外科手術(shù)圍手術(shù)期藥物管理操作規(guī)程一、引言圍手術(shù)期（涵蓋術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后全周期）的藥物管理是保障手術(shù)安全、減少并發(fā)癥、促進患者康復(fù)的核心環(huán)節(jié)。其需結(jié)合患者基礎(chǔ)疾病、手術(shù)類型、藥物特性等多維度考量，兼顧治療需求與安全風(fēng)險防控，為手術(shù)全程提供精準藥學(xué)支持，最終實現(xiàn)“安全手術(shù)、快速康復(fù)”的目標。二、術(shù)前藥物管理（一）用藥史與風(fēng)險評估1.全面信息采集：詳細記錄患者既往長期用藥（如抗高血壓藥、抗凝藥、降糖藥、精神類藥物等）、過敏史、近期用藥（含非處方藥、中藥、保健品），重點關(guān)注可能影響凝血功能、循環(huán)穩(wěn)定、代謝狀態(tài)的藥物（如長期使用糖皮質(zhì)激素可能導(dǎo)致腎上腺皮質(zhì)功能不全）。2.風(fēng)險分層分析：結(jié)合手術(shù)類型（如創(chuàng)傷大、時間長的手術(shù)需更嚴格評估）、患者基礎(chǔ)疾?。ㄈ绻谛牟　⑻悄虿?、肝腎功能異常），評估藥物相互作用、停藥風(fēng)險（如突然停用β受體阻滯劑可能引發(fā)反跳性心動過速）。（二）基礎(chǔ)疾病藥物的調(diào)整與續(xù)用1.心血管系統(tǒng)藥物：高血壓患者：術(shù)前不建議停用降壓藥，可改為口服短效制劑（如硝苯地平）或術(shù)中靜脈調(diào)控，避免血壓大幅波動?？鼓?抗血小板藥物：根據(jù)手術(shù)出血風(fēng)險分級（如眼科、神經(jīng)外科手術(shù)屬高出血風(fēng)險），與臨床團隊共同決策停藥時機（如華法林需提前3-5天停藥，新型口服抗凝藥可根據(jù)半衰期調(diào)整），必要時橋接治療（如低分子肝素）。2.內(nèi)分泌系統(tǒng)藥物：糖尿病患者：術(shù)前1天停用長效胰島素，術(shù)晨停用口服降糖藥；術(shù)中根據(jù)血糖監(jiān)測結(jié)果，以靜脈胰島素（如普通胰島素）調(diào)控，維持血糖6-10mmol/L。3.精神類藥物：抗抑郁、抗焦慮藥：除非有嚴重不良反應(yīng)，一般不建議突然停藥，可根據(jù)手術(shù)時長調(diào)整給藥方式（如改為靜脈制劑或術(shù)后盡早恢復(fù)口服）。（三）預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用1.用藥時機：清潔-污染手術(shù)（如胃腸道手術(shù)）、污染手術(shù)需在切皮前0.5-2小時給藥（萬古霉素、氟喹諾酮類需提前1-2小時），確保手術(shù)切口暴露時血藥濃度達峰。2.藥物選擇：根據(jù)手術(shù)部位常見致病菌（如膽道手術(shù)選頭孢哌酮/舒巴坦，骨科手術(shù)選頭孢唑林聯(lián)合萬古霉素）、藥敏結(jié)果及患者過敏史（青霉素過敏者優(yōu)先選克林霉素、氨曲南）。3.術(shù)中追加：手術(shù)時間＞3小時或失血量＞1500ml時，需追加1個劑量，維持有效血藥濃度。三、術(shù)中藥物管理（一）麻醉相關(guān)藥物監(jiān)護1.靜脈麻醉藥：如丙泊酚、瑞芬太尼，需根據(jù)患者體重、循環(huán)狀態(tài)調(diào)整輸注速率，避免呼吸抑制、低血壓；同時監(jiān)測肌松藥（如羅庫溴銨）的殘余作用，必要時使用拮抗劑（如新斯的明）。2.吸入麻醉藥：關(guān)注七氟烷、異氟烷的麻醉深度（通過腦電雙頻指數(shù)BIS監(jiān)測，維持40-60），避免術(shù)中知曉或過度抑制。（二）緊急用藥管理1.過敏反應(yīng)處理：一旦懷疑過敏性休克（血壓驟降、皮疹、支氣管痙攣），立即停用可疑藥物，給予腎上腺素（成人0.5-1mg肌內(nèi)注射）、糖皮質(zhì)激素（如甲潑尼龍80mg靜脈推注）、補液擴容，同時監(jiān)測生命體征。2.心律失常處理：室速/室顫時，予胺碘酮（150mg靜脈推注）或利多卡因（1-1.5mg/kg靜脈推注），配合電除顫；心動過緩予阿托品（0.5-1mg靜脈推注）或臨時起搏。（三）術(shù)中輔助用藥1.止血與抗凝平衡：術(shù)中出血時，根據(jù)凝血功能（如APTT、INR、血小板計數(shù)）選擇藥物，如氨甲環(huán)酸（1g靜脈滴注）抗纖溶，或血小板輸注（血小板＜50×10?/L時）；若需抗凝（如體外循環(huán)），予肝素（根據(jù)體重調(diào)整劑量，維持ACT＞480秒）。2.容量與電解質(zhì)管理：根據(jù)CVP、尿量、血氣分析，合理使用晶體（如乳酸林格液）、膠體（如羥乙基淀粉），糾正低鉀（補鉀速度≤20mmol/h）、低鈣（葡萄糖酸鈣1-2g靜脈推注）等電解質(zhì)紊亂。四、術(shù)后藥物管理（一）鎮(zhèn)痛藥物優(yōu)化1.多模式鎮(zhèn)痛：聯(lián)合使用非甾體抗炎藥（如帕瑞昔布40mg靜脈注射，每日2次）、阿片類藥物（如羥考酮5mg口服，每12小時1次）、區(qū)域阻滯（如腹橫肌平面阻滯），減少阿片類藥物用量及不良反應(yīng)（如惡心、便秘）。2.鎮(zhèn)痛評估與調(diào)整：采用NRS評分（0-10分）動態(tài)評估，NRS≥4分時調(diào)整劑量或更換藥物（如改為靜脈自控鎮(zhèn)痛PCA），避免鎮(zhèn)痛不足或過度鎮(zhèn)靜。（二）抗感染藥物延續(xù)1.用藥療程：清潔手術(shù)一般無需術(shù)后使用抗菌藥物；清潔-污染手術(shù)用至術(shù)后24-48小時；污染手術(shù)根據(jù)感染風(fēng)險（如腹腔感染）延長至3-5天，或根據(jù)病原學(xué)結(jié)果調(diào)整（如培養(yǎng)出銅綠假單胞菌換用哌拉西林/他唑巴坦）。2.不良反應(yīng)監(jiān)測：關(guān)注抗生素相關(guān)性腹瀉（如難辨梭菌感染，需停用抗菌藥并予甲硝唑）、肝腎功能損害（如萬古霉素需監(jiān)測血藥濃度，維持谷濃度10-20mg/L）。（三）營養(yǎng)支持與代謝調(diào)節(jié)1.腸內(nèi)營養(yǎng)啟動：術(shù)后24小時內(nèi)啟動腸內(nèi)營養(yǎng)（如短肽型制劑），根據(jù)耐受情況調(diào)整速度（初始20-30ml/h，逐步增至100-120ml/h），補充維生素、微量元素（如復(fù)合維生素B片1片口服，每日1次）。2.血糖管理：術(shù)后繼續(xù)監(jiān)測血糖，采用胰島素皮下注射（如門冬胰島素）或靜脈泵入，維持血糖7-10mmol/L，避免低血糖（≤3.9mmol/L時予葡萄糖輸注）。（四）基礎(chǔ)疾病藥物恢復(fù)1.逐步過渡給藥：術(shù)后患者恢復(fù)口服能力后，24-48小時內(nèi)恢復(fù)基礎(chǔ)疾病藥物（如降壓藥、降糖藥），優(yōu)先選擇口服制劑，必要時橋接靜脈用藥（如心力衰竭患者予米力農(nóng)靜脈泵入過渡）。2.藥物相互作用監(jiān)測：術(shù)后新增藥物（如鎮(zhèn)痛、抗感染藥）需與基礎(chǔ)用藥（如抗凝藥）評估相互作用，如克拉霉素增加華法林出血風(fēng)險，需加強INR監(jiān)測。五、特殊患者圍手術(shù)期藥物管理（一）老年患者1.藥代動力學(xué)調(diào)整：老年患者肝腎功能減退，減少藥物劑量（如地高辛劑量減半），延長給藥間隔（如氨氯地平改為隔日1次），避免使用腎毒性藥物（如氨基糖苷類）。2.多重用藥管理：停用不必要的藥物（如苯海拉明等抗組胺藥，增加跌倒風(fēng)險），優(yōu)先選擇半衰期短、代謝途徑簡單的藥物（如美托洛爾代替普萘洛爾）。（二）兒童患者1.劑量精準計算：根據(jù)體重（如頭孢唑林25-50mg/kg/d）或體表面積計算劑量，避免按成人劑量折算（如丙泊酚兒童誘導(dǎo)劑量2-2.5mg/kg）。2.劑型選擇：優(yōu)先選擇口服液體劑（如布洛芬混懸液）、栓劑（如對乙酰氨基酚栓），減少注射痛苦，提高依從性。（三）肝腎功能不全患者1.肝功能不全：避免使用肝毒性藥物（如氟康唑），選擇經(jīng)腎代謝的藥物（如頭孢他啶）；調(diào)整劑量（如利伐沙班在Child-PughB級時劑量減半）。2.腎功能不全：根據(jù)eGFR調(diào)整劑量（如萬古霉素在eGFR＜30ml/min時延長給藥間隔至24-48小時），優(yōu)先選擇腎毒性低的藥物（如莫西沙星代替左氧氟沙星）。六、質(zhì)量控制與持續(xù)改進（一）用藥錯誤防范1.雙人核對制度：術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后用藥需雙人核對患者信息、藥物名稱、劑量、途徑，重點關(guān)注高警示藥物（如胰島素、肝素、化療藥）。2.信息化管理：通過電子醫(yī)囑系統(tǒng)設(shè)置用藥提醒（如抗凝藥停藥預(yù)警、抗菌藥物超時提醒），整合檢驗結(jié)果（如肌酐清除率自動計算）輔助劑量調(diào)整。（二）監(jiān)測與反饋1.藥物不良反應(yīng)監(jiān)測：建立圍手術(shù)期ADR上報機制，重點監(jiān)測嚴重過敏反應(yīng)、出血/血栓事件、器官功能損害，分析原因并優(yōu)化方案。2.多學(xué)科協(xié)作（MDT）：定期召開外科、麻醉、藥學(xué)、護理MDT會議，總結(jié)典型病例（如復(fù)雜心臟手術(shù)圍術(shù)期抗凝管理），更新用藥策略。（三）培訓(xùn)與考核1.醫(yī)護藥聯(lián)合培訓(xùn)：開展圍手術(shù)期藥物管理專題培訓(xùn)，涵蓋特殊人群用藥、緊急情況處理、新指南解讀（如2023年《圍手術(shù)期患者血液管理指南》）。2.實操考核：通過情景模擬（如術(shù)中過敏性休克處理、術(shù)后鎮(zhèn)痛方案調(diào)整）考核團隊協(xié)作與應(yīng)急能力，確保規(guī)程落地。七、結(jié)語圍手術(shù)期藥物管理是一項系統(tǒng)工程，需貫穿手術(shù)全程，兼顧治療需求與安全風(fēng)險。通過精細