NCCN臨床實(shí)踐指南：肝細(xì)胞癌（2025.V2）肝癌診療的最新權(quán)威指南目錄第一章第二章第三章疾病概述與流行病學(xué)診斷與分期評(píng)估局部治療策略目錄第四章第五章第六章系統(tǒng)治療進(jìn)展特殊人群管理隨訪與生存支持疾病概述與流行病學(xué)1.肝細(xì)胞癌定義與病理分型肝細(xì)胞癌（HCC）是原發(fā)性肝癌的主要類型，占75%-90%，起源于肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞的惡性轉(zhuǎn)化，具有高度侵襲性和預(yù)后差異性。其發(fā)生與慢性肝?。ㄈ绺斡不┟芮邢嚓P(guān)，病理特征包括細(xì)胞異型性、假小葉結(jié)構(gòu)和血管浸潤(rùn)。定義根據(jù)WHO分類，可分為梁索型、假腺管型、硬化型和纖維板層型（罕見但預(yù)后較好）。分子分型則基于基因突變譜（如TERT啟動(dòng)子、TP53、CTNNB1突變），指導(dǎo)靶向治療選擇。病理分型纖維板層型HCC多見于年輕無肝硬化患者，AFP通常正常；混合型HCC-膽管癌兼具兩種組織學(xué)特征，治療策略需個(gè)體化調(diào)整。特殊亞型2025年數(shù)據(jù)顯示，HCC年新發(fā)病例超90萬，居惡性腫瘤第4位，死亡率與發(fā)病率接近（85%），東亞、西非等高發(fā)區(qū)占全球病例70%以上，與乙肝流行高度相關(guān)。全球負(fù)擔(dān)亞洲以HBV感染為主（50%-80%病例）；歐美則HCV、酒精性肝病及NAFLD占比更高；非洲部分地區(qū)暴露于黃曲霉毒素B1的貢獻(xiàn)率達(dá)30%。地區(qū)差異包括慢性病毒性肝炎（HBV/HCV）、酒精性肝病、非酒精性脂肪性肝炎（NASH）、肝硬化（任何病因）、糖尿病和代謝綜合征。遺傳性疾?。ㄈ缪。┱忌贁?shù)但風(fēng)險(xiǎn)顯著。主要危險(xiǎn)因素NAFLD相關(guān)HCC在肥胖率上升國(guó)家增長(zhǎng)迅速，預(yù)計(jì)2030年將成為歐美HCC首要病因；此外，非肝硬化HCC比例增加（尤其NAFLD患者）挑戰(zhàn)早期篩查策略。新興風(fēng)險(xiǎn)全球及地區(qū)發(fā)病率與危險(xiǎn)因素病毒性肝炎防控HBV疫苗接種使兒童HCC發(fā)病率下降90%（如臺(tái)灣地區(qū)）；HCV直接抗病毒藥物（DAA）治愈后仍需監(jiān)測(cè)，因殘留纖維化仍存癌變風(fēng)險(xiǎn)。代謝性疾病管理對(duì)NAFLD患者推薦生活方式干預(yù)（減重5%-10%可降低肝纖維化進(jìn)展），合并糖尿病者需優(yōu)化血糖控制（SGLT2抑制劑或具肝保護(hù)作用）。高危人群監(jiān)測(cè)肝硬化患者每6個(gè)月腹部超聲+AFP檢測(cè)（敏感性80%），必要時(shí)增強(qiáng)CT/MRI；非肝硬化慢性肝病者依個(gè)體風(fēng)險(xiǎn)分層制定監(jiān)測(cè)方案（如HBV攜帶者伴家族史需更早啟動(dòng)）。主要病因與預(yù)防策略診斷與分期評(píng)估2.早期篩查的關(guān)鍵手段多模態(tài)影像學(xué)檢查（超聲、CT、MRI）是發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)占位性病變的首選方法，尤其動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI對(duì)≤2cm肝癌的檢出靈敏度可達(dá)85%以上，為后續(xù)治療決策提供重要依據(jù)。標(biāo)準(zhǔn)化操作流程的必要性嚴(yán)格遵循LI-RADS分級(jí)系統(tǒng)可減少誤診率，要求放射科醫(yī)師掌握動(dòng)脈期強(qiáng)化、門脈期洗脫等特征性表現(xiàn)，避免過度依賴單一檢查結(jié)果。影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)與流程病理活檢指征與規(guī)范直徑1-2cm病灶若影像學(xué)表現(xiàn)符合肝癌特征（如動(dòng)脈期強(qiáng)化伴包膜），可豁免活檢；對(duì)于非肝硬化背景的肝占位，活檢可鑒別轉(zhuǎn)移癌或膽管細(xì)胞癌。嚴(yán)格把握適應(yīng)癥采用18G以上穿刺針確保組織完整性，至少獲取3條不同區(qū)域標(biāo)本，固定液選擇中性福爾馬林以避免影響分子檢測(cè)結(jié)果。規(guī)范化采樣與處理解剖學(xué)與臨床結(jié)合：TNM側(cè)重腫瘤解剖特征，BCLC/CNLC整合肝功能與體能狀態(tài)，體現(xiàn)肝癌治療需多維度評(píng)估。治療策略差異化：TNMI期與BCLC0期均推薦手術(shù)，但BCLCD期明確排除激進(jìn)治療，凸顯預(yù)后導(dǎo)向思維。本土化改良價(jià)值：CNLC納入PS評(píng)分并簡(jiǎn)化Child-Pugh分級(jí)，更適應(yīng)中國(guó)醫(yī)療資源分布不均的臨床實(shí)踐。分期動(dòng)態(tài)演進(jìn)：TNM第8版增加微血管侵犯指標(biāo)，BCLC將門靜脈分支侵犯歸為B期，反映診療技術(shù)進(jìn)步對(duì)分期的影響。東西方標(biāo)準(zhǔn)互補(bǔ)：CNLCII期包含BCLCB/C期特征，保留TNM的N/M指標(biāo)，形成更適合東亞肝癌病因?qū)W的分級(jí)體系。分期系統(tǒng)主要維度分期標(biāo)準(zhǔn)治療建議TNM分期腫瘤大小/數(shù)量(T)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(N)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(M)T1:單個(gè)腫瘤,無血管侵犯;T2:單個(gè)腫瘤伴血管侵犯或多個(gè)≤5cm;T3:多個(gè)腫瘤且至少一個(gè)>5cm或侵犯血管分支;T4:侵犯鄰近器官I-II期推薦手術(shù)切除，III-IV期需綜合治療BCLC分期腫瘤特征、肝功能(Child-Pugh)、體能狀態(tài)(PS)0期:單個(gè)<2cm;A期:單個(gè)或3個(gè)<3cm;B期:多發(fā)病灶無血管侵犯;C期:血管侵犯/轉(zhuǎn)移;D期:Child-PughC或PS>2A期手術(shù)/消融，C期靶向治療，D期姑息治療CNLC分期體力狀態(tài)(PS)、肝功能、腫瘤特征Ia期:PS0-2,Child-PughA;Ib期:PS0-2,Child-PughA-B;II期:血管侵犯;III期:轉(zhuǎn)移Ia期局部治療，II期聯(lián)合治療，III期系統(tǒng)治療BCLC/TNM分期系統(tǒng)應(yīng)用局部治療策略3.手術(shù)切除適應(yīng)證與評(píng)估腫瘤生物學(xué)特征評(píng)估：需綜合評(píng)估腫瘤大?。ㄍǔ！?cm）、數(shù)目（單發(fā)或局限于同一肝段）、血管侵犯（無門靜脈/肝靜脈癌栓）及肝功能儲(chǔ)備（Child-PughA級(jí)或部分B級(jí)）。術(shù)前需通過三維重建評(píng)估剩余肝體積（FLR≥40%肝硬化患者，≥30%非肝硬化患者）。肝功能代償能力：通過ICG-R15（吲哚菁綠15分鐘滯留率）≤10%、MELD評(píng)分≤10等指標(biāo)評(píng)估手術(shù)安全性。合并門靜脈高壓者需謹(jǐn)慎，若存在顯著脾功能亢進(jìn)或食管靜脈曲張，需多學(xué)科討論。微創(chuàng)手術(shù)進(jìn)展：腹腔鏡/機(jī)器人輔助肝切除適用于位于外周或左葉的腫瘤，具有出血少、恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì)，但需由經(jīng)驗(yàn)豐富的外科團(tuán)隊(duì)操作，并符合腫瘤學(xué)根治原則（R0切除）。射頻消融（RFA）優(yōu)先場(chǎng)景適用于≤3cm的腫瘤，尤其位于肝包膜下或鄰近大血管時(shí)，需聯(lián)合人工腹水或氣體隔離技術(shù)保護(hù)周圍器官。禁忌證包括腫瘤緊貼膽管主干或胃腸道（熱損傷風(fēng)險(xiǎn)）。對(duì)3-5cm腫瘤更具優(yōu)勢(shì)（熱效率高、消融范圍大），但需注意避免“熱沉效應(yīng)”導(dǎo)致的邊緣殘留。需聯(lián)合增強(qiáng)超聲或CT引導(dǎo)確保完全消融。用于鄰近肝門區(qū)、膽囊或大血管的腫瘤（保留管道結(jié)構(gòu)完整性），但需全身麻醉及精確電極放置，且僅限早期肝癌（BCLC0-A期）。消融+TACE（經(jīng)動(dòng)脈化療栓塞）適用于3-5cm腫瘤或多灶性病變，可提高局部控制率，但需評(píng)估肝功能耐受性（總膽紅素≤3mg/dL）。微波消融（MWA）擴(kuò)展應(yīng)用不可逆電穿孔（IRE）特殊適應(yīng)癥聯(lián)合治療策略局部消融技術(shù)選擇標(biāo)準(zhǔn)肝移植患者篩選與管理單發(fā)腫瘤≤5cm或≤3個(gè)病灶且每個(gè)≤3cm，無血管侵犯及肝外轉(zhuǎn)移。擴(kuò)展標(biāo)準(zhǔn)（如UCSF標(biāo)準(zhǔn)）需個(gè)體化評(píng)估，但5年生存率可能降低10%-15%。米蘭標(biāo)準(zhǔn)核心要求等待移植期間，對(duì)符合米蘭標(biāo)準(zhǔn)但預(yù)計(jì)等待時(shí)間>6個(gè)月者，需行TACE/消融控制腫瘤進(jìn)展。橋接治療應(yīng)答率（mRECIST標(biāo)準(zhǔn)）是預(yù)測(cè)移植后復(fù)發(fā)的獨(dú)立因素。橋接治療必要性術(shù)后需平衡抗排斥與腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，優(yōu)先選用mTOR抑制劑（如西羅莫司）替代鈣調(diào)磷酸酶抑制劑（CNIs），并監(jiān)測(cè)AFP及影像學(xué)（每3-6個(gè)月增強(qiáng)MRI）。免疫抑制劑調(diào)整系統(tǒng)治療進(jìn)展4.阿替利珠單抗+貝伐珠單抗（T+A方案）：作為首選推薦方案，該聯(lián)合治療顯著延長(zhǎng)晚期HCC患者總生存期（19.2個(gè)月vs索拉非尼13.4個(gè)月），客觀緩解率達(dá)30%，且耐受性良好，需監(jiān)測(cè)高血壓和蛋白尿等不良反應(yīng)。度伐利尤單抗+曲美木單抗（STRIDE方案）：雙免疫檢查點(diǎn)抑制劑組合顯示中位OS達(dá)16.4個(gè)月，4年生存率25.2%，特別適合高腫瘤負(fù)荷患者，但需警惕免疫相關(guān)肺炎（發(fā)生率11%）和結(jié)腸炎等irAE。侖伐替尼單藥治療：對(duì)于不適合免疫治療的患者，侖伐替尼中位PFS達(dá)7.3個(gè)月，ORR24.1%，需重點(diǎn)關(guān)注手足皮膚反應(yīng)（53%發(fā)生率）和高血壓（42%）的管理，建議采用劑量滴定策略。一線靶向/免疫治療方案瑞戈非尼二線治療：基于RESORCE研究，較安慰劑顯著延長(zhǎng)OS（10.6vs7.8個(gè)月），適用于索拉非尼進(jìn)展患者，常見不良反應(yīng)包括手足皮膚反應(yīng)（53%）、腹瀉（33%）和乏力（30%），需從80mg起始劑量逐步調(diào)整?？ú┨婺崛€應(yīng)用：CELESTIAL研究顯示中位OS10.2個(gè)月，尤其對(duì)骨轉(zhuǎn)移患者效果顯著，但57%患者需減量，主要因腹瀉（54%）和掌跖紅斑（50%）等毒性，建議密切監(jiān)測(cè)肝功能。雷莫蘆單抗用于AFP≥400ng/mL：REACH-2研究證實(shí)其較安慰劑延長(zhǎng)OS（8.5vs7.3個(gè)月），血管抑制性較輕，但需警惕出血風(fēng)險(xiǎn)（5.4%≥3級(jí)），禁用于門靜脈主干癌栓患者。PD-1單藥挽救治療：帕博利珠單抗（KEYNOTE-224）客觀緩解率17%，持續(xù)緩解時(shí)間13.8個(gè)月，適用于TKI失敗后治療，需每6-8周評(píng)估irAE，特別注意甲狀腺功能異常（20%）和肝炎（10%）監(jiān)測(cè)。二線及后續(xù)治療選擇聯(lián)合治療策略與注意事項(xiàng)靶向+免疫協(xié)同機(jī)制：抗血管生成藥物可改善腫瘤微環(huán)境，增強(qiáng)T細(xì)胞浸潤(rùn)，臨床前研究顯示VEGF抑制劑可使PD-L1表達(dá)上調(diào)3-5倍，但需平衡療效與毒性疊加風(fēng)險(xiǎn)，建議聯(lián)合治療前進(jìn)行ECOG評(píng)分和器官功能全面評(píng)估。肝功能分級(jí)關(guān)鍵作用：Child-PughB級(jí)患者聯(lián)合治療毒性增加2-3倍，ALT>3倍ULN時(shí)免疫治療肝炎風(fēng)險(xiǎn)達(dá)35%，需個(gè)體化調(diào)整方案，必要時(shí)優(yōu)先考慮支持治療而非強(qiáng)化治療。治療順序優(yōu)化策略：推薦T+A方案進(jìn)展后序貫瑞戈非尼或卡博替尼，避免同類別TKI交叉耐藥；免疫治療失敗后可考慮TKI聯(lián)合雷莫蘆單抗，但需間隔至少4周以消除免疫持續(xù)效應(yīng)干擾。特殊人群管理5.010203Child-Pugh分級(jí)指導(dǎo)：根據(jù)Child-Pugh分級(jí)（A/B/C）調(diào)整治療方案，A級(jí)患者可接受標(biāo)準(zhǔn)劑量，B級(jí)需減量或選擇肝毒性更小的藥物（如雷莫蘆單抗），C級(jí)通常禁用全身治療，優(yōu)先考慮最佳支持治療。藥物代謝差異：肝功能不全可能影響藥物代謝（如索拉非尼、侖伐替尼），需監(jiān)測(cè)血藥濃度及肝功能指標(biāo)（ALT、膽紅素），必要時(shí)調(diào)整給藥間隔或劑量。替代療法選擇：對(duì)于嚴(yán)重肝功能損害者，可考慮局部治療（如TACE、射頻消融）或免疫檢查點(diǎn)抑制劑（如阿替利珠單抗+貝伐珠單抗組合），后者需謹(jǐn)慎評(píng)估肝儲(chǔ)備功能。肝功能不全患者劑量調(diào)整01根據(jù)VP1-VP4分型制定方案，VP1-2可聯(lián)合手術(shù)切除+門靜脈取栓，VP3推薦放療（如立體定向體部放療）聯(lián)合系統(tǒng)治療，VP4以姑息性系統(tǒng)治療為主。癌栓分型決定策略02需聯(lián)合肝膽外科、介入科、放療科評(píng)估，綜合手術(shù)、介入（如門靜脈支架置入）、靶向治療（如索拉非尼）及免疫治療的優(yōu)勢(shì)。多學(xué)科協(xié)作必要性03癌栓合并門靜脈血栓時(shí)，低分子肝素抗凝可能改善預(yù)后，但需權(quán)衡出血風(fēng)險(xiǎn)，尤其對(duì)于血小板減少或食管靜脈曲張患者?？鼓委煚?zhēng)議04采用ALBI評(píng)分（白蛋白-膽紅素指數(shù)）聯(lián)合影像學(xué)動(dòng)態(tài)評(píng)估治療反應(yīng)，及時(shí)調(diào)整方案以延長(zhǎng)生存期。預(yù)后評(píng)估工具門靜脈癌栓治療路徑HBV/HCV抗病毒治療：所有合并病毒性肝炎的HCC患者必須同步抗病毒（如恩替卡韋、索磷布韋/維帕他韋），以降低病毒再激活及肝功能惡化風(fēng)險(xiǎn)，并定期監(jiān)測(cè)HBV-DNA/HCV-RNA載量。肝硬化并發(fā)癥防控：針對(duì)腹水、肝性腦病等并發(fā)癥，需限制鈉攝入、利尿劑（如螺內(nèi)酯+呋塞米）階梯治療，必要時(shí)行TIPS或肝移植評(píng)估。代謝相關(guān)脂肪性肝病干預(yù)：合并MASLD患者需強(qiáng)化生活方式管理（減重、控糖）、糾正胰島素抵抗（如GLP-1受體激動(dòng)劑），并監(jiān)測(cè)肝纖維化進(jìn)展（FibroScan或ELF評(píng)分）。010203合并基礎(chǔ)肝病綜合管理隨訪與生存支持6.早期發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)至關(guān)重要：肝細(xì)胞癌術(shù)后5年內(nèi)復(fù)發(fā)率高達(dá)70%，定期監(jiān)測(cè)可顯著提高二次根治機(jī)會(huì)，尤其對(duì)BCLC分期B/C期患者需強(qiáng)化影像學(xué)隨訪。個(gè)體化監(jiān)測(cè)策略：根據(jù)初始治療方式（手術(shù)切除/消融/肝移植）和病理分級(jí)制定差異化方案，如肝移植患者需兼顧免疫抑制劑濃度監(jiān)測(cè)與原發(fā)病評(píng)估。多模態(tài)聯(lián)合監(jiān)測(cè)：結(jié)合AFP/PIVKA-II血清標(biāo)志物、動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT/MRI及超聲造影，推薦術(shù)后前2年每3-6個(gè)月全面評(píng)估，3年后可延長(zhǎng)間隔但需終身隨訪。治療后監(jiān)測(cè)方案與頻率復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移處理原則遵循NCCN指南分層管理策略，以局部治療聯(lián)合系統(tǒng)治療為核心，兼顧患者肝功能儲(chǔ)備和全身狀態(tài)，實(shí)現(xiàn)疾病控制與生存獲益的平衡。局部復(fù)發(fā)處理：對(duì)于≤3個(gè)的肝內(nèi)復(fù)發(fā)病灶，優(yōu)先考慮再切除或射頻消融，若符合米蘭標(biāo)準(zhǔn)可評(píng)估肝移植可行性。門靜脈癌栓患者推薦放療聯(lián)合靶向治療，TACE可作為姑息性選擇。復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移處理原則遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移管理：寡轉(zhuǎn)移灶（如肺、腎上腺）可行立體定向放療或切除術(shù)，骨轉(zhuǎn)移需聯(lián)合雙膦酸鹽預(yù)防病理性骨折。廣泛轉(zhuǎn)移者啟動(dòng)一線系統(tǒng)治療（阿替利珠單抗+貝伐珠單抗或侖伐替尼），二線可選瑞戈非尼/卡博替尼。復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移處理原則要點(diǎn)三癥狀控制與并發(fā)癥管理針對(duì)癌性疼痛采用WHO三階梯鎮(zhèn)痛方案，合并肝硬化者需謹(jǐn)慎阿片類藥物劑量調(diào)整。處理腹水