消化內(nèi)科急性腹痛診療指南演講人：日期:目

錄CATALOGUE02診斷流程規(guī)范01概述與定義03常見(jiàn)病因鑒別04影像學(xué)與特殊檢查05緊急處理原則06隨訪與患者教育概述與定義01急性腹痛定義與分類(lèi)定義急性腹痛是指突發(fā)或短期內(nèi)（通常＜48小時(shí)）出現(xiàn)的腹部疼痛，可能由腹腔內(nèi)或腹腔外器官病變引起，需根據(jù)疼痛性質(zhì)、部位及伴隨癥狀進(jìn)行鑒別診斷。01內(nèi)臟性腹痛由空腔臟器擴(kuò)張或痙攣引起，表現(xiàn)為鈍痛或絞痛，定位模糊（如腸梗阻、膽絞痛）。軀體性腹痛因腹膜或腹壁受刺激導(dǎo)致，疼痛尖銳且定位明確（如闌尾炎穿孔、腹膜炎）。牽涉痛疼痛部位與病變器官無(wú)關(guān)（如膽囊炎引發(fā)右肩痛，心肌梗死表現(xiàn)為上腹痛）。020304年齡分布女性需考慮婦科急癥（如異位妊娠、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)）；男性多見(jiàn)泌尿系結(jié)石、腹股溝疝嵌頓。性別差異地域與季節(jié)因素發(fā)展中國(guó)家感染性病因（如寄生蟲(chóng)、細(xì)菌性痢疾）高發(fā)；冬季消化道出血、胰腺炎發(fā)病率上升。兒童常見(jiàn)腸套疊、腸系膜淋巴結(jié)炎；青壯年以闌尾炎、消化性潰瘍?yōu)橹鳎焕夏耆诵杈枘[瘤、血管性疾病（如腸系膜缺血）。流行病學(xué)特征早期診斷的重要性延誤診斷可能導(dǎo)致感染性休克（如化膿性膽管炎）、腸壞死（如腸系膜血栓）等致命后果。避免并發(fā)癥早期識(shí)別急腹癥（如急性闌尾炎）可縮短手術(shù)窗口期，降低穿孔風(fēng)險(xiǎn)。優(yōu)化治療時(shí)機(jī)通過(guò)詳細(xì)病史采集（如疼痛演變、誘因）及針對(duì)性檢查（如超聲、CT）區(qū)分非外科病因（如糖尿病酮癥酸中毒）。減少誤診率010203診斷流程規(guī)范02病史采集核心要素疼痛特征描述需詳細(xì)記錄疼痛的起始部位、性質(zhì)（如絞痛、鈍痛、刺痛）、放射范圍及演變過(guò)程，同時(shí)詢問(wèn)誘發(fā)或緩解因素（如體位、進(jìn)食）。伴隨癥狀分析系統(tǒng)梳理患者既往消化系統(tǒng)疾病（如潰瘍、膽石癥）、手術(shù)史及長(zhǎng)期用藥情況（如NSAIDs、抗凝劑），排除藥物相關(guān)性腹痛。重點(diǎn)評(píng)估是否合并發(fā)熱、嘔吐、腹瀉、黃疸、血便等，需明確癥狀出現(xiàn)的時(shí)序關(guān)系及嚴(yán)重程度。既往病史與用藥史體格檢查關(guān)鍵體征按九分法分區(qū)觸診，評(píng)估壓痛、反跳痛、肌緊張及包塊，特別注意麥?zhǔn)宵c(diǎn)、墨菲征等特異性體征的鑒別價(jià)值。聽(tīng)診腸鳴音頻率（亢進(jìn)、減弱或消失），結(jié)合叩診判斷鼓音/濁音分布，輔助識(shí)別腸梗阻或腹腔積液。檢查生命體征（如血壓、心率），觀察皮膚黏膜色澤（蒼白、黃疸），評(píng)估休克或感染中毒征象。腹部觸診重點(diǎn)腸鳴音與叩診全身系統(tǒng)評(píng)估初步實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目血常規(guī)與炎癥指標(biāo)白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例提示感染或炎癥；C反應(yīng)蛋白、降鈣素原輔助判斷感染嚴(yán)重程度。01生化代謝篩查肝功能（ALT、AST、膽紅素）、胰酶（淀粉酶、脂肪酶）、腎功能及電解質(zhì)（Na?、K?）排查肝膽胰疾病或代謝紊亂。02尿液與糞便檢測(cè)尿常規(guī)排除泌尿系感染；糞便潛血試驗(yàn)鑒別消化道出血，必要時(shí)檢測(cè)蟲(chóng)卵或病原體。03常見(jiàn)病因鑒別03炎癥性疾?。ㄒ认傺?闌尾炎）典型表現(xiàn)為上腹部持續(xù)性劇痛伴嘔吐，疼痛向背部放射，血清淀粉酶和脂肪酶顯著升高，CT可見(jiàn)胰腺水腫或壞死，需禁食并給予抑酶、補(bǔ)液等綜合治療。01040302急性胰腺炎初始為上腹或臍周隱痛，后轉(zhuǎn)移至右下腹固定壓痛（麥?zhǔn)宵c(diǎn)陽(yáng)性），伴發(fā)熱、白細(xì)胞升高，超聲或CT顯示闌尾增粗、周?chē)鷿B出，需及時(shí)手術(shù)切除避免穿孔。急性闌尾炎多見(jiàn)于左腹，常伴發(fā)熱、排便習(xí)慣改變，CT可見(jiàn)腸壁增厚及周?chē)久芏仍龈?，輕癥可抗生素保守治療，重癥需手術(shù)干預(yù)。憩室炎右上腹絞痛伴Murphy征陽(yáng)性，超聲顯示膽囊壁增厚、結(jié)石影，嚴(yán)重者需急診膽囊切除或經(jīng)皮引流。膽囊炎梗阻性疾?。c梗阻/膽結(jié)石）機(jī)械性腸梗阻陣發(fā)性絞痛伴腹脹、嘔吐、肛門(mén)停止排氣排便，立位腹平片見(jiàn)氣液平面，CT可定位梗阻點(diǎn)（如腫瘤、粘連或疝），需胃腸減壓并評(píng)估手術(shù)指征。胃出口梗阻反復(fù)嘔吐宿食，上腹振水音陽(yáng)性，胃鏡或造影可見(jiàn)幽門(mén)狹窄，需糾正水電解質(zhì)紊亂后解除病因（如球囊擴(kuò)張或手術(shù)）。膽總管結(jié)石右上腹絞痛伴黃疸及發(fā)熱（Charcot三聯(lián)征），MRCP顯示膽管擴(kuò)張及充盈缺損，需ERCP取石或手術(shù)解除梗阻。輸尿管結(jié)石側(cè)腰部突發(fā)絞痛向會(huì)陰放射，尿常規(guī)見(jiàn)紅細(xì)胞，CT尿路造影可明確結(jié)石位置，需鎮(zhèn)痛、排石或體外碎石治療。血管性急癥（腸系膜缺血）突發(fā)撕裂樣痛伴休克，CT顯示腹膜后血腫，需緊急介入或開(kāi)放手術(shù)修復(fù)。腹主動(dòng)脈瘤破裂漸進(jìn)性腹痛伴血便，增強(qiáng)CT見(jiàn)靜脈充盈缺損，需抗凝治療，合并腸壞死時(shí)需切除病變腸段。腸系膜靜脈血栓低血壓或心衰患者出現(xiàn)彌漫腹痛，乳酸升高，腸系膜血管造影見(jiàn)痙攣，需擴(kuò)容、擴(kuò)血管治療并處理原發(fā)病。非閉塞性腸缺血房顫患者突發(fā)劇烈腹痛與體征不符，CTA顯示血管截?cái)嗾?，需急診取栓或血管重建以避免腸壞死。急性腸系膜動(dòng)脈栓塞影像學(xué)與特殊檢查04適用于肝膽系統(tǒng)疾?。ㄈ缒懩已?、膽石癥）及婦科急癥（如卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)）的初步篩查，具有無(wú)輻射、實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)成像的優(yōu)勢(shì)，尤其適合孕婦及兒童患者。超聲與CT選擇指征超聲檢查優(yōu)先場(chǎng)景對(duì)于疑似腸梗阻、消化道穿孔、腹腔膿腫或復(fù)雜腹腔感染患者，CT可提供高分辨率的多平面重建圖像，明確病變范圍及并發(fā)癥，同時(shí)評(píng)估血管異常（如腸系膜缺血）。CT檢查適應(yīng)癥當(dāng)超聲結(jié)果不明確或臨床高度懷疑深部臟器病變時(shí)，需升級(jí)為增強(qiáng)CT檢查，結(jié)合對(duì)比劑強(qiáng)化效果提高診斷準(zhǔn)確性。聯(lián)合應(yīng)用策略內(nèi)鏡檢查適應(yīng)癥上消化道內(nèi)鏡適用于嘔血、黑便患者，可明確食管靜脈曲張、胃十二指腸潰瘍出血等病因，同時(shí)進(jìn)行止血治療（如鈦夾夾閉或注射腎上腺素）。急診內(nèi)鏡時(shí)機(jī)對(duì)于活動(dòng)性出血或異物嵌頓患者，需在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后6小時(shí)內(nèi)完成，以降低再出血風(fēng)險(xiǎn)及組織損傷。結(jié)腸鏡檢查針對(duì)便血、下腹痛或疑似炎癥性腸?。ㄈ鐫冃越Y(jié)腸炎）患者，可直觀觀察結(jié)腸黏膜病變并取活檢，但需排除腸穿孔等禁忌癥。穿刺指征適用于不明原因腹水、疑似腹腔感染（如自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎）或創(chuàng)傷后腹腔積血患者，需結(jié)合影像學(xué)定位避開(kāi)腸管及血管。操作規(guī)范選擇左下腹或右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)進(jìn)針，抽取20-30ml液體送檢生化（如淀粉酶）、細(xì)胞學(xué)及細(xì)菌培養(yǎng)，注意無(wú)菌操作以避免繼發(fā)感染。結(jié)果解讀血性腹水提示內(nèi)臟破裂或腫瘤，渾濁液伴高白細(xì)胞計(jì)數(shù)支持感染性腹膜炎，乳糜樣液體需考慮淋巴管阻塞或損傷。診斷性腹腔穿刺要點(diǎn)緊急處理原則05液體復(fù)蘇與生命支持快速評(píng)估循環(huán)狀態(tài)通過(guò)監(jiān)測(cè)血壓、心率、尿量等指標(biāo)，判斷患者是否存在低血容量性休克，優(yōu)先建立靜脈通路補(bǔ)充晶體液或膠體液以維持有效循環(huán)血量。糾正電解質(zhì)紊亂急性腹痛患者常伴隨嘔吐或腹瀉，需及時(shí)檢測(cè)血鉀、鈉、氯等電解質(zhì)水平，針對(duì)性補(bǔ)充以預(yù)防心律失常或肌無(wú)力等并發(fā)癥。氧療與呼吸支持對(duì)合并呼吸困難或低氧血癥的患者，給予鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，必要時(shí)考慮無(wú)創(chuàng)通氣甚至氣管插管以確保氧合。經(jīng)驗(yàn)性用藥選擇在獲得細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果后需及時(shí)調(diào)整抗生素方案，療程通常持續(xù)至體溫正常、白細(xì)胞下降及臨床癥狀改善后，避免過(guò)度使用導(dǎo)致耐藥性。藥敏調(diào)整與療程控制特殊人群用藥對(duì)肝腎功能不全者需調(diào)整劑量，妊娠期患者應(yīng)避免使用喹諾酮類(lèi)或四環(huán)素類(lèi)等可能致畸的藥物。針對(duì)疑似腹腔感染（如化膿性膽管炎、腸穿孔），需覆蓋革蘭陰性菌和厭氧菌，推薦使用三代頭孢聯(lián)合甲硝唑或碳青霉烯類(lèi)抗生素?？股厥褂靡?guī)范多學(xué)科協(xié)作決策對(duì)復(fù)雜病例（如合并心肺基礎(chǔ)疾病的高齡患者），需聯(lián)合外科、麻醉科等團(tuán)隊(duì)評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與收益，制定個(gè)體化方案。明確手術(shù)指征對(duì)存在腸梗阻、消化道穿孔、急性化膿性闌尾炎等明確外科病因的患者，需在液體復(fù)蘇后盡早手術(shù)以解除病因。動(dòng)態(tài)評(píng)估保守治療反應(yīng)對(duì)部分輕癥患者（如局限性腹膜炎）可嘗試保守治療，但需密切監(jiān)測(cè)腹痛范圍、腹膜刺激征及炎癥指標(biāo)，若惡化則轉(zhuǎn)為手術(shù)。手術(shù)干預(yù)時(shí)機(jī)判斷隨訪與患者教育06疼痛程度與頻率需每日記錄腹痛發(fā)作的強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間及緩解方式，使用標(biāo)準(zhǔn)化疼痛評(píng)分量表（如VAS）量化評(píng)估，異常波動(dòng)需及時(shí)就醫(yī)。消化道癥狀變化關(guān)注惡心、嘔吐、腹瀉、便秘等癥狀是否加重或反復(fù)，尤其注意嘔血、黑便等出血征象。生命體征監(jiān)測(cè)定期測(cè)量體溫、血壓、心率，發(fā)熱或持續(xù)低血壓可能提示感染或內(nèi)出血等并發(fā)癥。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)復(fù)查根據(jù)病因定期復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、炎癥標(biāo)志物（如CRP），評(píng)估感染控制及器官功能恢復(fù)情況。出院后監(jiān)測(cè)指標(biāo)復(fù)診計(jì)劃制定分層復(fù)診策略高風(fēng)險(xiǎn)患者（如胰腺炎、腸梗阻）出院后1周內(nèi)需?？茝?fù)診，低風(fēng)險(xiǎn)患者可延長(zhǎng)至2-4周。影像學(xué)隨訪安排對(duì)存在結(jié)構(gòu)性病變（如膽囊結(jié)石、腸道狹窄）者，需按計(jì)劃行超聲、CT或內(nèi)鏡復(fù)查，評(píng)估病變進(jìn)展。多學(xué)科協(xié)作隨訪合并慢性病（如糖尿病、肝硬化）的患者需聯(lián)合內(nèi)分泌科、肝病科共同制定隨訪方案。緊急就診指征教育明確告知患者出現(xiàn)劇烈腹痛、持續(xù)發(fā)熱、意識(shí)模糊等癥狀時(shí)需立即急診就醫(yī)。生活方式干預(yù)建議恢復(fù)期避免劇