全科醫(yī)學內科疼痛管理規(guī)范演講人：日期:目錄CATALOGUE02疼痛評估流程03非藥物干預策略04藥物治療規(guī)范05特殊人群管理06隨訪與教育體系01疼痛管理概述01疼痛管理概述PART定義與臨床特征疼痛是由實際或潛在組織損傷引發(fā)的不愉快感覺與情感體驗，涉及外周神經敏化、中樞傳導通路激活及大腦皮層整合等多級生理過程。慢性疼痛常伴隨神經可塑性改變，導致痛覺超敏和異常疼痛。疼痛的病理生理學定義急性疼痛表現(xiàn)為突發(fā)性、定位明確的傷害性反應；慢性疼痛則具有持續(xù)時間長（>3個月）、伴隨情感障礙（如焦慮抑郁）及社會功能受損的特點。需特別關注疼痛性質（銳痛/鈍痛）、放射范圍及晝夜節(jié)律變化。臨床特征識別要點老年患者疼痛主訴可能不典型，表現(xiàn)為行為異?；蚬δ芡嘶?；兒童疼痛評估需結合面部表情量表（如FLACC）和生理指標綜合判斷。特殊人群特征差異傷害感受性疼痛（軀體痛/內臟痛）由組織損傷直接引發(fā)；神經病理性疼痛源于外周或中樞神經系統(tǒng)損傷，表現(xiàn)為燒灼感、電擊樣痛；混合型疼痛兼具兩者特征，如癌痛或慢性腰背痛。疼痛分類與診斷標準按病理機制分類慢性疼痛被細分為7大類32亞類，包括原發(fā)性慢性疼痛、慢性癌癥相關疼痛及術后慢性疼痛綜合征等。診斷需滿足每月≥15天疼痛且持續(xù)≥3個月的核心標準。國際疾病分類（ICD-11）標準需排除潛在致命病因（如心肌梗死、主動脈夾層），通過病史采集、體格檢查（如神經學評估）和影像學檢查（MRI/CT）建立疼痛源頭的生物-心理-社會模型。鑒別診斷流程疼痛評估核心原則多維評估工具應用采用視覺模擬量表（VAS）量化疼痛強度，McGill疼痛問卷評估情感認知維度，ODI量表測定功能障礙程度。老年癡呆患者適用PAINAD行為觀察量表。個性化評估策略腫瘤患者需定期進行爆發(fā)痛篩查（BPI量表），纖維肌痛綜合征患者重點評估疲勞和睡眠障礙等共病癥狀。評估過程需兼顧文化差異對疼痛表達的影響。動態(tài)監(jiān)測與記錄建立疼痛日記跟蹤疼痛發(fā)作頻率、持續(xù)時間、緩解因素及藥物不良反應，使用電子病歷系統(tǒng)實現(xiàn)多學科數(shù)據共享。02疼痛評估流程PART初篩工具選擇（VAS/NRS）010203視覺模擬評分法（VAS）適用于能夠清晰表達疼痛程度的成年患者，通過10cm標尺量化主觀疼痛感受，0分（無痛）至10分（劇痛）的連續(xù)評分體系具有高靈敏度，尤其適用于急性疼痛的動態(tài)監(jiān)測。數(shù)字評定量表（NRS）基于VRS技術改進的離散化評分工具，要求患者用0-10整數(shù)描述疼痛強度，其分級明確的特點便于老年患者及文化程度較低人群使用，且可通過電話或遠程問診實施評估。工具選擇考量因素需綜合患者認知能力（如兒童/癡呆患者需改用FPS-R）、疼痛類型（神經性疼痛推薦結合DN4量表）以及臨床場景（術后鎮(zhèn)痛優(yōu)先選用NRS實現(xiàn)快速篩查）。疼痛拓撲定位采用人體示意圖標記疼痛原發(fā)/放射部位，區(qū)分體表痛（如肌肉酸痛）、內臟痛（如膽囊炎向右肩放射）及牽涉痛，需記錄單側/雙側分布及是否伴隨感覺異常區(qū)域。全面評估維度（部位/性質/強度）疼痛性質鑒別通過患者描述區(qū)分鈍痛、銳痛、燒灼痛（提示神經病理性疼痛）、絞痛（空腔臟器痙攣）等，特別關注夜間痛加重（骨轉移瘤特征）或活動相關性（骨關節(jié)炎典型表現(xiàn)）。強度動態(tài)評估除VAS/NRS評分外，需記錄疼痛發(fā)作頻率（持續(xù)性/陣發(fā)性）、持續(xù)時間及緩解因素（如體位改變對腰椎間盤突出疼痛的影響），同時評估對睡眠、日?；顒拥母蓴_程度。強制錄入疼痛評分、部位代碼（ICD-11疼痛定位分類）、性質復選框（神經性/傷害性/混合性），并設置自動提醒功能實現(xiàn)q4h重評估。電子病歷系統(tǒng)字段整合麻醉科會診意見、心理科抑郁/焦慮篩查結果（如PHQ-9量表）及康復科功能評估，形成疼痛管理閉環(huán)文檔。多學科協(xié)作記錄疼痛記錄標準化模板03非藥物干預策略PART根據疼痛類型（急性或慢性）及組織損傷程度，熱療適用于肌肉痙攣和慢性炎癥，冷療則更適合急性損傷或腫脹控制，需嚴格遵循溫度和時間參數(shù)以避免皮膚損傷。物理療法應用指南熱療與冷療選擇標準采用經皮神經電刺激（TENS）或干擾電流療法時，需依據患者痛閾調整頻率和強度，電極片放置位置應避開心臟區(qū)域和開放性傷口，療程通常持續(xù)數(shù)周以評估療效。電刺激療法操作規(guī)范針對深層軟組織粘連或關節(jié)僵硬，使用1-3MHz超聲探頭配合耦合劑，通過機械振動促進局部血液循環(huán)，單次治療時間控制在5-10分鐘，需監(jiān)測患者組織反應。超聲波治療適應癥心理行為干預技術認知行為療法（CBT）實施要點通過疼痛日記記錄幫助患者識別負面思維模式，結合放松訓練和注意力轉移技術，重構對疼痛的認知，每周2次結構化會談持續(xù)數(shù)月。生物反饋訓練流程利用肌電圖或皮溫反饋設備，指導患者自主調節(jié)生理指標（如肌肉緊張度），每次訓練需包含基線測量、技能學習和效果評估三個階段。正念減壓療法（MBSR）課程設計包含身體掃描、呼吸冥想和溫和瑜伽的8周標準化課程，重點培養(yǎng)患者對疼痛的非評判性覺察能力，需配備專業(yè)認證導師指導。階段性運動處方設計針對慢性腰痛患者，通過死蟲式、鳥狗式等動作激活深層腹橫肌，配合呼吸協(xié)調訓練，每次訓練包含3組15-20次動作，組間休息不超過60秒。核心穩(wěn)定性訓練方案功能性活動再教育模擬日常生活中的提舉、轉身等動作模式，使用減重懸吊系統(tǒng)逐步增加負荷，重點糾正代償性動作習慣，訓練前后需進行動態(tài)平衡測試。初期采用被動關節(jié)活動度訓練，逐步過渡到抗阻訓練和有氧運動，強度遵循Borg量表評分維持在12-14級（稍感吃力），每周3-5次并配合運動后疼痛評估?？祻陀柧氂媱澲贫?4藥物治療規(guī)范PART階梯用藥實施路徑非甾體抗炎藥（NSAIDs）優(yōu)先使用01針對輕至中度疼痛，首選對乙酰氨基酚或布洛芬等非甾體抗炎藥，需評估患者胃腸道及心血管風險，避免長期大劑量使用。弱阿片類藥物聯(lián)合輔助用藥02對于NSAIDs療效不佳的中度疼痛，可聯(lián)合曲馬多或可待因等弱阿片類藥物，同時輔以抗抑郁藥或抗驚厥藥以增強鎮(zhèn)痛效果。強阿片類藥物嚴格滴定03重度疼痛患者需采用嗎啡、羥考酮等強阿片類藥物，遵循“小劑量起始、個體化調整”原則，定期評估疼痛緩解程度及不良反應。多模式鎮(zhèn)痛整合04結合物理治療、神經阻滯等非藥物手段，優(yōu)化鎮(zhèn)痛方案，減少單一藥物依賴及副作用風險。常用藥物配伍禁忌阿司匹林、華法林等抗凝藥與非甾體抗炎藥聯(lián)用可能增加消化道出血風險，需密切監(jiān)測凝血功能及血紅蛋白水平。嗎啡、芬太尼等與苯二氮?類、酒精聯(lián)用可能導致呼吸抑制加重，必須控制劑量并加強呼吸監(jiān)測。三環(huán)類抗抑郁藥（如阿米替林）與單胺氧化酶抑制劑（如司來吉蘭）聯(lián)用可能引發(fā)5-羥色胺綜合征，需間隔至少14天切換藥物。利多卡因與普萘洛爾聯(lián)用可能增強心臟傳導抑制，需謹慎用于心血管疾病患者。NSAIDs與抗凝藥物聯(lián)用風險阿片類藥物與中樞抑制劑協(xié)同作用抗抑郁藥與MAO抑制劑禁忌局部麻醉藥與β受體阻滯劑相互作用阿片類藥物監(jiān)管流程處方權限分級管理嚴格限制強阿片類藥物處方權限，僅限疼痛?？苹蚪浥嘤柕娜漆t(yī)師開具，處方需標注診斷依據及用藥時限。用藥檔案動態(tài)追蹤建立電子化用藥記錄系統(tǒng)，實時更新患者用藥劑量、疼痛評分及不良反應，定期進行處方合理性審核。防濫用技術措施采用緩釋劑型、貼劑等減少濫用風險，對高風險患者使用尿液藥物檢測篩查非法藥物合用情況。多學科協(xié)作退出機制對長期使用阿片類藥物患者，由藥師、心理醫(yī)師共同制定漸進式減量計劃，避免戒斷癥狀及疼痛反彈。05特殊人群管理PART藥物代謝能力評估遵循“低起點、慢增量”原則，初始劑量為成人常規(guī)劑量的50%-75%，根據疼痛緩解效果和不良反應逐步調整。阿片類藥物需從最低有效劑量開始，每72小時評估一次調整需求。階梯式劑量調整多藥相互作用管理老年患者常合并多種慢性病用藥，需重點關注藥物相互作用。例如阿片類與苯二氮卓類聯(lián)用可能加重呼吸抑制，需監(jiān)測血氧飽和度并減少劑量。老年患者肝腎功能普遍下降，需通過肌酐清除率、肝功能檢測等評估藥物代謝能力，避免藥物蓄積導致毒性反應。優(yōu)先選擇經腎臟排泄少的藥物如對乙酰氨基酚，并減少非甾體抗炎藥的使用頻次。老年患者劑量調整慢性疼痛個體化管理多模式鎮(zhèn)痛方案結合非藥物療法（如物理治療、認知行為療法）與藥物干預。推薦使用對乙酰氨基酚聯(lián)合弱阿片類藥物（如曲馬多）作為一線方案，神經病理性疼痛可加用加巴噴丁或普瑞巴林。功能康復目標設定心理社會因素干預制定以恢復日?；顒幽芰楹诵牡膫€性化目標，如獨立行走、睡眠改善等。采用視覺模擬量表（VAS）每周評估疼痛對功能的影響，動態(tài)調整治療計劃。篩查抑郁、焦慮等共病狀態(tài)，必要時轉介心理科。建立患者疼痛日記，記錄疼痛誘因、強度及情緒變化，幫助識別心理社會觸發(fā)因素。123癌痛患者姑息治療根據WHO三階梯原則，中重度癌痛首選即釋嗎啡進行劑量滴定，初始劑量為5-10mg口服，每1小時評估效果，24小時后轉換為等效緩釋劑型。爆發(fā)痛時給予即釋劑型（常規(guī)劑量的10%-20%）。對于骨轉移疼痛，聯(lián)合雙膦酸鹽或地諾單抗；神經壓迫性疼痛可考慮糖皮質激素（如地塞米松）短期應用。頑固性內臟痛可嘗試神經阻滯或鞘內給藥系統(tǒng)。除疼痛外，需同步管理惡心、便秘等阿片類藥物副作用。預防性使用通便藥（如聚乙二醇），止吐藥（如昂丹司瓊）按需給藥。晚期患者優(yōu)先考慮皮下輸注鎮(zhèn)痛以保障給藥途徑可靠性。阿片類藥物滴定策略難治性疼痛綜合處理癥狀群整體控制06隨訪與教育體系PART采用視覺模擬評分（VAS）或數(shù)字評分量表（NRS）定期量化患者疼痛程度，確保數(shù)據客觀可比。記錄患者日常活動能力（如步行距離、睡眠質量）及藥物依賴程度，綜合評估治療對生活質量的影響。建立藥物副作用（如胃腸道反應、肝腎毒性）的主動報告流程，及時調整治療方案以降低風險。通過電子病歷系統(tǒng)整合多維度隨訪數(shù)據，為臨床決策提供循證依據。療效監(jiān)測指標設定疼痛強度評估標準化功能恢復指標跟蹤不良反應監(jiān)測體系長期療效數(shù)據庫構建患者自我管理教育疼痛認知重塑課程通過工作坊講解疼痛生理機制，糾正“疼痛必須完全消除”的誤區(qū)，培養(yǎng)合理治療預期。02040301用藥安全指導手冊詳細說明阿片類藥物“階梯使用原則”及緩釋片拆分禁忌，配備圖文版服藥時間表以減少誤服風險。非藥物干預技能培訓教授熱敷/冷敷、呼吸放松法及漸進式肌肉松弛技術，增強患者對軀體癥狀的自主調控能力。預警癥狀識別清單列舉感染征象（如發(fā)熱伴局部紅腫）、神經壓迫癥狀（肢體麻木加重）等需緊