兒童囊性腎瘤的護(hù)理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患兒王某，女，3歲6個月，因“體檢發(fā)現(xiàn)右腎占位1周”于2025年3月10日入院?；純合礕1P1，足月順產(chǎn)，出生體重3.2kg，生長發(fā)育與同齡兒童相符。父母非近親結(jié)婚，否認(rèn)家族遺傳病史，無藥物過敏史?；純喝朐呵?周在當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)衛(wèi)生x體檢時，腹部超聲提示“右腎區(qū)可見一大小約5.2-×4.8-×4.5-的囊性包塊，邊界清，內(nèi)透聲可，未見明顯血流信號”，為求進(jìn)一步診治來我院就診，門診以“右腎囊性占位性質(zhì)待查：囊性腎瘤？”收入小兒泌尿外科。（二）病史采集患兒家長訴患兒平素身體健康，無發(fā)熱、腹痛、腹脹、惡心嘔吐等不適癥狀，無肉眼血尿，排尿正常，飲食、睡眠良好，大小便規(guī)律。近1個月體重?zé)o明顯變化，約15kg。否認(rèn)外傷史、手術(shù)史，預(yù)防接種按國家計劃進(jìn)行。（三）身體評估入院查體：T36.8℃，P98次/分，R22次/分，BP95/60mmHg，SpO298%（自然狀態(tài)下）。神志清楚，精神狀態(tài)良好，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心音有力，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平坦，未見胃腸型及蠕動波，無腹壁靜脈曲張。右腹部可觸及一約5-×5-大小的包塊，質(zhì)地中等，邊界清，活動度可，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。脊柱四肢無畸形，關(guān)節(jié)活動自如，雙下肢無水腫，神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見異常。（四）輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：WBC6.8×10?/L，N45.2%，L48.5%，Hb125g/L，PLT230×10?/L；尿常規(guī)：尿蛋白（-），尿紅細(xì)胞（-），尿白細(xì)胞（-），尿糖（-），尿酮體（-）；血生化：ALT25U/L，AST22U/L，總膽紅素8.5μmol/L，直接膽紅素2.1μmol/L，尿素氮3.2mmol/L，肌酐35μmol/L，尿酸210μmol/L，電解質(zhì)（K?4.2mmol/L，Na?1xmmol/L，Cl?102mmol/L，Ca2?2.3mmol/L）均在正常范圍；腫瘤標(biāo)志物：AFP12ng/mL（正常參考值0-25ng/mL），CEA0.5ng/mL（正常參考值0-5ng/mL），β-HCG0.1IU/L（正常參考值0-5IU/L）。2.影像學(xué)檢查：腹部增強(qiáng)CT示：右腎體積增大，內(nèi)可見一大小約5.5-×5.0-×4.7-的多房性囊性占位，囊壁薄而均勻，囊內(nèi)可見分隔，增強(qiáng)掃描后囊壁及分隔輕度強(qiáng)化，囊內(nèi)容物無強(qiáng)化，病灶與腎實(shí)質(zhì)分界清晰，腎周脂肪間隙清晰，未見腫大淋巴結(jié)，左側(cè)腎臟大小、形態(tài)及密度未見明顯異常，雙側(cè)腎盂腎盞無擴(kuò)張。胸部CT示：雙肺紋理清晰，未見明顯結(jié)節(jié)及腫塊影，縱隔內(nèi)未見腫大淋巴結(jié)，心影大小形態(tài)正常。腹部B超示：右腎囊性占位，考慮囊性腎瘤，左腎未見明顯異常，肝脾胰未見明顯異常。3.其他檢查：心電圖示：竇性心律，大致正常心電圖。心臟超聲示：心臟結(jié)構(gòu)及功能未見明顯異常。（五）病情評估與診斷根據(jù)患兒的病史、體格檢查及輔助檢查結(jié)果，目前初步診斷為“右腎囊性腎瘤”?；純耗壳吧w征平穩(wěn)，無明顯不適癥狀，腎功能正常，腫瘤未侵犯周圍組織及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，符合手術(shù)指征，無明顯手術(shù)禁忌證。護(hù)理評估方面，患兒年齡較小，對醫(yī)院環(huán)境及醫(yī)療操作存在恐懼心理，家長對疾病的認(rèn)知程度較低，擔(dān)心手術(shù)風(fēng)險及預(yù)后。同時，患兒右腹部包塊需密切觀察其大小、活動度及有無壓痛等變化，預(yù)防包塊破裂、出血等并發(fā)癥的發(fā)生。二、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.恐懼與焦慮：與患兒對醫(yī)院環(huán)境及醫(yī)療操作陌生、家長擔(dān)心手術(shù)風(fēng)險及預(yù)后有關(guān)。2.有受傷的風(fēng)險：與腹部包塊存在，可能發(fā)生破裂、出血有關(guān)。3.知識缺乏：與家長對兒童囊性腎瘤的疾病知識、手術(shù)治療及術(shù)后護(hù)理知識不了解有關(guān)。4.潛在并發(fā)癥：出血、感染、腎周血腫、尿瘺、腎功能損害等。5.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量的風(fēng)險，與術(shù)后禁食、創(chuàng)傷應(yīng)激有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患兒及家長的恐懼、焦慮情緒得到緩解，患兒能配合各項(xiàng)檢查及治療操作，家長對疾病及治療有正確的認(rèn)識。2.患兒住院期間未發(fā)生包塊破裂、出血等受傷事件。3.家長能掌握兒童囊性腎瘤的相關(guān)知識、手術(shù)前后的護(hù)理要點(diǎn)及注意事項(xiàng)。4.患兒術(shù)后未發(fā)生明顯并發(fā)癥，或并發(fā)癥得到及時發(fā)現(xiàn)與處理。5.患兒術(shù)后營養(yǎng)狀況得到維持或改善，體重?zé)o明顯下降，順利恢復(fù)飲食。（三）護(hù)理計劃1.心理護(hù)理計劃：入院后主動與患兒及家長溝通交流，建立良好的護(hù)患關(guān)系；向患兒及家長介紹醫(yī)院環(huán)境、主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士，減輕其陌生感；通過玩具、動畫片等方式轉(zhuǎn)移患兒注意力，緩解其恐懼情緒；向家長詳細(xì)講解疾病的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)后，解答家長的疑問，減輕其焦慮心理。2.安全護(hù)理計劃：囑咐患兒臥床休息，避免劇烈活動、哭鬧及腹部受壓；密切觀察患兒腹部包塊的大小、質(zhì)地、活動度及有無壓痛，觀察患兒有無腹痛、腹脹、面色蒼白、出冷汗等癥狀；告知家長避免患兒碰撞腹部，防止包塊破裂、出血。3.健康教育計劃：制定詳細(xì)的健康教育計劃，包括疾病知識、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后護(hù)理、出院指導(dǎo)等內(nèi)容；采用口頭講解、圖文資料、視頻等多種方式向家長進(jìn)行健康教育；定期評估家長對知識的掌握程度，及時調(diào)整健康教育內(nèi)容和方式。4.并發(fā)癥預(yù)防與護(hù)理計劃：術(shù)前完善各項(xiàng)檢查，評估患兒的身體狀況，做好術(shù)前準(zhǔn)備；術(shù)后密切觀察患兒的生命體征、意識狀態(tài)、傷口情況、引流情況等；保持傷口敷料清潔干燥，預(yù)防感染；妥善固定引流管，保持引流管通暢，觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量；監(jiān)測患兒的腎功能、血常規(guī)、血生化等指標(biāo)，及時發(fā)現(xiàn)異常并報告醫(yī)生處理。5.營養(yǎng)支持計劃：術(shù)前指導(dǎo)患兒合理飲食，給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的食物；術(shù)后根據(jù)患兒的恢復(fù)情況，逐步恢復(fù)飲食，從流質(zhì)飲食開始，逐漸過渡到半流質(zhì)飲食、軟食，最后到普通飲食；必要時遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)支持，保證患兒的營養(yǎng)需求。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護(hù)理1.心理護(hù)理干預(yù)：患兒入院后，責(zé)任護(hù)士第一時間與患兒及家長進(jìn)行溝通，用親切的語言和溫和的態(tài)度與患兒交流，贈送患兒喜歡的ka通貼紙，拉近與患兒的距離。向家長詳細(xì)介紹病房環(huán)境、作息時間、探視制度等，讓家長盡快熟悉醫(yī)院環(huán)境。針對家長擔(dān)心的手術(shù)風(fēng)險問題，責(zé)任護(hù)士邀請主管醫(yī)生一起向家長講解手術(shù)的必要性、手術(shù)方式、手術(shù)過程及術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和應(yīng)對措施，展示類似病例的治療成功案例，增強(qiáng)家長的信心。同時，告知家長術(shù)前各項(xiàng)檢查的目的和注意事項(xiàng)，讓家長積極配合。經(jīng)過耐心的溝通和解釋，患兒逐漸消除了對陌生環(huán)境的恐懼，能主動與護(hù)士交流，家長的焦慮情緒也得到了明顯緩解。2.安全護(hù)理干預(yù)：囑咐患兒臥床休息，避免跑跳、哭鬧等劇烈活動，必要時由家長陪同在病房內(nèi)進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒印⒉》績?nèi)可能導(dǎo)致患兒碰撞的物品移開，保持病房環(huán)境安全。責(zé)任護(hù)士每天定時檢查患兒腹部包塊的情況，測量包塊的大小，觀察包塊的質(zhì)地、活動度及有無壓痛，并做好記錄。告知家長如發(fā)現(xiàn)患兒出現(xiàn)腹痛、腹脹、面色蒼白、出冷汗等異常情況，應(yīng)立即通知護(hù)士。在住院期間，患兒未發(fā)生包塊破裂、出血等受傷事件。3.術(shù)前準(zhǔn)備干預(yù)：協(xié)助患兒完成各項(xiàng)術(shù)前檢查，如血常規(guī)、血生化、凝血功能、心電圖、胸部CT等。術(shù)前1天為患兒進(jìn)行皮膚準(zhǔn)備，范圍為上至乳頭連線，下至大腿上1/3，兩側(cè)至腋后線，清潔皮膚，剃除毛發(fā)，注意避免損傷皮膚。術(shù)前12小時禁食，6小時禁飲，向家長解釋禁食禁飲的目的是防止術(shù)中嘔吐引起窒息或吸入性肺炎。術(shù)前晚給予患兒開塞露通便，清潔腸道，減少術(shù)中污染的風(fēng)險。術(shù)前30分鐘遵醫(yī)囑給予患兒肌肉注射阿托品0.02mg/kg，以減少呼吸道分泌物，防止麻醉時誤吸。4.健康教育干預(yù)：向家長講解術(shù)前患兒的飲食、休息注意事項(xiàng)，告知家長術(shù)前要保證患兒充足的睡眠，避免患兒受涼感冒。指導(dǎo)家長幫助患兒做好個人衛(wèi)生，如洗澡、更換干凈的病號服等。向家長介紹手術(shù)當(dāng)天的流程，包括手術(shù)時間、接送患兒的時間和方式等，讓家長做好心理準(zhǔn)備。（二）術(shù)中配合患兒于2025年3月15日在全麻下行“腹腔鏡下右腎囊性腎瘤切除術(shù)”。術(shù)前責(zé)任護(hù)士與手術(shù)室護(hù)士進(jìn)行嚴(yán)格的交接，核對患兒的姓名、年齡、手術(shù)部位、手術(shù)名稱等信息，確保無誤。將患兒安全送至手術(shù)室后，手術(shù)室護(hù)士給予患兒安慰和陪伴，緩解其緊張情緒。術(shù)中密切監(jiān)測患兒的生命體征，包括心率、血壓、呼吸、血氧飽和度等，確保手術(shù)順利進(jìn)行。手術(shù)歷時約2小時，術(shù)中出血約30mL，未輸血，手術(shù)過程順利。（三）術(shù)后護(hù)理1.生命體征監(jiān)測：患兒術(shù)后返回病房，責(zé)任護(hù)士立即將其安置在監(jiān)護(hù)病床上，給予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、吸氧（氧流量2L/min）。密切監(jiān)測患兒的T、P、R、BP、SpO2等生命體征，每15-30分鐘記錄一次，待生命體征平穩(wěn)后改為每1小時記錄一次。術(shù)后患兒體溫波動在36.5-37.8℃之間，給予物理降溫后體溫恢復(fù)正常。心率維持在90-110次/分，呼吸20-24次/分，血壓90-100/55-65mmHg，SpO297%-99%，生命體征整體平穩(wěn)。2.傷口護(hù)理：術(shù)后觀察患兒手術(shù)傷口敷料是否清潔干燥，有無滲血、滲液?；純簜谖挥谟腋共?，敷料干燥，無明顯滲血滲液。術(shù)后第3天更換傷口敷料時，觀察傷口愈合良好，無紅腫、滲液等感染跡象。告知家長保持傷口敷料清潔，避免患兒抓撓傷口，防止傷口感染。3.引流管護(hù)理：患兒術(shù)后留置右腎周引流管一根，責(zé)任護(hù)士妥善固定引流管，標(biāo)明引流管的名稱和留置時間，防止引流管扭曲、受壓、脫落。保持引流管通暢，定期擠壓引流管，觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量。術(shù)后第一天引流液為暗紅色血性液體，量約50mL；術(shù)后第二天引流液顏色變淡，為淡紅色，量約20mL；術(shù)后第三天引流液為淡黃色清亮液體，量約5mL；術(shù)后第四天遵醫(yī)囑拔除引流管。拔管后觀察患兒無腹痛、腹脹等不適癥狀。4.疼痛護(hù)理：術(shù)后患兒因傷口疼痛出現(xiàn)哭鬧不安，責(zé)任護(hù)士采用數(shù)字評分法（NRS）對患兒的疼痛程度進(jìn)行評估，疼痛評分約4分。根據(jù)患兒的疼痛情況，遵醫(yī)囑給予布洛芬混懸液5mL口服，用藥后30分鐘再次評估疼痛評分，降至2分，患兒哭鬧停止，安靜入睡。同時，通過播放動畫片、講故事等方式轉(zhuǎn)移患兒的注意力，緩解疼痛。5.飲食護(hù)理：術(shù)后患兒禁食禁飲，待胃腸功能恢復(fù)后逐漸恢復(fù)飲食。術(shù)后6小時患兒肛門排氣，遵醫(yī)囑給予少量溫開水口服，觀察患兒無惡心嘔吐等不適癥狀。術(shù)后第一天給予流質(zhì)飲食，如米湯、稀藕粉等；術(shù)后第二天給予半流質(zhì)飲食，如粥、爛面條等；術(shù)后第三天給予軟食，如雞蛋羹、魚肉泥等；術(shù)后第四天過渡到普通飲食。飲食調(diào)整過程中，密切觀察患兒的消化情況，患兒無腹脹、腹瀉等不適癥狀，食欲逐漸恢復(fù)。6.活動護(hù)理：術(shù)后鼓勵患兒早期活動，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)和預(yù)防并發(fā)癥。術(shù)后6小時協(xié)助患兒翻身，每2小時翻身一次。術(shù)后第一天協(xié)助患兒在床上坐起，進(jìn)行四肢活動；術(shù)后第二天協(xié)助患兒下床站立，在病房內(nèi)緩慢行走；術(shù)后第三天患兒可自主在病房內(nèi)活動，但避免劇烈運(yùn)動?；顒舆^程中，密切觀察患兒的面色、呼吸等情況，確?；純喊踩?.并發(fā)癥觀察與護(hù)理：術(shù)后密切觀察患兒有無出血、感染、腎周血腫、尿瘺等并發(fā)癥的跡象。監(jiān)測患兒的血常規(guī)、血生化等指標(biāo)，術(shù)后第一天血常規(guī)示：WBC10.2×10?/L，N65.3%，Hb115g/L，PLT250×10?/L；血生化示：尿素氮3.5mmol/L，肌酐38μmol/L，均在正常范圍。術(shù)后未出現(xiàn)傷口感染、腎周血腫、尿瘺等并發(fā)癥。（四）出院護(hù)理1.出院指導(dǎo)：患兒術(shù)后恢復(fù)良好，于2025年3月25日出院。責(zé)任護(hù)士向患兒及家長進(jìn)行詳細(xì)的出院指導(dǎo)：①飲食指導(dǎo)：給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的食物，避免辛辣刺激性食物，保持飲食均衡。②活動指導(dǎo)：出院后1個月內(nèi)避免劇烈運(yùn)動，可進(jìn)行適當(dāng)?shù)膽敉饣顒?，如散步等，逐漸增加活動量。③傷口護(hù)理：保持傷口清潔干燥，術(shù)后7天可拆除傷口縫線，拆除縫線后1周內(nèi)避免傷口沾水。④用藥指導(dǎo)：遵醫(yī)囑按時服用抗生素3天，預(yù)防感染，告知家長藥物的用法、用量及注意事項(xiàng)。⑤復(fù)查指導(dǎo)：出院后1個月、3個月、6個月、1年到醫(yī)院復(fù)查腹部超聲、腎功能等指標(biāo)，觀察病情恢復(fù)情況，如有異常及時就診。⑥癥狀觀察：告知家長如患兒出現(xiàn)腹痛、腹脹、血尿、發(fā)熱等不適癥狀，應(yīng)立即到醫(yī)院就診。2.心理支持：出院時，責(zé)任護(hù)士再次與患兒及家長溝通，鼓勵家長保持積極樂觀的心態(tài)，照顧好患兒的日常生活。告知家長兒童囊性腎瘤預(yù)后良好，大部分患兒術(shù)后可完全康復(fù)，減輕家長的心理負(fù)擔(dān)。為患兒贈送了ka通玩偶，祝愿患兒早日康復(fù)。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.個性化心理護(hù)理：針對患兒年齡小、對醫(yī)院環(huán)境陌生的特點(diǎn)，采用贈送ka通貼紙、播放動畫片等方式轉(zhuǎn)移患兒注意力，緩解其恐懼情緒。同時，重視家長的心理支持，通過詳細(xì)講解疾病知識和治療方案，邀請醫(yī)生共同解答家長疑問，增強(qiáng)了家長的信心，提高了家長的配合度。2.細(xì)致的安全護(hù)理：術(shù)前密切觀察患兒腹部包塊的變化，告知家長避免患兒腹部受壓和碰撞，采取了有效的預(yù)防措施，確?；純鹤≡浩陂g未發(fā)生包塊破裂、出血等安全事件。術(shù)后妥善固定引流管，保持引流管通暢，密切觀察引流液的變化，及時發(fā)現(xiàn)并處理引流管相關(guān)問題，促進(jìn)了患兒的康復(fù)。3.系統(tǒng)的健康教育：制定了詳細(xì)的健康教育計劃，采用多種方式向家長進(jìn)行健康教育，包括口頭講解、圖文資料等，涵蓋了疾病知識、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后護(hù)理、出院指導(dǎo)等各個方面。定期評估家長對知識的掌握程度，及時調(diào)整健康教育內(nèi)容和方式，提高了家長的健康知識水平和自我護(hù)理能力。（二）護(hù)理不足1.疼痛評估方法有待完善：雖然采用了數(shù)字評分法對患兒的疼痛程度進(jìn)行評估，但由于患兒年齡較小，對數(shù)字的理解能力有限，可能導(dǎo)致疼痛評估結(jié)果不夠準(zhǔn)確。在今后的護(hù)理工作中，應(yīng)結(jié)合面部表情評分法等多種疼痛評估方法，更準(zhǔn)確地評估患兒的疼痛程度。2.術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)的深度不夠：雖然對患兒及家長進(jìn)行了術(shù)后活動和飲食的指導(dǎo)，但在康復(fù)訓(xùn)練的具體方法和強(qiáng)度方面，指導(dǎo)不夠詳細(xì)和深入。例如，在患兒術(shù)后活動的具體時間和活動量的調(diào)整上，沒有根據(jù)患兒的個體情況制定更個性化的方案。3.出院隨訪機(jī)制不夠健全：目前僅告知家長出院后按時復(fù)查，但沒有建立完善的出院隨訪機(jī)制，無法及時了解患兒出院后的康復(fù)情況，不能為患兒提供持續(xù)的護(hù)理支持。（三）改進(jìn)措施1.優(yōu)化疼痛評估方法：加強(qiáng)護(hù)理人員對兒童疼痛評估方法的培訓(xùn)，掌握面部表情評分法、FLACC評分法等適合兒童