醫(yī)院病案管理實(shí)操題庫(kù)與解析引言病案管理是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理、醫(yī)療數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)、法律合規(guī)性保障的核心環(huán)節(jié)，其實(shí)操能力直接影響病歷數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性、醫(yī)療糾紛的舉證效力及科研教學(xué)的資源利用效率。本實(shí)操題庫(kù)結(jié)合《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等法規(guī)要求，精選典型題目并配套專(zhuān)業(yè)解析，助力病案管理人員、臨床醫(yī)護(hù)人員鞏固核心知識(shí)點(diǎn)，解決工作中常見(jiàn)的流程、規(guī)范、質(zhì)量控制類(lèi)問(wèn)題。一、單項(xiàng)選擇題（每題1分，共5題）題目1：住院病案的歸檔整理時(shí)限要求根據(jù)《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號(hào)），住院病案的歸檔整理應(yīng)在患者出院后（）內(nèi)完成？A.24小時(shí)B.48小時(shí)C.72小時(shí)D.5個(gè)工作日解析：《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》明確要求，住院病歷歸檔整理由醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案管理部門(mén)（或?qū)＜媛毴藛T）負(fù)責(zé)，常規(guī)情況下應(yīng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成；若遇特殊情況（如病歷需多科室協(xié)同完善、系統(tǒng)故障等），最長(zhǎng)不超過(guò)48小時(shí)。題干未提及“特殊情況”，因此優(yōu)先選擇最嚴(yán)格的合規(guī)時(shí)限（24小時(shí)），對(duì)應(yīng)選項(xiàng)A。題目2：ICD編碼主要診斷的選擇原則國(guó)際疾病分類(lèi)（ICD）編碼中，主要診斷的選擇核心原則是（）？A.花費(fèi)醫(yī)療資源最多的疾病B.住院時(shí)間最長(zhǎng)的疾病C.對(duì)健康危害最大、消耗醫(yī)療資源最多、住院時(shí)間最長(zhǎng)的疾病D.最先確診的疾病解析：主要診斷選擇需同時(shí)滿(mǎn)足“臨床診治核心性”與“資源消耗主導(dǎo)性”：對(duì)患者健康危害程度最高（決定治療方向）、消耗醫(yī)療資源最多（如檢查、手術(shù)、藥物成本）、住院時(shí)間最長(zhǎng)（反映疾病復(fù)雜程度）的疾病，需作為主要診斷。選項(xiàng)A、B僅覆蓋單一維度，選項(xiàng)D（確診順序）與診斷重要性無(wú)關(guān)。因此正確答案為C。題目3：病案保管期限的法定要求根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》，住院病歷的法定保管期限為自患者最后一次出院之日起不少于（）？A.15年B.20年C.30年D.50年解析：《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》（2013年版）明確：住院病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管的，保存時(shí)間自患者最后一次住院出院之日起不少于30年；門(mén)（急）診病歷保存時(shí)間自患者最后一次就診之日起不少于15年。因此正確答案為C。題目4：電子病歷歸檔的合規(guī)要求關(guān)于電子病歷歸檔，下列哪項(xiàng)符合《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）》？A.電子病歷可直接以“草稿”狀態(tài)歸檔B.歸檔后的電子病歷需設(shè)置為“只讀”狀態(tài)C.電子病歷歸檔后可由臨床醫(yī)師隨意修改D.電子病歷無(wú)需備份即可歸檔解析：《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）》要求：電子病歷歸檔前需經(jīng)質(zhì)量審核（終末質(zhì)檢），確認(rèn)無(wú)邏輯錯(cuò)誤、內(nèi)容完整后，由病案管理部門(mén)或信息部門(mén)將其從“可編輯狀態(tài)”轉(zhuǎn)為“只讀狀態(tài)”，確保歸檔后不可隨意修改（修改需走“病歷修改申請(qǐng)-審核-記錄”流程）；同時(shí)，電子病歷需定期備份（至少異地備份）。因此選項(xiàng)B正確，A（草稿狀態(tài)歸檔）、C（隨意修改）、D（無(wú)備份）均違反規(guī)范。題目5：病案借閱的權(quán)限管理臨床醫(yī)師因科研需求借閱住院病歷，病案管理人員應(yīng)要求其提供（）？A.個(gè)人工作證即可B.科室介紹信+科研立項(xiàng)證明C.患者知情同意書(shū)D.科主任簽字的空白介紹信解析：病案借閱分為“醫(yī)療借閱”（如復(fù)診、會(huì)診）和“科研/教學(xué)借閱”?？蒲薪栝喰铦M(mǎn)足：①借閱人持科室介紹信（注明借閱人身份、事由）；②提供科研立項(xiàng)證明（或倫理委員會(huì)審批文件），證明科研項(xiàng)目的合規(guī)性；③填寫(xiě)《病歷借閱申請(qǐng)表》，注明借閱范圍、歸還時(shí)間。選項(xiàng)A（僅工作證）不足以證明科研目的；選項(xiàng)C（患者知情同意書(shū)）一般用于“以患者為研究對(duì)象”的科研，若為病歷數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)（非直接接觸患者），可通過(guò)機(jī)構(gòu)倫理審批替代；選項(xiàng)D（空白介紹信）存在合規(guī)風(fēng)險(xiǎn)。因此最嚴(yán)謹(jǐn)?shù)倪x項(xiàng)為B。二、多項(xiàng)選擇題（每題2分，共3題）題目1：病案質(zhì)量管理的核心要素病案質(zhì)量管理需重點(diǎn)把控的核心要素包括（）？A.完整性（病歷內(nèi)容無(wú)缺失）B.準(zhǔn)確性（診斷、編碼、記錄真實(shí)無(wú)誤）C.及時(shí)性（書(shū)寫(xiě)、歸檔、借閱時(shí)效達(dá)標(biāo)）D.保密性（患者隱私信息保護(hù)）E.可讀性（字跡/錄入清晰、邏輯連貫）解析：病案質(zhì)量需從“全維度”管控：完整性：確保病歷涵蓋“入院記錄、病程記錄、檢查報(bào)告、醫(yī)囑單、手術(shù)記錄”等核心模塊，無(wú)關(guān)鍵內(nèi)容缺失；準(zhǔn)確性：診斷需符合ICD編碼規(guī)則，記錄需與臨床實(shí)際一致，編碼需匹配診斷與操作；及時(shí)性：首次病程記錄≤8小時(shí)、出院記錄≤24小時(shí)、歸檔≤24小時(shí)（常規(guī)）等時(shí)效要求；保密性：通過(guò)權(quán)限設(shè)置、借閱審批、數(shù)據(jù)加密等方式，防止患者隱私泄露；可讀性：病歷需字跡清晰（手寫(xiě)病歷）或錄入規(guī)范（電子病歷），術(shù)語(yǔ)準(zhǔn)確、邏輯連貫，便于醫(yī)護(hù)、質(zhì)控、司法人員讀取。因此ABCDE均為核心要素。題目2：病案首頁(yè)填寫(xiě)的必填項(xiàng)病案首頁(yè)中，與“醫(yī)療付費(fèi)方式”相關(guān)的必填項(xiàng)包括（）？A.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)B.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)C.商業(yè)保險(xiǎn)D.自費(fèi)E.其他（如工傷、生育保險(xiǎn)）解析：病案首頁(yè)“醫(yī)療付費(fèi)方式”需根據(jù)患者實(shí)際付費(fèi)類(lèi)型勾選，涵蓋我國(guó)主要醫(yī)保類(lèi)型（城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民）、商業(yè)保險(xiǎn)、自費(fèi)及其他特殊類(lèi)型（工傷、生育保險(xiǎn)、救助基金等）。因此ABCDE均為必填項(xiàng)的可選類(lèi)型（需根據(jù)患者實(shí)際情況填寫(xiě)）。題目3：病歷復(fù)印的合規(guī)流程患者家屬申請(qǐng)復(fù)印住院病歷，病案管理人員應(yīng)執(zhí)行的流程包括（）？A.審核申請(qǐng)人身份（身份證、關(guān)系證明）B.核對(duì)病歷是否完成歸檔C.要求申請(qǐng)人填寫(xiě)《病歷復(fù)印申請(qǐng)表》D.復(fù)印后加蓋“病歷復(fù)印專(zhuān)用章”E.直接提供病歷原件供家屬?gòu)?fù)印解析：病歷復(fù)印流程需嚴(yán)格遵循《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》：審核身份：申請(qǐng)人需提供身份證（患者本人）或身份證+關(guān)系證明（家屬）；核對(duì)歸檔：未歸檔的病歷需待歸檔后復(fù)印（或提供“運(yùn)行病歷”復(fù)印件，注明“未歸檔”）；填寫(xiě)申請(qǐng)表：注明復(fù)印內(nèi)容（如“入院記錄、檢驗(yàn)報(bào)告”）、用途；復(fù)印蓋章：復(fù)印后加蓋“病歷復(fù)印專(zhuān)用章”，證明復(fù)印件與原件一致；禁止原件帶出：病歷原件（尤其是已歸檔的）不得提供給申請(qǐng)人自行復(fù)印，需由病案室專(zhuān)人操作。因此正確選項(xiàng)為ABCD，E（提供原件）違反“病歷原件保管”規(guī)定。三、案例分析題（每題10分，共2題）案例1：病歷借閱糾紛的處理場(chǎng)景：某三甲醫(yī)院病案室收到急診科申請(qǐng)，稱(chēng)“患者因交通事故糾紛需復(fù)印病歷，但患者本人昏迷，家屬僅提供身份證及事故責(zé)任認(rèn)定書(shū)，未帶關(guān)系證明”。請(qǐng)問(wèn)病案管理人員應(yīng)如何處理？解析：需結(jié)合“患者昏迷+司法糾紛”的特殊場(chǎng)景，分步驟處理：1.身份與事由審核：家屬身份證：確認(rèn)申請(qǐng)人身份；事故責(zé)任認(rèn)定書(shū)：證明“司法糾紛”的借閱事由（符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》中“患者本人無(wú)法到場(chǎng)，代理人可憑患者及代理人身份證、關(guān)系證明或司法文書(shū)（如事故認(rèn)定書(shū)、法院傳票）申請(qǐng)復(fù)印”的要求）。因患者昏迷（無(wú)行為能力），家屬可憑“身份證+事故認(rèn)定書(shū)”替代“關(guān)系證明”（司法糾紛場(chǎng)景下，事故認(rèn)定書(shū)可作為“合理事由”的補(bǔ)充證明）。2.流程合規(guī)性操作：要求家屬填寫(xiě)《病歷復(fù)印申請(qǐng)表》，注明復(fù)印內(nèi)容（如“入院記錄、搶救記錄、醫(yī)囑單、檢驗(yàn)報(bào)告”）、用途（交通事故理賠）；核對(duì)病歷狀態(tài)：若病歷已歸檔，直接復(fù)印；若為“運(yùn)行病歷”（患者仍在搶救/治療中），需告知家屬“待病歷歸檔后（或提供階段性記錄）復(fù)印”，并記錄預(yù)計(jì)歸檔時(shí)間；復(fù)印與蓋章：復(fù)印后加蓋“病歷復(fù)印專(zhuān)用章”，注明復(fù)印日期、份數(shù)，留存復(fù)印件存檔；特殊情況記錄：在《病歷復(fù)印登記本》中備注“患者昏迷、司法糾紛、家屬憑事故認(rèn)定書(shū)申請(qǐng)”，確保流程可追溯。3.風(fēng)險(xiǎn)防控：若家屬后續(xù)補(bǔ)全關(guān)系證明（如戶(hù)口本、結(jié)婚證），需補(bǔ)充歸檔；提醒家屬：復(fù)印件僅用于“交通事故理賠”，不得用于其他商業(yè)/非法用途，否則需承擔(dān)法律責(zé)任。案例2：電子病歷篡改的應(yīng)急處理場(chǎng)景：某醫(yī)院信息系統(tǒng)遭病毒攻擊，導(dǎo)致部分電子病歷的“病程記錄”被惡意篡改（如手術(shù)時(shí)間、用藥劑量被修改）。病案管理人員發(fā)現(xiàn)后應(yīng)采取哪些措施？解析：需遵循“數(shù)據(jù)安全+法律合規(guī)”雙原則，分階段處理：1.應(yīng)急止損：立即通知信息部門(mén)切斷受攻擊系統(tǒng)的網(wǎng)絡(luò)連接，防止篡改范圍擴(kuò)大；啟動(dòng)電子病歷備份恢復(fù)程序（優(yōu)先恢復(fù)最近一次“全量備份”數(shù)據(jù)，如每日22:00的備份）。2.數(shù)據(jù)核查與追溯：聯(lián)合信息部門(mén)、質(zhì)控部門(mén)，對(duì)比“備份數(shù)據(jù)”與“篡改后數(shù)據(jù)”，明確篡改的病歷編號(hào)、患者信息、篡改內(nèi)容（如手術(shù)時(shí)間從“14:00”改為“16:00”）；調(diào)取系統(tǒng)操作日志，追蹤篡改者的IP地址、操作時(shí)間、賬號(hào)信息（如是否為內(nèi)部人員賬號(hào)被盜用）。3.合規(guī)處置與報(bào)告：對(duì)“篡改病歷”進(jìn)行標(biāo)記與鎖定，禁止再次編輯；重新生成“真實(shí)版本”的電子病歷，經(jīng)臨床醫(yī)師、質(zhì)控醫(yī)師雙審核后，以“修正版”形式歸檔，同時(shí)在病歷中注明“因系統(tǒng)攻擊導(dǎo)致數(shù)據(jù)篡改，此為恢復(fù)后版本，原始篡改記錄見(jiàn)系統(tǒng)日志”；向醫(yī)院分管領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)科、信息安全委員會(huì)提交書(shū)面報(bào)告，說(shuō)明事件經(jīng)過(guò)、處置措施、整改方案（如升級(jí)防火墻、加強(qiáng)賬號(hào)權(quán)限管理、增加備份頻率）；若涉及醫(yī)療糾紛或法律風(fēng)險(xiǎn)，需保留系統(tǒng)日志、備份數(shù)據(jù)、篡改前后對(duì)比記錄，作為舉證依據(jù)。4.預(yù)防機(jī)制優(yōu)化：完善電子病歷訪(fǎng)問(wèn)控制：實(shí)行“賬號(hào)+密碼+動(dòng)態(tài)令牌”三重認(rèn)證，限制非授權(quán)人員操作；升級(jí)數(shù)據(jù)加密：對(duì)電子病歷的“核心字段”（如診斷、手術(shù)、用藥）進(jìn)行加密存儲(chǔ)；強(qiáng)化日志審計(jì)：對(duì)“刪除、修改、導(dǎo)出”等敏感操作，記錄操作人、時(shí)間、內(nèi)容，定期審計(jì)；開(kāi)展應(yīng)急演練：每半年模擬“數(shù)據(jù)篡改、系統(tǒng)崩潰”等場(chǎng)景，提升團(tuán)隊(duì)處置能力。結(jié)語(yǔ)病案管理實(shí)操能力的提升，需在“法規(guī)學(xué)習(xí)-流程實(shí)