上海市基本醫(yī)療保險監(jiān)督管理辦法試題及答案一、單項選擇題1.《上海市基本醫(yī)療保險監(jiān)督管理辦法》的施行日期是？A.2015年1月1日B.2016年7月1日C.2018年3月1日D.2020年5月1日答案：B

解析：根據(jù)《上海市基本醫(yī)療保險監(jiān)督管理辦法》（上海市人民政府令第38號），本辦法自2016年7月1日起施行。2.負責本市基本醫(yī)療保險監(jiān)督管理工作的行政部門是？A.市衛(wèi)生健康委員會B.市醫(yī)療保障局C.市人力資源和社會保障局D.市市場監(jiān)督管理局答案：B

解析：辦法第四條規(guī)定，市醫(yī)療保障局（以下簡稱市醫(yī)保局）負責本市基本醫(yī)療保險監(jiān)督管理工作。3.定點醫(yī)藥機構應當自取得執(zhí)業(yè)資格之日起多久內向醫(yī)保經(jīng)辦機構提出簽約申請？A.1個月B.2個月C.3個月D.6個月答案：C

解析：辦法第九條規(guī)定，定點醫(yī)藥機構應當自取得執(zhí)業(yè)資格之日起3個月內向醫(yī)保經(jīng)辦機構提出簽約申請。4.參保人員就醫(yī)時，定點醫(yī)療機構應當核驗的身份憑證是？A.身份證B.醫(yī)保卡（社會保障卡）C.駕駛證D.戶口本答案：B

解析：辦法第十三條規(guī)定，定點醫(yī)療機構在參保人員就醫(yī)時，應當核驗其基本醫(yī)療保險憑證（即醫(yī)?？ɑ蛏鐣Ｕ峡ǎ?.定點零售藥店為參保人員提供藥品外配服務時，應當核對的核心信息是？A.參保人員年齡B.外配處方醫(yī)師簽名C.參保人員醫(yī)保憑證和外配處方D.參保人員聯(lián)系方式答案：C

解析：辦法第十四條規(guī)定，定點零售藥店為參保人員提供藥品外配服務時，應當核對其基本醫(yī)療保險憑證和外配處方。6.醫(yī)保行政部門實施監(jiān)督檢查時，被檢查單位拒絕提供相關資料的，可處多少罰款？A.1000元以上5000元以下B.5000元以上1萬元以下C.1萬元以上3萬元以下D.3萬元以上5萬元以下答案：C

解析：辦法第二十九條規(guī)定，拒絕、阻礙監(jiān)督檢查或者提供虛假資料的，由醫(yī)保行政部門處1萬元以上3萬元以下罰款。7.參保人員將本人基本醫(yī)療保險憑證出借給他人使用的，醫(yī)保行政部門可暫停其醫(yī)保待遇多久？A.1個月至3個月B.3個月至6個月C.6個月至12個月D.12個月至24個月答案：C

解析：辦法第二十七條規(guī)定，將本人基本醫(yī)療保險憑證出借給他人使用的，由醫(yī)保行政部門暫停其基本醫(yī)療保險待遇6個月至12個月。8.定點醫(yī)藥機構通過虛記費用套取醫(yī)保基金的，除追回基金外，可處違法金額多少倍的罰款？A.1倍以上2倍以下B.2倍以上5倍以下C.5倍以上10倍以下D.10倍以上20倍以下答案：B

解析：辦法第二十六條規(guī)定，虛記費用套取基本醫(yī)療保險基金的，由醫(yī)保行政部門責令退回，處違法金額2倍以上5倍以下罰款。9.醫(yī)保行政部門應當建立健全的監(jiān)督機制不包括？A.日常監(jiān)督B.專項檢查C.隨機抽查D.年度考核答案：D

解析：辦法第二十條規(guī)定，醫(yī)保行政部門應當建立健全日常監(jiān)督、專項檢查、飛行檢查、智能監(jiān)控等監(jiān)督機制，未提及年度考核。10.參保人員重復享受基本醫(yī)療保險待遇的，應當如何處理？A.無需處理B.由醫(yī)保經(jīng)辦機構追回重復支付的基本醫(yī)療保險基金C.由定點醫(yī)藥機構承擔重復費用D.由參保人員所在單位承擔答案：B

解析：辦法第二十五條規(guī)定，參保人員重復享受基本醫(yī)療保險待遇的，由醫(yī)保經(jīng)辦機構追回重復支付的基本醫(yī)療保險基金。11.定點醫(yī)藥機構未按規(guī)定保管醫(yī)保相關資料的，最高可處多少罰款？A.5000元B.1萬元C.2萬元D.3萬元答案：B

解析：辦法第二十八條規(guī)定，未按規(guī)定保管與基本醫(yī)療保險相關的資料的，由醫(yī)保行政部門處1萬元以下罰款。12.醫(yī)保行政部門實施監(jiān)督檢查時，檢查人員不得少于幾人？A.1人B.2人C.3人D.4人答案：B

解析：辦法第二十一條規(guī)定，醫(yī)保行政部門實施監(jiān)督檢查時，檢查人員不得少于2人，并應當出示執(zhí)法證件。13.參保人員通過偽造醫(yī)療文書騙取醫(yī)?；鸬模坊鼗鹜?，可處多少罰款？A.騙取金額1倍以上2倍以下B.騙取金額2倍以上5倍以下C.騙取金額5倍以上10倍以下D.不處罰款，僅追回基金答案：B

解析：辦法第二十七條規(guī)定，通過偽造醫(yī)療文書等方式騙取基本醫(yī)療保險基金的，由醫(yī)保行政部門責令退回，處騙取金額2倍以上5倍以下罰款。14.定點醫(yī)藥機構被暫停醫(yī)保服務協(xié)議的，暫停期限最長不超過？A.1個月B.3個月C.6個月D.12個月答案：C

解析：辦法第二十六條規(guī)定，對違反協(xié)議的定點醫(yī)藥機構，醫(yī)保經(jīng)辦機構可以暫停服務協(xié)議，暫停期限不超過6個月。15.個人發(fā)現(xiàn)醫(yī)保違規(guī)行為的，可通過哪個渠道舉報？A.12345市民服務熱線B.110報警電話C.120急救電話D.12315消費者投訴熱線答案：A

解析：辦法第三十一條規(guī)定，任何組織或者個人有權對違反本辦法的行為進行舉報，舉報渠道包括12345市民服務熱線等。二、多項選擇題1.《上海市基本醫(yī)療保險監(jiān)督管理辦法》適用于本市行政區(qū)域內的哪些活動？A.基本醫(yī)療保險參保管理B.基本醫(yī)療保險基金使用C.基本醫(yī)療保險服務提供D.基本醫(yī)療保險監(jiān)督管理答案：ABCD

解析：辦法第二條規(guī)定，本辦法適用于本市行政區(qū)域內基本醫(yī)療保險參保、服務、基金使用及其監(jiān)督管理活動。2.定點醫(yī)藥機構應當履行的義務包括？A.建立健全基本醫(yī)療保險內部管理制度B.對工作人員進行基本醫(yī)療保險政策培訓C.核驗參保人員基本醫(yī)療保險憑證D.按規(guī)定向醫(yī)保經(jīng)辦機構報送相關信息答案：ABCD

解析：辦法第十二條規(guī)定，定點醫(yī)藥機構應當建立內部管理制度、開展政策培訓、核驗參保憑證、報送信息等。3.參保人員不得實施的行為包括？A.冒用他人基本醫(yī)療保險憑證就醫(yī)B.偽造醫(yī)療文書騙取醫(yī)?；餋.將本人醫(yī)保憑證出借給他人使用D.重復享受基本醫(yī)療保險待遇答案：ABCD

解析：辦法第二十四條、第二十五條、第二十七條明確禁止冒用他人憑證、偽造文書、出借憑證、重復享受待遇等行為。4.醫(yī)保行政部門實施監(jiān)督檢查時，有權采取的措施包括？A.查閱、復制與基本醫(yī)療保險有關的資料B.詢問與檢查事項有關的單位和個人C.對可能被轉移、隱匿或者滅失的資料予以封存D.直接凍結被檢查單位銀行賬戶答案：ABC

解析：辦法第二十一條規(guī)定，監(jiān)督檢查措施包括查閱復制資料、詢問相關人員、封存可能滅失的資料，但無權直接凍結銀行賬戶。5.定點醫(yī)藥機構有下列哪些情形的，醫(yī)保經(jīng)辦機構可以解除服務協(xié)議？A.以偽造證明材料等方式騙取定點資格B.被吊銷執(zhí)業(yè)資格C.因違規(guī)被暫停協(xié)議后再次違規(guī)D.未按規(guī)定向參保人員提供收費票據(jù)答案：ABC

解析：辦法第二十六條規(guī)定，偽造材料騙取資格、被吊銷執(zhí)業(yè)資格、暫停后再次違規(guī)的，醫(yī)保經(jīng)辦機構可以解除協(xié)議。6.基本醫(yī)療保險基金的監(jiān)督管理應當遵循的原則包括？A.依法監(jiān)管B.公平公正C.預防與查處相結合D.保障基金安全答案：ABCD

解析：辦法第三條規(guī)定，基本醫(yī)療保險監(jiān)督管理應當遵循依法監(jiān)管、公平公正、預防與查處相結合、保障基金安全的原則。7.醫(yī)保行政部門應當公開的信息包括？A.基本醫(yī)療保險監(jiān)督檢查結果B.定點醫(yī)藥機構名單C.參保人員個人醫(yī)療費用明細D.對違規(guī)行為的處理結果答案：ABD

解析：辦法第三十條規(guī)定，醫(yī)保行政部門應當公開監(jiān)督檢查結果、定點醫(yī)藥機構名單、處理結果等信息，參保人員個人信息受隱私保護。8.定點醫(yī)療機構應當執(zhí)行的診療規(guī)范包括？A.臨床診療技術規(guī)范B.合理用藥指南C.醫(yī)療服務價格標準D.參保人員意愿優(yōu)先原則答案：ABC

解析：辦法第十三條規(guī)定，定點醫(yī)療機構應當執(zhí)行臨床診療技術規(guī)范、合理用藥指南和醫(yī)療服務價格標準，不得以參保人員意愿替代規(guī)范。9.參保人員對醫(yī)保經(jīng)辦機構的處理決定不服的，可以通過哪些途徑救濟？A.申請行政復議B.提起行政訴訟C.向醫(yī)保行政部門申訴D.向媒體曝光答案：ABC

解析：辦法第三十二條規(guī)定，參保人員對處理決定不服的，可以依法申請行政復議或者提起行政訴訟，也可向醫(yī)保行政部門申訴。10.醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)可以對哪些行為進行預警？A.異常高頻就診B.超量開藥C.非本人使用醫(yī)保卡D.符合診療規(guī)范的正常就醫(yī)答案：ABC

解析：辦法第二十條規(guī)定，智能監(jiān)控系統(tǒng)可對異常高頻就診、超量開藥、非本人使用等異常行為進行預警。三、填空題1.基本醫(yī)療保險監(jiān)督管理應當保障基金安全、維護參保人員合法權益，促進______可持續(xù)發(fā)展。答案：基本醫(yī)療保險制度

解析：辦法第三條明確監(jiān)督管理目標之一是促進基本醫(yī)療保險制度可持續(xù)發(fā)展。2.定點醫(yī)藥機構應當與醫(yī)保經(jīng)辦機構簽訂______，明確雙方權利和義務。答案：服務協(xié)議

解析：辦法第九條規(guī)定，定點醫(yī)藥機構需與醫(yī)保經(jīng)辦機構簽訂服務協(xié)議。3.醫(yī)保經(jīng)辦機構應當按照______和服務協(xié)議的約定，向定點醫(yī)藥機構及時、足額結算費用。答案：基本醫(yī)療保險規(guī)定

解析：辦法第十五條規(guī)定，醫(yī)保經(jīng)辦機構按基本醫(yī)療保險規(guī)定和協(xié)議結算費用。4.醫(yī)保行政部門應當建立______，記錄定點醫(yī)藥機構、參保人員等的違規(guī)信息。答案：信用檔案

解析：辦法第二十二條規(guī)定，醫(yī)保行政部門應建立信用檔案，記錄違規(guī)信息。5.對舉報屬實且符合獎勵條件的舉報人，醫(yī)保行政部門應當按照規(guī)定給予______。答案：獎勵

解析：辦法第三十一條規(guī)定，對實名舉報屬實的，應給予獎勵。6.定點醫(yī)藥機構被解除服務協(xié)議的，______內不得再次申請定點。答案：3年

解析：辦法第二十六條規(guī)定，解除協(xié)議的定點醫(yī)藥機構3年內不得再次申請。7.參保人員因特殊情況需要委托他人代為辦理醫(yī)保事務的，應當提供______和受委托人的有效身份證件。答案：本人有效身份證件

解析：辦法第二十四條規(guī)定，委托他人辦理需提供本人及受委托人身份證件。8.醫(yī)保行政部門實施飛行檢查時，應當______通知被檢查單位。答案：突擊

解析：辦法第二十條規(guī)定，飛行檢查采取突擊方式，不提前通知。9.定點零售藥店應當按照______規(guī)定的范圍和標準，向參保人員提供藥品外配服務。答案：基本醫(yī)療保險

解析：辦法第十四條規(guī)定，藥店需按基本醫(yī)療保險規(guī)定提供外配服務。10.醫(yī)保經(jīng)辦機構應當定期向社會公布基本醫(yī)療保險基金的收支、______等情況。答案：結余

解析：辦法第三十條規(guī)定，醫(yī)保經(jīng)辦機構需公布基金收支、結余等情況。四、判斷題1.基本醫(yī)療保險監(jiān)督管理僅針對定點醫(yī)藥機構，不涉及參保人員。()答案：×

解析：辦法第四條明確監(jiān)督管理對象包括參保人員、定點醫(yī)藥機構等所有參與基本醫(yī)療保險活動的主體。2.定點醫(yī)藥機構可以將醫(yī)保服務協(xié)議的部分業(yè)務轉包給其他機構。()答案：×

解析：辦法第十二條規(guī)定，定點醫(yī)藥機構不得將基本醫(yī)療保險服務協(xié)議約定的業(yè)務轉包或者變相轉包。3.參保人員可以要求定點醫(yī)療機構開具與病情不符的藥品。()答案：×

解析：辦法第二十四條規(guī)定，參保人員不得要求定點醫(yī)藥機構出具虛假證明材料或者提供其他虛假服務。4.醫(yī)保行政部門實施監(jiān)督檢查時，被檢查單位有權拒絕提供與檢查無關的資料。()答案：√

解析：辦法第二十一條規(guī)定，被檢查單位只需提供與檢查事項相關的資料，無關資料可拒絕提供。5.定點醫(yī)藥機構因違規(guī)被暫停服務協(xié)議的，暫停期間仍可繼續(xù)為參保人員提供醫(yī)保服務。()答案：×

解析：辦法第二十六條規(guī)定，暫停服務協(xié)議期間，定點醫(yī)藥機構不得開展基本醫(yī)療保險服務。6.參保人員重復享受基本醫(yī)療保險待遇的，只需退回多支付的基金，無需承擔其他責任。()答案：×

解析：辦法第二十五條規(guī)定，重復享受待遇的，除追回基金外，情節(jié)嚴重的可暫停醫(yī)保待遇。7.醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)的預警信息可作為監(jiān)督檢查的線索。()答案：√

解析：辦法第二十條規(guī)定，智能監(jiān)控系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)的異常信息應當作為監(jiān)督檢查的線索。8.個人舉報醫(yī)保違規(guī)行為時，必須提供真實身份信息才能獲得獎勵。()答案：√

解析：辦法第三十一條規(guī)定，獎勵僅針對實名舉報且查證屬實的舉報人。9.定點醫(yī)藥機構的執(zhí)業(yè)資格被吊銷的，服務協(xié)議自動終止。()答案：√

解析：辦法第二十六條規(guī)定，定點醫(yī)藥機構被吊銷執(zhí)業(yè)資格的，服務協(xié)議自動終止。10.醫(yī)保行政部門可以將監(jiān)督檢查中獲取的參保人員個人信息用于其他用途。()答案：×

解析：辦法第二十一條規(guī)定，監(jiān)督檢查中獲取的個人信息應當保密，不得用于其他用途。五、簡答題1.簡述定點醫(yī)藥機構簽訂服務協(xié)議的基本流程。(1).取得執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)藥機構向醫(yī)保經(jīng)辦機構提出簽約申請（需在取得資格后3個月內）；

(2).醫(yī)保經(jīng)辦機構對申請材料進行審核，并組織評估；

(3).審核和評估通過后，雙方簽訂基本醫(yī)療保險服務協(xié)議；

(4).協(xié)議簽訂后，醫(yī)保經(jīng)辦機構向社會公布定點醫(yī)藥機構名單。2.列舉參保人員在基本醫(yī)療保險中的主要義務。(1).妥善保管本人基本醫(yī)療保險憑證，不得出借、冒用；

(2).就醫(yī)時主動出示基本醫(yī)療保險憑證，配合核驗；

(3).不得要求定點醫(yī)藥機構出具虛假證明材料或提供虛假服務；

(4).不得重復享受基本醫(yī)療保險待遇；

(5).法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定的其他義務。3.簡述醫(yī)保行政部門實施監(jiān)督檢查時的具體措施。(1).查閱、復制與基本醫(yī)療保險有關的合同、票據(jù)、病歷、費用清單等資料；

(2).詢問與檢查事項有關的單位和個人，要求其對相關問題作出說明；

(3).對可能被轉移、隱匿或者滅失的資料、設備等予以封存；

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