演講人：日期:哮喘急性發(fā)作緊急處理流程CATALOGUE目錄01病情快速評(píng)估02緊急處置措施03藥物規(guī)范應(yīng)用04危重癥處理05治療反應(yīng)監(jiān)測06后續(xù)管理要點(diǎn)01病情快速評(píng)估癥狀嚴(yán)重程度分級(jí)輕度發(fā)作患者表現(xiàn)為輕微喘息、咳嗽或胸悶，日常活動(dòng)基本不受影響，呼吸頻率略有增加，但血氧飽和度仍維持在正常范圍。02040301重度發(fā)作患者出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難，說話困難，甚至無法完整表達(dá)，呼吸頻率顯著增快，血氧飽和度明顯降低，可能出現(xiàn)意識(shí)模糊或嗜睡。中度發(fā)作患者出現(xiàn)明顯喘息、呼吸急促，活動(dòng)受限，需端坐呼吸，輔助呼吸肌參與呼吸，血氧飽和度可能輕度下降。危重發(fā)作患者呼吸極度困難，出現(xiàn)紫紺、大汗淋漓、血壓下降等休克表現(xiàn)，隨時(shí)可能發(fā)生呼吸衰竭或心跳驟停。生命體征監(jiān)測指標(biāo)呼吸頻率監(jiān)測患者每分鐘呼吸次數(shù)，呼吸頻率顯著增快提示病情加重。血氧飽和度通過脈搏血氧儀監(jiān)測血氧水平，低于90%表明存在低氧血癥，需立即干預(yù)。心率心率增快可能反映缺氧或交感神經(jīng)興奮，持續(xù)心動(dòng)過速提示病情惡化。血壓嚴(yán)重哮喘發(fā)作可能導(dǎo)致血壓下降，需警惕休克或循環(huán)衰竭的發(fā)生。氣道阻塞特征識(shí)別雙肺廣泛哮鳴音是典型表現(xiàn)，但極重度發(fā)作時(shí)哮鳴音可能減弱或消失，提示氣道幾乎完全阻塞。哮鳴音輔助呼吸肌參與奇脈聽診可聞及呼氣時(shí)間明顯延長，提示小氣道痙攣和狹窄。觀察患者是否使用胸鎖乳突肌、肋間肌等輔助呼吸肌，反映呼吸代償機(jī)制啟動(dòng)。嚴(yán)重氣道阻塞可能導(dǎo)致吸氣時(shí)血壓顯著下降（奇脈），提示病情危重。呼氣相延長02緊急處置措施高流量氧氣吸入氧療目標(biāo)與參數(shù)設(shè)置通過面罩或鼻導(dǎo)管給予高流量氧氣（6-10L/min），維持血氧飽和度≥90%。需監(jiān)測動(dòng)脈血?dú)夥治觯苊舛趸间罅?，尤其?duì)慢性阻塞性肺疾病合并哮喘患者需謹(jǐn)慎調(diào)整氧濃度。設(shè)備選擇與操作規(guī)范優(yōu)先使用儲(chǔ)氧面罩或文丘里面罩，確保氧濃度穩(wěn)定。操作時(shí)需檢查管路密閉性，避免漏氣，同時(shí)觀察患者呼吸頻率及意識(shí)狀態(tài)變化。并發(fā)癥預(yù)防長期高濃度吸氧可能導(dǎo)致氧中毒或吸收性肺不張，需根據(jù)病情階梯式下調(diào)氧流量，并聯(lián)合其他治療手段改善通氣。藥物選擇與劑量采用射流霧化器或振動(dòng)篩孔霧化器，霧化顆粒需控制在1-5μm以直達(dá)小氣道。指導(dǎo)患者慢而深的呼吸模式，確保藥物沉積率最大化。霧化設(shè)備與技術(shù)療效評(píng)估與調(diào)整監(jiān)測峰流速值（PEF）或FEV1變化，若1小時(shí)內(nèi)癥狀無緩解，需升級(jí)為靜脈給藥或聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療。首選短效β2受體激動(dòng)劑（如沙丁胺醇）聯(lián)合異丙托溴銨霧化吸入，單次劑量為2.5-5mg，每20分鐘可重復(fù)一次，嚴(yán)重發(fā)作時(shí)需連續(xù)霧化驅(qū)動(dòng)給藥。速效支氣管舒張劑霧化建立靜脈通路準(zhǔn)備循環(huán)監(jiān)測與管理持續(xù)監(jiān)測心率、血壓及尿量，警惕β2受體激動(dòng)劑所致心動(dòng)過速或茶堿類藥物中毒反應(yīng)，必要時(shí)進(jìn)行中心靜脈壓監(jiān)測指導(dǎo)補(bǔ)液。03備好氨茶堿（負(fù)荷劑量5mg/kg）或鎂劑（2g靜脈緩?fù)疲瑫r(shí)準(zhǔn)備甲強(qiáng)龍40-80mg靜脈注射。所有藥物需雙人核對(duì)濃度及給藥速度。02急救藥物配置血管通路選擇與維護(hù)優(yōu)先選擇上肢大靜脈（如肘正中靜脈）置入18-20G留置針，避免下肢靜脈因腹壓增高導(dǎo)致回流受阻。穿刺后需固定穩(wěn)妥并標(biāo)注置管時(shí)間。0103藥物規(guī)范應(yīng)用沙丁胺醇?xì)忪F劑作為急性發(fā)作一線藥物，推薦初始劑量為4-6噴（100μg/噴），通過儲(chǔ)霧罐吸入，每20分鐘重復(fù)一次直至癥狀緩解，24小時(shí)內(nèi)不超過8-12噴。β2受體激動(dòng)劑用法短效β2受體激動(dòng)劑（SABA）首選對(duì)于中重度發(fā)作或無法配合氣霧劑者，采用沙丁胺醇2.5mg（0.5ml）聯(lián)合生理鹽水2ml霧化吸入，15-30分鐘/次，必要時(shí)每小時(shí)重復(fù)，需監(jiān)測心率及血鉀水平。霧化吸入方案僅用于極重度發(fā)作伴呼吸肌疲勞者，需在ECG監(jiān)護(hù)下緩慢輸注特布他林（0.25mg皮下注射或0.5-1μg/kg/min靜脈泵入），警惕心律失常風(fēng)險(xiǎn)。靜脈給藥限制全身糖皮質(zhì)激素給藥早期足量原則潑尼松龍1mg/kg/d（最大40-50mg）口服或等效甲強(qiáng)龍靜脈注射，療程5-7天，無需逐步減量，需在首劑后4-6小時(shí)評(píng)估療效。靜脈轉(zhuǎn)口服標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)FEV1恢復(fù)至預(yù)計(jì)值60%以上且無夜間癥狀時(shí)，可改為口服制劑，但需確保患者胃腸功能正常，否則繼續(xù)靜脈維持。特殊人群調(diào)整糖尿病患者需加強(qiáng)血糖監(jiān)測，骨質(zhì)疏松患者補(bǔ)充鈣劑，兒童按0.5-1mg/kg/d計(jì)算，避免長期使用影響生長發(fā)育。協(xié)同支氣管擴(kuò)張異丙托溴銨500μg聯(lián)合SABA霧化，每6-8小時(shí)一次，尤其適用于痰液黏稠或慢性支氣管炎合并哮喘患者，可降低氣道阻力30%以上。持續(xù)霧化指征對(duì)β2激動(dòng)劑反應(yīng)不佳的重度發(fā)作，建議持續(xù)6小時(shí)異丙托溴銨（250-500μg/h）泵入，需警惕口干、尿潴留等抗膽堿副作用。干粉吸入限制急性期禁用噻托溴銨等長效抗膽堿藥，因其起效慢（約30分鐘），僅適用于穩(wěn)定期維持治療。抗膽堿能藥物聯(lián)用04危重癥處理無創(chuàng)通氣啟動(dòng)指征患者呼吸頻率超過每分鐘30次，且伴有輔助呼吸肌參與呼吸，提示呼吸肌疲勞需無創(chuàng)通氣支持。呼吸頻率持續(xù)增快經(jīng)高流量氧療后動(dòng)脈血氧分壓仍低于60mmHg，或血氧飽和度持續(xù)低于90%，需通過無創(chuàng)通氣改善氧合?；颊邿o嚴(yán)重低血壓或心律失常，能夠配合面罩通氣，可優(yōu)先嘗試無創(chuàng)通氣避免插管創(chuàng)傷。低氧血癥難以糾正動(dòng)脈血二氧化碳分壓進(jìn)行性升高至45mmHg以上，伴意識(shí)狀態(tài)改變，需早期干預(yù)防止呼吸衰竭惡化。二氧化碳潴留早期表現(xiàn)01020403血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定患者出現(xiàn)嗜睡、昏迷或躁動(dòng)無法配合治療，提示中樞性呼吸衰竭需立即建立人工氣道。胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)、點(diǎn)頭樣呼吸或呼吸頻率驟降，表明呼吸肌力竭需機(jī)械通氣替代。吸入純氧條件下氧分壓仍低于40mmHg，或出現(xiàn)嚴(yán)重酸中毒（pH<7.2），需緊急插管行有創(chuàng)通氣。合并心搏驟停、嚴(yán)重休克或惡性心律失常，需快速氣道保護(hù)以支持高級(jí)生命支持操作。氣管插管時(shí)機(jī)判斷意識(shí)障礙進(jìn)行性加重呼吸肌衰竭征象頑固性低氧血癥循環(huán)系統(tǒng)崩潰機(jī)械通氣參數(shù)設(shè)置采用低潮氣量（6-8ml/kg理想體重）聯(lián)合允許性高碳酸血癥，避免肺過度膨脹導(dǎo)致氣壓傷。潮氣量控制策略初始設(shè)置5cmH2O，根據(jù)氧合和平臺(tái)壓逐步調(diào)整，最高不超過10cmH2O以防加重動(dòng)態(tài)過度充氣。PEEP階梯式滴定延長呼氣時(shí)間至吸呼比1:3以上，降低內(nèi)源性PEEP，改善氣體陷閉和血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性。吸呼比調(diào)節(jié)010302深度鎮(zhèn)靜聯(lián)合短時(shí)肌松藥物（如羅庫溴銨），降低人機(jī)對(duì)抗和氧耗，但需嚴(yán)格監(jiān)測神經(jīng)肌肉功能。鎮(zhèn)靜與肌松方案0405治療反應(yīng)監(jiān)測癥狀緩解動(dòng)態(tài)評(píng)估呼吸頻率與深度監(jiān)測通過持續(xù)觀察患者呼吸頻率是否下降、胸廓起伏是否趨于平穩(wěn)，判斷支氣管痙攣緩解程度。若呼吸頻率仍高于每分鐘30次或出現(xiàn)三凹征，需警惕病情惡化。輔助呼吸肌使用情況評(píng)估患者是否仍依賴頸部肌肉或肋間肌輔助呼吸，該體征的減輕是氣道阻力降低的重要客觀指標(biāo)。血氧飽和度變化實(shí)時(shí)監(jiān)測SpO?數(shù)值，若血氧飽和度持續(xù)低于92%且吸氧后無改善，提示可能存在嚴(yán)重通氣功能障礙，需考慮升級(jí)治療措施。血?dú)夥治鰪?fù)查節(jié)點(diǎn)02

03

機(jī)械通氣前后01

初始治療無效時(shí)對(duì)于需行無創(chuàng)或有創(chuàng)通氣的患者，通氣前基線血?dú)庵蹬c通氣后1小時(shí)的復(fù)查結(jié)果對(duì)比，是調(diào)整通氣參數(shù)的核心依據(jù)。意識(shí)狀態(tài)改變時(shí)當(dāng)患者出現(xiàn)嗜睡、煩躁或昏迷等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，必須緊急復(fù)查血?dú)夥治?，排除二氧化碳潴留?dǎo)致的肺性腦病。若經(jīng)支氣管擴(kuò)張劑霧化吸入及全身糖皮質(zhì)激素治療1小時(shí)后癥狀無緩解，需立即復(fù)查血?dú)夥治鲆栽u(píng)估是否存在呼吸性酸中毒或低氧血癥加重。藥物劑量調(diào)整策略初始每20分鐘霧化吸入沙丁胺醇5mg，若癥狀部分緩解可延長至每小時(shí)1次；若無效則需連續(xù)給藥（即持續(xù)霧化）并聯(lián)合異丙托溴銨。β?受體激動(dòng)劑階梯給藥靜脈注射甲強(qiáng)龍40mg后，每6小時(shí)評(píng)估療效，若FEV?改善不足15%則劑量加倍，但每日總量不超過200mg以避免免疫抑制風(fēng)險(xiǎn)。糖皮質(zhì)激素動(dòng)態(tài)調(diào)整對(duì)常規(guī)治療反應(yīng)差者，在監(jiān)測血藥濃度前提下靜脈滴注氨茶堿，維持濃度在10-20μg/mL，超過此范圍需立即調(diào)整輸注速率。茶堿類藥物血藥濃度指導(dǎo)06后續(xù)管理要點(diǎn)出現(xiàn)嚴(yán)重低血壓、心律失?；蛐菘吮憩F(xiàn)，需ICU監(jiān)護(hù)以維持循環(huán)穩(wěn)定，并排查是否合并心肌缺血等并發(fā)癥。血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者出現(xiàn)嗜睡、昏迷等神經(jīng)癥狀，提示可能發(fā)生二氧化碳潴留或腦水腫，需緊急轉(zhuǎn)入ICU行氣管插管及顱內(nèi)壓監(jiān)測。意識(shí)障礙加重01020304患者經(jīng)高流量氧療或無創(chuàng)通氣后，血氧飽和度仍低于90%，且伴隨呼吸頻率持續(xù)增快，需立即轉(zhuǎn)入ICU進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣支持。持續(xù)低氧血癥合并急性腎損傷、肝功能障礙或凝血異常，需ICU多學(xué)科團(tuán)隊(duì)聯(lián)合干預(yù)，如連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）等。多器官功能衰竭轉(zhuǎn)入ICU標(biāo)準(zhǔn)并發(fā)癥預(yù)防措施嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生、抬高床頭30-45度，定期口腔護(hù)理，避免誤吸；對(duì)機(jī)械通氣患者采用聲門下分泌物引流技術(shù)。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎防控對(duì)機(jī)械通氣超過48小時(shí)或合并凝血障礙者，使用質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防消化道出血，監(jiān)測胃液pH值及潛血試驗(yàn)。應(yīng)激性潰瘍管理對(duì)臥床患者使用間歇充氣加壓裝置，評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)后給予低分子肝素皮下注射，同時(shí)鼓勵(lì)早期被動(dòng)或主動(dòng)肢體活動(dòng)。深靜脈血栓預(yù)防010302控制吸痰負(fù)壓（80-120mmHg），選擇合適型號(hào)的吸痰管，操作前充分濕化氣道，限制單次吸痰時(shí)間不超過15秒。氣道黏膜損傷規(guī)避04出院前健康宣教吸入裝置規(guī)范使用現(xiàn)場演示定量氣霧劑+儲(chǔ)霧罐的正確操作步驟，強(qiáng)調(diào)搖勻藥物、緩慢呼氣后深吸氣同步按壓的技巧，并要求患者返演示教。緊