“雙通道”定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)補(bǔ)充協(xié)議甲方：法定代表人或委托代理人：地址：聯(lián)系電話：乙方：法定代表人或委托代理人：地址：醫(yī)療機(jī)構(gòu)編碼：聯(lián)系電話：寧夏回族自治區(qū)醫(yī)療保障局制年月日“雙通道”定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)補(bǔ)充協(xié)議甲方：乙方：“雙通道”保障藥品“雙通道”保障藥品“雙通道”“雙通道”相關(guān)事宜第一條甲乙等相關(guān)規(guī)定，并作為該協(xié)議的依據(jù)。第二條甲方的權(quán)力與義務(wù)1.及時(shí)向乙方宣傳、解讀醫(yī)療保險(xiǎn)“雙通道”保障藥品政策文件和調(diào)整情況；2.按規(guī)定審核乙方申報(bào)的醫(yī)療費(fèi)用，向乙方結(jié)算符合醫(yī)療保險(xiǎn)“雙通道”保障藥品支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，并每月預(yù)留乙方統(tǒng)籌基金支付總額的5%作為醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量保證金；3.以年度考核、日常巡查、專項(xiàng)檢查、投訴調(diào)查、不定期抽查、委托第三方監(jiān)管等多種方式對(duì)乙方的“雙通道”保障藥品服務(wù)行為進(jìn)行協(xié)議管理；4.協(xié)助乙方處理有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)其它事宜。第三條乙方的權(quán)利與義務(wù)1.乙方是“雙通道”保障藥品臨床合理使用的第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)確定責(zé)任醫(yī)師，負(fù)責(zé)“雙通道”管理政策實(shí)施等工作，嚴(yán)格遵守《中華人民共和國(guó)藥品管理法》及相關(guān)法律法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家和自治區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)“雙通道”保障藥品有關(guān)規(guī)定；2.在顯要位置懸掛醫(yī)療保險(xiǎn)“雙通道”定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)志牌，并在服務(wù)場(chǎng)所設(shè)置專門的“雙通道”保障藥品門診服務(wù)窗口、藥品倉(cāng)儲(chǔ)區(qū)、政策宣傳欄，及時(shí)宣傳“雙通道”保障藥品有關(guān)政策規(guī)定，并做好咨詢服務(wù)，方便參保人員門診就醫(yī)購(gòu)藥；3.嚴(yán)格執(zhí)行“雙通道”保障藥品管理制度，按規(guī)定存儲(chǔ)“雙通道”保障藥品，確保二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)“雙通道”保障藥品“應(yīng)采盡采、應(yīng)配盡配”。不得以建立“雙通道”管理機(jī)制為由，不采或少采“雙通道”保障藥品，將藥品銷售全部轉(zhuǎn)嫁到“雙通道”藥店，影響“雙通道”保障藥品配備和使用。4.堅(jiān)持合理收費(fèi)，嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家“雙通道”保障藥品價(jià)格；5.根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)“雙通道”保障藥品管理政策，建立完善的“雙通道”保障藥品制度及院內(nèi)處方審核流程；6.配備醫(yī)療保險(xiǎn)“雙通道”保障藥品專職管理人員及具有藥師資格的人員，配合甲方做好參保人員“雙通道”保障藥品用藥申請(qǐng)、處方審核等事宜，為參保人員建立個(gè)人檔案、完整記錄“雙通道”保障藥品使用信息，并按月做好信息匯總；7.配藥時(shí)應(yīng)認(rèn)真核對(duì)參保人員身份信息、審批表及處方，查驗(yàn)其相關(guān)資料信息是否相符、準(zhǔn)確無(wú)誤后再予以配藥。因工作失誤造成差錯(cuò)事故或引起矛盾糾紛的，責(zé)任由乙方承擔(dān)。相關(guān)資籵、處方應(yīng)妥善保存以備核查；8.無(wú)正當(dāng)理由，不得拒絕參保人員購(gòu)藥需求，若認(rèn)定處方信息有異議時(shí)，要告知參保人員，由原開(kāi)具處方的醫(yī)師修改后再予以配藥；9.具備監(jiān)控設(shè)備，能夠?qū)ε渌幏?wù)、收銀結(jié)算行為實(shí)時(shí)監(jiān)控；10.與甲方醫(yī)保系統(tǒng)有效對(duì)接，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)管理，確保業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)安全、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范；11.積極配合甲方醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督稽核工作，按甲方要求提供所需的信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)和相關(guān)資籵。第四條經(jīng)核實(shí)，乙方有下列情形之一的，根據(jù)情節(jié)，甲方有權(quán)對(duì)乙方做出約談、限時(shí)整改、扣除或追回違約費(fèi)用、扣除質(zhì)量保證金、緩付費(fèi)用、通報(bào)批評(píng)、暫停服務(wù)協(xié)議。1.未按本協(xié)議要求落實(shí)管理措施的；2.違反價(jià)格政策，抬高相關(guān)藥品零售價(jià)格，抽查同類同款藥品價(jià)格高于國(guó)家“雙通道”保障藥品價(jià)格；3.拒絕向住院參保人員銷售國(guó)家“雙通道”保障藥品，讓其院外采購(gòu)使用的；4.無(wú)正當(dāng)理由，拒絕向參保人員提供門診“雙通道”保障藥品服務(wù)的；5.審核不嚴(yán)，向不符合“雙通道”保障藥品政策的患者開(kāi)具“雙通道”保障藥品處方的；6.違反醫(yī)療保險(xiǎn)其它政策規(guī)定的。第五條乙方發(fā)生下列情形之一的，甲方可在第四條處理的基礎(chǔ)上對(duì)乙方作出終止“雙通道”服務(wù)協(xié)議等處理。1.違反第四條相關(guān)規(guī)定，在整改期內(nèi)或在半年內(nèi)仍然存在相關(guān)問(wèn)題整改不到位或拒絕整改的；2.偽造虛假憑證或串通參保人員騙取醫(yī)?；鸬?；3.將“雙通道”目錄范圍外的藥品或其他商品按照“雙通道”保障藥品目錄申報(bào)醫(yī)保結(jié)算的；4.拒絕、阻撓或不配合甲方開(kāi)展必要監(jiān)督檢查的；5.因違反自治區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定，被新聞媒體曝光造成不良社會(huì)影響的；6.其他造成嚴(yán)重后果或重大影響的違約行為。第六條甲方在監(jiān)督檢查和年終考核評(píng)估中發(fā)現(xiàn)乙方有以下情形之一的，將實(shí)行退出機(jī)制。1.乙方名稱、注冊(cè)地址等信息發(fā)生變更，在主管部門辦理變更手續(xù)后，30個(gè)工作日內(nèi)未在甲方辦理變更手續(xù)的；2.基礎(chǔ)設(shè)施、服務(wù)能力不符合“雙通道”定點(diǎn)資格條件的；3.上年度無(wú)“雙通道”保障藥品業(yè)務(wù)或“雙通道”保障藥品業(yè)務(wù)少于10人的；4.因搬遷、撤銷、關(guān)閉等原因不能為參保人員提供醫(yī)保服務(wù)6個(gè)月以上的。第七條本協(xié)議自年月日至年月日有效。一式