急診科休克患者搶救流程指南演講人：日期:06后續(xù)處理與轉(zhuǎn)診目錄01初步評(píng)估與識(shí)別02緊急干預(yù)措施03病因特異性處理04持續(xù)監(jiān)測(cè)與支持05團(tuán)隊(duì)協(xié)作與溝通01初步評(píng)估與識(shí)別生命體征快速檢查循環(huán)系統(tǒng)評(píng)估監(jiān)測(cè)血壓、心率、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間及外周脈搏強(qiáng)度，重點(diǎn)關(guān)注脈壓差縮小或心動(dòng)過速等低灌注表現(xiàn)。01020304呼吸功能分析觀察呼吸頻率、節(jié)律及血氧飽和度，評(píng)估是否存在代償性呼吸急促或低氧血癥導(dǎo)致的組織缺氧。神經(jīng)系統(tǒng)檢查通過格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）判斷意識(shí)狀態(tài)，瞳孔對(duì)光反射異常可能提示腦灌注不足或顱內(nèi)病變。體溫與皮膚表現(xiàn)測(cè)量核心體溫并觀察皮膚色澤、濕度，蒼白、濕冷或花斑樣改變常提示休克進(jìn)展。低血容量性休克結(jié)合病史（如創(chuàng)傷、嘔血）及體征（頸靜脈塌陷、尿量減少），快速識(shí)別失血或體液丟失導(dǎo)致的循環(huán)容量不足。分布性休克通過全身炎癥反應(yīng)（發(fā)熱、白細(xì)胞升高）或過敏表現(xiàn)（皮疹、氣道水腫）鑒別感染性休克或過敏性休克。心源性休克評(píng)估心臟泵功能（頸靜脈怒張、肺水腫）及心電圖異常（ST段抬高、心律失常），明確心肌梗死或心力衰竭誘因。梗阻性休克排查張力性氣胸（氣管偏移、呼吸音不對(duì)稱）或肺栓塞（突發(fā)胸痛、D-二聚體升高）等機(jī)械性梗阻因素。休克類型初步判斷風(fēng)險(xiǎn)因素篩查重點(diǎn)詢問心血管疾病、糖尿病、慢性腎病等病史，這些疾病可能加重休克進(jìn)展或影響治療反應(yīng)。基礎(chǔ)疾病史01記錄抗凝藥、β受體阻滯劑或免疫抑制劑使用史，評(píng)估其對(duì)休克病理生理的影響及干預(yù)限制。藥物使用情況02篩查發(fā)熱、傷口化膿或肺部濕啰音等，識(shí)別潛在膿毒癥源并指導(dǎo)抗生素選擇。近期感染征象03對(duì)于外傷患者，明確受傷部位、能量傳遞方式及是否合并脊髓損傷，預(yù)判隱匿性出血風(fēng)險(xiǎn)。創(chuàng)傷機(jī)制分析0402緊急干預(yù)措施呼吸道穩(wěn)定管理氣道評(píng)估與開放立即評(píng)估患者氣道通暢性，采用仰頭抬頦法或推頜法開放氣道，必要時(shí)使用口咽通氣道或鼻咽通氣道輔助通氣。氧療支持清除氣道異物給予高流量氧氣吸入（10-15L/min），目標(biāo)維持血氧飽和度≥94%，嚴(yán)重低氧血癥患者需考慮無創(chuàng)通氣或氣管插管。若患者存在誤吸或分泌物阻塞，迅速采用吸引器清除異物，避免盲目手指掏取導(dǎo)致氣道損傷。循環(huán)復(fù)蘇啟動(dòng)優(yōu)先選擇等滲晶體液（如生理鹽水或乳酸林格液）進(jìn)行快速輸注，初始劑量為20-30mL/kg，密切監(jiān)測(cè)血壓、尿量及組織灌注指標(biāo)?？焖偃萘繌?fù)蘇對(duì)液體復(fù)蘇無效的分布性休克（如感染性休克），需早期使用去甲腎上腺素或多巴胺維持平均動(dòng)脈壓≥65mmHg。血管活性藥物應(yīng)用持續(xù)監(jiān)測(cè)心率、心律變化，針對(duì)惡性心律失常（如室顫）立即電除顫，必要時(shí)啟動(dòng)高級(jí)生命支持流程。心電監(jiān)護(hù)與節(jié)律管理靜脈通路建立大靜脈通道優(yōu)先選擇肘正中靜脈、頸內(nèi)靜脈或股靜脈置入大口徑導(dǎo)管（14-16G），確?？焖佥斠汉退幬镙斪⑿枨蟆９撬枨煌穫溆脤?duì)于外周靜脈穿刺困難的患者，可緊急建立脛骨近端或肱骨髓腔通路，作為替代給藥途徑。藥物輸注規(guī)范靜脈通路建立后需標(biāo)注導(dǎo)管用途，避免多藥混合輸注，嚴(yán)格控制血管活性藥物的輸注速度和濃度。03病因特異性處理低血容量休克糾正快速容量復(fù)蘇立即建立大口徑靜脈通路，優(yōu)先輸注晶體液（如生理鹽水或乳酸林格液），必要時(shí)聯(lián)合膠體液（如羥乙基淀粉）以快速恢復(fù)有效循環(huán)血量。電解質(zhì)與酸堿平衡動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血鉀、鈉、鈣及乳酸水平，糾正代謝性酸中毒，避免因大量輸液導(dǎo)致的稀釋性低鉀或低鈣血癥。出血控制針對(duì)創(chuàng)傷或消化道出血患者，采用壓迫止血、內(nèi)鏡下止血或外科干預(yù)，同時(shí)監(jiān)測(cè)血紅蛋白水平，及時(shí)輸注濃縮紅細(xì)胞糾正貧血。心源性休克支持血流動(dòng)力學(xué)優(yōu)化應(yīng)用正性肌力藥物（如多巴酚丁胺）或血管活性藥物（如去甲腎上腺素）改善心肌收縮力及外周灌注，必要時(shí)啟動(dòng)主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）或體外膜肺氧合（ECMO）。病因針對(duì)性治療容量管理急性心肌梗死患者需緊急冠脈介入或溶栓治療，嚴(yán)重心律失常者需電復(fù)律或抗心律失常藥物（如胺碘酮）穩(wěn)定心律。嚴(yán)格限制液體入量，結(jié)合中心靜脈壓（CVP）及肺動(dòng)脈楔壓（PAWP）監(jiān)測(cè)，避免肺水腫加重心功能惡化。123早期廣譜抗生素遵循“SepsisBundle”，包括液體復(fù)蘇達(dá)標(biāo)（CVP≥8mmHg）、平均動(dòng)脈壓（MAP）≥65mmHg、血乳酸≤2mmol/L，必要時(shí)加用糖皮質(zhì)激素（如氫化可的松）。集束化治療源頭控制徹底清除感染灶，如膿腫引流、壞死組織清創(chuàng)或感染導(dǎo)管拔除，減少毒素釋放及炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)。在獲取病原學(xué)培養(yǎng)后1小時(shí)內(nèi)經(jīng)驗(yàn)性使用覆蓋革蘭陰性菌、陽性菌及厭氧菌的聯(lián)合抗生素（如碳青霉烯類+萬古霉素），并根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整方案。感染性休克管控04持續(xù)監(jiān)測(cè)與支持血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)通過有創(chuàng)或無創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)技術(shù)，實(shí)時(shí)評(píng)估患者血壓變化，指導(dǎo)血管活性藥物使用及液體復(fù)蘇策略調(diào)整。中心靜脈壓（CVP）監(jiān)測(cè)置入中心靜脈導(dǎo)管，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)CVP值，結(jié)合其他指標(biāo)判斷容量狀態(tài)及心臟前負(fù)荷，避免過度補(bǔ)液或容量不足。心輸出量監(jiān)測(cè)采用脈搏輪廓分析（PiCCO）或超聲心動(dòng)圖等技術(shù)，量化心輸出量、外周血管阻力等參數(shù)，精準(zhǔn)指導(dǎo)循環(huán)支持治療。微循環(huán)評(píng)估通過舌下微循環(huán)成像或近紅外光譜技術(shù)，評(píng)估組織灌注情況，早期發(fā)現(xiàn)隱匿性循環(huán)功能障礙。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)追蹤乳酸水平動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)乳酸是反映組織缺氧的敏感指標(biāo)，每2-4小時(shí)檢測(cè)一次，乳酸清除率可作為復(fù)蘇效果的重要評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。02040301凝血功能與DIC篩查檢測(cè)PT、APTT、D-二聚體及血小板計(jì)數(shù)，早期識(shí)別彌散性血管內(nèi)凝血（DIC），預(yù)防出血或血栓并發(fā)癥。血?dú)夥治雠c電解質(zhì)頻繁監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)猓╬H、BE、PaO?等）及電解質(zhì)（鉀、鈉、鈣等），及時(shí)糾正酸堿失衡與離子紊亂。肝腎功能標(biāo)志物定期檢測(cè)ALT、AST、肌酐、尿素氮等，評(píng)估肝腎灌注情況，調(diào)整藥物劑量以避免器官毒性。對(duì)急性腎損傷患者，早期啟動(dòng)CRRT，精準(zhǔn)調(diào)控液體平衡，清除炎癥介質(zhì)及代謝廢物。腎臟替代治療（CRRT）使用質(zhì)子泵抑制劑或H?受體拮抗劑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，必要時(shí)實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)支持以維持腸道屏障功能。胃腸道黏膜保護(hù)器官功能保護(hù)對(duì)需機(jī)械通氣的患者，采用小潮氣量（6-8ml/kg）、適當(dāng)PEEP及限制平臺(tái)壓（<30cmH?O），減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷。肺保護(hù)性通氣策略通過格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）及腦電圖監(jiān)測(cè)神經(jīng)功能，避免低血壓或低氧血癥導(dǎo)致的繼發(fā)性腦損傷。神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估與干預(yù)123405團(tuán)隊(duì)協(xié)作與溝通角色明確分工搶救組長(zhǎng)職責(zé)負(fù)責(zé)統(tǒng)籌全局決策，制定搶救方案，評(píng)估患者病情變化并調(diào)整治療策略，確保團(tuán)隊(duì)成員高效協(xié)作。主診醫(yī)師職責(zé)執(zhí)行核心醫(yī)療操作（如氣管插管、深靜脈穿刺），實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征數(shù)據(jù)，及時(shí)向組長(zhǎng)反饋患者狀態(tài)。護(hù)理團(tuán)隊(duì)職責(zé)建立靜脈通路、給藥、記錄搶救時(shí)間節(jié)點(diǎn)及用藥劑量，協(xié)助醫(yī)師完成有創(chuàng)操作并管理搶救設(shè)備。輔助人員職責(zé)負(fù)責(zé)血樣送檢、聯(lián)系輸血科/影像科、維持搶救區(qū)域秩序及家屬溝通，保障后勤支持無縫銜接。信息傳遞機(jī)制實(shí)時(shí)記錄系統(tǒng)專人使用電子病歷同步記錄搶救時(shí)間軸（用藥、操作、生命體征），支持后續(xù)復(fù)盤及醫(yī)療文書完整性。閉環(huán)反饋制度接收者需復(fù)述指令內(nèi)容（如“確認(rèn)腎上腺素1mg靜脈推注”），確保信息傳遞準(zhǔn)確性，避免執(zhí)行偏差。SBAR標(biāo)準(zhǔn)化溝通采用“現(xiàn)狀-背景-評(píng)估-建議”模板傳遞關(guān)鍵信息（如血壓驟降、血?dú)夥治鼋Y(jié)果），減少溝通誤差。緊急資源調(diào)配設(shè)備優(yōu)先級(jí)管理確保除顫儀、呼吸機(jī)、升壓藥等核心資源處于備用狀態(tài)，建立快速調(diào)用流程（如5分鐘內(nèi)完成床旁超聲評(píng)估）。人力資源彈性配置根據(jù)休克類型（失血性/心源性）動(dòng)態(tài)調(diào)整團(tuán)隊(duì)構(gòu)成，例如大出血患者需額外配備外科醫(yī)師與輸血專員。跨科室協(xié)作協(xié)議預(yù)先與ICU、介入科、手術(shù)室建立綠色通道，明確轉(zhuǎn)運(yùn)標(biāo)準(zhǔn)與交接流程，縮短決策至治療的時(shí)間窗。06后續(xù)處理與轉(zhuǎn)診病情穩(wěn)定評(píng)估生命體征監(jiān)測(cè)持續(xù)監(jiān)測(cè)患者心率、血壓、血氧飽和度、尿量等核心指標(biāo)，確保各項(xiàng)參數(shù)維持在目標(biāo)范圍內(nèi)，避免病情反復(fù)。多學(xué)科會(huì)診對(duì)于復(fù)雜病例，組織重癥醫(yī)學(xué)科、心血管內(nèi)科等相關(guān)科室會(huì)診，綜合評(píng)估患者是否具備轉(zhuǎn)出急診科的條件。實(shí)驗(yàn)室檢查復(fù)查根據(jù)患者情況復(fù)查血常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功能及凝血功能，評(píng)估內(nèi)環(huán)境是否穩(wěn)定及器官功能恢復(fù)情況。影像學(xué)評(píng)估必要時(shí)進(jìn)行超聲、CT等影像學(xué)檢查，明確原發(fā)病灶或并發(fā)癥（如出血、感染灶）是否得到有效控制。配備便攜式監(jiān)護(hù)儀、氧氣瓶、急救藥品等轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備，確保患者在轉(zhuǎn)運(yùn)過程中生命體征平穩(wěn)。轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備準(zhǔn)備安排至少一名急診科醫(yī)生或護(hù)士全程陪同，具備處理突發(fā)狀況的能力，并提前規(guī)劃最短轉(zhuǎn)運(yùn)路線。轉(zhuǎn)運(yùn)人員配置01020304與接收科室（如ICU、普通病房）詳細(xì)交接患者病史、搶救經(jīng)過、當(dāng)前治療方案及潛在風(fēng)險(xiǎn)，確保信息無縫傳遞。目標(biāo)科室溝通完整填寫轉(zhuǎn)診記錄單，包括知情同意書、檢查報(bào)告復(fù)印件及當(dāng)前用藥清單，避免后續(xù)治療延誤。文書資料完善轉(zhuǎn)診流程執(zhí)行出院隨訪安排向家屬詳細(xì)講解居家護(hù)理要點(diǎn)，包括藥物服用方法、飲食限制、活