消化內科肝硬化門脈高壓出血規(guī)范演講人：日期:目

錄CATALOGUE02急性出血期處理01基礎診療原則03藥物止血治療04內鏡干預技術05介入與手術方案06長期管理策略基礎診療原則01指因肝組織病變（如肝硬化）導致門靜脈血流受阻，門靜脈壓力持續(xù)升高（>10mmHg）的病理狀態(tài)，占門脈高壓病例的90%以上。其核心機制包括肝竇阻力增加（纖維化、結節(jié)再生）和肝內血管床結構扭曲。疾病定義與病理機制肝內性門脈高壓的核心定義主要由病毒性肝炎（乙型/丙型）、隱源性肝硬化、血吸蟲病性肝硬化引起；其他罕見病因包括原發(fā)性膽汁性膽管炎、血色病、肝豆狀核變性等代謝性疾病，以及α1-抗胰蛋白酶缺乏癥等遺傳性疾病。常見病因分類門脈高壓觸發(fā)側支循環(huán)開放（如食管胃底靜脈曲張），同時因肝內血管阻力增加，導致內臟高動力循環(huán)，進一步加劇門脈壓力升高。血流動力學改變包括嘔血或黑便（食管胃底靜脈破裂出血）、脾腫大伴脾功能亢進（血小板減少）、腹水形成（低蛋白血癥和鈉水潴留）、肝性腦病（血氨升高）及皮膚蜘蛛痣/肝掌（雌激素代謝異常）。臨床表現與診斷評估典型癥狀與體征超聲多普勒可測量門靜脈直徑（>13mm提示高壓）及血流速度；CT/MRI能清晰顯示側支循環(huán)分布及肝臟形態(tài)變化；肝靜脈壓力梯度（HVPG）測定是診斷金標準（≥10mmHg確診）。影像學評估肝功能評估（Child-Pugh分級）、血常規(guī)（脾亢相關三系減少）、凝血功能（PT延長）、病毒血清學（乙肝/丙肝抗體）及肝纖維化標志物（如FIB-4指數）。實驗室檢查危險分層標準根據膽紅素、白蛋白、凝血酶原時間、腹水和肝性腦病分為A/B/C級，用于預測出血風險及生存率（C級患者1年死亡率>50%）。Child-Pugh分級HVPG≥12mmHg為出血高風險閾值；≥20mmHg提示急性出血難以自止，需緊急干預。MELD評分（≥15分）用于肝移植優(yōu)先級判定，反映終末期肝病綜合預后。HVPG分層按直徑和紅色征分為輕/中/重度（如F3曲張伴紅色征為極高危），結合Rockall評分或Blatchford評分量化出血風險。內鏡下靜脈曲張分級01020403肝功能儲備評估急性出血期處理02血流動力學復蘇流程快速建立靜脈通路優(yōu)先選擇中心靜脈置管或大口徑外周靜脈通路，確保液體和藥物輸注效率，同時監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）指導補液速度。目標導向液體管理根據患者血壓、心率、尿量及乳酸水平調整晶體液或膠體液輸注，避免過度擴容導致門脈壓力進一步升高。輸血策略優(yōu)化血紅蛋白低于70g/L時考慮輸注濃縮紅細胞，合并凝血功能障礙者需補充新鮮冰凍血漿或血小板，維持國際標準化比值（INR）<1.5。血管活性藥物選擇特利加壓素（Terlipressin）作為一線藥物，通過收縮內臟血管降低門脈壓力，初始劑量為2mg靜脈推注，后每4-6小時1mg維持，需監(jiān)測心律失常不良反應。生長抑素及其類似物（奧曲肽）硝酸酯類藥物持續(xù)靜脈泵注可抑制胰高血糖素釋放，減少內臟血流，推薦首劑50μg靜脈推注后25-50μg/h維持，療程3-5天。與血管收縮劑聯用可協同降低門脈壓力，但需警惕低血壓風險，建議收縮壓維持在90mmHg以上時使用。123預防性抗生素應用抗生素啟動時機喹諾酮類抗生素（如諾氟沙星）適用于喹諾酮耐藥率高或腎功能不全患者，1g靜脈注射每日1次，需監(jiān)測過敏反應及二重感染。作為首選藥物，可覆蓋腸道革蘭陰性菌，降低自發(fā)性細菌性腹膜炎風險，推薦400mg口服或靜脈給藥，每日2次，療程7天。應在出血確診后6小時內給藥，尤其對Child-PughB/C級或既往有感染史患者需強化覆蓋。123三代頭孢菌素（如頭孢曲松）藥物止血治療03持續(xù)靜脈輸注生長抑素類藥物可作為內鏡治療前的輔助用藥，通過收縮內臟血管減少門脈血流，降低內鏡操作過程中再出血風險，推薦在內鏡前30分鐘開始輸注。聯合內鏡治療不良反應監(jiān)測需警惕低血糖、心動過緩及胃腸道反應（如惡心、腹瀉），長期使用可能抑制胰腺外分泌功能，需監(jiān)測電解質和血糖水平。生長抑素（如奧曲肽）需以25-50μg/h的速度持續(xù)靜脈輸注，首劑可給予50μg靜脈推注以快速達到有效血藥濃度，維持治療時間通常為3-5天或直至出血控制。生長抑素類藥物方案特利加壓素使用規(guī)范劑量與給藥方式特利加壓素初始劑量為2mg靜脈緩慢推注（超過1分鐘），隨后每4-6小時重復1mg維持，出血控制后逐漸減量至停藥，總療程不超過72小時以避免缺血性并發(fā)癥。血流動力學監(jiān)測用藥期間需密切監(jiān)測血壓、心率及末梢循環(huán)，因其強效收縮血管作用可能導致高血壓、心肌缺血或腸系膜缺血，尤其禁用于嚴重心血管疾病患者。聯合白蛋白治療對于肝腎綜合征高風險患者，建議聯合白蛋白（20-40g/d）以改善有效循環(huán)血量，增強特利加壓素的療效并減少腎功能惡化風險。大劑量靜脈方案奧美拉唑或埃索美拉唑首劑80mg靜脈推注，繼以8mg/h持續(xù)輸注72小時，用于預防應激性潰瘍或輔助止血，尤其適用于合并凝血功能障礙或內鏡治療后的患者。質子泵抑制劑劑量口服轉換時機出血穩(wěn)定后（通常48-72小時）可轉為口服PPI（如泮托拉唑40mg/d或雷貝拉唑20mg/d），維持治療4-8周以促進潰瘍愈合并預防再出血。藥物相互作用管理PPIs可能影響氯吡格雷等抗血小板藥物的代謝，需評估心血管風險，必要時選用相互作用較少的雷貝拉唑或泮托拉唑。內鏡干預技術04急診胃鏡時機選擇患者需在補液、輸血等支持治療下達到血壓、心率相對穩(wěn)定狀態(tài)，建議在出血后24小時內完成胃鏡檢查，以明確出血部位并實施止血措施。血流動力學穩(wěn)定后盡早干預對于Child-Pugh分級C級或既往有出血史的患者，需優(yōu)先安排急診胃鏡，避免延遲導致病情惡化。高風險患者優(yōu)先處理嚴重心肺功能不全、凝血功能障礙未糾正或意識障礙無法配合的患者，需權衡風險后決定是否行急診胃鏡。禁忌癥評估套扎/硬化劑操作要點選擇食管靜脈曲張最顯著處進行套扎，從齒狀線開始螺旋式向上，每次套扎4-6環(huán)，避免同一平面重復操作以減少黏膜損傷風險。套扎技術規(guī)范使用聚桂醇或乙氧硬化醇，注射點選在曲張靜脈旁黏膜下層，每點注射1-2ml，總量不超過20ml，注射后壓迫針孔防止?jié)B血。硬化劑注射技巧密切觀察患者生命體征，若出現胸痛、嘔血加重或血氧下降，需立即終止操作并采取相應搶救措施。術中監(jiān)測與并發(fā)癥處理010203術后再出血預防藥物聯合治療術后常規(guī)應用生長抑素類似物或特利加壓素降低門脈壓力，并聯合質子泵抑制劑保護胃黏膜，持續(xù)3-5天。二次內鏡評估指導患者避免粗糙飲食、劇烈咳嗽等誘因，建立定期隨訪計劃，監(jiān)測肝功能及門脈高壓相關并發(fā)癥。術后7-10天復查胃鏡，評估靜脈曲張消退情況，必要時補充套扎或硬化治療以鞏固療效?；颊呓逃c隨訪介入與手術方案05TIPS介入適應證急性食管胃底靜脈曲張破裂出血01適用于藥物和內鏡治療無效的急性出血患者，通過經頸靜脈肝內門體分流術（TIPS）迅速降低門脈壓力，控制出血。難治性腹水02對于利尿劑治療效果不佳的肝硬化腹水患者，TIPS可有效減少腹水生成，改善患者生活質量。肝性胸水03對于合并肝性胸水的患者，TIPS可通過降低門脈壓力，減少胸水滲出，緩解呼吸困難癥狀。預防再出血04對于既往有靜脈曲張出血史且出血風險高的患者，TIPS可作為二級預防措施，顯著降低再出血率。在急性食管胃底靜脈曲張破裂出血時，通過置入三腔二囊管，充氣壓迫出血部位，達到臨時止血效果，為后續(xù)治療爭取時間。置管過程中需嚴格無菌操作，避免損傷食管黏膜，充氣壓力需控制在適當范圍，防止黏膜缺血壞死。球囊壓迫可能導致食管黏膜損傷、吸入性肺炎等并發(fā)癥，需密切監(jiān)測患者生命體征，及時處理相關并發(fā)癥。球囊壓迫止血僅為臨時措施，需在出血控制后盡快進行內鏡或TIPS等確定性治療，避免長期壓迫導致嚴重并發(fā)癥。球囊壓迫止血操作三腔二囊管置入操作注意事項并發(fā)癥管理過渡性治療外科分流術評估完全性門體分流術適用于肝功能較好且無法行TIPS的患者，通過門腔靜脈端側或大口徑側側分流術降低門脈壓力，但易引起肝性腦病，目前已較少應用。選擇性分流術遠端脾腎靜脈吻合術是臨床應用較多的術式，在降低門脈壓力的同時保留流向肝臟的門靜脈血流，既能有效防止出血，又較少引起肝性腦病。手術風險與獲益評估需綜合考慮患者肝功能、出血風險、合并癥等因素，權衡手術的潛在獲益與風險，選擇最適合的手術方式。術后管理分流術后需密切監(jiān)測患者肝功能、血氨水平及出血情況，及時調整治療方案，預防肝性腦病等并發(fā)癥的發(fā)生。長期管理策略06二級藥物預防方案03抗纖維化藥物應用針對肝硬化病因（如病毒性肝炎）加用抗病毒藥物，延緩肝纖維化進展，間接降低門脈高壓程度。02血管活性藥物聯合內鏡治療在急性出血控制后，長期使用生長抑素類似物或特利加壓素輔助內鏡套扎/硬化治療，降低血管再破裂概率。01非選擇性β受體阻滯劑（NSBBs）通過降低門靜脈壓力減少再出血風險，需監(jiān)測心率及血壓調整劑量，避免低血壓或心動過緩等不良反應。營養(yǎng)支持與肝病管理維生素及微量元素補充重點監(jiān)測維生素D、K、B12及鋅、硒水平，針對性補充以預防骨質疏松、凝血功能障礙及免疫功能下降。03肝功能代償評估定期通過Child-Pugh或MELD評分系統評估肝功能儲備，調整營養(yǎng)方案及藥物劑量，避免肝性腦病誘發(fā)因素。0201高蛋白低鈉飲食提供優(yōu)質蛋白（1.2-1.5g/kg/d）以糾正負氮平衡，嚴格限制鈉攝