急診科心梗突發(fā)處理流程演講人：日期:目錄/CONTENTS2緊急診斷與分級(jí)3黃金時(shí)間搶救措施4再灌注治療方案5并發(fā)癥預(yù)防處理6多學(xué)科協(xié)作流程1快速識(shí)別與初步評(píng)估快速識(shí)別與初步評(píng)估PART01識(shí)別典型臨床癥狀鑒別非心源性胸痛需排除主動(dòng)脈夾層、肺栓塞、氣胸、胃食管反流等疾病，通過(guò)病史采集和體格檢查（如雙側(cè)血壓差異、呼吸音異常）輔助判斷。03部分患者會(huì)出現(xiàn)惡心、嘔吐、大汗淋漓、呼吸困難、瀕死感等非典型癥狀，尤其老年、女性或糖尿病患者可能以乏力、暈厥為首發(fā)表現(xiàn)。02伴隨癥狀多樣持續(xù)性胸痛或壓迫感患者常描述胸骨后或心前區(qū)劇烈疼痛，呈壓榨性或緊縮感，可能放射至左肩、背部、下頜或上肢，持續(xù)時(shí)間通常超過(guò)20分鐘且含服硝酸甘油無(wú)效。01標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖對(duì)于初始心電圖無(wú)明確異常但臨床高度懷疑者，需每15-30分鐘重復(fù)檢查，觀察動(dòng)態(tài)演變，避免漏診非ST段抬高型心梗。動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)心電圖偽影識(shí)別排除電極接觸不良、肌電干擾或基線(xiàn)漂移等技術(shù)因素，確保結(jié)果準(zhǔn)確性，必要時(shí)結(jié)合床旁超聲心動(dòng)圖評(píng)估室壁運(yùn)動(dòng)異常。必須在患者到達(dá)急診科10分鐘內(nèi)完成，重點(diǎn)關(guān)注ST段抬高（STEMI）或壓低（NSTEMI）、T波倒置、病理性Q波等缺血性改變，必要時(shí)加做右室導(dǎo)聯(lián)（V3R-V5R）或后壁導(dǎo)聯(lián)（V7-V9）。完成首份心電圖檢查啟動(dòng)生命體征監(jiān)測(cè)持續(xù)多參數(shù)監(jiān)護(hù)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)心率、血壓、血氧飽和度、呼吸頻率，設(shè)置心律失常預(yù)警閾值，警惕室顫、高度房室傳導(dǎo)阻滯等致命性并發(fā)癥。氧療與呼吸支持根據(jù)血氧水平給予鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，維持SpO2≥90%；若出現(xiàn)急性肺水腫或呼吸衰竭，需無(wú)創(chuàng)通氣或氣管插管機(jī)械通氣。血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估對(duì)低血壓或休克患者需監(jiān)測(cè)尿量、中心靜脈壓（CVP），必要時(shí)行有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)，區(qū)分心源性休克與其他類(lèi)型休克。緊急診斷與分級(jí)PART02ST段抬高型心肌梗死（STEMI）識(shí)別通過(guò)12導(dǎo)聯(lián)心電圖觀察ST段弓背向上抬高≥1mm（肢體導(dǎo)聯(lián)）或≥2mm（胸導(dǎo)聯(lián)），提示冠狀動(dòng)脈完全閉塞，需緊急再灌注治療。ST段壓低及T波倒置動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)判讀心電圖ST段變化非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）常表現(xiàn)為多導(dǎo)聯(lián)ST段壓低≥0.5mm或?qū)ΨQ(chēng)性T波深倒置，需結(jié)合臨床癥狀及生物標(biāo)志物進(jìn)一步評(píng)估。對(duì)于初始心電圖無(wú)典型表現(xiàn)但高度懷疑心梗者，需每15-30分鐘重復(fù)監(jiān)測(cè)，捕捉一過(guò)性ST段變化或新發(fā)傳導(dǎo)阻滯。抽檢心肌損傷標(biāo)志物肌鈣蛋白（cTn）檢測(cè)高敏肌鈣蛋白（hs-cTn）是診斷心肌壞死的金標(biāo)準(zhǔn)，需在患者到達(dá)后即刻、3小時(shí)及6小時(shí)動(dòng)態(tài)檢測(cè)，觀察數(shù)值變化趨勢(shì)以區(qū)分急慢性損傷。肌酸激酶同工酶（CK-MB）輔助判斷心肌損傷范圍及再梗死，其升高幅度與梗死面積呈正相關(guān)，但特異性低于肌鈣蛋白。乳酸脫氫酶（LDH）與天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）傳統(tǒng)標(biāo)志物，現(xiàn)多用于回顧性診斷或資源有限地區(qū)，因其特異性較低已逐步被替代。進(jìn)行Killip心功能分級(jí)KillipI級(jí)無(wú)心力衰竭表現(xiàn)，肺部無(wú)啰音，心尖搏動(dòng)正常，提示梗死范圍局限，預(yù)后較好。KillipII級(jí)輕至中度心力衰竭，雙肺底濕啰音范圍＜50%，可能出現(xiàn)第三心音奔馬律，需警惕病情進(jìn)展。KillipIII級(jí)急性肺水腫，雙肺廣泛濕啰音（＞50%），伴呼吸困難及低氧血癥，需緊急利尿、擴(kuò)血管及無(wú)創(chuàng)通氣支持。KillipIV級(jí)心源性休克，收縮壓＜90mmHg伴末梢灌注不足，病死率極高，需立即啟動(dòng)多學(xué)科搶救（如IABP、ECMO）。黃金時(shí)間搶救措施PART03開(kāi)通雙靜脈通路優(yōu)先選擇上肢大靜脈（如肘正中靜脈或貴要靜脈），確保藥物和液體能迅速進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)，同時(shí)避免因單通道堵塞延誤搶救。快速建立雙靜脈通道通過(guò)中心靜脈導(dǎo)管實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，評(píng)估血容量及心臟負(fù)荷，為后續(xù)補(bǔ)液或利尿治療提供依據(jù)。監(jiān)測(cè)中心靜脈壓使用靜脈留置針并固定穩(wěn)妥，尤其輸注血管活性藥物（如多巴胺）時(shí)需密切觀察穿刺部位，防止組織壞死。預(yù)防藥物外滲01020303給予"雙抗"血小板治療02評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)對(duì)高齡、既往消化道出血或凝血功能障礙患者需權(quán)衡抗栓獲益與出血風(fēng)險(xiǎn)，必要時(shí)聯(lián)合質(zhì)子泵抑制劑保護(hù)胃黏膜。藥物相互作用管理避免與NSAIDs類(lèi)藥物聯(lián)用增加消化道出血概率，同時(shí)監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)預(yù)防血小板減少癥。01阿司匹林聯(lián)合P2Y12抑制劑立即嚼服阿司匹林300mg抑制血栓素A2生成，同時(shí)口服氯吡格雷600mg或替格瑞洛180mg阻斷ADP受體，雙途徑抑制血小板聚集。首選靜脈注射嗎啡3-5mg緩解胸痛及焦慮，注意監(jiān)測(cè)呼吸抑制副作用；效果不佳時(shí)可聯(lián)合硝酸甘油靜脈泵入擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈。階梯式鎮(zhèn)痛方案通過(guò)鼻導(dǎo)管或面罩供氧維持SpO2≥90%，避免高濃度氧導(dǎo)致血管收縮；合并COPD患者需采用文丘里面罩精確調(diào)節(jié)氧濃度。目標(biāo)氧飽和度控制動(dòng)態(tài)觀察ST段變化及心律失常（如室顫），備好除顫儀及胺碘酮等抗心律失常藥物以應(yīng)對(duì)突發(fā)惡性心律失常。持續(xù)心電監(jiān)護(hù)實(shí)施規(guī)范化鎮(zhèn)痛給氧再灌注治療方案PART04通過(guò)冠狀動(dòng)脈造影明確梗死相關(guān)動(dòng)脈（IRA）的狹窄程度、病變位置及血栓負(fù)荷，判斷是否適合行直接PCI（經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療）。血管解剖條件評(píng)估評(píng)估直接PCI指征時(shí)間窗與臨床狀態(tài)禁忌證篩查需結(jié)合患者癥狀發(fā)作至就診時(shí)間、心電圖ST段抬高范圍及血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性，優(yōu)先選擇發(fā)病時(shí)間短且高?；颊撸ㄈ鐝V泛前壁心梗）行直接PCI。排除活動(dòng)性出血、嚴(yán)重肝腎功能不全、造影劑過(guò)敏等禁忌證，確保手術(shù)安全性。時(shí)間與醫(yī)療資源限制適用于ST段抬高型心肌梗死（STEMI）或新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯患者，非ST段抬高型心梗（NSTEMI）患者不推薦溶栓。心電圖特征出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估需嚴(yán)格評(píng)估患者出血風(fēng)險(xiǎn)（如近期手術(shù)史、消化道潰瘍、腦血管病史等），避免溶栓相關(guān)并發(fā)癥。若患者就診于無(wú)法開(kāi)展PCI的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，且發(fā)病時(shí)間較短（通?！?小時(shí)），溶栓治療可作為再灌注首選方案。溶栓適應(yīng)證判定轉(zhuǎn)運(yùn)PCI銜接流程溶栓后緊急轉(zhuǎn)運(yùn)對(duì)于溶栓失?。ㄈ?0分鐘內(nèi)ST段回落<50%）或再閉塞患者，需立即轉(zhuǎn)運(yùn)至具備PCI資質(zhì)的醫(yī)院行補(bǔ)救性PCI。多學(xué)科協(xié)作建立院前急救、基層醫(yī)院與PCI中心的標(biāo)準(zhǔn)化轉(zhuǎn)運(yùn)協(xié)議，包括提前啟動(dòng)導(dǎo)管室、實(shí)時(shí)心電圖傳輸及抗栓藥物銜接。成功溶栓后患者應(yīng)在溶栓后2-24小時(shí)內(nèi)接受冠狀動(dòng)脈造影，評(píng)估血管通暢度并處理殘余狹窄。早期造影策略并發(fā)癥預(yù)防處理PART05惡性心律失常應(yīng)對(duì)電復(fù)律與抗心律失常藥物聯(lián)用對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的室顫/室速優(yōu)先采用同步電復(fù)律（能量選擇根據(jù)指南調(diào)整），同時(shí)靜脈注射胺碘酮或利多卡因以穩(wěn)定心肌電活動(dòng)，必要時(shí)聯(lián)合β受體阻滯劑降低交感興奮性。電解質(zhì)平衡與氧供優(yōu)化糾正低鉀血癥、低鎂血癥等電解質(zhì)紊亂，維持血鉀濃度在安全范圍；通過(guò)鼻導(dǎo)管或面罩給氧，保證心肌氧供需平衡，減少心律失常誘因。持續(xù)心電監(jiān)測(cè)與快速識(shí)別立即啟動(dòng)持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，重點(diǎn)識(shí)別室顫、室速等致命性心律失常，通過(guò)心電圖特征性波形（如QRS波形態(tài)、ST段改變）判斷類(lèi)型，為后續(xù)干預(yù)提供依據(jù)。采用有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)指導(dǎo)治療，靜脈輸注去甲腎上腺素或多巴胺維持灌注壓，必要時(shí)聯(lián)合正性肌力藥物（如多巴酚丁胺）改善心輸出量。心源性休克管理血流動(dòng)力學(xué)支持與血管活性藥物對(duì)藥物難治性休克，評(píng)估后植入主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）或體外膜肺氧合（ECMO），減輕心臟負(fù)荷并保障終末器官灌注。機(jī)械循環(huán)輔助裝置應(yīng)用通過(guò)中心靜脈壓（CVP）、肺動(dòng)脈楔壓（PCWP）等參數(shù)動(dòng)態(tài)評(píng)估容量，避免過(guò)量補(bǔ)液加重肺水腫，同時(shí)防止低容量導(dǎo)致灌注不足。容量狀態(tài)精準(zhǔn)調(diào)控急性心衰干預(yù)措施03病因?qū)蛑委熱槍?duì)心肌缺血導(dǎo)致的心衰，在穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)后盡快行冠脈造影及血運(yùn)重建（如PCI），從根本上改善心功能。02無(wú)創(chuàng)通氣支持對(duì)呼吸窘迫患者盡早應(yīng)用雙水平氣道正壓通氣（BiPAP），改善氧合及通氣效率，減少氣管插管需求。01利尿劑與血管擴(kuò)張劑階梯治療靜脈推注呋塞米快速減輕肺淤血，聯(lián)合硝酸甘油或硝普鈉降低前后負(fù)荷，密切監(jiān)測(cè)血壓及尿量以調(diào)整劑量。多學(xué)科協(xié)作流程PART06啟動(dòng)胸痛中心綠色通道急診護(hù)士需在患者到達(dá)后立即進(jìn)行生命體征監(jiān)測(cè)和心電圖檢查，識(shí)別ST段抬高型心肌梗死（STEMI）特征，確保10分鐘內(nèi)完成初步診斷?？焖俜衷\與評(píng)估一鍵呼叫系統(tǒng)激活標(biāo)準(zhǔn)化流程執(zhí)行通過(guò)院內(nèi)專(zhuān)用通訊設(shè)備同步通知心內(nèi)科、導(dǎo)管室、檢驗(yàn)科及藥劑科，縮短多科室響應(yīng)時(shí)間，優(yōu)先調(diào)配搶救設(shè)備與藥物。嚴(yán)格遵循國(guó)際指南要求的“Door-to-Balloon”時(shí)間（90分鐘內(nèi)），實(shí)時(shí)記錄各環(huán)節(jié)耗時(shí)并優(yōu)化流程漏洞。導(dǎo)管室團(tuán)隊(duì)緊急響應(yīng)術(shù)前準(zhǔn)備與設(shè)備檢查導(dǎo)管室技師需確保血管造影機(jī)、除顫儀、主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）等設(shè)備處于備用狀態(tài)，并預(yù)裝肝素化生理鹽水及冠狀動(dòng)脈介入耗材包。多角色協(xié)同操作由介入心臟病醫(yī)師主導(dǎo)，配合麻醉師、器械護(hù)士完成橈動(dòng)脈/股動(dòng)脈穿刺、冠狀動(dòng)脈造影及支架植入術(shù)，術(shù)中持續(xù)監(jiān)測(cè)患者血流動(dòng)力學(xué)變化。并發(fā)癥應(yīng)急預(yù)案針對(duì)再灌注心律失常、冠狀動(dòng)脈穿孔等風(fēng)險(xiǎn)，提前備好胺碘酮、魚(yú)精蛋白等急救藥品，必要