2025年版燒傷兒童腸內(nèi)營養(yǎng)治療專家共識解讀專業(yè)指導，守護兒童健康目錄第一章第二章第三章共識背景與目標核心概念與原則治療方案制定目錄第四章第五章第六章臨床監(jiān)測與管理特殊場景處理實施與質量控制共識背景與目標1.修訂背景與臨床需求兒童燒傷后高代謝反應與成人顯著不同，既往成人營養(yǎng)方案無法滿足兒童特殊需求，需針對兒童生理特點（如更高基礎代謝率、更易出現(xiàn)低血糖等）制定專屬營養(yǎng)支持策略。代謝差異的臨床需求近年來腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（如短肽型、高能量密度配方）和喂養(yǎng)技術（如幽門后置管、持續(xù)泵入）的進步，為優(yōu)化兒童燒傷營養(yǎng)治療提供了新依據(jù)，需整合至共識中。技術進展推動更新燒傷患兒的營養(yǎng)管理涉及燒傷科、兒科、營養(yǎng)科等多學科，舊版共識未明確分工協(xié)作流程，此次修訂強調跨學科團隊（MDT）的標準化協(xié)作模式。多學科協(xié)作必要性標準化營養(yǎng)篩查工具針對燒傷兒童設計專屬營養(yǎng)風險篩查表（如改良STRONGkids量表），明確篩查時機（入院24小時內(nèi)、每周復查），確保早期識別高風險患兒。喂養(yǎng)途徑選擇指導細化腸內(nèi)營養(yǎng)適應證（如TBSA>10%優(yōu)先腸內(nèi)營養(yǎng)）和禁忌證（如嚴重腸道缺血），并規(guī)范鼻胃管、鼻空腸管等置管技術的操作細節(jié)。并發(fā)癥防控體系建立腹瀉、胃潴留、再喂養(yǎng)綜合征等常見并發(fā)癥的預防和處理流程，包括監(jiān)測頻率（如每4小時胃殘留量檢測）和干預閾值（殘留量>50%需調整速率）。個體化能量計算模型提出基于年齡、燒傷面積（TBSA）和代謝狀態(tài)的動態(tài)計算公式（如Schofield公式結合應激系數(shù)），避免過度喂養(yǎng)或能量不足。核心目標與適用范圍證據(jù)金字塔結構：Ⅰ級證據(jù)整合多研究數(shù)據(jù)可靠性最高，Ⅴ級專家意見僅作補充，層級差異達5倍。研究設計決定力度：RCT通過隨機分組控制偏倚，隊列研究因混雜因素需校正，病例報告無對照證據(jù)弱。臨床決策優(yōu)先級：指南推薦首選Ⅰ/Ⅱ級證據(jù)，Ⅲ級用于觀察性研究，Ⅳ/Ⅴ級僅在沒有更優(yōu)證據(jù)時參考。應用場景差異化：Meta分析適合療效綜合評價，RCT驗證干預措施，隊列研究追蹤長期預后。共識制定邏輯：專家共識需綜合各級證據(jù)，燒傷兒童營養(yǎng)治療以Ⅱ級RCT為主，結合Ⅲ級觀察性數(shù)據(jù)。證據(jù)等級證據(jù)類型可靠性適用場景Ⅰ級系統(tǒng)評價/Meta分析最高制定臨床指南的核心依據(jù)Ⅱ級隨機對照試驗(RCT)高新療法有效性驗證Ⅲ級隊列研究/病例對照研究中等病因學研究和長期療效觀察Ⅳ級無對照病例系列低罕見病初步研究Ⅴ級專家意見/個案報告最低缺乏研究數(shù)據(jù)時的臨時參考循證證據(jù)等級說明核心概念與原則2.要點三高代謝反應兒童燒傷后基礎代謝率顯著增高，能量消耗可達正常值的1.5-2倍，且持續(xù)時間較長，需特別關注糖原分解和蛋白質分解代謝加劇的問題。要點一要點二體液失衡風險兒童體表面積與體重比例較大，燒傷后更易出現(xiàn)體液丟失、電解質紊亂及低血容量性休克，需動態(tài)監(jiān)測液體平衡與滲透壓。生長發(fā)育影響燒傷應激可能干擾生長激素分泌，長期營養(yǎng)不足會導致骨骼發(fā)育遲緩和肌肉萎縮，需結合年齡調整營養(yǎng)支持策略。要點三兒童燒傷代謝特點輸入標題耐受性評估早期啟動時機建議燒傷后24-48小時內(nèi)啟動EN，優(yōu)先通過鼻胃管或口胃管喂養(yǎng)，以維持腸道屏障功能，減少細菌易位和膿毒癥風險。對EN攝入不足者，可聯(lián)合部分腸外營養(yǎng)（PPN），但需確保EN提供≥60%總能量，以避免腸道黏膜萎縮。中重度燒傷患兒推薦高蛋白（2-3g/kg/d）、高熱量（1.5-2倍REE）的專用腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，必要時添加谷氨酰胺和ω-3脂肪酸以抗炎促愈。采用漸進式喂養(yǎng)策略，初始以低速率（如1-2mL/kg/h）輸注等滲配方，監(jiān)測胃潴留量（≤5mL/kg/4h）及腹脹、腹瀉等不良反應。非經(jīng)口補充配方選擇腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）優(yōu)先原則能量計算公式推薦使用“Schofield公式+燒傷校正系數(shù)”，總能量需求=基礎代謝率（BMR）×（1.2+0.4×燒傷面積%），并定期通過間接測熱法校準。輕度燒傷（<20%TBSA）需1.5-2g/kg/d，中度（20-40%TBSA）需2-2.5g/kg/d，重度（>40%TBSA）需2.5-3g/kg/d，優(yōu)質蛋白占比≥50%。強調維生素A/C/E、鋅、硒的額外補充，如維生素C每日可達500-1000mg以促進膠原合成，鋅20-40mg/d輔助創(chuàng)面愈合。蛋白質分級供給微量營養(yǎng)素補充能量與蛋白質需求標準治療方案制定3.早期啟動原則建議在燒傷后24-48小時內(nèi)啟動腸內(nèi)營養(yǎng)（EN），以減輕高代謝反應并維持腸道屏障功能。對于嚴重燒傷患兒（>20%體表面積），需在血流動力學穩(wěn)定后立即評估EN可行性。絕對禁忌癥包括腸梗阻、腸缺血、嚴重消化道出血及未糾正的休克狀態(tài)。相對禁忌癥為頑固性嘔吐、腹瀉或腹腔高壓綜合征，需個體化評估后決策。監(jiān)測與調整EN啟動后需密切監(jiān)測胃殘余量（GRV）、腹部體征及代謝指標（如血糖、電解質），若GRV>5mL/kg或出現(xiàn)腹脹、反流，應暫停EN并重新評估。EN啟動時機與禁忌鼻胃管優(yōu)先適用于大多數(shù)燒傷兒童，尤其無胃排空障礙者。操作簡便且符合生理，但需注意誤吸風險，建議抬高床頭30°并定期檢查導管位置。鼻腸管適應癥針對胃排空延遲（如嚴重燒傷或顱腦損傷患兒），需通過幽門后喂養(yǎng)減少誤吸風險。推薦在內(nèi)鏡或X線引導下放置，確保導管尖端位于Treitz韌帶遠端。胃造瘺/空腸造瘺適用于長期EN需求（>4周）或上消化道解剖異?；純?，需權衡手術風險與獲益，術后加強造瘺口護理以防感染?？诜a充策略對部分燒傷面積<10%且意識清醒的患兒，可在EN基礎上輔以口服營養(yǎng)補充劑（ONS），優(yōu)先選擇高蛋白、高能量密度配方。01020304營養(yǎng)途徑選擇標準配方選擇與個體化調整作為基礎選擇，適用于胃腸功能完整的患兒。需根據(jù)年齡調整蛋白質含量（1.5-2.5g/kg/d）及熱量密度（1.0-1.5kcal/mL），并添加谷氨酰胺以促進黏膜修復。標準整蛋白配方針對胃腸功能障礙或吸收不良患兒，可選用短肽或氨基酸型配方，減少抗原性并提高吸收率。需監(jiān)測滲透壓以防腹瀉。水解蛋白/要素配方對重度燒傷患兒，建議添加ω-3脂肪酸（如EPA/DHA）以調節(jié)炎癥反應，并補充鋅、硒等微量元素以支持創(chuàng)面愈合。定期評估肝腎功能及代謝耐受性，動態(tài)調整配方組成。特殊成分強化臨床監(jiān)測與管理4.定期檢測前白蛋白（半衰期2-3天）、轉鐵蛋白等快速反應蛋白，聯(lián)合炎癥指標（CRP、IL-6）鑒別營養(yǎng)吸收障礙與全身炎癥反應。生化指標分析重點觀察腹脹、嘔吐、腹瀉的發(fā)生頻率和嚴重程度，每日記錄胃殘余量（GRV），若超過目標喂養(yǎng)量的50%或出現(xiàn)膽汁性嘔吐需警惕喂養(yǎng)不耐受。胃腸道癥狀監(jiān)測通過觸診檢查腸鳴音（正常3-5次/分）、腹壁緊張度及壓痛情況，結合腹部X線排除腸梗阻等機械性因素，超聲監(jiān)測腸道蠕動波幅。腹部體征評估EN耐受性評估指標01初期喂養(yǎng)量控制在20-30kcal/kg/d，逐步遞增，密切監(jiān)測血磷（目標>0.8mmol/L）、鎂、鉀水平，補充維生素B1（100mg/d）預防電解質紊亂。再喂養(yǎng)綜合征防控02采用持續(xù)泵入方式降低血糖波動，目標血糖范圍6-8mmol/L，每4小時監(jiān)測指尖血糖，胰島素用量超過0.1U/kg/h時需考慮調整營養(yǎng)配方。高血糖管理03選擇中鏈甘油三酯（MCT）占比≥30%的配方，監(jiān)測ALT/AST每周2次，總膽紅素>34μmol/L時需減少脂肪供能比例至15-20%。肝功能保護04嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)范，每48小時更換喂養(yǎng)管路，監(jiān)測降鈣素原（PCT）水平，出現(xiàn)發(fā)熱伴PCT>0.5ng/ml時應考慮導管相關血流感染。感染性并發(fā)癥預防代謝并發(fā)癥預防能量消耗動態(tài)測算采用間接測熱法（IC）每周2次校準Schofield公式計算結果，燒傷面積>30%時按Curreri兒童公式（60kcal/kg+35kcal/%TBSA）調整目標值。體成分分析通過生物電阻抗（BIA）每周監(jiān)測瘦體組織指數(shù)（LTI），目標維持在同年齡段兒童第25百分位以上，體重增長速率控制在10-15g/kg/d。微量元素監(jiān)測每兩周檢測血清鋅（正常60-120μg/dL）、硒（正常70-150μg/L）水平，大面積燒傷患兒需額外補充銅（0.3mg/kg/d）以促進創(chuàng)面血管化。營養(yǎng)達標監(jiān)測流程特殊場景處理5.維持呼吸道功能優(yōu)先吸入性損傷患兒常伴有氣道水腫和分泌物增多，營養(yǎng)支持需在確保呼吸道通暢的前提下進行，避免腸內(nèi)營養(yǎng)誤吸風險。能量需求精準計算此類患兒因肺部炎癥反應導致靜息能量消耗增加，需采用間接測熱法等動態(tài)監(jiān)測工具，將蛋白質供給量調整至2.5-3.0g/kg/d以修復損傷組織。營養(yǎng)制劑特殊選擇推薦使用低滲透壓、高密度熱量（1.5kcal/mL）的短肽型配方，必要時添加ω-3脂肪酸（如EPA/DHA）以調節(jié)炎癥反應。吸入性損傷營養(yǎng)支持急性期控制性喂養(yǎng)發(fā)病48小時內(nèi)以低劑量腸內(nèi)營養(yǎng)（20-40%目標量）啟動，優(yōu)先補充谷氨酰胺（0.3-0.5g/kg/d）維持腸屏障功能。穩(wěn)定期漸進式強化當血流動力學穩(wěn)定后，每24小時遞增20%喂養(yǎng)量，同時監(jiān)測胃殘余量（閾值設定為<5mL/kg），蛋白質供給逐步達到2.0-2.5g/kg/d。微營養(yǎng)素重點補充針對性添加維生素C（200mg/d）、硒（2μg/kg/d）等抗氧化劑，減輕氧化應激損傷。膿毒癥營養(yǎng)干預采用低脂、低乳糖的預消化配方，喂養(yǎng)速度從1mL/kg/h開始，配合腹部按摩或促胃腸動力藥（如紅霉素3-5mg/kg/d）改善耐受性。監(jiān)測指標包括胃殘余量、腹圍、排便頻率及性狀，出現(xiàn)腹脹或嘔吐時立即下調喂養(yǎng)量30%-50%。添加益生菌制劑（如雙歧桿菌BB-125×10^9CFU/d）調節(jié)菌群，聯(lián)合鋅制劑（元素鋅2mg/kg/d）加速腸黏膜修復。對于嚴重腹瀉患兒，可短期使用可溶性纖維（如低聚果糖1-2g/d）結合口服補液鹽維持水電解質平衡。喂養(yǎng)不耐受管理腸屏障修復策略胃腸功能障礙應對實施與質量控制6.營養(yǎng)支持團隊組建由燒傷科醫(yī)師、營養(yǎng)師、護士、藥劑師及康復治療師組成核心團隊，定期召開病例討論會，確保營養(yǎng)方案與臨床治療同步優(yōu)化。標準化流程制定建立燒傷兒童營養(yǎng)評估-干預-監(jiān)測的標準化路徑，明確各環(huán)節(jié)責任人及時間節(jié)點，減少執(zhí)行偏差。信息化數(shù)據(jù)共享通過電子病歷系統(tǒng)實現(xiàn)實時營養(yǎng)指標（如白蛋白、前白蛋白）共享，便于團隊成員動態(tài)調整腸內(nèi)營養(yǎng)配方?？绮块T應急響應針對高代謝狀態(tài)或并發(fā)癥患兒，啟動ICU、檢驗科快速通道，確保48小時內(nèi)完成營養(yǎng)方案升級。01020304多學科協(xié)作機制家屬教育要點通過視頻演示+實操指導，教會家長正確使用鼻胃管/空腸管喂養(yǎng)泵，掌握流速調節(jié)與管道維護技巧。喂養(yǎng)操作規(guī)范化培訓重點培訓家屬觀察皮膚彈性、尿量、精神狀態(tài)等早期營養(yǎng)不良體征，建立癥狀-上報-處理的閉環(huán)機制。營養(yǎng)狀態(tài)識別能力提供燒傷兒童進食行為矯正手冊，指導家長應對創(chuàng)傷后進食恐懼等心理問題，避免強迫喂養(yǎng)加重應激反應。心理支持策略建立導管