(fā)揮多學科協(xié)作的優(yōu)勢，為患者提供更全面、個性化的治療護理方案。3.出院隨訪機制不夠完善：雖然制定了復查計劃，但出院后的隨訪主要依靠患者自行返院復查，缺乏主動的隨訪跟蹤機制，可能導致部分患者因各種原因未能按時復查，影響疾病的早期發(fā)現(xiàn)和治療。（三）改進措施1.細化皮膚自我檢查指導：制作皮膚自我檢查宣傳手冊，詳細介紹皮膚自我檢查的方法、頻率、注意事項等，包括如何觀察色素痣的大小、顏色、邊界、形態(tài)等變化，如何拍攝皮膚照片進行對比等。同時，通過現(xiàn)場演示、視頻教學等方式，向患者及家屬進行直觀的指導，確?；颊吣軠蚀_掌握皮膚自我檢查的方法。2.加強多學科協(xié)作：建立惡性小痣黑素瘤多學科協(xié)作團隊，定期組織多學科會診，邀請皮膚科、放療科、腫瘤科、病理科等科室的專家共同參與患者的病情討論，根據(jù)患者的具體情況制定個性化的治療護理方案。加強與其他科室的