眼部開放性損傷后遺癥的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張某，男，45歲，已婚，漢族，建筑工人。因“左眼開放性損傷術(shù)后3個(gè)月，視物模糊、眼痛伴畏光2周”于2025年7月10日入院?；颊?個(gè)月前在工地作業(yè)時(shí)，被飛濺的金屬碎屑擊傷左眼，當(dāng)即出現(xiàn)左眼疼痛、流血、視物不見，緊急送往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診。急診行“左眼眼球破裂傷清創(chuàng)縫合術(shù)”，術(shù)后給予抗感染、止血、對癥治療，病情穩(wěn)定后出院。出院后患者未規(guī)律復(fù)查，2周前無明顯誘因出現(xiàn)左眼視物模糊加重，伴眼痛（VAS評分5-6分）、畏光、流淚，為求進(jìn)一步治療來我院就診，門診以“左眼開放性損傷后遺癥：外傷性白內(nèi)障、虹膜粘連、繼發(fā)性青光眼”收入院。（二）主訴與現(xiàn)病史主訴：左眼開放性損傷術(shù)后3個(gè)月，視物模糊、眼痛伴畏光2周。現(xiàn)病史：患者3個(gè)月前工地作業(yè)時(shí)被金屬碎屑擊傷左眼，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院急診行“左眼眼球破裂傷清創(chuàng)縫合術(shù)”，術(shù)中見角膜緣3點(diǎn)至9點(diǎn)裂傷，虹膜脫出，玻璃體溢出，予虹膜還納、玻璃體部分切除及角膜縫合。術(shù)后予頭孢曲松鈉2.0g靜脈滴注qd×7天，妥布霉素地塞米松滴眼液點(diǎn)左眼q2h，普拉洛芬滴眼液點(diǎn)左眼qid，阿托品眼用凝膠點(diǎn)左眼qd。術(shù)后1周拆除角膜縫線，視力恢復(fù)至手動(dòng)/眼前。出院后患者自行減少用藥頻率，未按時(shí)復(fù)查。2周前患者自覺左眼視物模糊較前明顯加重，僅能辨認(rèn)x/30-，伴眼脹痛，呈持續(xù)性，VAS評分5-6分，畏光、流淚，無頭痛、惡心嘔吐，無發(fā)熱。為求系統(tǒng)治療來我院，門診查左眼視力x/30-，眼壓32mmHg，角膜水腫，前房淺，虹膜3點(diǎn)至6點(diǎn)處與角膜內(nèi)皮粘連，晶狀體混濁，眼底窺不清。門診以“左眼開放性損傷后遺癥”收入院。患者自發(fā)病以來，精神欠佳，食欲尚可，睡眠差，二便正常，體重?zé)o明顯變化。（三）既往史與個(gè)人史既往史：否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、輸血史，否認(rèn)藥物及食物過敏史。個(gè)人史：吸煙20年，每日約10支，未戒煙；偶飲酒，量少。長期從事建筑工作，防護(hù)意識(shí)較弱。已婚，育有一子一女，子女均健康，家庭關(guān)系和睦。（四）身體評估1.全身評估：體溫36.8℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓125/80mmHg。神志清楚，精神欠佳，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，自動(dòng)體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，呼吸動(dòng)度一致，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常。脊柱四肢無畸形，活動(dòng)自如，雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。2.眼部專科評估：（1）視力：右眼視力1.0，左眼視力x/30-。（2）眼壓：右眼15mmHg，左眼32mmHg（非接觸式眼壓計(jì)測量）。（3）眼瞼：雙眼眼瞼無紅腫、下垂，眼瞼閉合良好，無倒睫、瞼緣炎。（4）結(jié)膜：右眼結(jié)膜無充血，左眼結(jié)膜混合充血（++），無濾泡、乳頭及分泌物。（5）角膜：右眼角膜透明，上皮完整，角膜曲率正常。左眼角膜中央可見2mm×3mm混濁區(qū)，角膜內(nèi)皮皺褶，角膜緣3點(diǎn)至9點(diǎn)處可見陳舊性縫合瘢痕，無新生血管。（6）前房：右眼前房深度正常（中央約3CT），房水清澈。左眼前房淺（中央約1CT），房水閃輝（+），無浮游體。（7）虹膜：右眼虹膜色澤正常，紋理清晰，瞳孔圓形，直徑3mm，對光反射靈敏。左眼虹膜色澤晦暗，紋理不清，3點(diǎn)至6點(diǎn)處虹膜與角膜內(nèi)皮粘連，瞳孔呈梨形，直徑約2mm，對光反射遲鈍。（8）晶狀體：右眼晶狀體透明，位置正常。左眼晶狀體混濁（皮質(zhì)性混濁，C3N2P1），位置正常。（9）玻璃體：右眼玻璃體透明。左眼玻璃體混濁（+），眼底窺不清。（10）眼底：因左眼玻璃體混濁及晶狀體混濁，眼底未能清晰窺查；右眼眼底視盤邊界清，色淡紅，C/D=0.3，黃斑中心凹反光存在，視網(wǎng)膜血管走行正常，無出血、滲出。（五）輔助檢查1.眼部B超：左眼玻璃體腔內(nèi)可見點(diǎn)狀弱回聲，后運(yùn)動(dòng)陽性，視網(wǎng)膜未見明顯脫離征象，眼軸長度23.5mm。右眼玻璃體未見明顯異常，視網(wǎng)膜在位，眼軸長度23.3mm。2.光學(xué)相干斷層掃描（OCT）：右眼黃斑區(qū)結(jié)構(gòu)正常，視網(wǎng)膜各層厚度正常。左眼因晶狀體混濁及角膜水腫，OCT信號質(zhì)量差，黃斑區(qū)結(jié)構(gòu)顯示不清。3.角膜內(nèi)皮鏡檢查：右眼角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度2800個(gè)/mm2，六邊形細(xì)胞比例75%。左眼角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度1800個(gè)/mm2，六邊形細(xì)胞比例55%，可見多形性細(xì)胞。4.血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例62%，淋巴細(xì)胞比例30%，血紅蛋白135g/L，血小板計(jì)數(shù)220×10?/L，各項(xiàng)指標(biāo)均在正常范圍。5.凝血功能：凝血酶原時(shí)間11.5秒，活化部分凝血活酶時(shí)間35秒，凝血酶時(shí)間16秒，纖維蛋白原3.0g/L，均正常。6.肝腎功能、電解質(zhì)：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶28U/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，血鉀3.8mmol/L，血鈉1xmmol/L，均正常。（六）心理社會(huì)評估患者因左眼視力明顯下降，擔(dān)心術(shù)后視力恢復(fù)不佳，影響工作和家庭生活，出現(xiàn)焦慮情緒，情緒低落，睡眠質(zhì)量差。與家屬溝通了解到，患者是家庭主要?jiǎng)趧?dòng)力，家屬對其病情較為擔(dān)憂，但能給予充分的情感支持和照顧?；颊邔ρ鄄考膊∠嚓P(guān)知識(shí)了解較少，對治療方案及護(hù)理措施配合度一般。（七）護(hù)理診斷1.疼痛：與左眼繼發(fā)性青光眼導(dǎo)致眼壓升高有關(guān)，證據(jù)為患者主訴左眼脹痛，VAS評分5-6分。2.感知覺紊亂：視力下降，與左眼外傷性白內(nèi)障、虹膜粘連有關(guān)，證據(jù)為左眼視力x/30-，晶狀體混濁，虹膜粘連。3.焦慮：與擔(dān)心視力恢復(fù)及疾病預(yù)后有關(guān)，證據(jù)為患者情緒低落，睡眠差，自述擔(dān)心影響工作生活。4.有感染的風(fēng)險(xiǎn)：與眼部手術(shù)史、眼表屏障受損有關(guān)，證據(jù)為左眼結(jié)膜混合充血，房水閃輝（+）。5.知識(shí)缺乏：與對眼部開放性損傷后遺癥的治療、護(hù)理及康復(fù)知識(shí)不了解有關(guān)，證據(jù)為患者自行減少用藥頻率，未按時(shí)復(fù)查。6.睡眠形態(tài)紊亂：與眼痛、焦慮情緒有關(guān)，證據(jù)為患者自述睡眠差。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理計(jì)劃總體原則以患者為中心，圍繞眼部開放性損傷后遺癥的病理生理特點(diǎn)，結(jié)合患者的具體病情和心理狀態(tài)，實(shí)施系統(tǒng)化、個(gè)性化的護(hù)理。通過控制眼壓緩解疼痛，預(yù)防感染，改善視力，緩解焦慮情緒，提高患者疾病認(rèn)知水平和自我護(hù)理能力，促進(jìn)患者康復(fù)。（二）具體護(hù)理目標(biāo)1.疼痛：患者入院1周內(nèi)左眼疼痛明顯緩解，VAS評分降至3分以下。2.感知覺紊亂：患者術(shù)后視力較術(shù)前有所改善，出院時(shí)左眼視力達(dá)到0.2以上。3.焦慮：患者入院3天內(nèi)焦慮情緒得到緩解，能主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員溝通病情，睡眠質(zhì)量改善。4.感染預(yù)防：患者住院期間無眼部感染發(fā)生，結(jié)膜充血、房水閃輝等炎癥表現(xiàn)減輕或消失。5.知識(shí)缺乏：患者出院前能掌握眼部用藥方法、自我護(hù)理要點(diǎn)及復(fù)查時(shí)間，知曉疾病相關(guān)知識(shí)。6.睡眠形態(tài)紊亂：患者入院3天內(nèi)睡眠時(shí)長達(dá)到6-8小時(shí)/天，睡眠質(zhì)量良好。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）病情觀察與生命體征監(jiān)測1.眼部病情觀察：密切觀察患者左眼視力、眼壓變化，每日早晚各測量眼壓1次，記錄眼壓數(shù)值。觀察眼瞼、結(jié)膜、角膜、前房、虹膜、晶狀體等眼部情況，注意結(jié)膜充血程度、角膜混濁變化、房水閃輝情況、瞳孔大小及對光反射等，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。如患者出現(xiàn)眼痛加劇、視力突然下降、眼壓急劇升高（超過35mmHg）等情況，立即通知醫(yī)生處理。2.全身情況監(jiān)測：每日監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓4次，觀察患者精神狀態(tài)、食欲、睡眠等情況?；颊哂形鼰熓罚嬷颊呶鼰熆赡苡绊懷鄄垦苎h(huán)，不利于傷口愈合和視力恢復(fù)，鼓勵(lì)患者在住院期間戒煙，并為患者提供戒煙指導(dǎo)和支持。（二）疼痛護(hù)理1.藥物止痛：遵醫(yī)囑給予降眼壓藥物降低眼壓，緩解疼痛。常用藥物包括布林佐胺滴眼液點(diǎn)左眼tid，噻嗎洛爾滴眼液點(diǎn)左眼bid，醋甲唑胺片25mg口服bid。用藥前向患者講解藥物的作用、用法、用量及注意事項(xiàng)，如噻嗎洛爾滴眼液可能引起心率減慢，告知患者用藥后注意監(jiān)測心率，如出現(xiàn)心慌、胸悶等不適及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。用藥后觀察患者疼痛緩解情況，記錄VAS評分變化。2.非藥物止痛：指導(dǎo)患者采取放松療法，如深呼吸、聽輕音樂等，轉(zhuǎn)移注意力，減輕疼痛感受。保持病室環(huán)境安靜、舒適，光線柔和，避免強(qiáng)光刺激加重眼痛。協(xié)助患者采取舒適的體位，避免長時(shí)間低頭、彎腰等動(dòng)作，防止眼壓升高加重疼痛。經(jīng)過3天的護(hù)理干預(yù)，患者左眼疼痛明顯緩解，VAS評分降至2分，眼壓降至20mmHg。（三）眼部用藥護(hù)理1.用藥指導(dǎo)：向患者及家屬詳細(xì)講解眼部用藥的重要性、正確的用藥方法及注意事項(xiàng)。每種藥物單獨(dú)存放，標(biāo)注藥名、用法，避免混淆。用藥前洗凈雙手，核對藥名、眼別，避免錯(cuò)用藥物。滴藥時(shí)，患者取坐位或仰臥位，頭向后仰，眼睛向上看，操作者用左手食指或棉簽拉開下眼瞼，右手持藥瓶，瓶口距眼瞼1-2-，將藥液滴入下結(jié)膜囊內(nèi)，每次1滴，避免藥液直接滴在角膜上。滴藥后輕輕閉眼3-5分鐘，并用手指按壓內(nèi)眼角5-10分鐘，減少藥物經(jīng)鼻淚管吸收，降低全身不良反應(yīng)。兩種藥物之間間隔5-10分鐘。2.用藥x與觀察：每日x患者用藥情況，確保患者按時(shí)、按量、正確用藥。觀察用藥后眼部反應(yīng)，如有無結(jié)膜充血加重、角膜刺激癥狀等，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生調(diào)整用藥方案。患者入院初期對用藥方法掌握不佳，護(hù)士耐心示范，反復(fù)指導(dǎo)，直至患者能獨(dú)立正確完成眼部滴藥操作。（四）術(shù)前護(hù)理患者入院后經(jīng)積極降眼壓治療，眼壓控制穩(wěn)定，醫(yī)生決定于2025年7月15日行“左眼白內(nèi)障超聲乳化吸除術(shù)+人工晶狀體植入術(shù)+虹膜粘連分離術(shù)”。1.術(shù)前評估：評估患者全身情況，如體溫、血壓、心率等，確?；颊邿o手術(shù)禁忌證。評估眼部情況，包括視力、眼壓、角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度等，為手術(shù)提供參考。2.術(shù)前準(zhǔn)備：（1）眼部準(zhǔn)備：術(shù)前3天遵醫(yī)囑給予左氧氟沙星滴眼液點(diǎn)左眼qid，清潔結(jié)膜囊，預(yù)防感染。術(shù)前1天剪除術(shù)眼睫毛，用生理鹽水沖洗結(jié)膜囊及淚道。術(shù)日晨再次用生理鹽水沖洗結(jié)膜囊，消毒眼瞼周圍皮膚。（2）全身準(zhǔn)備：協(xié)助患者完成各項(xiàng)術(shù)前檢查，如血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、心電圖等。術(shù)前禁食禁水8小時(shí)，防止術(shù)中嘔吐、誤吸。指導(dǎo)患者術(shù)前排空大小便，更換手術(shù)衣，取下眼鏡、義齒、首飾等物品。3.術(shù)前宣教與心理護(hù)理：向患者及家屬講解手術(shù)的目的、方法、過程、術(shù)中配合要點(diǎn)及術(shù)后注意事項(xiàng)，減輕患者對手術(shù)的恐懼和焦慮。與患者溝通，了解其心理狀態(tài)，給予心理支持和安慰，鼓勵(lì)患者樹立手術(shù)信心?；颊咝g(shù)前仍有輕度焦慮，護(hù)士通過耐心解釋手術(shù)的安全性和成功率，介紹手術(shù)醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)，讓患者緊張情緒得到緩解。（五）術(shù)后護(hù)理1.病情觀察：術(shù)后密切觀察患者生命體征及眼部情況。監(jiān)測體溫4次/日，觀察有無發(fā)熱等感染征象。眼部觀察包括視力、眼壓、傷口情況、結(jié)膜充血、角膜透明度、前房深度、房水情況、人工晶狀體位置等。術(shù)后第一天查左眼視力0.1，眼壓18mmHg，角膜輕度水腫，前房深度正常，房水閃輝（±），人工晶狀體位置正，傷口無滲血、滲液。術(shù)后第二天角膜水腫減輕，視力提高至0.2。2.傷口護(hù)理：指導(dǎo)患者保持術(shù)眼清潔干燥，避免用手揉眼、碰撞術(shù)眼，防止傷口裂開或感染。術(shù)后敷料每日更換1次，觀察敷料有無滲血、滲液，如有異常及時(shí)處理。告知患者術(shù)后避免劇烈運(yùn)動(dòng)、咳嗽、打噴嚏等，防止眼壓驟升導(dǎo)致傷口裂開?；颊咝g(shù)后咳嗽時(shí)，指導(dǎo)其用舌尖頂住上腭，減輕咳嗽對眼部的沖擊。3.飲食護(hù)理：指導(dǎo)患者術(shù)后進(jìn)食清淡、易消化、富含維生素和蛋白質(zhì)的食物，如新鮮蔬菜、水果、雞蛋、牛奶等，促進(jìn)傷口愈合。避免食用辛辣、刺激性食物，如辣椒、生姜、大蒜等，避免煙酒，防止引起眼部充血或刺激胃腸道。4.活動(dòng)與休息：術(shù)后患者取半臥位或平臥位，避免低頭、彎腰動(dòng)作，減少眼部充血。鼓勵(lì)患者適當(dāng)活動(dòng)，如在病房內(nèi)緩慢行走，但避免劇烈運(yùn)動(dòng)和過度勞累。保證充足的睡眠，每日睡眠時(shí)長不少于7小時(shí)，促進(jìn)身體恢復(fù)。（六）感染預(yù)防護(hù)理1.嚴(yán)格無菌操作：在進(jìn)行眼部護(hù)理操作時(shí)，如滴藥、換藥等，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，戴無菌手套，避免交叉感染。2.環(huán)境管理：保持病室清潔衛(wèi)生，每日開窗通風(fēng)2次，每次30分鐘，定期進(jìn)行空氣消毒。限制探視人員，減少人員流動(dòng)，降低感染風(fēng)險(xiǎn)。3.病情觀察：密切觀察患者眼部有無感染征象，如結(jié)膜充血加重、角膜水腫加劇、房水混濁、視力下降、眼痛加劇、分泌物增多等，同時(shí)觀察體溫變化，如出現(xiàn)發(fā)熱（體溫超過38.5℃），及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予抗感染治療?；颊咦≡浩陂g未出現(xiàn)眼部感染及發(fā)熱等情況。（七）心理護(hù)理1.建立良好的護(hù)患關(guān)系：護(hù)士主動(dòng)與患者溝通交流，關(guān)心患者的病情和生活需求，耐心傾聽患者的訴說，給予情感支持和安慰，讓患者感受到被尊重和關(guān)心。2.信息支持：及時(shí)向患者反饋病情變化和治療效果，如術(shù)后視力的恢復(fù)情況、眼壓的控制情況等，讓患者了解自己的病情x，增強(qiáng)康復(fù)信心。向患者介紹成功的病例，鼓勵(lì)患者積極配合治療和護(hù)理。3.放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行放松訓(xùn)練，如漸進(jìn)式肌肉放松、冥想等，緩解焦慮情緒。每天下午組織患者聽輕音樂30分鐘，幫助患者放松身心。經(jīng)過護(hù)理干預(yù)，患者焦慮情緒明顯緩解，能積極配合治療和護(hù)理，睡眠質(zhì)量改善，每日睡眠時(shí)長達(dá)到7-8小時(shí)。（八）健康教育1.疾病知識(shí)宣教：向患者及家屬講解眼部開放性損傷后遺癥的病因、病理生理過程、治療方法及預(yù)后，讓患者了解疾病的相關(guān)知識(shí)，提高對疾病的認(rèn)識(shí)。2.用藥指導(dǎo)：再次強(qiáng)調(diào)眼部用藥的重要性、正確的用藥方法、用藥頻率及注意事項(xiàng)，告知患者出院后需繼續(xù)用藥，不可自行停藥或增減藥量。為患者制定用藥時(shí)間表，方便患者按時(shí)用藥。3.自我護(hù)理指導(dǎo)：指導(dǎo)患者出院后保持術(shù)眼清潔，避免用手揉眼、碰撞術(shù)眼，避免眼部外傷。術(shù)后1個(gè)月內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)、重體力勞動(dòng)，避免游泳、洗澡時(shí)污水進(jìn)入眼內(nèi)。注意眼部休息，避免長時(shí)間看電視、電腦、手機(jī)等電子產(chǎn)品，防止眼睛疲勞。4.飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)患者出院后繼續(xù)保持清淡、易消化、富含營養(yǎng)的飲食，多吃新鮮蔬菜、水果，保持大便通暢，避免便秘時(shí)用力排便導(dǎo)致眼壓升高。5.復(fù)查指導(dǎo)：告知患者出院后復(fù)查的重要性，制定復(fù)查計(jì)劃：術(shù)后1周、2周、1個(gè)月、3個(gè)月各復(fù)查1次，以后每半年復(fù)查1次。如出現(xiàn)視力突然下降、眼痛、畏光、流淚等不適，及時(shí)到醫(yī)院就診。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.個(gè)性化疼痛護(hù)理：針對患者眼壓升高導(dǎo)致的疼痛，采用藥物止痛與非藥物止痛相結(jié)合的方法，根據(jù)患者疼痛評分及時(shí)調(diào)整護(hù)理措施，有效緩解了患者的疼痛癥狀。用藥前詳細(xì)講解藥物注意事項(xiàng)，用藥后密切觀察不良反應(yīng)，確保了用藥安全。2.系統(tǒng)化術(shù)前術(shù)后護(hù)理：術(shù)前充分的準(zhǔn)備和詳細(xì)的宣教，讓患者對手術(shù)有了充分的了解，減輕了術(shù)前焦慮，提高了術(shù)中配合度。術(shù)后密切的病情觀察和精心的護(hù)理，如傷口護(hù)理、飲食護(hù)理、活動(dòng)與休息指導(dǎo)等，促進(jìn)了患者術(shù)后恢復(fù)，預(yù)防了并發(fā)癥的發(fā)生。3.多元化心理護(hù)理：通過建立良好的護(hù)患關(guān)系、信息支持和放松訓(xùn)練等多種方式，緩解了患者的焦慮情緒，改善了患者的睡眠質(zhì)量，為患者的治療和康復(fù)創(chuàng)造了良好的心理?xiàng)l件。（二）護(hù)理不足1.康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)不夠全面：在患者術(shù)后恢復(fù)過程中，側(cè)重于病情觀察和基礎(chǔ)護(hù)理，對眼部康復(fù)訓(xùn)練的指導(dǎo)不夠詳細(xì)和系統(tǒng)。如術(shù)后視力康復(fù)訓(xùn)練的具體方法、訓(xùn)練頻率等未給予個(gè)性化的指導(dǎo)，可能影響患者視力恢復(fù)的效果。2.患者依從性管理有待加強(qiáng)：患者入院前存在自行減少用藥頻率、未按時(shí)復(fù)查的情況，雖然住院期