神經(jīng)外科腦卒中護(hù)理指南演講人：日期:目錄CATALOGUE02急診評(píng)估流程03圍手術(shù)期護(hù)理04重癥監(jiān)護(hù)要點(diǎn)05并發(fā)癥防控06康復(fù)與隨訪01概述與識(shí)別01概述與識(shí)別PART腦卒中定義與類(lèi)型由于腦血管阻塞導(dǎo)致腦組織缺血缺氧，占腦卒中病例的絕大部分，需通過(guò)溶栓或取栓治療恢復(fù)血流。缺血性腦卒中因腦血管破裂導(dǎo)致腦實(shí)質(zhì)或蛛網(wǎng)膜下腔出血，常伴隨顱內(nèi)壓升高，需緊急手術(shù)干預(yù)止血或清除血腫。出血性腦卒中短暫性神經(jīng)功能缺損癥狀，雖可自行緩解，但為缺血性腦卒中的高危預(yù)警信號(hào)，需密切監(jiān)測(cè)。短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）010203面部不對(duì)稱(chēng)（Face）、手臂無(wú)力（Arm）、言語(yǔ)含糊（Speech）為典型癥狀，需立即啟動(dòng)急救流程（Time）。FAST原則常見(jiàn)于出血性腦卒中，可能伴隨嘔吐、意識(shí)障礙或頸項(xiàng)強(qiáng)直，需優(yōu)先排除蛛網(wǎng)膜下腔出血。突發(fā)劇烈頭痛突發(fā)視野缺損、復(fù)視或行走不穩(wěn)，提示后循環(huán)缺血，需結(jié)合影像學(xué)評(píng)估腦干或小腦病變。視覺(jué)或平衡障礙急診識(shí)別關(guān)鍵癥狀尤其位于幕上或小腦的出血，需通過(guò)血腫清除術(shù)減輕占位效應(yīng)，改善預(yù)后。腦出血量≥30ml確診后需盡早介入栓塞或開(kāi)顱夾閉動(dòng)脈瘤，防止再出血及腦血管痙攣。動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血若患者出現(xiàn)惡性腦水腫或腦疝征象，需行去骨瓣減壓術(shù)以降低顱內(nèi)壓，挽救生命。大面積腦梗死神經(jīng)外科適應(yīng)證02急診評(píng)估流程PARTNIHSS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)意識(shí)水平評(píng)估通過(guò)提問(wèn)和指令執(zhí)行測(cè)試患者的定向能力、語(yǔ)言理解及反應(yīng)靈敏度，量化意識(shí)障礙程度。運(yùn)動(dòng)功能檢測(cè)評(píng)估上下肢肌力、協(xié)調(diào)性及對(duì)抗阻力的能力，識(shí)別偏癱或輕癱癥狀。感覺(jué)與視野檢查測(cè)試患者對(duì)觸覺(jué)、痛覺(jué)的敏感性及視野缺損情況，判斷是否存在單側(cè)忽略或感覺(jué)異常。語(yǔ)言與構(gòu)音障礙分析通過(guò)復(fù)述、命名、閱讀等任務(wù)評(píng)估失語(yǔ)癥類(lèi)型及嚴(yán)重程度，為后續(xù)治療提供依據(jù)。影像學(xué)檢查策略血管成像必要性通過(guò)CTA或MRA明確責(zé)任血管狹窄或閉塞位置，為溶栓或取栓提供解剖學(xué)依據(jù)。03結(jié)合灌注成像、血管造影等技術(shù)評(píng)估缺血半暗帶，指導(dǎo)血管內(nèi)治療決策。02多模態(tài)CT/MRI應(yīng)用CT平掃優(yōu)先原則快速排除腦出血及占位性病變，明確缺血性卒中范圍及血管分布區(qū)受累情況。01溶栓治療時(shí)間窗管理嚴(yán)格篩選適應(yīng)癥基于影像學(xué)結(jié)果及NIHSS評(píng)分排除禁忌癥（如活動(dòng)性出血、近期手術(shù)史等）。藥物劑量標(biāo)準(zhǔn)化按體重計(jì)算靜脈溶栓藥物劑量，確保療效同時(shí)降低出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)神經(jīng)功能治療后每15分鐘監(jiān)測(cè)生命體征及NIHSS評(píng)分變化，及時(shí)處理過(guò)敏或出血并發(fā)癥。橋接治療準(zhǔn)備對(duì)符合條件者提前規(guī)劃血管內(nèi)治療流程，縮短再灌注時(shí)間。03圍手術(shù)期護(hù)理PART向患者及家屬詳細(xì)解釋手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)期效果及術(shù)后康復(fù)流程，減輕焦慮情緒并簽署手術(shù)同意書(shū)。心理干預(yù)與知情同意術(shù)前剃除手術(shù)區(qū)域毛發(fā)，清潔皮膚以降低感染風(fēng)險(xiǎn)；必要時(shí)進(jìn)行灌腸或禁食處理，避免術(shù)中嘔吐或誤吸。皮膚與腸道準(zhǔn)備01020304包括神經(jīng)系統(tǒng)功能評(píng)分（如NIHSS）、凝血功能、肝腎功能及心肺功能檢測(cè)，確保患者符合手術(shù)指征并排除禁忌癥。全面評(píng)估患者狀態(tài)停用抗凝藥物（如華法林），根據(jù)醫(yī)囑替換為短效抗凝劑；控制血壓與血糖至目標(biāo)范圍，減少術(shù)中出血或代謝紊亂風(fēng)險(xiǎn)。藥物管理術(shù)前準(zhǔn)備要點(diǎn)術(shù)中生命體征監(jiān)測(cè)精確記錄術(shù)中失血量，動(dòng)態(tài)調(diào)整輸液速度及成分（如晶體液、膠體液或血液制品），預(yù)防容量不足或過(guò)量。出血量與液體平衡控制患者核心體溫在正常范圍，防止低溫或高熱；定期檢測(cè)動(dòng)脈血?dú)?，糾正酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂。體溫與血?dú)夤芾硗ㄟ^(guò)腦電圖（EEG）或誘發(fā)電位評(píng)估術(shù)中腦功能狀態(tài)，避免手術(shù)操作導(dǎo)致不可逆神經(jīng)損傷。神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)持續(xù)追蹤血壓、心率、中心靜脈壓及血氧飽和度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)低血壓或高血壓危象，維持腦灌注壓穩(wěn)定。血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)神經(jīng)系統(tǒng)功能評(píng)估呼吸道管理每15-30分鐘檢查瞳孔反應(yīng)、肢體活動(dòng)及意識(shí)水平（GCS評(píng)分），早期識(shí)別腦水腫或再出血征象。保持頭高30°體位，持續(xù)吸氧并監(jiān)測(cè)呼吸頻率；必要時(shí)使用呼吸機(jī)輔助通氣，預(yù)防低氧血癥或肺不張。術(shù)后蘇醒期管理疼痛與躁動(dòng)控制采用多模式鎮(zhèn)痛（如阿片類(lèi)藥物聯(lián)合非甾體抗炎藥），避免劇烈疼痛引發(fā)血壓波動(dòng)；對(duì)躁動(dòng)患者使用約束帶或鎮(zhèn)靜劑，防止墜床或?qū)Ч苊撀洹２l(fā)癥預(yù)防應(yīng)用抗癲癇藥物預(yù)防術(shù)后癲癇發(fā)作；早期下肢按摩或氣壓治療降低深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)；嚴(yán)格無(wú)菌操作減少切口感染概率。04重癥監(jiān)護(hù)要點(diǎn)PART顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)規(guī)范監(jiān)測(cè)設(shè)備選擇與校準(zhǔn)并發(fā)癥預(yù)防動(dòng)態(tài)評(píng)估與干預(yù)閾值使用有創(chuàng)顱內(nèi)壓探頭（如光纖傳感器或腦室導(dǎo)管）時(shí)需嚴(yán)格無(wú)菌操作，每日校準(zhǔn)設(shè)備并記錄基線值，確保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性。探頭放置位置應(yīng)避開(kāi)腦功能區(qū)，通常選擇側(cè)腦室前角或腦實(shí)質(zhì)內(nèi)。持續(xù)監(jiān)測(cè)波形變化，正常顱內(nèi)壓應(yīng)維持在5-15mmHg。若超過(guò)20mmHg需立即啟動(dòng)降顱壓措施（如甘露醇輸注、過(guò)度通氣或腦脊液引流），并結(jié)合影像學(xué)排除血腫或腦積水。定期檢查探頭固定情況，避免移位或感染。監(jiān)測(cè)期間密切觀察患者意識(shí)狀態(tài)、瞳孔反應(yīng)及生命體征，警惕腦疝前驅(qū)癥狀（如庫(kù)欣反應(yīng)）。對(duì)格拉斯哥評(píng)分≤8分或存在誤吸風(fēng)險(xiǎn)者，優(yōu)先選擇經(jīng)口氣管插管，插管后需確認(rèn)氣囊壓力（25-30cmH?O）并固定導(dǎo)管。長(zhǎng)期機(jī)械通氣患者建議行氣管切開(kāi)術(shù)。氣道管理標(biāo)準(zhǔn)人工氣道建立指征采用肺保護(hù)性通氣策略，潮氣量設(shè)為6-8ml/kg理想體重，PEEP維持在5-10cmH?O。定期監(jiān)測(cè)血?dú)夥治?，維持PaO?＞60mmHg、PaCO?在35-45mmHg之間。呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)節(jié)使用加熱濕化器保持氣道濕度，吸痰前預(yù)充氧2分鐘，負(fù)壓控制在80-120mmHg，單次操作不超過(guò)15秒，避免黏膜損傷。氣道濕化與吸痰操作急性期分層管理首選靜脈用尼卡地平或拉貝洛爾，避免使用硝普鈉（以防氰化物中毒）。降壓速度每小時(shí)下降不超過(guò)15%-20%，防止腦灌注不足。藥物選擇與滴定個(gè)體化調(diào)整策略慢性高血壓患者可適當(dāng)放寬目標(biāo)值（如收縮壓＜200mmHg），同時(shí)監(jiān)測(cè)腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)功能（經(jīng)顱多普勒或腦氧飽和度監(jiān)測(cè)）。未接受溶栓治療者收縮壓應(yīng)＜180/105mmHg；溶栓后24小時(shí)內(nèi)嚴(yán)格控制在＜180/100mmHg。合并高血壓腦病或主動(dòng)脈夾層時(shí)需快速降壓至140/90mmHg以下。血壓控制目標(biāo)值05并發(fā)癥防控PART肺部感染預(yù)防措施體位管理與氣道護(hù)理保持患者床頭抬高30°-45°，定期翻身拍背促進(jìn)痰液排出，必要時(shí)使用吸痰設(shè)備清理呼吸道分泌物，降低誤吸風(fēng)險(xiǎn)。02040301呼吸功能鍛煉指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸、有效咳嗽訓(xùn)練，必要時(shí)采用霧化吸入治療以稀釋痰液，改善肺通氣功能?？谇恍l(wèi)生與消毒每日進(jìn)行口腔護(hù)理，使用生理鹽水或抗菌漱口水清潔口腔，減少細(xì)菌定植，預(yù)防吸入性肺炎。環(huán)境與器械消毒嚴(yán)格消毒病房空氣及呼吸機(jī)管路等醫(yī)療設(shè)備，控制院內(nèi)感染源，確保無(wú)菌操作規(guī)范。深靜脈血栓篩查風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與分級(jí)每日測(cè)量腿圍并觀察皮膚顏色、溫度及足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，使用超聲多普勒檢查疑似血栓形成部位。下肢循環(huán)監(jiān)測(cè)機(jī)械與藥物預(yù)防早期康復(fù)干預(yù)采用Caprini或Padua評(píng)分量表對(duì)患者進(jìn)行血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，重點(diǎn)關(guān)注臥床時(shí)間長(zhǎng)、肢體活動(dòng)障礙等高危人群。為高危患者穿戴梯度加壓彈力襪或使用間歇充氣加壓裝置，必要時(shí)遵醫(yī)囑皮下注射低分子肝素抗凝。在病情允許下協(xié)助患者進(jìn)行被動(dòng)或主動(dòng)踝泵運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)下肢靜脈回流，減少血液淤滯。癲癇發(fā)作應(yīng)對(duì)流程立即將患者平臥頭偏向一側(cè)，解開(kāi)衣領(lǐng)保持呼吸道通暢，放置壓舌板防止舌咬傷，移除周?chē)参锉苊馀鲎矀?。發(fā)作期安全防護(hù)持續(xù)心電監(jiān)護(hù)觀察心率、血壓、血氧變化，記錄發(fā)作持續(xù)時(shí)間及表現(xiàn)形式，為后續(xù)治療提供依據(jù)。生命體征監(jiān)測(cè)靜脈推注地西泮或咪達(dá)唑侖控制發(fā)作，后續(xù)持續(xù)泵入丙戊酸鈉或苯巴比妥維持抗癲癇效果，監(jiān)測(cè)血藥濃度調(diào)整劑量。藥物緊急處理010302完善腦電圖、頭顱CT/MRI檢查，排查腦水腫、再出血或代謝紊亂等誘發(fā)因素，針對(duì)性調(diào)整治療方案。病因排查與干預(yù)0406康復(fù)與隨訪PART早期康復(fù)介入時(shí)機(jī)病情穩(wěn)定后立即啟動(dòng)在患者生命體征平穩(wěn)、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀不再進(jìn)展后，應(yīng)盡早開(kāi)展康復(fù)評(píng)估與干預(yù)，以最大限度減少功能障礙。分階段目標(biāo)設(shè)定根據(jù)患者恢復(fù)進(jìn)度動(dòng)態(tài)調(diào)整康復(fù)強(qiáng)度，初期以被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)為主，逐步過(guò)渡到主動(dòng)訓(xùn)練和日常生活能力重建。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作由神經(jīng)外科醫(yī)生、康復(fù)醫(yī)師、物理治療師及護(hù)理團(tuán)隊(duì)共同制定個(gè)體化康復(fù)計(jì)劃，涵蓋運(yùn)動(dòng)、語(yǔ)言及認(rèn)知功能訓(xùn)練。吞咽功能評(píng)估與管理通過(guò)床旁吞咽篩查或視頻透視檢查明確吞咽障礙程度，必要時(shí)采用鼻飼或經(jīng)皮胃造瘺術(shù)保障營(yíng)養(yǎng)攝入。高蛋白高熱量飲食設(shè)計(jì)針對(duì)卒中后代謝需求增加的特點(diǎn)，提供易消化、富含優(yōu)質(zhì)蛋白及抗氧化營(yíng)養(yǎng)素（如維生素E、C）的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方。水電解質(zhì)平衡監(jiān)測(cè)定期檢測(cè)血清白蛋白、前白蛋白及電解質(zhì)水平，預(yù)防低鈉血癥或營(yíng)養(yǎng)不良導(dǎo)致的肌