眼外肌斷裂的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張某，男性，45歲，已婚，工人，因“左眼被鐵屑擊傷后視力下降、眼球運動受限4小時”于2025年3月10日15:00急診入院。患者既往體健，無高血壓、糖尿病等慢性病史，無眼部手術(shù)史及過敏史。否認家族遺傳性疾病史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者4小時前在工廠操作車床時，不慎被飛濺的鐵屑擊傷左眼，當即出現(xiàn)左眼疼痛、視物模糊，伴左眼不能向外側(cè)轉(zhuǎn)動，無頭痛、惡心嘔吐，無鼻出血及耳漏。受傷后立即前往當?shù)蒯t(yī)院就診，行眼部CT檢查提示“左眼外直肌肌腱連續(xù)性中斷，左眼玻璃體混濁”，為求進一步治療轉(zhuǎn)診至我院。急診以“左眼外直肌斷裂、左眼眼球穿通傷？左眼玻璃體積血”收入眼科病房。自發(fā)病以來，患者精神狀態(tài)尚可，食欲欠佳，睡眠差，二便正常，體重?zé)o明顯變化。（三）體格檢查1.全身檢查：體溫36.8℃，脈搏82次/分，呼吸18次/分，血壓125/80mmHg。神志清楚，精神尚可，全身皮膚黏膜無黃染及出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。四肢無畸形，活動自如，生理反射存在，病理反射未引出。2.?？茩z查：（1）視力檢查：右眼裸眼視力1.0，矯正視力1.0；左眼裸眼視力0.2，矯正視力0.3，不能矯正至1.0。（2）眼表檢查：左眼眼瞼無腫脹，瞼緣整齊，結(jié)膜混合充血（++），角膜上皮完整，前房深度正常，房水閃輝（+），瞳孔圓，直徑約3mm，對光反射遲鈍。右眼未見明顯異常。（3）眼球運動檢查：左眼內(nèi)轉(zhuǎn)、上轉(zhuǎn)、下轉(zhuǎn)基本正常，外轉(zhuǎn)明顯受限，僅能轉(zhuǎn)動5°（正常外轉(zhuǎn)范圍為15°-20°），伴復(fù)視。右眼眼球運動自如，無復(fù)視。（4）眼壓檢查：右眼眼壓15mmHg，左眼眼壓18mmHg（正常范圍10-21mmHg）。（5）眼底檢查：左眼眼底模糊，可見玻璃體腔內(nèi)少量絮狀混濁，視盤邊界清，色淡紅，黃斑中心凹反光弱。右眼眼底未見明顯異常。（四）輔助檢查1.眼部CT：左眼外直肌肌腱于眼球赤道部水平連續(xù)性中斷，斷端分離約3mm，左眼玻璃體腔內(nèi)可見高密度影，提示玻璃體積血。眼眶骨質(zhì)未見明顯骨折。2.眼部B超：左眼玻璃體腔內(nèi)可見點狀回聲，后運動陽性，視網(wǎng)膜未見明顯脫離征象。3.血常規(guī)：白細胞計數(shù)8.5×10?/L，中性粒細胞比例65%，淋巴細胞比例30%，血紅蛋白135g/L，血小板計數(shù)220×10?/L，均在正常范圍內(nèi)。4.凝血功能：凝血酶原時間11.5秒，活化部分凝血活酶時間35秒，凝血酶時間16秒，纖維蛋白原3.0g/L，均正常。5.肝腎功能、血糖、電解質(zhì)等生化檢查均未見明顯異常。（五）病情評估與診斷根據(jù)患者外傷史、癥狀、體征及輔助檢查結(jié)果，目前診斷為：1.左眼外直肌斷裂；2.左眼玻璃體積血；3.左眼眼球鈍挫傷?；颊弋斍爸饕嬖诘淖o理問題包括：疼痛（與眼部外傷有關(guān)）、焦慮（與擔(dān)心視力恢復(fù)及手術(shù)效果有關(guān)）、有感染的風(fēng)險（與眼部外傷及可能的手術(shù)操作有關(guān)）、知識缺乏（缺乏眼外肌斷裂的相關(guān)疾病知識及術(shù)后康復(fù)知識）、軀體活動障礙（與左眼眼球運動受限有關(guān)）。二、護理計劃與目標（一）護理目標1.生理維度：患者眼部疼痛評分降至3分以下（采用數(shù)字評分法，0-10分）；眼部感染得到有效預(yù)防，未發(fā)生角膜炎、眼內(nèi)炎等并發(fā)癥；左眼眼球運動功能逐漸恢復(fù)，復(fù)視癥狀減輕或消失；玻璃體積血吸收，視力得到改善。2.心理維度：患者焦慮情緒得到緩解，能積極配合治療與護理，對疾病預(yù)后有合理認知。3.社會功能維度：患者掌握術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練方法，出院后能獨立進行自我護理，逐步恢復(fù)正常工作與生活。（二）護理計劃1.病情觀察計劃：密切監(jiān)測患者視力、眼壓、眼球運動情況，觀察眼部疼痛、結(jié)膜充血、房水閃輝等癥狀變化；注意觀察有無頭痛、惡心嘔吐、視力突然下降等眼內(nèi)炎或視網(wǎng)膜脫離的早期征象；監(jiān)測生命體征變化，尤其是體溫變化，及時發(fā)現(xiàn)感染跡象。2.疼痛護理計劃：評估患者疼痛程度，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物；采取舒適的體位，避免強光刺激，減少眼部活動，緩解疼痛；通過聽音樂、聊天等方式轉(zhuǎn)移患者注意力，減輕疼痛感受。3.感染預(yù)防計劃：嚴格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，尤其是眼部換藥時；遵醫(yī)囑給予抗生素眼藥水及眼膏點眼；指導(dǎo)患者注意眼部衛(wèi)生，避免用手揉眼，防止交叉感染；保持病房環(huán)境清潔，定期通風(fēng)消毒。4.心理護理計劃：主動與患者溝通，了解其焦慮原因，給予針對性的心理疏導(dǎo)；向患者講解疾病的病因、治療方案及預(yù)后，提供成功案例，增強患者信心；鼓勵患者家屬給予情感支持，緩解患者心理壓力。5.知識宣教計劃：向患者及家屬講解眼外肌斷裂的相關(guān)知識、手術(shù)的目的及注意事項；指導(dǎo)患者術(shù)前術(shù)后的飲食、休息、用藥及眼部護理方法；告知患者術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的重要性及具體方法。6.康復(fù)護理計劃：術(shù)后根據(jù)患者病情恢復(fù)情況，指導(dǎo)患者進行眼球運動訓(xùn)練，促進眼球運動功能恢復(fù)；定期復(fù)查，根據(jù)復(fù)查結(jié)果調(diào)整康復(fù)訓(xùn)練方案。三、護理過程與干預(yù)措施（一）入院初期護理（2025年3月10日15:00-3月11日08:00）1.緊急處理與病情評估：患者入院后，立即協(xié)助其取半坐臥位，避免劇烈活動，防止眼部進一步損傷。迅速完成視力、眼壓、眼球運動等?？茩z查，核對輔助檢查結(jié)果，全面評估病情。同時監(jiān)測生命體征，建立靜脈通路，做好術(shù)前準備。2.疼痛護理：患者主訴左眼疼痛評分6分，遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服。指導(dǎo)患者閉目休息，拉上窗簾減少強光刺激，避免長時間視物。30分鐘后復(fù)查疼痛評分降至4分，1小時后降至3分。3.心理干預(yù)：患者因擔(dān)心視力恢復(fù)及手術(shù)風(fēng)險，表現(xiàn)出明顯焦慮，情緒緊張。護士主動與患者溝通，耐心傾聽其訴求，向其詳細解釋眼外肌斷裂的手術(shù)治療效果及我院的治療經(jīng)驗，展示類似患者的康復(fù)案例圖片。同時與家屬溝通，鼓勵家屬多陪伴、安慰患者。經(jīng)過溝通后，患者焦慮情緒有所緩解，表示愿意配合治療。4.感染預(yù)防：遵醫(yī)囑給予左氧氟沙星滴眼液點左眼，每2小時1次，每次1滴；紅霉素眼膏涂左眼，每晚1次。向患者強調(diào)眼部衛(wèi)生的重要性，告知其不要用手揉眼，避免眼部污染。5.術(shù)前準備：協(xié)助患者完成術(shù)前各項檢查，如心電圖、胸片等；指導(dǎo)患者術(shù)前禁食禁水8小時；備皮（眼部周圍皮膚清潔）；遵醫(yī)囑給予術(shù)前用藥，如苯巴比妥鈉0.1g肌注鎮(zhèn)靜。（二）手術(shù)期間護理（2025年3月11日08:30-12:00）1.術(shù)前護理：術(shù)前30分鐘為患者更換手術(shù)衣，戴手術(shù)帽，護送患者至手術(shù)室。再次核對患者信息、手術(shù)部位及手術(shù)方式，與手術(shù)室護士做好交接。2.術(shù)后返回病房護理：患者于12:00術(shù)畢返回病房，全麻未清醒前取平臥位，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸。密切觀察患者意識、生命體征變化，每30分鐘監(jiān)測一次體溫、脈搏、呼吸、血壓，直至患者清醒?；颊咔逍押?，協(xié)助其取半坐臥位，以減輕眼部水腫。3.眼部護理：觀察左眼敷料有無滲血、滲液，保持敷料清潔干燥。告知患者避免碰撞眼部，不要自行揭開敷料。遵醫(yī)囑給予甘露醇注射液250ml快速靜滴，以減輕眼部水腫。（三）術(shù)后恢復(fù)期護理（2025年3月11日12:00-3月20日出院）1.病情觀察：（1）視力監(jiān)測：術(shù)后第1天復(fù)查左眼裸眼視力0.25，矯正視力0.4；術(shù)后第3天裸眼視力0.3，矯正視力0.5；術(shù)后第7天裸眼視力0.4，矯正視力0.6；術(shù)后第10天裸眼視力0.5，矯正視力0.7。視力呈逐漸上升趨勢。（2）眼壓監(jiān)測：術(shù)后第1天左眼眼壓20mmHg，較術(shù)前略有升高，遵醫(yī)囑增加布林佐胺滴眼液點左眼，每日2次。術(shù)后第3天左眼眼壓降至16mmHg，術(shù)后第7天降至15mmHg，恢復(fù)正常范圍，停用布林佐胺滴眼液。（3）眼球運動監(jiān)測：術(shù)后第1天左眼外轉(zhuǎn)受限較術(shù)前改善，可轉(zhuǎn)動10°；術(shù)后第3天外轉(zhuǎn)可轉(zhuǎn)動12°；術(shù)后第7天外轉(zhuǎn)可轉(zhuǎn)動15°；術(shù)后第10天外轉(zhuǎn)可轉(zhuǎn)動18°，接近正常范圍，復(fù)視癥狀明顯減輕。（4）眼部癥狀觀察：術(shù)后第1天左眼結(jié)膜混合充血（+++），房水閃輝（+），給予地塞米松滴眼液點左眼，每4小時1次。術(shù)后第3天結(jié)膜充血減輕（++），房水閃輝（±）；術(shù)后第7天結(jié)膜充血明顯減輕（+），房水閃輝消失。未出現(xiàn)角膜感染、眼內(nèi)炎等并發(fā)癥。2.傷口護理：術(shù)后第1天換藥，觀察傷口愈合情況，傷口對合良好，無滲血、滲液。之后每日換藥1次，嚴格執(zhí)行無菌操作，用生理鹽水棉球輕輕擦拭眼部周圍分泌物，更換無菌敷料。術(shù)后第7天傷口拆線，拆線后繼續(xù)給予抗生素滴眼液點眼3天，預(yù)防感染。3.用藥護理：嚴格遵醫(yī)囑給予患者藥物治療，做好用藥指導(dǎo)。（1）抗生素類：左氧氟沙星滴眼液點左眼，術(shù)后第1-3天每2小時1次，第4-7天每日4次，第8-10天每日2次，每次1滴。（2）激素類：地塞米松滴眼液點左眼，術(shù)后第1-3天每4小時1次，第4-7天每日3次，第8-10天每日2次，每次1滴，逐漸減量停藥，防止激素反跳。（3）散瞳類：復(fù)方托吡ka胺滴眼液點左眼，每日1次，每次1滴，防止虹膜粘連。指導(dǎo)患者正確的點眼方法：取坐位或臥位，頭向后仰，眼睛向上看，用手指拉開下眼瞼，將藥液滴入下結(jié)膜囊內(nèi)，閉眼5-10分鐘，避免藥液流入鼻腔引起全身吸收。多種眼藥水使用時，間隔5-10分鐘。4.飲食護理：指導(dǎo)患者進食高蛋白、高維生素、易消化的食物，如雞蛋、牛奶、瘦肉、新鮮蔬菜和水果等，以促進傷口愈合。避免食用辛辣、刺激性食物，如辣椒、生姜、大蒜等，防止眼部充血加重。戒煙戒酒，避免煙酒對眼部的刺激。5.休息與活動指導(dǎo)：囑患者保證充足的睡眠，每日睡眠時間不少于8小時。避免長時間低頭、彎腰、劇烈運動及重體力勞動，防止眼壓升高及傷口裂開。術(shù)后第3天可適當下床活動，但要避免碰撞眼部。6.康復(fù)訓(xùn)練：術(shù)后第3天開始指導(dǎo)患者進行眼球運動訓(xùn)練，具體方法如下：（1）眼球水平運動：患者取坐位，頭部固定，眼睛緩慢向左側(cè)轉(zhuǎn)動至極限，停留3秒，再緩慢向右側(cè)轉(zhuǎn)動至極限，停留3秒，重復(fù)10次，每日3組。（2）眼球垂直運動：眼睛緩慢向上轉(zhuǎn)動至極限，停留3秒，再緩慢向下轉(zhuǎn)動至極限，停留3秒，重復(fù)10次，每日3組。（3）眼球旋轉(zhuǎn)運動：眼睛順時針緩慢旋轉(zhuǎn)3圈，再逆時針緩慢旋轉(zhuǎn)3圈，重復(fù)5次，每日3組。訓(xùn)練過程中，護士在旁指導(dǎo)，觀察患者眼球運動情況，及時調(diào)整訓(xùn)練強度和頻率。告知患者訓(xùn)練時動作要輕柔緩慢，避免過度用力，以不引起眼部疼痛為宜。7.心理護理：術(shù)后患者因擔(dān)心傷口愈合及視力恢復(fù)情況，仍有輕微焦慮。護士每日與患者溝通，告知其病情恢復(fù)x，鼓勵患者堅持康復(fù)訓(xùn)練。當患者看到視力逐漸改善、眼球運動功能恢復(fù)時，焦慮情緒逐漸消失，對康復(fù)充滿信心。（四）出院前護理（2025年3月20日）1.出院評估：患者左眼裸眼視力0.5，矯正視力0.7；眼壓15mmHg；眼球運動自如，外轉(zhuǎn)可達20°，復(fù)視癥狀消失；結(jié)膜充血基本消退，傷口愈合良好?；颊咭颜莆照_的點眼方法及康復(fù)訓(xùn)練技巧，焦慮情緒完全緩解，能獨立進行自我護理。2.出院指導(dǎo)：（1）用藥指導(dǎo)：繼續(xù)遵醫(yī)囑使用左氧氟沙星滴眼液點左眼，每日2次，每次1滴，使用3天后停藥；地塞米松滴眼液點左眼，每日2次，每次1滴，使用5天后改為每日1次，再使用5天后停藥。（2）康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)：繼續(xù)堅持眼球運動訓(xùn)練，每日3組，每組各動作重復(fù)10次，訓(xùn)練1個月后可減少至每日2組，2個月后恢復(fù)正?；顒?。（3）生活指導(dǎo)：注意眼部衛(wèi)生，避免用手揉眼；避免眼部外傷，避免長時間用眼過度，注意勞逸結(jié)合；飲食清淡，避免辛辣刺激性食物，戒煙戒酒。（4）復(fù)查指導(dǎo)：出院后1周、2周、1個月、3個月各復(fù)查一次，復(fù)查項目包括視力、眼壓、眼球運動、眼底檢查等。如出現(xiàn)眼部疼痛、視力突然下降、復(fù)視加重等情況，應(yīng)立即來院就診。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.多學(xué)科協(xié)作護理：在患者治療過程中，護士與醫(yī)生、麻醉師、手術(shù)室護士等密切配合，術(shù)前充分準備，術(shù)中嚴密觀察，術(shù)后精心護理，形成了高效的協(xié)作團隊，確保了患者治療的順利進行。例如，術(shù)前護士與醫(yī)生共同評估患者病情，制定個性化的護理計劃；術(shù)中與手術(shù)室護士做好患者交接，保證手術(shù)安全；術(shù)后及時與醫(yī)生溝通患者病情變化，調(diào)整治療方案。2.個性化心理護理：針對患者不同階段的心理狀態(tài)，采取了針對性的心理干預(yù)措施。入院初期，患者因?qū)膊〔涣私舛箲]，護士通過講解疾病知識、展示成功案例等方式緩解其焦慮；術(shù)后患者因擔(dān)心恢復(fù)情況而擔(dān)憂，護士通過告知病情x、鼓勵康復(fù)訓(xùn)練等方式增強其信心。個性化的心理護理有助于患者保持良好的心理狀態(tài)，積極配合治療與護理。3.精細化病情觀察：術(shù)后密切監(jiān)測患者視力、眼壓、眼球運動、眼部癥狀等變化，及時發(fā)現(xiàn)問題并采取相應(yīng)措施。例如，術(shù)后第1天患者眼壓略有升高，及時遵醫(yī)囑增加降眼壓藥物，使眼壓迅速恢復(fù)正常；通過觀察結(jié)膜充血、房水閃輝等情況，及時調(diào)整激素類藥物的用量，促進眼部炎癥消退。精細化的病情觀察為患者的康復(fù)提供了有力保障。（二）護理不足1.康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)的細致度有待提高：在術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練過程中，雖然向患者講解了訓(xùn)練方法和注意事項，但對于訓(xùn)練過程中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施講解不夠詳細。例如，患者在進行眼球外轉(zhuǎn)訓(xùn)練時，曾出現(xiàn)輕微眼部疼痛，但不知道如何處理，只能暫停訓(xùn)練。后來護士發(fā)現(xiàn)后，才告知患者如出現(xiàn)輕微疼痛可適當減少訓(xùn)練強度，休息片刻后再繼續(xù)。2.出院隨訪機制不夠完善：目前出院隨訪主要依靠患者主動來院復(fù)查，護士未建立有效的隨訪跟蹤機制。對于部分可能忘記復(fù)查的患者，無法及時提醒其按時復(fù)查，可能會影響患者的病情恢復(fù)評估和后續(xù)治療調(diào)整。3.患者健康教育的深度不夠：在健康教育過程中，雖然向患者講解了疾病知識、用藥方法、康復(fù)訓(xùn)練等內(nèi)容，但對于眼外肌斷裂的病因預(yù)防、術(shù)后長期眼部保健等內(nèi)容講解不夠深入。例如，患者對如何在工作中預(yù)防眼部外傷的具體措施了解不夠詳細，可能會增加再次受傷的風(fēng)險。（三）改進措施1.優(yōu)