演講人：日期:慢性腎病患者的透析護(hù)理要點(diǎn)CATALOGUE目錄01透析護(hù)理基礎(chǔ)概念02透析方式選擇03透析前準(zhǔn)備工作04透析過程管理05并發(fā)癥處理06患者教育支持01透析護(hù)理基礎(chǔ)概念慢性腎病與透析的關(guān)系慢性腎病晚期（CKD5期）患者腎臟功能喪失90%以上，透析作為腎臟替代治療的核心手段，通過人工方式清除體內(nèi)代謝廢物和多余水分，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。腎臟功能衰竭的替代治療規(guī)律透析可有效控制尿毒癥毒素蓄積，減輕腎性貧血、腎性骨病、心血管病變等并發(fā)癥的進(jìn)展速度，提高患者生存質(zhì)量。延緩并發(fā)癥的發(fā)展當(dāng)患者腎小球?yàn)V過率（eGFR）降至15ml/min以下，或出現(xiàn)嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂、容量負(fù)荷過重等臨床指征時(shí)，需啟動(dòng)透析治療計(jì)劃。治療時(shí)機(jī)的選擇依據(jù)彌散作用清除溶質(zhì)利用半透膜兩側(cè)溶質(zhì)濃度差，使小分子物質(zhì)如尿素、肌酐等從血液向透析液被動(dòng)擴(kuò)散，實(shí)現(xiàn)毒素清除，該過程符合菲克擴(kuò)散定律。對(duì)流作用清除中分子物質(zhì)采用高通量透析膜時(shí)，伴隨水分移動(dòng)產(chǎn)生的溶劑拖曳效應(yīng)可有效清除β2-微球蛋白等中分子毒素。酸堿與電解質(zhì)調(diào)節(jié)透析液中精確配比的碳酸氫鹽、鈣、鉀等成分可糾正代謝性酸中毒及電解質(zhì)失衡，維持血漿pH在7.35-7.45范圍。超濾作用去除水分通過透析膜兩側(cè)壓力梯度（跨膜壓），將血漿中多余水分強(qiáng)制濾出，其速率由超濾系數(shù)（Kuf）和transmembranepressure（TMP）共同決定。透析的基本原理透析治療適應(yīng)癥4特殊人群指征3營(yíng)養(yǎng)代謝障礙2臨床危象表現(xiàn)1生化指標(biāo)惡化糖尿病腎病患者因并發(fā)癥進(jìn)展快，當(dāng)eGFR降至20ml/min即應(yīng)考慮透析準(zhǔn)備，妊娠合并腎衰竭時(shí)需個(gè)體化制定透析方案。出現(xiàn)尿毒癥腦?。ㄈ缫庾R(shí)障礙、抽搐）、急性肺水腫、難治性高血壓或心包炎等危及生命的并發(fā)癥時(shí)，應(yīng)立即啟動(dòng)透析治療。持續(xù)存在的惡心嘔吐、營(yíng)養(yǎng)不良（血清白蛋白<30g/L）且合并氮質(zhì)血癥，提示需開始腎臟替代治療。血尿素氮（BUN）>35.7mmol/L或肌酐（Scr）>707μmol/L伴高鉀血癥（K+>6.5mmol/L），經(jīng)藥物治療無(wú)效者需緊急透析干預(yù)。02透析方式選擇血液透析通過體外循環(huán)將患者血液引流至透析器，利用彌散、超濾和對(duì)流原理清除體內(nèi)代謝廢物（如尿素、肌酐）及多余水分，同時(shí)糾正電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。透析器中的半透膜允許小分子溶質(zhì)交換，但阻止血細(xì)胞和大分子蛋白質(zhì)通過。治療原理需建立長(zhǎng)期有效的血管通路，常用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（AVF）或中心靜脈導(dǎo)管（CVC）。內(nèi)瘺成熟需4-6周，需定期監(jiān)測(cè)血流及并發(fā)癥（如狹窄、血栓）。血管通路要求常規(guī)血液透析每周需進(jìn)行3次，每次4-5小時(shí)，需依賴專業(yè)透析設(shè)備及醫(yī)護(hù)人員操作。緊急情況下可調(diào)整透析方案，如每日短時(shí)透析或延長(zhǎng)夜間透析。治療頻率與時(shí)長(zhǎng)010302血液透析介紹適用于急慢性腎衰竭、高鉀血癥、藥物中毒等患者；禁忌癥包括嚴(yán)重低血壓、無(wú)法建立血管通路或凝血功能障礙者。適應(yīng)癥與禁忌癥04腹膜透析介紹治療原理利用腹膜作為生物半透膜，通過腹腔內(nèi)灌注透析液，依賴溶質(zhì)濃度梯度差和滲透壓差實(shí)現(xiàn)毒素清除及水分超濾。透析液留置一定時(shí)間（通常4-6小時(shí)）后排出，稱為一個(gè)交換周期。01治療模式分類包括持續(xù)非臥床腹膜透析（CAPD，每日手工換液4-5次）和自動(dòng)化腹膜透析（APD，夜間通過循環(huán)機(jī)完成多次交換）。CAPD操作靈活，APD可減少白天操作負(fù)擔(dān)。導(dǎo)管植入與維護(hù)需手術(shù)植入Tenckhoff導(dǎo)管，術(shù)后需2-4周愈合期。日常護(hù)理需嚴(yán)格無(wú)菌操作，預(yù)防出口處感染及腹膜炎，定期評(píng)估導(dǎo)管功能及腹膜溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)特性。適應(yīng)癥與禁忌癥適合心血管狀態(tài)不穩(wěn)定、兒童或偏遠(yuǎn)地區(qū)患者；禁忌癥包括腹腔粘連、嚴(yán)重腹壁缺陷或晚期腹膜纖維化。020304方式選擇標(biāo)準(zhǔn)血液透析更適合急性腎損傷、高代謝狀態(tài)或需快速清除毒素者；腹膜透析對(duì)殘余腎功能保護(hù)更優(yōu)，適用于心功能較差或血管條件不佳者。01040302患者臨床狀態(tài)評(píng)估腹膜透析可居家操作，時(shí)間安排靈活，但需患者具備自我管理能力；血液透析需頻繁往返醫(yī)療中心，但由專業(yè)人員全程監(jiān)控。生活質(zhì)量與社會(huì)因素血液透析易引發(fā)低血壓、肌肉痙攣及遠(yuǎn)期心血管負(fù)擔(dān)；腹膜透析需防范腹膜炎、超濾衰竭及蛋白質(zhì)丟失，需定期監(jiān)測(cè)腹膜功能。并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)權(quán)衡腹膜透析初期成本較低，但長(zhǎng)期耗材費(fèi)用較高；血液透析依賴醫(yī)療設(shè)備及人力，在資源匱乏地區(qū)可能受限。需結(jié)合醫(yī)保政策及家庭支持系統(tǒng)綜合決策。經(jīng)濟(jì)與資源考量03透析前準(zhǔn)備工作生理指標(biāo)監(jiān)測(cè)重點(diǎn)檢查是否存在心力衰竭、嚴(yán)重貧血或感染等并發(fā)癥，制定個(gè)性化透析方案以降低治療風(fēng)險(xiǎn)。并發(fā)癥篩查營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)分析通過體重、血清白蛋白、前白蛋白等指標(biāo)評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀況，必要時(shí)聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)師調(diào)整飲食計(jì)劃，避免透析中低血壓或營(yíng)養(yǎng)不良。需系統(tǒng)評(píng)估患者的血壓、心率、電解質(zhì)水平（如血鉀、血鈣）、血紅蛋白及腎功能指標(biāo)（如肌酐、尿素氮），確保患者符合透析適應(yīng)癥并排除禁忌癥?；颊呷嬖u(píng)估血管通路建立通路并發(fā)癥預(yù)防針對(duì)內(nèi)瘺狹窄、血栓或?qū)Ч芄δ苷系K，需早期干預(yù)如超聲檢查或溶栓治療，確保透析充分性。03臨時(shí)導(dǎo)管需嚴(yán)格無(wú)菌操作，定期更換敷料并監(jiān)測(cè)導(dǎo)管功能；長(zhǎng)期導(dǎo)管應(yīng)評(píng)估血流速及血栓風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)感染。02中心靜脈導(dǎo)管管理動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（AVF）護(hù)理優(yōu)先選擇非優(yōu)勢(shì)側(cè)上肢建立內(nèi)瘺，術(shù)后定期監(jiān)測(cè)震顫和雜音，指導(dǎo)患者避免壓迫或提重物，促進(jìn)瘺管成熟。01心理支持策略疾病認(rèn)知教育通過圖文手冊(cè)或一對(duì)一講解，幫助患者理解透析原理、頻率及長(zhǎng)期治療的必要性，減輕對(duì)未知的恐懼感。情緒疏導(dǎo)干預(yù)指導(dǎo)家屬參與護(hù)理計(jì)劃，協(xié)助患者適應(yīng)治療節(jié)奏，增強(qiáng)治療依從性和生活質(zhì)量。采用焦慮抑郁量表評(píng)估患者心理狀態(tài)，鼓勵(lì)參與病友互助小組或心理咨詢，緩解治療抵觸情緒。家庭支持系統(tǒng)構(gòu)建04透析過程管理操作流程監(jiān)控嚴(yán)格無(wú)菌操作透析全程需遵循無(wú)菌技術(shù)規(guī)范，包括導(dǎo)管插入、管路連接及透析液配置，以降低感染風(fēng)險(xiǎn)。設(shè)備參數(shù)校準(zhǔn)定期檢查透析機(jī)的水壓、電導(dǎo)度、溫度等參數(shù)，確保設(shè)備運(yùn)行穩(wěn)定，避免因誤差導(dǎo)致患者不適或并發(fā)癥。透析液質(zhì)量把控監(jiān)測(cè)透析液的電解質(zhì)濃度、pH值及微生物指標(biāo)，確保其符合標(biāo)準(zhǔn)，防止因透析液?jiǎn)栴}引發(fā)不良反應(yīng)。應(yīng)急預(yù)案執(zhí)行制定并演練透析中可能出現(xiàn)的突發(fā)情況（如管路脫落、機(jī)器故障）的應(yīng)急處理流程，保障患者安全。持續(xù)監(jiān)測(cè)心率和血氧變化，發(fā)現(xiàn)心律失常或低氧血癥時(shí)立即暫停透析并采取救治措施。心率與血氧飽和度觀察注意患者是否出現(xiàn)發(fā)熱或寒戰(zhàn)，排查感染或致熱原反應(yīng)，必要時(shí)進(jìn)行血培養(yǎng)及抗生素治療。體溫異常管理01020304透析過程中每30分鐘測(cè)量一次血壓，警惕低血壓或高血壓事件，及時(shí)調(diào)整超濾速率或藥物干預(yù)。動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)精確計(jì)算透析前后體重差值，評(píng)估超濾效果及干體重達(dá)標(biāo)情況，避免容量負(fù)荷過重或脫水過量。體重與液體平衡記錄生命體征監(jiān)測(cè)根據(jù)患者出血風(fēng)險(xiǎn)、凝血功能及透析方式（如普通肝素、低分子肝素或無(wú)肝素透析）制定抗凝策略。定期檢測(cè)活化凝血時(shí)間（ACT）或部分凝血活酶時(shí)間（APTT），調(diào)整抗凝劑用量以防止血栓或出血。透析后壓迫穿刺點(diǎn)至少20分鐘，觀察有無(wú)滲血或血腫，高?；颊呖删植繎?yīng)用止血敷料或凝血酶制劑。如出現(xiàn)肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥（HIT），需立即停用肝素并更換為阿加曲班等替代抗凝藥物?？鼓芾硪c(diǎn)個(gè)體化抗凝方案凝血指標(biāo)監(jiān)測(cè)出血并發(fā)癥預(yù)防抗凝劑不良反應(yīng)處理05并發(fā)癥處理急性并發(fā)癥應(yīng)對(duì)透析過程中患者可能出現(xiàn)低血壓，需立即降低超濾速率、調(diào)整體位至頭低腳高，必要時(shí)靜脈補(bǔ)充生理鹽水或高滲葡萄糖溶液以穩(wěn)定血壓。低血壓處理因電解質(zhì)失衡或超濾過快引發(fā)的痙攣，可通過局部熱敷、調(diào)整透析液鈉濃度或口服奎寧類藥物緩解癥狀。肌肉痙攣緩解表現(xiàn)為頭痛、惡心或意識(shí)障礙，需降低血流量、縮短透析時(shí)間，并靜脈輸注甘露醇以減輕腦水腫風(fēng)險(xiǎn)。失衡綜合征管理定期監(jiān)測(cè)血壓、血脂及鈣磷代謝，優(yōu)化透析方案以減少液體負(fù)荷，同時(shí)建議患者限制鈉鹽攝入并規(guī)律服用β受體阻滯劑。心血管事件防控聯(lián)合使用促紅細(xì)胞生成素與鐵劑補(bǔ)充，定期檢測(cè)血紅蛋白水平，避免輸血依賴并改善患者氧合能力。貧血糾正策略通過限制高磷飲食、使用磷結(jié)合劑及活性維生素D類似物，維持甲狀旁腺激素在目標(biāo)范圍。骨礦物質(zhì)代謝紊亂干預(yù)慢性風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防血管通路感染預(yù)防對(duì)透析患者每季度檢測(cè)肝炎病毒標(biāo)志物，分區(qū)隔離陽(yáng)性患者，確保透析機(jī)專用消毒流程以避免交叉感染。乙肝/丙肝篩查管理環(huán)境消毒規(guī)范每日透析結(jié)束后用含氯消毒劑擦拭設(shè)備表面，通風(fēng)系統(tǒng)需配備高效過濾器，醫(yī)療廢物按感染性垃圾分類處置。嚴(yán)格無(wú)菌操作下進(jìn)行導(dǎo)管護(hù)理，定期更換敷料并觀察穿刺點(diǎn)紅腫情況，疑似感染時(shí)立即采集血培養(yǎng)并經(jīng)驗(yàn)性使用抗生素。感染控制措施06患者教育支持生活習(xí)慣指導(dǎo)指導(dǎo)患者保持穩(wěn)定的作息時(shí)間，避免熬夜或過度勞累，并根據(jù)身體狀況選擇低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)如散步、太極，以增強(qiáng)心肺功能并減少肌肉萎縮風(fēng)險(xiǎn)。規(guī)律作息與適度運(yùn)動(dòng)嚴(yán)格控制液體攝入量戒煙限酒與感染預(yù)防針對(duì)透析患者易出現(xiàn)水腫的特點(diǎn)，需詳細(xì)計(jì)算每日液體攝入上限（包括飲水、湯類及水果水分），避免加重心臟負(fù)擔(dān)或引發(fā)高血壓危象。強(qiáng)調(diào)煙草和酒精對(duì)血管的損害作用，同時(shí)教育患者注意個(gè)人衛(wèi)生，避免去人群密集場(chǎng)所以降低感染風(fēng)險(xiǎn)，尤其是導(dǎo)管或瘺管部位的護(hù)理。建議選擇雞蛋、魚肉等生物價(jià)高的蛋白質(zhì)來源，限制每日蛋白質(zhì)總量以減輕腎臟負(fù)擔(dān)，同時(shí)補(bǔ)充必需氨基酸制劑維持營(yíng)養(yǎng)平衡。優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食搭配飲食管理方案避免食用堅(jiān)果、巧克力等高磷食物及香蕉、土豆等高鉀食物，防止血磷升高導(dǎo)致骨病或血鉀異常引發(fā)心律失常。低磷低鉀飲食控制通過增加植物油和復(fù)合碳水化合物攝入保證充足熱量，必要時(shí)補(bǔ)充水溶性維生素（如B族、C）以彌補(bǔ)透析過程中的營(yíng)養(yǎng)流失。熱量與維生素補(bǔ)充隨訪計(jì)劃