——醫(yī)院醫(yī)囑查對管理制度（三甲醫(yī)院規(guī)范版）醫(yī)囑查對是醫(yī)療護(hù)理工作中保障患者安全的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，貫穿醫(yī)囑開具、傳遞、執(zhí)行、整理全流程，其規(guī)范性直接影響治療效果與患者安全。為落實(shí)《三級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2025年版）》中“醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度”要求，構(gòu)建“全流程覆蓋、雙人核對、責(zé)任到人、風(fēng)險(xiǎn)可控”的醫(yī)囑查對體系，明確醫(yī)囑查對職責(zé)、流程、標(biāo)準(zhǔn)與責(zé)任追究機(jī)制，特制定本制度。全院各臨床科室（內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、ICU、手術(shù)室等）、護(hù)理部、醫(yī)務(wù)科、信息科嚴(yán)格執(zhí)行，質(zhì)控科負(fù)責(zé)監(jiān)督考核。一、制度核心目標(biāo)與適用范圍（明確定位，全面覆蓋）（一）核心目標(biāo)1.精準(zhǔn)執(zhí)行：通過多環(huán)節(jié)、雙人核對，確保護(hù)囑內(nèi)容（患者信息、藥品名稱、劑量、用法、時(shí)間）無偏差，避免“張冠李戴”“劑量錯誤”等問題；2.風(fēng)險(xiǎn)防控：及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑開具、傳遞中的疏漏（如藥物配伍禁忌、劑量超標(biāo)），從源頭降低用藥錯誤、治療延誤等風(fēng)險(xiǎn)；3.責(zé)任清晰：明確醫(yī)生、護(hù)士在醫(yī)囑開具、核對、執(zhí)行各環(huán)節(jié)的責(zé)任，避免因流程模糊導(dǎo)致的責(zé)任推諉；4.全程追溯：通過規(guī)范記錄（核對時(shí)間、核對人、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行人），實(shí)現(xiàn)醫(yī)囑從開具到執(zhí)行的全流程可追溯，便于問題溯源；5.效率優(yōu)化：在保障安全的前提下，規(guī)范查對流程（如電子醫(yī)囑系統(tǒng)自動提示核對），提升醫(yī)囑處理效率，減少無效溝通。（二）適用范圍1.醫(yī)囑類型：涵蓋所有醫(yī)囑形式，包括長期醫(yī)囑（如每日靜脈輸液、口服藥）、臨時(shí)醫(yī)囑（如急診檢查、一次性用藥）、口頭醫(yī)囑（僅限搶救或手術(shù)中）、電子醫(yī)囑（醫(yī)院HIS系統(tǒng)開具）、紙質(zhì)醫(yī)囑（特殊情況手工開具）；2.人員范圍：全院醫(yī)生（開具醫(yī)囑）、護(hù)士（核對與執(zhí)行醫(yī)囑）、藥師（藥品調(diào)配時(shí)輔助核對）；3.科室范圍：包括普通病房、ICU、手術(shù)室、急診科、門診注射室、婦產(chǎn)科產(chǎn)房、兒科新生兒科等所有涉及醫(yī)囑開具與執(zhí)行的科室；4.執(zhí)行環(huán)節(jié)：覆蓋醫(yī)囑開具→傳遞→接收核對→執(zhí)行→執(zhí)行后核對→整理歸檔全周期，尤其關(guān)注高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)（如搶救時(shí)口頭醫(yī)囑、化療藥物醫(yī)囑）。二、醫(yī)囑查對核心流程與標(biāo)準(zhǔn)（分場景細(xì)化，確保無遺漏）（一）常規(guī)醫(yī)囑查對（長期/臨時(shí)醫(yī)囑，電子/紙質(zhì)）1.醫(yī)囑接收與初步核對（護(hù)士端，接收后10分鐘內(nèi)完成）核對主體：當(dāng)班責(zé)任護(hù)士（N2及以上），接收電子醫(yī)囑時(shí)需登錄醫(yī)院HIS系統(tǒng)，接收紙質(zhì)醫(yī)囑時(shí)需核對醫(yī)生手寫內(nèi)容；核對內(nèi)容：患者信息：姓名、性別、年齡、住院號、床號，確保醫(yī)囑與患者一一對應(yīng)（避免“給3床患者執(zhí)行2床醫(yī)囑”）；醫(yī)囑內(nèi)容：藥品名稱（通用名，避免商品名混淆）、劑量（如“阿莫西林0.5g”而非“1片”，需確認(rèn)單片規(guī)格）、用法（如“靜脈滴注”“口服”，避免給藥途徑錯誤）、頻次（如“qd”“bid”，確認(rèn)時(shí)間間隔）、執(zhí)行時(shí)間（如“明日8:00”“立即執(zhí)行”）；合理性：初步判斷醫(yī)囑合理性（如“糖尿病患者開具高糖溶液需確認(rèn)是否有胰島素對沖”“青霉素類藥物需確認(rèn)患者過敏史”），發(fā)現(xiàn)疑問立即暫停執(zhí)行；疑問處理：對模糊或存疑的醫(yī)囑（如醫(yī)生手寫字體不清、劑量異常），需立即電話或當(dāng)面詢問開具醫(yī)生，確認(rèn)無誤后方可繼續(xù)，禁止“猜測執(zhí)行”，疑問溝通需記錄于《醫(yī)囑疑問溝通記錄本》（記錄時(shí)間、疑問內(nèi)容、醫(yī)生回復(fù)、溝通人）。2.醫(yī)囑執(zhí)行前雙人核對（執(zhí)行前5分鐘內(nèi)完成，關(guān)鍵環(huán)節(jié)）核對主體：執(zhí)行護(hù)士與另一當(dāng)班護(hù)士（雙人核對，至少1名為N2及以上），電子醫(yī)囑需雙人登錄系統(tǒng)核對，紙質(zhì)醫(yī)囑需雙人共同查看醫(yī)囑單；核對流程：第一步：“讀單核對”——執(zhí)行護(hù)士逐字讀出醫(yī)囑內(nèi)容（如“3床張三，頭孢呋辛鈉1.5g，靜脈滴注，bid，今日10:00執(zhí)行”），另一護(hù)士對照系統(tǒng)/醫(yī)囑單確認(rèn)，無異議后進(jìn)入下一步；第二步：“實(shí)物核對”——若為藥品醫(yī)囑，需取出藥品實(shí)物，核對藥品名稱、規(guī)格、劑量、有效期，確保實(shí)物與醫(yī)囑一致（如“取出頭孢呋辛鈉1.5g/支，確認(rèn)有效期至2026年5月”）；若為檢查/治療醫(yī)囑，需核對檢查單/治療單與醫(yī)囑內(nèi)容（如“CT檢查部位為‘胸部’，與醫(yī)囑一致”）；核對記錄：核對無誤后，雙人在《醫(yī)囑執(zhí)行核對記錄本》或電子系統(tǒng)中簽字（記錄核對時(shí)間、核對人姓名），紙質(zhì)醫(yī)囑需在醫(yī)囑單上雙人簽字。3.醫(yī)囑執(zhí)行與執(zhí)行后核對（執(zhí)行后30分鐘內(nèi)完成）執(zhí)行要求：嚴(yán)格按核對后的醫(yī)囑執(zhí)行，給藥時(shí)需再次核對患者信息（如“請問您是3床張三嗎？”），避免給藥對象錯誤；執(zhí)行后核對：執(zhí)行完成后，執(zhí)行護(hù)士需再次核對以下內(nèi)容：執(zhí)行情況：是否按醫(yī)囑完成（如“藥品是否全量輸注”“檢查是否已預(yù)約”）；患者反應(yīng)：觀察患者是否有即時(shí)不良反應(yīng)（如皮疹、頭暈、惡心），尤其關(guān)注過敏風(fēng)險(xiǎn)藥物（如青霉素類、造影劑），發(fā)現(xiàn)反應(yīng)立即停藥并報(bào)告醫(yī)生；記錄要求：執(zhí)行完成后，在電子系統(tǒng)或《醫(yī)囑執(zhí)行單》上記錄執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行人姓名，紙質(zhì)醫(yī)囑需在執(zhí)行欄簽字，確保“誰執(zhí)行、誰記錄、誰負(fù)責(zé)”。4.醫(yī)囑整理與周期性核對（長期醫(yī)囑為主）整理時(shí)機(jī)：長期醫(yī)囑開具超過7天需由醫(yī)生評估是否繼續(xù)，醫(yī)生開具“醫(yī)囑整理”指令后，護(hù)士需在24小時(shí)內(nèi)完成整理；整理核對：整理后的醫(yī)囑需由兩名護(hù)士雙人核對，確認(rèn)“繼續(xù)執(zhí)行的醫(yī)囑”“停止的醫(yī)囑”分類準(zhǔn)確，停止的醫(yī)囑需在系統(tǒng)中標(biāo)記“已停止”，并清理對應(yīng)的執(zhí)行單/藥品，避免“已停醫(yī)囑仍執(zhí)行”；周期性大核對：每周至少開展1次全院性醫(yī)囑大核對（固定為每周四下午），由護(hù)士長組織，科室護(hù)士分工合作：核對內(nèi)容：所有在院患者的長期醫(yī)囑（執(zhí)行狀態(tài)、執(zhí)行記錄、藥品庫存與醫(yī)囑匹配度）、臨時(shí)醫(yī)囑（是否已執(zhí)行、執(zhí)行后是否記錄）；核對記錄：核對無誤后，參與護(hù)士在《醫(yī)囑周大核對記錄本》上簽字，記錄核對時(shí)間、核對結(jié)果（如“3床長期醫(yī)囑執(zhí)行正常，無遺漏；5床臨時(shí)醫(yī)囑‘血常規(guī)’未執(zhí)行，已聯(lián)系醫(yī)生確認(rèn)取消”）；問題整改：發(fā)現(xiàn)問題（如“醫(yī)囑已停止但仍有執(zhí)行記錄”“劑量記錄錯誤”）需立即整改，24小時(shí)內(nèi)完成，并跟蹤整改結(jié)果，整改情況記錄于《醫(yī)囑問題整改臺賬》。（二）特殊醫(yī)囑查對（高風(fēng)險(xiǎn)場景，強(qiáng)化管控）1.搶救時(shí)口頭醫(yī)囑查對（僅限心跳呼吸驟停、大出血等緊急搶救場景）執(zhí)行前提：必須是醫(yī)生無法及時(shí)開具電子/紙質(zhì)醫(yī)囑的緊急情況，非搶救場景禁止執(zhí)行口頭醫(yī)囑；查對流程：第一步：“復(fù)述確認(rèn)”——醫(yī)生下達(dá)口頭醫(yī)囑后，執(zhí)行護(hù)士需立即完整復(fù)述（如“醫(yī)生，您是說給5床李四，腎上腺素1mg，靜脈推注，立即執(zhí)行，對嗎？”），醫(yī)生明確答復(fù)“是”后方可執(zhí)行，禁止“只聽不復(fù)”；第二步：“實(shí)物核對”——取藥時(shí)需由另一護(hù)士協(xié)助核對藥品名稱、劑量（如“腎上腺素1mg/支，確認(rèn)無誤”），搶救時(shí)無協(xié)助護(hù)士的，需在執(zhí)行后立即補(bǔ)記核對過程；第三步：“安瓿留存”——執(zhí)行后的藥品安瓿（尤其是注射劑）需暫存于搶救車專用托盤內(nèi)，不得丟棄，用于后續(xù)核對；補(bǔ)記與核對：搶救結(jié)束后30分鐘內(nèi)，醫(yī)生需補(bǔ)開電子/紙質(zhì)醫(yī)囑，執(zhí)行護(hù)士需將補(bǔ)開的醫(yī)囑與口頭醫(yī)囑、留存的安瓿再次核對（確認(rèn)藥品名稱、劑量、用法一致），核對無誤后在醫(yī)囑單上記錄“搶救時(shí)口頭醫(yī)囑，已補(bǔ)開，核對無誤”，并簽字，安瓿需留存至醫(yī)囑完全確認(rèn)無誤后，按醫(yī)療垃圾處理（記錄處理時(shí)間）。2.高風(fēng)險(xiǎn)藥品醫(yī)囑查對（化療藥、麻醉藥、抗凝藥等）額外核對要求：在常規(guī)雙人核對基礎(chǔ)上，增加“藥師參與核對”環(huán)節(jié)（藥房發(fā)藥時(shí)）與“醫(yī)生再次確認(rèn)”環(huán)節(jié)（執(zhí)行前）；化療藥醫(yī)囑：藥房核對：藥師需核對患者化療方案（是否與病歷一致）、藥物劑量（是否按體表面積計(jì)算）、配伍禁忌（如“順鉑與甘露醇是否可同瓶輸注”），核對無誤后在《化療藥發(fā)藥核對單》上簽字；科室核對：護(hù)士接收化療藥后，需雙人核對（與藥房核對單一致），并請開具化療方案的醫(yī)生再次確認(rèn)，醫(yī)生確認(rèn)簽字后方可執(zhí)行；麻醉藥醫(yī)囑：核對內(nèi)容：除常規(guī)信息外，需核對麻醉藥批號（與《麻醉藥品、第一類精神藥品使用登記本》一致）、使用劑量（是否在限量范圍內(nèi)）；雙人雙鎖：麻醉藥取用需雙人開鎖（藥房與科室各1把鑰匙），執(zhí)行后雙人記錄使用情況，確保“賬物相符”。3.紙質(zhì)醫(yī)囑查對（電子系統(tǒng)故障等特殊情況，手工開具）開具要求：醫(yī)生手寫紙質(zhì)醫(yī)囑需字跡清晰、無涂改，修改處需醫(yī)生簽字并注明修改時(shí)間；核對重點(diǎn)：護(hù)士需重點(diǎn)核對手寫內(nèi)容（避免因字跡潦草導(dǎo)致“將‘地塞米松’認(rèn)作‘地西泮’”），對涂改處需確認(rèn)修改原因，必要時(shí)請醫(yī)生重新開具，紙質(zhì)醫(yī)囑執(zhí)行后需掃描存入患者電子病歷，便于追溯。三、醫(yī)囑查對質(zhì)量管控與責(zé)任界定（多層監(jiān)督，責(zé)任清晰）（一）質(zhì)量管控措施（三級監(jiān)督，確保規(guī)范）1.護(hù)士自查（執(zhí)行端，即時(shí)管控）：執(zhí)行前：對每一條醫(yī)囑均需“先核對、后執(zhí)行”，自查疑問點(diǎn)（如“患者過敏史與藥品是否沖突”）；執(zhí)行后：每日下班前回顧本班執(zhí)行的醫(yī)囑，檢查是否有漏記錄、錯記錄，發(fā)現(xiàn)問題即時(shí)糾正；1.護(hù)士長督查（科室端，日常管控）：日常抽查：每日抽查5-10條醫(yī)囑（優(yōu)先高風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)囑），檢查核對記錄是否完整、執(zhí)行是否規(guī)范，對發(fā)現(xiàn)的問題（如“雙人核對未簽字”）即時(shí)督促整改；周大核對監(jiān)督：每周四參與科室醫(yī)囑大核對，檢查核對流程是否合規(guī)、問題整改是否到位，在《醫(yī)囑周大核對記錄本》上簽字確認(rèn)；培訓(xùn)考核：每月組織科室護(hù)士開展醫(yī)囑查對培訓(xùn)（如“口頭醫(yī)囑查對流程”“化療藥核對要點(diǎn)”），并進(jìn)行實(shí)操考核，考核不合格者暫停醫(yī)囑執(zhí)行資格，補(bǔ)考通過后方可恢復(fù)；2.職能部門檢查（醫(yī)院端，定期管控）：護(hù)理部：每月開展醫(yī)囑查對專項(xiàng)檢查，采用“電子系統(tǒng)溯源+病歷核查+護(hù)士訪談”方式，檢查醫(yī)囑核對記錄完整性、疑問處理規(guī)范性、高風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)囑管控情況，檢查結(jié)果納入科室月度考核；醫(yī)務(wù)科：每季度抽查醫(yī)生開具醫(yī)囑的規(guī)范性（如“是否有模糊醫(yī)囑”“修改是否簽字”），對開具不規(guī)范醫(yī)囑的醫(yī)生進(jìn)行約談，督促改進(jìn)；質(zhì)控科：每半年開展醫(yī)囑查對質(zhì)量分析，匯總各科室問題（如“口頭醫(yī)囑補(bǔ)記不及時(shí)占比20%”），提出全院改進(jìn)措施（如“優(yōu)化電子系統(tǒng)，設(shè)置口頭醫(yī)囑補(bǔ)記提醒”）。（二）責(zé)任界定（誰核對、誰負(fù)責(zé)；誰執(zhí)行、誰負(fù)責(zé)）1.醫(yī)生責(zé)任：開具不規(guī)范醫(yī)囑（如字跡不清、劑量錯誤）導(dǎo)致核對困難或執(zhí)行錯誤，由開具醫(yī)生承擔(dān)主要責(zé)任；接到護(hù)士醫(yī)囑疑問后未及時(shí)回復(fù)或回復(fù)錯誤，導(dǎo)致執(zhí)行延誤或錯誤，由醫(yī)生承擔(dān)責(zé)任；搶救后未按規(guī)定時(shí)間補(bǔ)開口頭醫(yī)囑，導(dǎo)致記錄不全，由醫(yī)生承擔(dān)責(zé)任；2.護(hù)士責(zé)任：未按規(guī)定進(jìn)行雙人核對（如“單人執(zhí)行高風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)囑”），或核對不認(rèn)真導(dǎo)致執(zhí)行錯誤（如“給錯藥、給錯劑量”），由執(zhí)行護(hù)士與核對護(hù)士共同承擔(dān)責(zé)任，執(zhí)行護(hù)士為主責(zé)；發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑疑問未及時(shí)溝通，擅自執(zhí)行導(dǎo)致錯誤，由執(zhí)行護(hù)士承擔(dān)全部責(zé)任；執(zhí)行后未按規(guī)定記錄（如“漏記執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行人”），導(dǎo)致追溯困難，由執(zhí)行護(hù)士承擔(dān)責(zé)任；3.藥師責(zé)任：藥房發(fā)藥時(shí)未核對出藥品與醫(yī)囑不符（如“發(fā)錯藥、發(fā)錯劑量”），導(dǎo)致后續(xù)執(zhí)行錯誤，由藥師承擔(dān)責(zé)任；4.管理責(zé)任：科室護(hù)士長未履行督查職責(zé)，導(dǎo)致科室醫(yī)囑查對問題頻發(fā)（如“月度抽查發(fā)現(xiàn)5次雙人核對未執(zhí)行”），由護(hù)士長承擔(dān)管理責(zé)任；職能部門未及時(shí)發(fā)現(xiàn)全院性醫(yī)囑查對漏洞（如“電子系統(tǒng)無雙人核對強(qiáng)制提醒”），導(dǎo)致多科室出現(xiàn)同類問題，由對應(yīng)職能部門承擔(dān)管理責(zé)任。四、特殊情況處理預(yù)案（快速響應(yīng)，化解風(fēng)險(xiǎn)）（一）醫(yī)囑執(zhí)行錯誤后的處理（如“給錯藥、給錯患者”）1.立即止損：立即停止錯誤醫(yī)囑執(zhí)行（如“停止給錯的藥品輸注”），若為給藥錯誤，需根據(jù)藥物性質(zhì)采取應(yīng)急措施（如“口服藥誤服后立即催吐”“靜脈給藥錯誤后立即更換輸液器并生理鹽水沖管”）；2.患者監(jiān)測：密切觀察患者生命體征與不良反應(yīng)（如“每15分鐘測一次血壓、心率”），發(fā)現(xiàn)異常立即報(bào)告醫(yī)生，配合搶救；3.上報(bào)與記錄：立即向護(hù)士長與科主任匯報(bào)，24小時(shí)內(nèi)通過醫(yī)院不良事件上報(bào)系統(tǒng)上報(bào)（記錄錯誤時(shí)間、錯誤內(nèi)容、處理措施、患者情況），不得隱瞞；4.追溯與整改：協(xié)助查找錯誤原因（如“是核對遺漏還是患者信息混淆”），制定針對性整改措施（如“加強(qiáng)患者信息雙人核對”），并在科室內(nèi)部通報(bào)，避免同類問題再次發(fā)生。（二）電子系統(tǒng)故障導(dǎo)致醫(yī)囑無法核對（如“HIS系統(tǒng)崩潰”）1.臨時(shí)預(yù)案：立即啟用紙質(zhì)醫(yī)囑替代，醫(yī)生手寫開具醫(yī)囑（需清晰、無涂改，修改簽字），護(hù)士接收后按紙質(zhì)醫(yī)囑查對流程執(zhí)行（雙人核對，重點(diǎn)核對患者信息與醫(yī)囑內(nèi)容）；2.系統(tǒng)恢復(fù)后核對：系統(tǒng)恢復(fù)后2小時(shí)內(nèi)，由護(hù)士長組織護(hù)士將紙質(zhì)醫(yī)囑與電子系統(tǒng)重新核對（補(bǔ)錄電子醫(yī)囑，確保紙質(zhì)與電子一致），核對無誤后在紙質(zhì)醫(yī)囑上標(biāo)注“已錄入系統(tǒng)，核對無誤”，并雙人簽字；3.記錄與上報(bào)：記錄系統(tǒng)故障時(shí)間、紙質(zhì)醫(yī)囑執(zhí)行數(shù)量、核對情況，上報(bào)信息科與護(hù)理部，便于系統(tǒng)優(yōu)化與后續(xù)改進(jìn)。（三）搶救時(shí)多人下達(dá)口頭醫(yī)囑導(dǎo)致混亂1.現(xiàn)場管控：由搶救現(xiàn)場最高職稱醫(yī)生（如科主任、副主任醫(yī)師）統(tǒng)一下達(dá)口頭醫(yī)囑，其他醫(yī)生不得隨意下達(dá)，避免“多指令沖突”；2.專人記錄：指定1名護(hù)士（非執(zhí)行護(hù)士）負(fù)責(zé)口頭醫(yī)囑記錄（記錄時(shí)間、下達(dá)醫(yī)生、醫(yī)囑內(nèi)容），執(zhí)行護(hù)士按記錄內(nèi)容復(fù)述確認(rèn)后執(zhí)行；3.事后核對：搶救結(jié)束后，記錄護(hù)士與執(zhí)行護(hù)士共同核對記錄內(nèi)容與留存的安瓿，確保無遺漏、無錯誤，再由醫(yī)生按記錄補(bǔ)開電子醫(yī)囑，補(bǔ)開后需再次核對（記錄與電子醫(yī)囑一致）。五、附則1.本制度配套文件《醫(yī)囑執(zhí)行核對記錄本》《醫(yī)囑疑問溝通記錄本》《醫(yī)囑周大核對記錄本》《醫(yī)囑問題整改臺賬》《口頭醫(yī)囑記錄單》，由護(hù)理部、醫(yī)務(wù)科聯(lián)合制定，在醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)“醫(yī)療質(zhì)量管理專區(qū)”發(fā)布，各科室嚴(yán)格執(zhí)行；2.各?？瓶剖遥ㄈ鏘CU、腫瘤科、手術(shù)室）需結(jié)合專科特點(diǎn)，制定《專科醫(yī)