口氣管插管脫出演練腳本適用主體：某三級甲等綜合醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）應(yīng)對事件類型：氣管插管非計(jì)劃性脫出（UnplannedExtubation，UEX）一、風(fēng)險(xiǎn)評估1.誘因矩陣1.1患者因素①意識狀態(tài)：RASS≥+1或GCS≤8分，占本科室月插管總數(shù)38%，UEX發(fā)生率5.7‰；②年齡≥75歲合并COPD，嗆咳反射亢進(jìn)，占22%，UEX發(fā)生率4.2‰；③體重指數(shù)>30kg/m2，頸部粗短，可視聲門暴露困難，二次插管時間延長1.8倍；④鎮(zhèn)靜不足：RASS目標(biāo)值‐2~0但實(shí)際≥‐1，占31%，UEX發(fā)生率6.1‰；⑤約束不當(dāng)：腕部周徑>20cm仍使用常規(guī)約束帶，易滑脫，占15%，UEX發(fā)生率5.3‰。1.2醫(yī)護(hù)因素①交接班信息遺漏：口頭交接未提及插管深度、固定方式，占交接班總數(shù)18%，UEX發(fā)生率3.9‰；②固定材料失效：一次性固定器≥24h未更換，黏性下降42%，UEX發(fā)生率4.6‰；③翻身手法錯誤：三人軸線翻身時未同步固定頭頸，導(dǎo)管受牽拉，占翻身次數(shù)7%，UEX發(fā)生率5.1‰；④夜間人力不足：02:00‐06:00護(hù)患比1:4，較日間升高2.3倍，UEX發(fā)生率6.8‰。1.3設(shè)備與環(huán)境因素①床欄間隙寬12cm，患者頭部可探出，占床位30%，UEX發(fā)生率4.4‰；②呼吸機(jī)回路支架卡扣老化，承重<0.5kg，易下垂拉管，占設(shè)備21%，UEX發(fā)生率4.0‰；③噪音>65dB時，患者易驚醒、躁動，占夜間27%，UEX發(fā)生率5.5‰。2.發(fā)生等級Ⅰ級（災(zāi)難）：脫出伴心跳驟?；騍pO?<60%超過90s，月度發(fā)生≤0.2‰；Ⅱ級（重大）：脫出后5min內(nèi)未能成功再插管，SpO?60‐80%，月度發(fā)生≤0.8‰；Ⅲ級（較大）：脫出后3min內(nèi)再插管成功，SpO?>80%，月度發(fā)生≤3‰；Ⅳ級（一般）：部分脫出，未完全離聲門，無需再插管，月度發(fā)生≤8‰。二、職責(zé)分工（到人到崗）1.現(xiàn)場第一責(zé)任人：床位責(zé)任護(hù)士（N3級及以上）——立即識別、呼救、啟動應(yīng)急預(yù)案。2.氣道小組：①氣道組長：當(dāng)日ICU副高及以上職稱醫(yī)師（A1）——30s內(nèi)到場，評估再插管難度，決定路徑（經(jīng)口/經(jīng)鼻/氣管切開）。②氣道操作者：值班麻醉住院總（A2）——攜帶困難氣道推車，執(zhí)行再插管。③氣道協(xié)助：呼吸治療師（RT1）——準(zhǔn)備呼吸機(jī)、氧源、吸痰、呼末CO?監(jiān)測。3.循環(huán)支持：①搶救用藥：責(zé)任護(hù)士（N1）——按醫(yī)囑抽取腎上腺素、阿托品、咪達(dá)唑侖。②靜脈通路：夜班護(hù)理組長（N4）——確保雙路20G以上留置針開放。4.設(shè)備保障：①設(shè)備科值班工程師（E1）——5min內(nèi)攜帶備用呼吸機(jī)、轉(zhuǎn)運(yùn)氧瓶到場。②中央運(yùn)輸組（T1）——2min內(nèi)推送困難氣道推車至床尾。5.信息上報(bào)：①信息聯(lián)絡(luò)員：護(hù)理總值班（C1）——10min內(nèi)電話報(bào)告醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、質(zhì)控科。②家屬溝通：床位醫(yī)師（A3）——15min內(nèi)完成首次病情告知并簽字。6.持續(xù)改進(jìn)：①質(zhì)控員（Q1）——24h內(nèi)組織RCA（根因分析），72h內(nèi)提交改進(jìn)報(bào)告。三、分階段處置流程階段0：預(yù)防（T‐60min至T0）資源清單：①固定材料：3M彈性膠帶2.5cm×5m、一次性插管固定器（帶咬合板）、水膠體敷料；②鎮(zhèn)靜評估工具：RASS評分表、CAM‐ICU打印版；③約束工具：魔術(shù)貼約束帶（寬4cm、長60cm）、加棉護(hù)墊；④床頭提示牌：紅色“UEX高?！本九?。操作步驟：①每班護(hù)士使用《UEX風(fēng)險(xiǎn)量化表》評分≥12分者，懸掛紅色警示牌；②插管深度記錄：門齒刻度+外固定點(diǎn)雙標(biāo)記，班班交接；③固定方式：采用“雙H”法——膠帶“工”字形+固定器卡扣，牽拉試驗(yàn)<0.5cm；④鎮(zhèn)靜目標(biāo)：RASS‐2~‐3，每2h評估一次，不達(dá)標(biāo)則通知醫(yī)師調(diào)整咪達(dá)唑侖+右美托咪定泵速；⑤約束替代：優(yōu)先使用床旁椅、降低床高至40cm、播放家屬錄音，減少身體約束率至<30%。階段1：識別（T0）觸發(fā)條件：①呼吸機(jī)報(bào)警“氣道壓驟降”+潮氣量<50%設(shè)定；②護(hù)士巡視發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管刻度較前班外移>2cm；③血氧探頭聲光報(bào)警SpO?<90%。操作步驟（責(zé)任護(hù)士N3）：①0s：立即床旁確認(rèn)，呼叫“氣管插管脫出”，按下?lián)尵肉?；?s：頭偏一側(cè)，開放氣道，簡易呼吸器100%氧手動通氣；③10s：評估是否完全脫出——窺視口腔未見套囊，確認(rèn)“完全脫出”。階段2：現(xiàn)場搶救（T0至T+5min）資源清單：①困難氣道推車：可視喉鏡3套、各種型號氣管導(dǎo)管、氣管切開包、環(huán)甲膜穿刺套裝；②藥品：丙泊酚200mg、羅庫溴銨50mg、腎上腺素1mg×5支、0.9%NaCl500ml×2；③氧源：壁掛氧+轉(zhuǎn)運(yùn)氧瓶10L雙路；④監(jiān)護(hù)儀：帶呼末CO?模塊。操作步驟：①T+15s：氣道組長A1評估患者面色、胸廓起伏，下達(dá)“準(zhǔn)備再插管”指令；②T+30s：A2給予快速誘導(dǎo)（丙泊酚1.5mg/kg+羅庫溴銨1mg/kg），N1同時加壓給氧；③T+90s：A2使用可視喉鏡暴露聲門，首次通過成功率≥90%，若Cormack‐LehaneⅢ級以上，立即改用視頻喉鏡+探條；④T+150s：導(dǎo)管置入，深度22cm（女）/24cm（男），套囊充氣8ml，RT1接呼末CO?確認(rèn)在位；⑤T+180s：N3聽診雙肺對稱，固定導(dǎo)管采用“雙H”法，記錄刻度；⑥T+240s：A1下達(dá)“復(fù)查血?dú)?、床旁胸片”，N2抽取血?dú)猓琓2推送便攜X線機(jī)；⑦T+300s：若首次插管失敗，立即啟動“無法插管無法氧合”（CICO）路徑——A1執(zhí)行環(huán)甲膜切開，使用6.0帶套囊導(dǎo)管經(jīng)皮置入，連接呼吸機(jī)。階段3：系統(tǒng)支持（T+5min至T+30min）①呼吸機(jī)設(shè)置：采用肺保護(hù)策略，Vt6ml/kgPBW，PEEP8cmH?O，F(xiàn)iO?100%逐步下調(diào)至≤60%；②循環(huán)管理：N4建立第二路靜脈通路，快速補(bǔ)液30ml/kg，必要時泵入去甲腎上腺素0.1μg/kg·min；③鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛：咪達(dá)唑侖0.1mg/kg·h+芬太尼2μg/kg·h，維持RASS‐3；④檢驗(yàn)檢查：血?dú)鈗30min×3，胸片確認(rèn)導(dǎo)管尖端位于氣管隆突上3‐5cm；⑤信息同步：C1在院內(nèi)“不良事件系統(tǒng)”提交UEX報(bào)告，勾選“Ⅱ級事件”，上傳胸片截圖。階段4：后續(xù)管理（T+30min至T+24h）①呼吸康復(fù)：RT1執(zhí)行肺復(fù)張手法（PEEP遞增法），每2h翻身拍背，吸引分泌物采用密閉式吸痰；②鎮(zhèn)靜撤離：6h后開始每日喚醒試驗(yàn)，RASS≥‐1即減少泵速25%；③約束再評估：采用“約束決策輪”，評分<8分立即解除約束，改床旁椅坐位；④并發(fā)癥監(jiān)測：N1每班記錄聲嘶、皮下氣腫、血痰，發(fā)現(xiàn)異常即時報(bào)告；⑤家屬二次溝通：A3在6h、24h分別告知病情變化，提供書面“再插管知情同意書”副本。階段5：恢復(fù)與關(guān)閉（T+24h至T+72h）①拔管評估：采用AGP評分（Airway、Gasexchange、Psychological），≥12分且SBT通過，考慮拔管；②事件總結(jié)：Q1組織多學(xué)科RCA，使用魚骨圖分析，確定“根因”≤3條；③改進(jìn)措施：a.統(tǒng)一更換3M高黏膠帶，班班交接黏性測試；b.夜間02:00‐06:00增加護(hù)理員1名，護(hù)患比降至1:2.5；c.呼吸機(jī)回路支架全部升級，承重≥2kg，每月質(zhì)檢；④文件歸檔：將RCA報(bào)告、改進(jìn)證據(jù)、家屬簽字掃描件打包上傳質(zhì)控科，保存5年。四、資源清單（常備基數(shù)）1.搶救藥品：丙泊酚500mg×10、羅庫溴銨50mg×10、腎上腺素1mg×20、阿托品0.5mg×10、咪達(dá)唑侖10mg×10、芬太尼0.5mg×10；2.耗材：7.0/7.5/8.0氣管導(dǎo)管各5根、一次性固定器20個、3M膠帶10卷、水膠體敷料20片；3.設(shè)備：可視喉鏡3套、視頻喉鏡2套、纖支鏡1套、轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī)2臺、轉(zhuǎn)運(yùn)氧瓶10L×4；4.文檔：UEX風(fēng)險(xiǎn)量化表50份、搶救記錄單50份、RCA模板10份、家屬告知書30份；5.其他：魔術(shù)貼約束帶20條、床欄防護(hù)墊10套、噪音監(jiān)測儀2臺。五、演練計(jì)劃1.頻次：①全員桌面推演：每月第一周周三15:00，時長1h；②高仿真模擬：每季度第二個月周六08:00，使用SimMan3G，時長3h；③夜間突擊演練：每半年一次，隨機(jī)抽取22:00‐04:00時段，不預(yù)先通知。2.場景設(shè)計(jì)：①案例A：86歲COPD患者，RASS+1，翻身時完全脫出，首次插管失敗轉(zhuǎn)入CICO；②案例B：肥胖患者，部分脫出，SpO?85%，使用纖支鏡引導(dǎo)再插管；③案例C：多發(fā)傷患者，合并頸椎損傷，需氣管切開，考驗(yàn)軸線固定。3.評估指標(biāo)：①首次插管時間≤150s；②呼末CO?確認(rèn)時間≤30s；③信息上報(bào)及時率100%；④演練滿意度≥90%；⑤改進(jìn)措施完成率100%。4.考核：①個人：使用《ICU氣道技能評分表》，≥90分視為合格，<80分需補(bǔ)訓(xùn)；②團(tuán)隊(duì)：采用TEAM量表，≥80分獎勵績效500元，<70分扣罰300元并重新演練。六、動態(tài)更新機(jī)制1.數(shù)據(jù)監(jiān)測：①每日早交班通報(bào)前24hUEX發(fā)生率；②每月質(zhì)控會對比國內(nèi)同級醫(yī)院均值（基準(zhǔn)2.5‰），超標(biāo)即觸發(fā)回顧；③每季度邀請?jiān)和鈱＜疫M(jìn)行飛行檢查，出具第三方評估報(bào)告。2.文件修訂：①演練后1周內(nèi)，Q1匯總問題，修訂腳本，版本號采用“年月日+序號”；②重大改進(jìn)（如固定材料、夜間人力）經(jīng)科室質(zhì)量與安全委員會投票，≥2/3通過方可執(zhí)行；③新版本發(fā)布后，舊版本即時回收