演講人：日期:急性腦卒中溶栓治療護(hù)理要點(diǎn)目錄CATALOGUE01快速分診與評(píng)估02溶栓前準(zhǔn)備03溶栓藥物應(yīng)用護(hù)理04并發(fā)癥實(shí)時(shí)監(jiān)控05術(shù)后過渡期管理06出院指導(dǎo)與隨訪PART01快速分診與評(píng)估癥狀識(shí)別與分級(jí)迅速識(shí)別疑似腦卒中癥狀（如突發(fā)偏癱、言語障礙、面癱等），根據(jù)嚴(yán)重程度分診至卒中綠色通道，確保優(yōu)先處理。需結(jié)合患者意識(shí)狀態(tài)、生命體征及發(fā)病時(shí)間窗綜合判斷。急診預(yù)檢分診標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間窗管理嚴(yán)格記錄癥狀出現(xiàn)時(shí)間，明確是否符合靜脈溶栓或血管內(nèi)治療時(shí)間窗要求。分診過程中需避免因流程延誤導(dǎo)致治療時(shí)機(jī)喪失。多學(xué)科協(xié)作啟動(dòng)立即通知卒中團(tuán)隊(duì)（神經(jīng)內(nèi)科、影像科、檢驗(yàn)科），同步完成血常規(guī)、凝血功能等實(shí)驗(yàn)室檢查，為后續(xù)治療爭取時(shí)間。NIHSS評(píng)分執(zhí)行要點(diǎn)按NIHSS量表逐項(xiàng)評(píng)估患者意識(shí)水平、眼球運(yùn)動(dòng)、視野、面癱、肢體肌力、共濟(jì)失調(diào)等，確保評(píng)分客觀準(zhǔn)確。需由經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員操作。標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估流程治療前后需重復(fù)NIHSS評(píng)分以評(píng)估療效，尤其關(guān)注肢體無力、語言功能等關(guān)鍵項(xiàng)目的變化，為調(diào)整治療方案提供依據(jù)。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)與記錄需注意NIHSS對(duì)后循環(huán)卒中敏感性較低，需結(jié)合臨床癥狀及影像學(xué)結(jié)果綜合判斷，避免漏診。評(píng)分局限性認(rèn)知CT平掃優(yōu)先原則若條件允許，配合完成CTA/CTP或MRI檢查，明確梗死核心與半暗帶范圍，為血管內(nèi)治療提供決策支持。護(hù)理人員需熟悉檢查禁忌癥及對(duì)比劑過敏預(yù)案。多模態(tài)影像準(zhǔn)備檢查中監(jiān)護(hù)職責(zé)全程監(jiān)測(cè)患者血壓、血氧及意識(shí)變化，備好急救藥品與設(shè)備（如吸引器、氣管插管包），應(yīng)對(duì)可能出現(xiàn)的嘔吐或呼吸抑制等風(fēng)險(xiǎn)。迅速完成頭顱CT排除腦出血，確?；颊咿D(zhuǎn)運(yùn)過程中生命體征穩(wěn)定，避免檢查延誤。需提前與影像科溝通優(yōu)先安排掃描。急診影像學(xué)檢查配合PART02溶栓前準(zhǔn)備病情及禁忌癥核查采用NIHSS量表精確評(píng)估患者意識(shí)、語言、運(yùn)動(dòng)及感覺功能，記錄基線數(shù)據(jù)以對(duì)比溶栓后效果。全面評(píng)估神經(jīng)功能缺損排除近期重大手術(shù)史、活動(dòng)性內(nèi)出血、凝血功能障礙、嚴(yán)重高血壓（收縮壓>185mmHg或舒張壓>110mmHg）等絕對(duì)禁忌癥。嚴(yán)格篩查禁忌癥通過CT或MRI排除腦出血，并明確梗死核心與半暗帶范圍，確保符合溶栓適應(yīng)癥。影像學(xué)確認(rèn)缺血性卒中靜脈通路快速建立實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)穿刺部位溶栓過程中每15分鐘檢查穿刺點(diǎn)有無滲血、腫脹，預(yù)防藥物外滲導(dǎo)致組織損傷。03一通道專用于溶栓藥物（如rt-PA），另一通道用于生理鹽水維持，避免與其他藥物配伍禁忌。02雙通道輸液管理優(yōu)先選擇大靜脈穿刺推薦肘正中靜脈或貴要靜脈置入18G以上留置針，確保藥物快速輸注并減少外滲風(fēng)險(xiǎn)。01家屬溝通與知情同意書面同意書規(guī)范簽署簡明扼要解釋溶栓風(fēng)險(xiǎn)與獲益強(qiáng)調(diào)“時(shí)間就是大腦”，延遲治療可能導(dǎo)致神經(jīng)功能不可逆損傷，需家屬快速?zèng)Q策。重點(diǎn)說明出血轉(zhuǎn)化（如腦出血、消化道出血）及再灌注損傷等潛在并發(fā)癥的發(fā)生概率。確保家屬理解并簽署知情同意書，記錄溝通內(nèi)容及時(shí)間節(jié)點(diǎn)以符合醫(yī)療法律要求。123明確時(shí)間窗的重要性PART03溶栓藥物應(yīng)用護(hù)理藥物配置與劑量核對(duì)嚴(yán)格無菌操作溶栓藥物需在無菌環(huán)境下配置，避免微生物污染導(dǎo)致輸液反應(yīng)或感染風(fēng)險(xiǎn)。使用一次性注射器及輸液器，確保藥液無雜質(zhì)。雙人核對(duì)機(jī)制需確認(rèn)溶栓藥物與其他靜脈輸注液體的相容性，防止發(fā)生沉淀或化學(xué)反應(yīng)，影響藥效或產(chǎn)生毒性物質(zhì)。藥物劑量需由兩名護(hù)士獨(dú)立核對(duì)，確認(rèn)患者體重、藥物濃度及計(jì)算劑量無誤，避免因劑量錯(cuò)誤導(dǎo)致出血或溶栓效果不足。藥物相容性檢查輸注速度精準(zhǔn)控制微量泵精準(zhǔn)調(diào)節(jié)使用電子微量泵控制輸注速度，確保藥物以恒定速率進(jìn)入血液循環(huán)，避免因速度波動(dòng)影響溶栓效果或增加出血風(fēng)險(xiǎn)。實(shí)時(shí)流速監(jiān)測(cè)分階段輸注策略每小時(shí)記錄實(shí)際輸注量并與醫(yī)囑對(duì)比，發(fā)現(xiàn)偏差立即調(diào)整。同時(shí)觀察輸液管路是否通暢，防止折疊或阻塞導(dǎo)致給藥中斷。根據(jù)藥物特性采用負(fù)荷劑量+維持劑量的輸注模式，初期快速達(dá)到有效血藥濃度，后期維持治療濃度以鞏固溶栓效果。123給藥全程生命體征監(jiān)測(cè)神經(jīng)系統(tǒng)動(dòng)態(tài)評(píng)估每15分鐘監(jiān)測(cè)患者意識(shí)、瞳孔及肢體活動(dòng)變化，使用NIHSS評(píng)分工具量化神經(jīng)功能狀態(tài)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)腦水腫或再灌注損傷征兆。循環(huán)系統(tǒng)嚴(yán)密觀察持續(xù)心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)血壓、心率及血氧飽和度，溶栓藥物可能誘發(fā)心律失?；虻脱獕?，需備好急救藥品如胺碘酮或升壓藥物。出血征象篩查重點(diǎn)檢查穿刺部位、牙齦、結(jié)膜及尿液有無出血，定期檢測(cè)凝血功能（如PT、APTT），血紅蛋白下降超過2g/dL需警惕內(nèi)出血可能。PART04并發(fā)癥實(shí)時(shí)監(jiān)控密切觀察患者意識(shí)狀態(tài)變化（如嗜睡、昏迷）、新發(fā)肢體偏癱或原有癥狀加重，警惕腦疝形成風(fēng)險(xiǎn)，需立即報(bào)告醫(yī)生并復(fù)查頭顱CT。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀惡化突發(fā)劇烈頭痛伴噴射性嘔吐可能提示顱內(nèi)壓增高，需監(jiān)測(cè)瞳孔大小及對(duì)光反射，排除腦干受壓征象。頭痛與嘔吐血壓驟升（收縮壓>180mmHg）、心率減慢（<60次/分）及呼吸節(jié)律改變可能為腦干出血征兆，需緊急降顱壓處理。生命體征異常顱內(nèi)出血征象識(shí)別過敏反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案溶栓后30分鐘內(nèi)出現(xiàn)蕁麻疹、喉頭水腫或支氣管痙攣時(shí)，立即停用溶栓藥物，靜脈注射腎上腺素（0.3-0.5mgIM）并建立人工氣道。速發(fā)型過敏識(shí)別遲發(fā)型過敏處理藥物交叉反應(yīng)預(yù)防若出現(xiàn)發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛或血清病樣反應(yīng)（用藥后7-14天），需聯(lián)合抗組胺藥（如苯海拉明）及糖皮質(zhì)激素（甲強(qiáng)龍40-80mgIV）控制炎癥反應(yīng)。詳細(xì)詢問患者過敏史（尤其鏈激酶/尿激酶過敏史），備齊搶救設(shè)備（氣管插管包、腎上腺素注射液）后再啟動(dòng)溶栓。溶栓后2小時(shí)內(nèi)每15分鐘監(jiān)測(cè)血壓，若收縮壓>185mmHg或舒張壓>110mmHg，需靜脈泵注拉貝洛爾（10mgIV推注，后2-8mg/min維持）或尼卡地平。血壓波動(dòng)干預(yù)措施高血壓危象管理排除出血后，若血壓<90/60mmHg伴組織灌注不足（尿量<30ml/h），快速擴(kuò)容（0.9%氯化鈉500mlbolus）并調(diào)整溶栓速度。低血壓糾正策略持續(xù)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)下，維持目標(biāo)血壓在溶栓前基礎(chǔ)值的±20%范圍內(nèi)，避免腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能受損導(dǎo)致的再灌注損傷。動(dòng)態(tài)血壓調(diào)控PART05術(shù)后過渡期管理神經(jīng)功能動(dòng)態(tài)評(píng)估02

03

腦血流灌注評(píng)估01

意識(shí)狀態(tài)監(jiān)測(cè)通過經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)腦血流速度，識(shí)別血管再閉塞或過度灌注綜合征風(fēng)險(xiǎn)。NIHSS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)化記錄每4小時(shí)進(jìn)行美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分，量化神經(jīng)功能缺損程度，為調(diào)整治療方案提供客觀依據(jù)。每小時(shí)評(píng)估患者格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS），觀察瞳孔對(duì)光反射、肢體活動(dòng)及言語反應(yīng)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓增高或再灌注損傷跡象。臥床安全防護(hù)要點(diǎn)墜床預(yù)防措施雙側(cè)床欄固定，對(duì)躁動(dòng)患者使用約束帶時(shí)需每2小時(shí)松解并觀察皮膚狀況，同時(shí)避免約束帶壓迫橈神經(jīng)。深靜脈血栓預(yù)防每日測(cè)量腿圍，指導(dǎo)踝泵運(yùn)動(dòng)；對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)患者使用間歇充氣加壓裝置（IPC）聯(lián)合低分子肝素皮下注射。體位管理保持床頭抬高30°，避免頸部屈曲或旋轉(zhuǎn)，降低腦靜脈回流阻力；偏癱側(cè)肢體需用軟枕支撐，預(yù)防關(guān)節(jié)脫位或壓瘡。030201吞咽功能篩查由康復(fù)治療師每日2次進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練，重點(diǎn)維持肩關(guān)節(jié)外旋、腕背伸及踝關(guān)節(jié)中立位，防止攣縮畸形。肢體被動(dòng)活動(dòng)認(rèn)知功能刺激通過定向力問答、圖片命名等認(rèn)知訓(xùn)練改善患者注意力及執(zhí)行功能，同步監(jiān)測(cè)血壓波動(dòng)避免過度疲勞。在溶栓后24小時(shí)內(nèi)采用洼田飲水試驗(yàn)評(píng)估吞咽功能，對(duì)異常者啟動(dòng)床邊吞咽訓(xùn)練或鼻飼營養(yǎng)支持方案。早期康復(fù)介入配合PART06出院指導(dǎo)與隨訪抗凝治療用藥指導(dǎo)藥物相互作用管理告知患者避免與阿司匹林、非甾體抗炎藥等增加出血風(fēng)險(xiǎn)的藥物聯(lián)用，同時(shí)注意飲食（如維生素K含量高的食物）對(duì)華法林藥效的影響。監(jiān)測(cè)凝血功能指導(dǎo)患者定期檢測(cè)INR值（針對(duì)華法林）或關(guān)注肝腎功能（針對(duì)新型口服抗凝藥），確保藥物療效與安全性，并記錄檢測(cè)結(jié)果供復(fù)診參考。嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥詳細(xì)說明抗凝藥物（如華法林、利伐沙班）的劑量、服用時(shí)間及注意事項(xiàng)，強(qiáng)調(diào)不可自行調(diào)整劑量或停藥，避免血栓形成或出血風(fēng)險(xiǎn)。識(shí)別早期癥狀教育患者及家屬掌握卒中復(fù)發(fā)征兆，如突發(fā)肢體無力、言語含糊、劇烈頭痛、視力障礙等，強(qiáng)調(diào)“FAST”原則（面癱、手臂下垂、言語困難、及時(shí)就醫(yī)）。危險(xiǎn)因素控制指導(dǎo)患者控制高血壓、糖尿病、高脂血癥等基礎(chǔ)疾病，戒煙限酒，保持低鹽低脂飲食，并規(guī)律監(jiān)測(cè)血壓、血糖等指標(biāo)。應(yīng)急處理流程明確突發(fā)癥狀時(shí)的應(yīng)對(duì)措施，包括立即撥打急救電話、保持患者平臥頭側(cè)位、避免喂食或飲水，以爭取黃金救治時(shí)間。卒中復(fù)發(fā)預(yù)警教育01個(gè)性化復(fù)診安排根據(jù)患者病情嚴(yán)重程度、并發(fā)癥風(fēng)