輸尿管結(jié)石沖擊波碎石術(shù)的決策2025上尿路結(jié)石體外沖擊波碎石術(shù)影像學(xué)預(yù)測(cè)因素研究引言尿石癥給患者個(gè)體及醫(yī)療系統(tǒng)均帶來了沉重負(fù)擔(dān)。盡管較小的輸尿管結(jié)石?？勺孕信懦?，且可通過保守治療方式處理，但目前對(duì)于最佳治療方案尚未形成明確共識(shí)，尤其是在干預(yù)時(shí)機(jī)選擇及治療方式篩選方面仍存在爭(zhēng)議。歐洲泌尿外科協(xié)會(huì)（EAU）指南建議，對(duì)于難以自行排出的輸尿管結(jié)石，應(yīng)盡早進(jìn)行干預(yù)。值得注意的是，上尿路結(jié)石自行排出概率較低（22%-48%），往往需要臨床干預(yù)，且此類結(jié)石的治療過程較為復(fù)雜，有時(shí)需多次手術(shù)操作，不僅可能引發(fā)并發(fā)癥，還會(huì)影響患者生活質(zhì)量。EAU指南指出，對(duì)于直徑小于10mm的輸尿管結(jié)石，體外沖擊波碎石術(shù)（SWL）與輸尿管鏡碎石術(shù)（URS）均可作為一線治療方案，二者治療效果相當(dāng)。其中，SWL具有微創(chuàng)特性，通常無需全身麻醉，是臨床中頗具吸引力的治療選擇。然而，SWL的治療成功率不僅受結(jié)石大小影響，還與結(jié)石解剖位置、密度、內(nèi)部成分及皮膚-結(jié)石距離（SSD）等多種因素相關(guān)，因此需通過合理的患者篩選以優(yōu)化SWL治療效果。為輔助臨床決策，學(xué)界已開發(fā)并驗(yàn)證了多種評(píng)分系統(tǒng)及列線圖，其中Niwa列線圖在預(yù)測(cè)上尿路結(jié)石SWL治療成功率方面表現(xiàn)出良好潛力，近期一項(xiàng)驗(yàn)證研究也證實(shí)了這一點(diǎn)。但新的研究證據(jù)表明，結(jié)石周圍炎癥及嵌頓相關(guān)指標(biāo)（如輸尿管壁厚度（UWT）、結(jié)石上方輸尿管擴(kuò)張程度）也可能對(duì)SWL治療效果產(chǎn)生影響。目前相關(guān)證據(jù)較為有限，尚不清楚非增強(qiáng)計(jì)算機(jī)斷層掃描（NCCT）所測(cè)得的結(jié)石嵌頓影像學(xué)征象，能否在已有成熟預(yù)測(cè)指標(biāo)基礎(chǔ)上提供額外的預(yù)測(cè)價(jià)值。針對(duì)這一研究空白，本研究旨在評(píng)估結(jié)石嵌頓影像學(xué)征象（RSSI）——包括輸尿管壁厚度（UWT）、結(jié)石上下方輸尿管直徑及衰減值、腎盂直徑（RPD）——是否可作為上尿路結(jié)石患者單次SWL治療效果的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。此外，本研究還探索將這些參數(shù)納入Niwa列線圖后，能否提升其預(yù)測(cè)性能。通過完善SWL治療患者的篩選標(biāo)準(zhǔn)，本研究結(jié)果有望為制定個(gè)體化治療方案、改善患者治療結(jié)局提供參考。二、材料與方法（一）研究人群本研究已獲得瑞典倫理審查機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)。研究采用的數(shù)據(jù)庫(kù)源自近期發(fā)表的一項(xiàng)驗(yàn)證研究，該數(shù)據(jù)庫(kù)包含詳細(xì)的患者相關(guān)信息、結(jié)石相關(guān)數(shù)據(jù)及SWL治療結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)，但未涵蓋結(jié)石嵌頓影像學(xué)征象（RSSI）相關(guān)內(nèi)容。本研究嚴(yán)格遵循《個(gè)體預(yù)后與診斷多變量預(yù)測(cè)模型透明報(bào)告聲明》（TRIPOD）開展?；仡櫺苑治?012年1月至2019年12月期間在厄勒布魯大學(xué)醫(yī)院接受SWL治療的1353例患者資料，經(jīng)排除標(biāo)準(zhǔn)篩選后，最終納入256例患者組成研究隊(duì)列。排除標(biāo)準(zhǔn)及各標(biāo)準(zhǔn)對(duì)應(yīng)的排除患者數(shù)量詳見圖1。樣本量考量考慮到本研究為回顧性設(shè)計(jì)，樣本量確定需在統(tǒng)計(jì)學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)性與可行性之間取得平衡。內(nèi)部審計(jì)數(shù)據(jù)顯示，上尿路結(jié)石單次SWL治療成功率約為60%-70%。該成功率足以保證研究獲得充足的“事件”（治療成功）與“非事件”（治療失敗）案例，為構(gòu)建可靠的預(yù)測(cè)模型及開展內(nèi)部驗(yàn)證提供支持。CT掃描與影像評(píng)估所有納入患者在接受SWL治療前均進(jìn)行了計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）檢查，本研究?jī)H納入軸位層厚≤3mm的NCCT掃描病例。依據(jù)機(jī)構(gòu)影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，CT檢查通常采用低劑量方案，管電壓為120kV，CT劑量指數(shù)（CTDI）介于2-5mGy之間。由一名經(jīng)驗(yàn)豐富的泌尿外科醫(yī)生（MP）參照既往研究中詳細(xì)描述的方法，進(jìn)行結(jié)石相關(guān)指標(biāo)測(cè)量。采用軟組織窗（窗位50/窗寬400）在軸位、冠狀位及矢狀位上測(cè)量結(jié)石大小，將所有層面中測(cè)得的最大直徑記錄為結(jié)石長(zhǎng)度。在結(jié)石最大軸位直徑層面進(jìn)行結(jié)石衰減值測(cè)量：手動(dòng)在結(jié)石表面約2/3范圍內(nèi)設(shè)置圓形感興趣區(qū)（ROI），并在結(jié)石外區(qū)域（最大范圍）同樣設(shè)置ROI以完成測(cè)量。在軸位圖像上，分別以垂直（90°）和傾斜（45°）方向測(cè)量從結(jié)石中心到皮膚表面的距離，即皮膚-結(jié)石距離（SSD）。在軸位圖像上測(cè)量腎盂前后壁最大距離，作為腎盂直徑（RPD）。采用4級(jí)評(píng)分法（0-3級(jí)）評(píng)估腎積水程度：0級(jí)表示無擴(kuò)張，1級(jí)為輕度擴(kuò)張，2級(jí)為中度擴(kuò)張，3級(jí)為重度擴(kuò)張。結(jié)石嵌頓影像學(xué)征象評(píng)估由3名獨(dú)立閱片者（MP、JJ、MO）在不知曉SWL治療結(jié)局的情況下，對(duì)結(jié)石嵌頓影像學(xué)征象（RSSI）進(jìn)行評(píng)估。評(píng)估方法參照Popiolek等人描述的方案，但所有測(cè)量均在標(biāo)準(zhǔn)化軟組織窗（窗位50/窗寬400）的軸位重建圖像上完成（見圖2、圖3）。后續(xù)分析采用3名閱片者測(cè)量結(jié)果的中位數(shù)。在3毫米軸向切片上測(cè)量輸尿管壁厚度輸尿管直徑和結(jié)石上方（a，

b）和下方（c，

d）的CT值.Inthisexample,theUAASmean,UAASmaxandUDASwere28HU,70HUand9.6mm,respectively,andtheUABSmean,UABSmaxandUDBSwere18HU,56HUand8.2mm,respectively記錄以下參數(shù)：上尿路輸尿管定義為從腎盂輸尿管連接處至輸尿管與骶髂關(guān)節(jié)上緣重疊水平的部分。本研究排除位于腎盂輸尿管連接處且突入腎盂內(nèi)的結(jié)石。（五）SWL治療方案參照既往研究描述，SWL治療采用西門子LithostarModularis碎石機(jī)（德國(guó)西門子公司，埃爾朗根），在熒光透視引導(dǎo)下進(jìn)行，患者取仰臥位。治療過程中，間斷靜脈注射小劑量阿芬太尼與丙泊酚以實(shí)現(xiàn)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜。根據(jù)院內(nèi)治療方案，對(duì)于位于腎實(shí)質(zhì)水平的結(jié)石，治療最大能量設(shè)定為4kV，沖擊波次數(shù)最多為4000次；對(duì)于位于腎實(shí)質(zhì)以下水平的結(jié)石，治療最大能量設(shè)定為6kV，沖擊波次數(shù)最多為2500次。所有治療的沖擊波頻率均為60次/分鐘（1Hz）。本研究中SWL治療效果的評(píng)價(jià)指標(biāo)為“無石狀態(tài)”，定義為單次SWL治療后，隨訪檢查未發(fā)現(xiàn)輸尿管內(nèi)存在結(jié)石。根據(jù)預(yù)期治療效果，在初始治療后2-6周進(jìn)行隨訪影像學(xué)檢查以評(píng)估治療結(jié)局，檢查方式包括腹部泌尿系平片（KUB，13例）、順行腎盂造影（4例）、常規(guī)排泄性尿路造影（37例）及CT檢查（202例）。（六）Niwa列線圖近期一項(xiàng)驗(yàn)證研究顯示，Niwa列線圖具有良好的鑒別能力，其曲線下面積（AUC）為0.71（原研究中AUC為0.76）。在校準(zhǔn)準(zhǔn)確性方面，該列線圖優(yōu)于其他模型，且具有最高的凈獲益。Niwa列線圖的構(gòu)建納入了三項(xiàng)指標(biāo)：結(jié)石長(zhǎng)度（mm）、結(jié)石最大CT衰減值（亨氏單位，HU）及90°方向皮膚-結(jié)石距離（cm）。（七）統(tǒng)計(jì)學(xué)方法對(duì)于連續(xù)變量，若呈非正態(tài)分布，采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)比較SWL治療成功組與失敗組的差異；若呈正態(tài)分布，則采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。對(duì)于分類變量，根據(jù)數(shù)據(jù)特征分別采用卡方檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)。采用相關(guān)矩陣與方差膨脹因子（VIF）評(píng)估變量間的共線性，VIF閾值設(shè)定為<5，以此排除多重共線性影響。通過多變量邏輯回歸模型分析各變量與治療結(jié)局的獨(dú)立關(guān)聯(lián)，并報(bào)告比值比（OR）及其95%置信區(qū)間（CI）。采用受試者工作特征（ROC）曲線分析評(píng)估預(yù)測(cè)變量的鑒別能力，以曲線下面積（AUC）作為模型性能評(píng)價(jià)指標(biāo)。參照原研究發(fā)表的回歸系數(shù)，計(jì)算Niwa列線圖的預(yù)測(cè)概率；隨后通過邏輯回歸將額外的RSSI變量納入Niwa列線圖。為評(píng)估添加RSSI變量對(duì)原模型的影響，采用k折交叉驗(yàn)證（k=5）進(jìn)行內(nèi)部驗(yàn)證。通過凈重新分類指數(shù)（NRI）與決策曲線分析（DCA）進(jìn)一步比較模型性能，以評(píng)估模型的臨床應(yīng)用價(jià)值。所有統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用StataMP18.0軟件（美國(guó)德克薩斯州StataCorp公司）完成，檢驗(yàn)水準(zhǔn)設(shè)定為P<0.05。三、結(jié)果研究人群的基線臨床資料匯總于表1。共納入256例患者，其中166例（65%）SWL治療成功。SWL治療失敗組患者年齡更大（64.0歲vs.54.7歲，P=0.002）、男性占比更高（88%vs.71%，P=0.002），且血肌酐水平更高（91.0mmol/Lvs.79.0mmol/L，P=0.001）。單變量分析結(jié)果顯示，與SWL治療失敗相關(guān)的結(jié)石因素包括：結(jié)石體積更大（8.9mmvs.7.5mm，P<0.001）、結(jié)石平均CT衰減值更高（1053HUvs.909HU，P<0.001）、結(jié)石最大CT衰減值更高（1312HUvs.1181HU，P<0.001）。在解剖學(xué)差異方面，治療失敗組的90°方向皮膚-結(jié)石距離（13.5cmvs.13.0cm，P=0.049）與45°方向皮膚-結(jié)石距離（14.4cmvs.13.9cm，P=0.044）均更大（表2）。此外，輸尿管及腎盂相關(guān)參數(shù)中，結(jié)石上方輸尿管直徑更大（UDAS：10.1mmvs.9.1mm，P=0.003）、結(jié)石下方輸尿管最大衰減值更高（UABSmax：102HUvs.85HU，P<0.001），均與SWL治療失敗顯著相關(guān)（表2）。（一）多變量邏輯回歸分析多變量邏輯回歸分析顯示，結(jié)石長(zhǎng)度更大（P=0.04）、腎盂直徑（RPD）更大（P=0.04）與治療失敗相關(guān)。在結(jié)石嵌頓影像學(xué)征象（RSSI）中，結(jié)石下方輸尿管直徑更?。≒=0.01）、結(jié)石下方輸尿管最大衰減值更高（P<0.001）與治療失敗顯著相關(guān)。性別、年齡、結(jié)石側(cè)別、血肌酐水平及其他RSSI指標(biāo)等變量，未顯示出與治療結(jié)局的顯著關(guān)聯(lián)（表3）。（二）RSSI的ROC分析ROC分析結(jié)果（圖4；表4）顯示，結(jié)石下方輸尿管最大衰減值（UABSmax）對(duì)SWL治療成功的預(yù)測(cè)價(jià)值最高（AUC=0.66）；腎盂直徑（RPD）與結(jié)石上方輸尿管直徑（UDAS）具有中等鑒別能力（AUC均為0.61）；而輸尿管壁厚度（UWT）與結(jié)石下方輸尿管直徑（UDBS）的預(yù)測(cè)能力最低（AUC均為0.52），提示其在結(jié)局預(yù)測(cè)中的價(jià)值有限。（三）列線圖優(yōu)化與內(nèi)部驗(yàn)證由于多變量分析中確定UABSmax與RPD為顯著預(yù)測(cè)因素，故將二者納入Niwa列線圖。單獨(dú)評(píng)估時(shí)，這兩個(gè)變量也表現(xiàn)出中等鑒別能力（AUC分別為0.66和0.61）。采用k折交叉驗(yàn)證對(duì)優(yōu)化后的模型（Niwa+）進(jìn)行內(nèi)部驗(yàn)證，結(jié)果顯示平均AUC為0.72（95%偏差校正CI：0.65-0.79）。然而，基于交叉驗(yàn)證擬合概率的分析表明，與原模型相比，Niwa+列線圖的預(yù)測(cè)能力未實(shí)現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義上的顯著提升（AUC：0.71vs.0.72，P=0.7）（圖5）。（四）凈重新分類指數(shù)（NRI）通過計(jì)算NRI評(píng)估優(yōu)化模型（Niwa+）能否將患者正確重新分類至更合適的風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)。預(yù)設(shè)風(fēng)險(xiǎn)閾值分為三級(jí)：<0.2（低風(fēng)險(xiǎn)，不推薦SWL治療）、0.2-0.8（中風(fēng)險(xiǎn)，可考慮SWL治療）、>0.8（高風(fēng)險(xiǎn)，推薦SWL治療）?？傮wNRI為0.08（95%偏差校正CI：-0.06-0.22，P=0.2），表明患者重新分類的改善程度較?。?%），且無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。（五）決策曲線分析（DCA）通過DCA評(píng)估優(yōu)化后的Niwa+列線圖的臨床應(yīng)用價(jià)值，結(jié)果顯示其相較于原Niwa列線圖僅實(shí)現(xiàn)微小改善。雖然在0.2-0.7的閾值概率范圍內(nèi)，Niwa+的凈獲益略高于原模型，但當(dāng)閾值概率超過0.7時(shí)，Niwa+的性能下降，且不如原模型（圖6）。四、討論

本回顧性研究旨在評(píng)估NCCT測(cè)得的結(jié)石嵌頓影像學(xué)征象（RSSI）能否預(yù)測(cè)上尿路結(jié)石單次SWL治療結(jié)局。研究結(jié)果總結(jié)如下：結(jié)石下方輸尿管CT值與腎盂直徑（RPD）在統(tǒng)計(jì)學(xué)上與SWL治療結(jié)局顯著相關(guān)，但將二者納入Niwa列線圖后，僅輕微提升了該列線圖的鑒別效能（AUC從0.71升至0.72）。盡管在本研究隊(duì)列中年齡并非獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，但治療失敗組患者的年齡顯著更高。既往研究表明，老年患者SWL治療成功率較低，這可能與年齡相關(guān)的組織學(xué)變化及結(jié)石碎片排出延遲有關(guān)。多項(xiàng)研究指出，輸尿管壁厚度（UWT）增加是SWL治療失敗的強(qiáng)預(yù)測(cè)因素，相關(guān)研究報(bào)道的臨界值范圍為>1.82mm至>5.25mm，但均證實(shí)UWT升高與治療成功率降低相關(guān)。Sarica等人與Guler等人的研究分別強(qiáng)調(diào)，在處理上尿路結(jié)石及嵌頓性輸尿管結(jié)石時(shí)，UWT是治療失敗的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素。有趣的是，Yamashita等人發(fā)現(xiàn)輸尿管壁體積比UWT更具預(yù)測(cè)價(jià)值，這提示容積評(píng)估可能更準(zhǔn)確地反映結(jié)石嵌頓程度。Dean等人近期發(fā)表的一項(xiàng)系統(tǒng)綜述與薈萃分析聚焦于UWT在SWL治療中的評(píng)估價(jià)值，其合并分析結(jié)果顯示，UWT較薄與SWL治療成功顯著相關(guān)，但該研究同時(shí)強(qiáng)調(diào)，目前缺乏標(biāo)準(zhǔn)化的測(cè)量方案，且各研究間異質(zhì)性較大。在我們此前的研究（據(jù)目前所知，該研究仍是唯一一項(xiàng)專門評(píng)估UWT觀察者間變異度的研究）中發(fā)現(xiàn)，基于NCCT的UWT測(cè)量?jī)H表現(xiàn)出中等程度的觀察者間一致性（組內(nèi)相關(guān)系數(shù)ICC=0.63），且變異度較高，觀察者間測(cè)量值的一致性界限為±2.0mm。盡管早期研究均強(qiáng)調(diào)UWT升高是SWL治療失敗的可靠預(yù)測(cè)指標(biāo)，但本研究隊(duì)列未證實(shí)這一結(jié)論——治療成功組與失敗組的UWT無顯著差異，且UWT的預(yù)測(cè)性能較差（AUC=0.52），表明在本研究數(shù)據(jù)集中，UWT不具備鑒別治療結(jié)局的能力。造成這種研究結(jié)論差異的原因可能包括以下幾點(diǎn)：首先，研究方法學(xué)不一致（如CT層厚、成像平面、結(jié)局定義不同，或缺乏標(biāo)準(zhǔn)化方案）可能影響測(cè)量結(jié)果，進(jìn)而干擾預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性；其次，影像學(xué)檢查與癥狀發(fā)作的時(shí)間間隔可能影響UWT數(shù)值，因?yàn)檠装Y反應(yīng)可能隨時(shí)間推移而減輕；最后，UWT可能并非在所有人群中均為可靠預(yù)測(cè)指標(biāo)，既往研究結(jié)