重癥患者護(hù)理流程及注意事項(xiàng)重癥患者病情危重、變化迅速，護(hù)理工作的精準(zhǔn)性、及時(shí)性與規(guī)范性直接影響患者預(yù)后。本文結(jié)合臨床實(shí)踐與循證護(hù)理理念，系統(tǒng)梳理重癥患者護(hù)理的核心流程與關(guān)鍵注意事項(xiàng)，為臨床護(hù)理人員提供實(shí)用參考。一、接診與初始評(píng)估：快速識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)，確立護(hù)理方向重癥患者接診時(shí)需以“快速、全面、重點(diǎn)突出”為原則，通過結(jié)構(gòu)化評(píng)估明確核心問題：1.動(dòng)態(tài)評(píng)估體系：ABCDE法的臨床應(yīng)用采用氣道（Airway）、呼吸（Breathing）、循環(huán)（Circulation）、神經(jīng)功能（Disability）、暴露（Exposure）的順序評(píng)估：氣道：觀察有無舌后墜、分泌物阻塞，氣管插管患者確認(rèn)導(dǎo)管位置（聽診雙肺呼吸音對(duì)稱，查看刻度是否與入室時(shí)一致）；呼吸：監(jiān)測呼吸頻率、節(jié)律、氧合（SpO?），機(jī)械通氣患者關(guān)注潮氣量、氣道壓力，判斷是否存在呼吸窘迫或抑制；循環(huán)：評(píng)估心率、血壓（有創(chuàng)/無創(chuàng)監(jiān)測）、皮膚灌注（肢端溫度、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間），識(shí)別休克或心律失常；神經(jīng)功能：通過GCS評(píng)分評(píng)估意識(shí)，觀察瞳孔大小、對(duì)光反射，警惕腦疝、腦缺氧等急癥；暴露：充分暴露患者（注意保暖），檢查有無外傷、皮疹、水腫，排查潛在感染或過敏源。2.信息整合與風(fēng)險(xiǎn)分層結(jié)合病史（如慢性疾病、手術(shù)史）、當(dāng)前治療（藥物、管路）及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（乳酸、血?dú)夥治觯?，使用APACHEII或SOFA評(píng)分初步判斷病情嚴(yán)重程度，優(yōu)先處理威脅生命的問題（如氣道梗阻、心搏驟停前兆）。二、生命體征監(jiān)測與支持護(hù)理：精準(zhǔn)干預(yù)，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定重癥患者的生命體征監(jiān)測需“連續(xù)、動(dòng)態(tài)、多維度”，支持措施護(hù)理聚焦于“保護(hù)器官功能、預(yù)防并發(fā)癥”：1.核心監(jiān)測要點(diǎn)心率/心律：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，識(shí)別室速、室顫等惡性心律失常，記錄心率變異與藥物（如胺碘酮、腎上腺素）的關(guān)聯(lián)；血壓管理：有創(chuàng)血壓監(jiān)測者需維護(hù)動(dòng)脈導(dǎo)管通暢（肝素鹽水持續(xù)沖洗，壓力袋維持300mmHg），無創(chuàng)監(jiān)測注意袖帶與心臟水平一致，避免頻繁測量導(dǎo)致皮膚損傷；氧合與呼吸：SpO?監(jiān)測需避開指甲染色、肢端循環(huán)差的部位，機(jī)械通氣患者每小時(shí)記錄潮氣量、呼吸頻率、氣道峰壓，警惕“人機(jī)對(duì)抗”（表現(xiàn)為氣道壓力驟升、患者煩躁）；體溫調(diào)控：核心體溫（膀胱/直腸溫度）監(jiān)測，高熱者采用冰毯、降溫儀，低體溫者使用暖風(fēng)機(jī)、加溫輸液，避免體溫波動(dòng)對(duì)凝血、循環(huán)的影響。2.支持措施的精細(xì)化護(hù)理機(jī)械通氣護(hù)理：氣道管理：每2小時(shí)口腔護(hù)理（氯己定漱口液），氣囊壓力維持25-30cmH?O（每班監(jiān)測），吸痰前給予100%氧濃度預(yù)充氧，吸痰管一次性使用，嚴(yán)格無菌操作；VAP預(yù)防：抬高床頭30-45°，呼吸機(jī)管路每周更換（污染時(shí)立即更換），冷凝水及時(shí)傾倒（避免反流）。血管活性藥物護(hù)理：通路選擇：優(yōu)先中心靜脈輸注（如去甲腎上腺素、血管加壓素），外周靜脈輸注時(shí)每小時(shí)評(píng)估滲出風(fēng)險(xiǎn)；精準(zhǔn)輸注：使用微量泵控制速度，更換注射器/延長管時(shí)動(dòng)作迅速（雙人核對(duì)，避免血壓波動(dòng)），觀察穿刺點(diǎn)有無紅腫、滲血。液體管理：出入量記錄：每小時(shí)統(tǒng)計(jì)尿量、引流量、輸液量，使用“容量反應(yīng)性評(píng)估”（如CVP、被動(dòng)抬腿試驗(yàn)）指導(dǎo)補(bǔ)液，避免容量過負(fù)荷或不足；電解質(zhì)監(jiān)測：關(guān)注血鉀、血鈉波動(dòng)，腸內(nèi)營養(yǎng)患者警惕“再喂養(yǎng)綜合征”（低磷、低鉀）。三、基礎(chǔ)護(hù)理實(shí)施：細(xì)節(jié)決定預(yù)后，預(yù)防并發(fā)癥基礎(chǔ)護(hù)理是重癥患者“生存質(zhì)量”的保障，需“個(gè)體化、預(yù)見性、全程化”實(shí)施：1.體位與活動(dòng)管理翻身與減壓：每2小時(shí)翻身（使用翻身枕、滑墊），Braden評(píng)分≤12分者使用減壓床墊，骨隆突處（骶尾、足跟）貼水膠體敷料；俯臥位通氣：清醒患者解釋操作目的，團(tuán)隊(duì)協(xié)作（至少3人）翻身，固定氣管導(dǎo)管、胃管等管路，面部使用減壓墊，每4小時(shí)評(píng)估皮膚與循環(huán)。2.口腔與皮膚護(hù)理口腔護(hù)理：根據(jù)口腔pH值選擇漱口液（pH<5.5用碳酸氫鈉，pH>7用氯己定），氣管插管患者使用“氣囊上方分泌物吸引”技術(shù)（每8小時(shí)一次），預(yù)防VAP；皮膚護(hù)理：失禁患者使用皮膚保護(hù)膜（3M液體敷料），大便失禁者溫水清洗后涂抹氧化鋅軟膏，避免用力擦拭。3.管路安全管理氣管導(dǎo)管：每班標(biāo)記導(dǎo)管刻度，使用牙墊或口腔支架防止咬管，約束帶松緊以容納一指為宜，防止非計(jì)劃性拔管；中心靜脈導(dǎo)管：透明敷料每周更換2次（污染、卷邊時(shí)立即更換），輸液接頭用酒精棉片摩擦15秒消毒，采血后立即封管（使用生理鹽水脈沖式?jīng)_管）；導(dǎo)尿管：集尿袋低于膀胱水平，每周更換集尿袋，評(píng)估“留置指征”（如意識(shí)清楚、能自行排尿者盡早拔管），防止catheter-associatedUTI（CAUTI）。四、并發(fā)癥預(yù)防與應(yīng)急管理：主動(dòng)干預(yù)，降低不良事件重癥患者并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)高，護(hù)理需“前瞻性評(píng)估、多學(xué)科協(xié)作、快速響應(yīng)”：1.感染防控體系手衛(wèi)生：接觸患者前后、操作前后嚴(yán)格執(zhí)行“七步洗手法”，多重耐藥菌患者（如MRSA）實(shí)施接觸隔離（單間、專用器械、穿隔離衣）；環(huán)境管理：物體表面每日用含氯消毒劑擦拭，呼吸機(jī)管路、監(jiān)護(hù)儀探頭每周消毒，避免交叉感染。2.血栓與出血預(yù)防DVT預(yù)防：Caprini評(píng)分≥5分者使用IPC（間歇充氣加壓裝置），聯(lián)合低分子肝素抗凝，每日測量腿圍（雙下肢髕骨上15cm、髕骨下10cm），觀察有無腫脹、疼痛；應(yīng)激性潰瘍：機(jī)械通氣>48h、使用抗凝藥者預(yù)防性使用PPI（質(zhì)子泵抑制劑），觀察胃液、大便顏色，監(jiān)測血紅蛋白變化，警惕隱性出血。3.應(yīng)急事件處理心跳驟停：床旁備除顫儀、急救車，護(hù)理人員熟練掌握“心肺復(fù)蘇+電除顫”流程，定期演練；管道脫管：氣管導(dǎo)管脫管時(shí)立即用簡易呼吸器輔助通氣（氧濃度100%），通知醫(yī)生重新插管；中心靜脈導(dǎo)管脫管時(shí)按壓止血（至少15分鐘），評(píng)估是否需要重新置管。五、多學(xué)科協(xié)作與溝通：凝聚團(tuán)隊(duì)力量，優(yōu)化護(hù)理結(jié)局重癥護(hù)理需“醫(yī)護(hù)協(xié)同、醫(yī)患互信、團(tuán)隊(duì)整合”，構(gòu)建高效溝通機(jī)制：1.醫(yī)護(hù)協(xié)作：目標(biāo)導(dǎo)向的交班每日晨會(huì)明確“護(hù)理重點(diǎn)”（如升壓藥調(diào)整目標(biāo)、出入量限制），護(hù)理人員及時(shí)反饋病情變化（如SpO?下降、尿量減少），參與“多學(xué)科查房”（MDT），共同制定營養(yǎng)、康復(fù)方案。2.醫(yī)患溝通：人文關(guān)懷與知情同意向家屬解釋護(hù)理措施的必要性（如俯臥位通氣可改善氧合），簽署特殊操作同意書（如氣管切開、深靜脈置管）；提供心理支持：清醒患者使用“解釋-操作-安撫”流程（如吸痰前告知“會(huì)有點(diǎn)不舒服，很快結(jié)束”），家屬提供“病情進(jìn)展簡報(bào)”（每日1-2次），緩解焦慮。3.團(tuán)隊(duì)整合：營養(yǎng)與康復(fù)介入營養(yǎng)支持：腸內(nèi)營養(yǎng)患者每4小時(shí)監(jiān)測胃殘余量（>200ml暫停輸注），調(diào)整輸注速度，預(yù)防誤吸；早期康復(fù)：生命體征穩(wěn)定后，康復(fù)師指導(dǎo)“床上被動(dòng)運(yùn)動(dòng)”（如踝泵、關(guān)節(jié)活動(dòng)），預(yù)防肌萎縮與深靜脈血栓。六、護(hù)理質(zhì)量控制與注意事項(xiàng)：細(xì)節(jié)中保障安全重癥護(hù)理的“質(zhì)量與安全”需“標(biāo)準(zhǔn)化、個(gè)性化、持續(xù)改進(jìn)”，關(guān)注以下要點(diǎn)：1.無菌操作與職業(yè)防護(hù)所有侵入性操作（吸痰、插管護(hù)理）戴手套、口罩，使用無菌器械；銳器傷預(yù)防：針頭、刀片等銳器放入專用盒，禁止徒手掰安瓿，暴露的黏膜/皮膚接觸血液后立即沖洗、消毒。2.個(gè)性化護(hù)理與文化尊重根據(jù)病情調(diào)整護(hù)理：腦疝患者頭偏一側(cè)（避免壓迫），腦出血患者避免頭部晃動(dòng)；文化關(guān)懷：穆斯林患者提供清真餐，佛教患者允許家屬誦經(jīng)（注意環(huán)境安靜），尊重宗教信仰與隱私。3.記錄與安全管理護(hù)理記錄：實(shí)時(shí)記錄生命體征、操作時(shí)間、患者反應(yīng)（如“吸痰后SpO?由88%升至95%”），使用標(biāo)準(zhǔn)化術(shù)語（如“嗜睡”“譫妄”）；藥物安全：高警示藥物（如腎上腺素、硝普鈉）雙人核對(duì)，輸液泵設(shè)置“劑量、速度、報(bào)警閾值”，防止用藥錯(cuò)誤。4.心理支持與團(tuán)隊(duì)關(guān)懷患者心理：清醒患者使用音樂、放松訓(xùn)練（如深呼吸指導(dǎo)）減輕恐懼，鼓勵(lì)家屬參與“親情護(hù)理”（如握患者手、讀信）；護(hù)理人員：合理排班（避免連