整形免責(zé)協(xié)議書模板甲方（整形機(jī)構(gòu)）：名稱：法定代表人：地址：聯(lián)系方式：乙方（受術(shù)者）：姓名：性別：年齡：身份證號：地址：聯(lián)系方式：鑒于乙方擬接受甲方提供的整形服務(wù)，為明確雙方權(quán)利義務(wù)，根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方在平等、自愿、公平、誠實(shí)信用的基礎(chǔ)上，經(jīng)友好協(xié)商，就整形服務(wù)事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、整形服務(wù)內(nèi)容及標(biāo)的物詳細(xì)說明（一）整形項目及具體內(nèi)容1.眼部整形雙眼皮手術(shù)：采用[具體手術(shù)方式，如切開雙眼皮法或埋線雙眼皮法等]，通過手術(shù)在上眼瞼形成重瞼線，使眼睛看起來更加明亮有神。開眼角手術(shù)：包括開內(nèi)眼角和開外眼角，具體方式為[詳細(xì)說明手術(shù)操作方式，如內(nèi)眥贅皮矯正術(shù)等]，以擴(kuò)大眼裂，增加眼部的橫向長度。2.鼻部整形隆鼻手術(shù)：使用[隆鼻材料，如硅膠假體、膨體材料或自體軟骨等]對鼻梁進(jìn)行墊高，改善鼻型，使其更加挺拔美觀。鼻翼縮小手術(shù)：通過切除部分鼻翼組織，調(diào)整鼻翼寬度，使鼻子整體比例更加協(xié)調(diào)。3.面部輪廓整形瘦臉手術(shù)：如采用[瘦臉方式，如注射瘦臉針或面部吸脂等]，減少面部脂肪或咬肌體積，達(dá)到瘦臉效果，重塑面部輪廓線條。下巴整形：植入[下巴假體材料，如硅膠或膨體等]或通過[其他下巴整形方式，如玻尿酸填充等]改善下巴形態(tài)，使面部比例更加完美。4.胸部整形隆胸手術(shù)：可選擇[隆胸方式，如假體隆胸或自體脂肪隆胸等]，增大乳房體積，提升胸部形態(tài)，改善胸部外觀。乳房下垂矯正手術(shù)：針對乳房下垂問題，采用[具體手術(shù)方法，如乳房上提術(shù)等]，使乳房恢復(fù)緊致、挺拔。（二）預(yù)期效果甲方承諾，通過上述整形項目的實(shí)施，乙方的外觀將得到如下預(yù)期改善：1.眼部：擁有自然、持久的雙眼皮形態(tài)，眼裂明顯增大，眼神更加靈動、有神，面部整體比例更加協(xié)調(diào)。2.鼻部：鼻梁高度適中，鼻型符合面部美學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，鼻翼寬度適宜，與面部其他部位比例協(xié)調(diào)，提升面部立體感。3.面部輪廓：臉部線條更加流暢，面部輪廓更加清晰，達(dá)到瘦臉或改善下巴形態(tài)的效果，提升面部整體美觀度。4.胸部：乳房形態(tài)飽滿、挺拔，大小適中，符合身體比例，改善胸部下垂?fàn)顩r，提升女性魅力。（三）服務(wù)過程及相關(guān)事項1.整形手術(shù)將在甲方具備合法資質(zhì)的手術(shù)室進(jìn)行，手術(shù)過程中甲方將嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，保證手術(shù)操作的安全性和規(guī)范性。2.甲方將為乙方配備專業(yè)的醫(yī)療團(tuán)隊，包括主刀醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、護(hù)士等，確保手術(shù)的順利進(jìn)行。主刀醫(yī)生具備豐富的整形臨床經(jīng)驗和相應(yīng)的專業(yè)資質(zhì)，其資質(zhì)信息將在術(shù)前向乙方詳細(xì)披露。3.術(shù)前，甲方將對乙方進(jìn)行全面的身體檢查，包括但不限于血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、傳染病篩查等，以評估乙方是否適合進(jìn)行整形手術(shù)。檢查結(jié)果將作為手術(shù)的參考依據(jù)，若乙方隱瞞或謊報病史導(dǎo)致手術(shù)出現(xiàn)不良后果，甲方不承擔(dān)責(zé)任。4.甲方將根據(jù)乙方的身體狀況、面部特征及個人需求，為乙方制定個性化的整形方案。整形方案將在術(shù)前與乙方充分溝通，確保乙方對方案內(nèi)容完全理解并同意后實(shí)施。二、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)按照本協(xié)議約定收取整形服務(wù)費(fèi)用。在乙方未按照約定支付費(fèi)用或違反本協(xié)議其他條款時，有權(quán)暫停或終止整形服務(wù)，并要求乙方承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。根據(jù)乙方的身體狀況、手術(shù)進(jìn)展及實(shí)際需求，在不違反法律法規(guī)和本協(xié)議約定的前提下，有權(quán)對整形方案進(jìn)行合理調(diào)整。2.義務(wù)向乙方提供真實(shí)、準(zhǔn)確、完整的整形服務(wù)信息，包括整形項目的內(nèi)容、預(yù)期效果、風(fēng)險、注意事項等，并確保乙方充分理解相關(guān)信息。按照國家相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，為乙方提供安全、有效的整形服務(wù)，保證手術(shù)質(zhì)量和醫(yī)療安全。為乙方配備專業(yè)、合格的醫(yī)療人員，確保醫(yī)療人員具備相應(yīng)的資質(zhì)和經(jīng)驗，并在手術(shù)過程中嚴(yán)格遵守操作規(guī)程。術(shù)后為乙方提供必要的護(hù)理指導(dǎo)和康復(fù)建議，定期對乙方進(jìn)行回訪，了解術(shù)后恢復(fù)情況，及時解答乙方的疑問。對乙方的個人信息和隱私嚴(yán)格保密，不得泄露乙方的任何隱私信息。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解整形服務(wù)的詳細(xì)內(nèi)容、預(yù)期效果、風(fēng)險、注意事項等信息，并要求甲方作出明確解釋。在充分了解相關(guān)信息后，有權(quán)自主決定是否接受整形服務(wù)及選擇具體的整形項目。有權(quán)要求甲方按照約定的整形方案進(jìn)行手術(shù)，若甲方未按照方案實(shí)施，乙方有權(quán)要求甲方采取補(bǔ)救措施或承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。在整形服務(wù)過程中，有權(quán)對甲方的醫(yī)療行為進(jìn)行監(jiān)督，提出合理的意見和建議。2.義務(wù)如實(shí)向甲方告知自己的健康狀況、過敏史、家族病史等相關(guān)信息，不得隱瞞或謊報任何可能影響手術(shù)安全和效果的情況。按照本協(xié)議約定及時支付整形服務(wù)費(fèi)用。嚴(yán)格遵守甲方的術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后的各項指導(dǎo)和要求，積極配合甲方完成整形服務(wù)。尊重甲方的醫(yī)療人員，不得干擾正常的醫(yī)療秩序。未經(jīng)甲方書面同意，不得擅自向第三方透露整形服務(wù)相關(guān)信息。三、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定提供整形服務(wù)，或提供的服務(wù)不符合國家相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致乙方人身損害或其他不良后果的，甲方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任，包括但不限于醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、殘疾賠償金（若造成殘疾）、死亡賠償金（若導(dǎo)致死亡）、精神損害撫慰金等。2.若甲方未按照約定的整形方案進(jìn)行手術(shù)，擅自改變手術(shù)內(nèi)容或使用未經(jīng)乙方同意的材料、方法等，乙方有權(quán)要求甲方采取補(bǔ)救措施或退還已收取的費(fèi)用，并承擔(dān)因此給乙方造成的損失。3.若甲方泄露乙方的個人信息和隱私，給乙方造成損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任，賠償范圍包括但不限于乙方因此遭受的直接經(jīng)濟(jì)損失、精神損害撫慰金等。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方未按照本協(xié)議約定支付整形服務(wù)費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向甲方支付違約金。逾期超過[X]日的，甲方有權(quán)暫?；蚪K止整形服務(wù)，并要求乙方支付已發(fā)生的服務(wù)費(fèi)用及違約金。2.若乙方隱瞞或謊報健康狀況、過敏史、家族病史等相關(guān)信息，導(dǎo)致手術(shù)出現(xiàn)不良后果的，乙方應(yīng)自行承擔(dān)全部責(zé)任，甲方不承擔(dān)任何賠償責(zé)任。3.若乙方未按照甲方的術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后的指導(dǎo)和要求配合整形服務(wù)，或擅自中斷、終止服務(wù)，影響手術(shù)效果或?qū)е伦陨頁p害的，乙方應(yīng)自行承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任，甲方不承擔(dān)賠償責(zé)任。若乙方的行為給甲方造成損失（如醫(yī)療資源浪費(fèi)、聲譽(yù)損害等），乙方應(yīng)予以賠償。4.若乙方擅自向第三方透露整形服務(wù)相關(guān)信息，給甲方造成損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任，賠償范圍包括但不限于甲方因此遭受的直接經(jīng)濟(jì)損失、聲譽(yù)損失等。四、爭議解決本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。甲乙雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。五、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至整形服務(wù)完成且