腰部脊髓功能損傷L4的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者張某，男性，45歲，已婚，育有一子一女，職業(yè)為貨車司機(jī)。因“高處墜落致腰部疼痛伴雙下肢活動(dòng)障礙4小時(shí)”于2025年8月10日急診入院。患者當(dāng)日在工地卸貨時(shí)不慎從3米高貨車車廂墜落，臀部先著地，隨即出現(xiàn)腰部劇烈疼痛，呈持續(xù)性脹痛，無法站立及行走，雙下肢感覺麻木、活動(dòng)無力，伴尿意明顯但無法自主排尿。由工友撥打120急救電hua送入我院，急診行腰椎X線片提示“L4椎體壓縮性骨折，骨折塊移位”，為進(jìn)一步治療收入骨科病房。（二）病史采集既往史：患者平素體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，無手術(shù)、輸血史，無藥物及食物過敏史。個(gè)人史：吸煙史20年，每日約10支，飲酒史15年，每日飲白酒約2兩，否認(rèn)粉塵、毒物接觸史。家族史：父母健在，無遺傳性疾病史。（三）體格檢查1.一般情況：體溫36.8℃，脈搏88次/分，呼吸19次/分，血壓135/85mmHg，身高175-，體重70kg。神志清楚，精神萎靡，急性病容，被動(dòng)臥位，查體合作。2.專科檢查：脊柱生理曲度消失，L4-L5棘突及椎旁壓痛、叩擊痛明顯，無放射痛。雙下肢感覺：左下肢大腿前側(cè)、小腿內(nèi)側(cè)感覺減退（針刺覺評(píng)分4分，正常5分），右下肢同部位感覺稍減退（針刺覺評(píng)分4.5分）；雙下肢膝關(guān)節(jié)以下感覺麻木，左下肢較右下肢明顯（左下肢針刺覺評(píng)分3分，右下肢3.5分）。雙下肢肌力：左下肢髂腰肌肌力4級(jí)，gu四頭肌肌力3級(jí)，脛前肌肌力2級(jí)，腓腸肌肌力2級(jí)；右下肢髂腰肌肌力4級(jí)，gu四頭肌肌力3+級(jí)，脛前肌肌力2+級(jí)，腓腸肌肌力2+級(jí)。雙下肢肌張力減弱，膝反射、跟腱反射減弱（左膝反射1+級(jí)，右膝反射2-級(jí)；左跟腱反射1級(jí)，右跟腱反射1+級(jí)），病理反射未引出。鞍區(qū)感覺減退，肛門括約肌收縮力減弱。3.其他系統(tǒng)檢查：頭顱無畸形，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對(duì)稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。（四）輔助檢查1.影像學(xué)檢查：腰椎X線片（2025-08-10）：L4椎體壓縮性骨折，壓縮程度約1/3，椎體前緣骨皮質(zhì)斷裂，骨折塊向后方移位約3mm，L4-L5椎間隙變窄。腰椎MRI（2025-08-10）：L4椎體壓縮性骨折，骨髓水腫，相應(yīng)平面脊髓受壓，脊髓信號(hào)未見明顯異常，L4-L5椎間盤突出，壓迫硬膜囊。2.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)（2025-08-10）：白細(xì)胞計(jì)數(shù)7.8×10?/L，中性粒細(xì)胞比例65%，淋巴細(xì)胞比例30%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.5×1012/L，血紅蛋白130g/L，血小板計(jì)數(shù)220×10?/L。尿常規(guī)（2025-08-10）：尿蛋白（-），尿糖（-），白細(xì)胞0-2/HP，紅細(xì)胞0-1/HP。血生化（2025-08-10）：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶30U/L，總膽紅素15μmol/L，直接膽紅素5μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，肌酐80μmol/L，血糖5.5mmol/L，血鉀3.8mmol/L，血鈉1xmmol/L，血氯100mmol/L。凝血功能（2025-08-10）：凝血酶原時(shí)間12.0秒，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.0，活化部分凝血活酶時(shí)間35秒，纖維蛋白原2.5g/L。（五）護(hù)理評(píng)估1.生理功能評(píng)估：患者目前存在雙下肢感覺運(yùn)動(dòng)障礙，肌力下降，無法自主活動(dòng)；尿潴留，需留置導(dǎo)尿；腰部疼痛明顯，VAS評(píng)分7分。存在壓瘡、深靜脈血栓、泌尿系統(tǒng)感染等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。2.心理狀態(tài)評(píng)估：患者因突然受傷導(dǎo)致肢體功能障礙，擔(dān)心預(yù)后及家庭負(fù)擔(dān)，出現(xiàn)焦慮情緒，SAS評(píng)分55分（中度焦慮）。夜間睡眠質(zhì)量差，入睡困難，睡眠時(shí)間約4小時(shí)/晚。3.社會(huì)支持評(píng)估：患者家庭經(jīng)濟(jì)狀況一般，妻子為家庭主婦，子女均在上學(xué)，主要經(jīng)濟(jì)來源為患者駕駛貨車收入。工友及家屬對(duì)患者關(guān)心較多，但缺乏脊髓損傷護(hù)理相關(guān)知識(shí)。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.軀體活動(dòng)障礙與L4脊髓損傷致雙下肢肌力下降有關(guān)。2.急性疼痛與腰椎骨折及脊髓受壓有關(guān)。3.尿潴留與脊髓損傷致膀胱括約肌功能障礙有關(guān)。4.焦慮與擔(dān)心疾病預(yù)后及家庭負(fù)擔(dān)有關(guān)。5.有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)與長(zhǎng)期臥床、活動(dòng)受限有關(guān)。6.有深靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)與下肢活動(dòng)減少、血液回流緩慢有關(guān)。7.知識(shí)缺乏與對(duì)脊髓損傷護(hù)理及康復(fù)知識(shí)不了解有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.短期目標(biāo)（入院1-7天）：患者腰部疼痛緩解，VAS評(píng)分降至4分以下。雙下肢感覺障礙無加重，肌力較入院時(shí)有所改善。尿潴留得到有效管理，留置導(dǎo)尿期間無泌尿系統(tǒng)感染?；颊呓箲]情緒減輕，SAS評(píng)分降至50分以下，睡眠質(zhì)量改善，睡眠時(shí)間達(dá)6小時(shí)/晚以上。皮膚完整，無壓瘡發(fā)生?；颊呒凹覍倭私饧顾钃p傷的基本護(hù)理知識(shí)。2.長(zhǎng)期目標(biāo)（入院8-30天）：患者雙下肢肌力明顯改善，左下肢gu四頭肌肌力達(dá)4級(jí)，脛前肌、腓腸肌肌力達(dá)3級(jí)；右下肢gu四頭肌肌力達(dá)4+級(jí)，脛前肌、腓腸肌肌力達(dá)3+級(jí)?；颊呖稍谳o助器具幫助下坐起、站立及短距離行走。膀胱功能逐漸恢復(fù)，可嘗試拔除導(dǎo)尿管，實(shí)現(xiàn)自主排尿或間歇導(dǎo)尿。患者焦慮情緒基本緩解，SAS評(píng)分降至40分以下，能積極配合康復(fù)治療。無深靜脈血栓、泌尿系統(tǒng)感染等并發(fā)癥發(fā)生?；颊呒凹覍僬莆湛祻?fù)訓(xùn)練方法及家庭護(hù)理要點(diǎn)。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）病情觀察與生命體征監(jiān)測(cè)入院后給予心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓每4小時(shí)1次，密切觀察患者意識(shí)狀態(tài)、面色、皮膚溫度等。注意觀察雙下肢感覺、運(yùn)動(dòng)變化，每2小時(shí)評(píng)估1次肌力、感覺情況，并做好記錄。觀察腰部疼痛性質(zhì)、部位、程度變化，及時(shí)調(diào)整鎮(zhèn)痛方案。監(jiān)測(cè)尿量、尿色，觀察尿液性狀，每周復(fù)查尿常規(guī)2次，及時(shí)發(fā)現(xiàn)泌尿系統(tǒng)感染跡象。8月11日，患者腰部疼痛VAS評(píng)分仍為6分，遵醫(yī)囑給予口服塞來昔布膠囊200mg，每日2次，用藥后1小時(shí)疼痛緩解，VAS評(píng)分降至4分。8月13日，患者雙下肢感覺較前略有改善，左下肢小腿內(nèi)側(cè)針刺覺評(píng)分4.5分，右下肢4.8分；左下肢gu四頭肌肌力3+級(jí)，右下肢4級(jí)。（二）疼痛護(hù)理1.體位護(hù)理：協(xié)助患者取仰臥位，在腰部下方墊一薄枕，維持腰椎生理曲度，減輕骨折部位壓力。定時(shí)協(xié)助患者翻身，每2小時(shí)1次，翻身時(shí)采用軸線翻身法，避免腰部扭曲，防止骨折移位加重疼痛。2.藥物鎮(zhèn)痛：根據(jù)患者疼痛評(píng)分，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物。疼痛VAS評(píng)分≥5分時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，調(diào)整鎮(zhèn)痛方案。用藥后密切觀察藥物療效及不良反應(yīng)，如胃腸道反應(yīng)、頭暈等?；颊呷朐汉笄?天口服塞來昔布膠囊，8月14日疼痛VAS評(píng)分降至3分，遵醫(yī)囑改為必要時(shí)口服。3.非藥物鎮(zhèn)痛：指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸放松訓(xùn)練，每次10-15分鐘，每日3次；采用聽音樂、與家屬聊天等方式轉(zhuǎn)移注意力，緩解疼痛。8月12日起，給予腰部*局部冷敷，每次15-20分鐘，每日2次，減輕*局部炎癥反應(yīng)，緩解疼痛。（三）排尿護(hù)理1.留置導(dǎo)尿護(hù)理：入院后因患者尿潴留，遵醫(yī)囑給予留置導(dǎo)尿，采用14F雙腔氣囊導(dǎo)尿管。妥善固定導(dǎo)尿管，避免打折、受壓，引流袋低于膀胱水平，防止尿液反流。每日用0.5%聚維酮碘棉球消毒尿道口及導(dǎo)尿管近端2次，更換引流袋1次。觀察尿液顏色、性狀、量，記錄24小時(shí)尿量。2.膀胱功能訓(xùn)練：從8月15日起，開始進(jìn)行膀胱功能訓(xùn)練。采用定時(shí)夾閉導(dǎo)尿管的方法，每2-3小時(shí)開放1次，模擬正常排尿反射，促進(jìn)膀胱功能恢復(fù)。開放導(dǎo)尿管時(shí)，指導(dǎo)患者有意識(shí)地進(jìn)行膀胱收縮和放松動(dòng)作。每日監(jiān)測(cè)膀胱殘余尿量，通過B超檢查，8月18日膀胱殘余尿量為150ml，8月22日降至100ml。3.拔除導(dǎo)尿管準(zhǔn)備：8月25日，患者膀胱殘余尿量降至80ml，遵醫(yī)囑拔除導(dǎo)尿管。拔除前先夾閉導(dǎo)尿管，待患者有尿意時(shí)再拔除，拔除后指導(dǎo)患者定時(shí)排尿，每2-3小時(shí)排尿1次，記錄排尿量及排尿情況。拔除導(dǎo)尿管后第1天，患者自主排尿3次，每次尿量約200-250ml，無尿潴留現(xiàn)象。（四）體位與活動(dòng)護(hù)理1.臥床期間護(hù)理：臥床期間保持床單位整潔、干燥、平整，協(xié)助患者進(jìn)行四肢關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)，每2小時(shí)1次，每個(gè)關(guān)節(jié)活動(dòng)3-5次，防止關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮。指導(dǎo)患者進(jìn)行腰背肌功能鍛煉，從8月12日起，開始進(jìn)行五點(diǎn)支撐法訓(xùn)練，每次5-10分鐘，每日2次，逐漸增加訓(xùn)練時(shí)間和強(qiáng)度。2.坐起訓(xùn)練：8月18日，患者病情穩(wěn)定，開始進(jìn)行坐起訓(xùn)練。先搖高床頭30°，觀察患者有無頭暈、心慌等不適，無不適則逐漸增加床頭高度至60°、90°，每次坐起時(shí)間從10分鐘逐漸增加至30分鐘，每日2次。坐起時(shí)在患者腰部墊一靠枕，支撐腰部，減輕腰部壓力。3.站立與行走訓(xùn)練：8月22日，患者可自主坐起30分鐘無不適，開始進(jìn)行站立訓(xùn)練。使用站立床，逐漸抬高床面角度，從30°開始，每次15分鐘，每日2次，逐漸增加至90°，每次30分鐘。8月25日，患者在站立床90°位站立30分鐘無不適，開始在輔助器具（助行器）幫助下進(jìn)行行走訓(xùn)練。先在床邊站立，適應(yīng)后緩慢行走，每次行走距離從5米逐漸增加至20米，每日2次。訓(xùn)練過程中密切觀察患者面色、呼吸、下肢感覺運(yùn)動(dòng)情況，防止跌倒。（五）皮膚護(hù)理1.壓瘡預(yù)防：建立壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表，每4小時(shí)評(píng)估1次患者壓瘡風(fēng)險(xiǎn)。保持患者皮膚清潔干燥，每日溫水擦浴2次，擦浴時(shí)動(dòng)作輕柔，避免摩擦皮膚。定時(shí)翻身，每2小時(shí)1次，翻身時(shí)查看皮膚情況，尤其是骶尾部、肩胛部、足跟等骨隆突部位。在骨隆突部位放置氣墊圈或減壓墊，減輕*局部壓力。2.皮膚觀察：每日觀察患者皮膚顏色、溫度、有無紅腫、破損等情況，做好記錄。8月16日，發(fā)現(xiàn)患者骶尾部皮膚輕度發(fā)紅，立即增加翻身次數(shù)至每1小時(shí)1次，*局部涂抹賽膚潤(rùn)，3天后骶尾部皮膚發(fā)紅消退。（六）深靜脈血栓預(yù)防護(hù)理1.病情觀察：密切觀察雙下肢有無腫脹、疼痛、皮膚溫度升高、淺靜脈擴(kuò)張等深靜脈血栓形成的跡象，每日測(cè)量雙下肢腿圍（髕骨上緣15-及下緣10-處），并做好記錄。2.促進(jìn)血液循環(huán)：指導(dǎo)患者進(jìn)行踝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸訓(xùn)練（踝泵運(yùn)動(dòng)），每次10-15分鐘，每日4次；進(jìn)行g(shù)u四頭肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練，每次收縮保持5-10秒，放松2-3秒，每組20次，每日3組。使用間歇充氣加壓裝置，每日2次，每次30分鐘，促進(jìn)下肢血液回流。3.藥物預(yù)防：遵醫(yī)囑給予低分子肝素鈣注射液4000IU皮下注射，每日1次，從入院第2天開始，連續(xù)使用14天。用藥期間觀察有無出血傾向，如牙齦出血、皮膚瘀斑、血尿等。（七）心理護(hù)理1.溝通交流：每日與患者溝通交流，耐心傾聽患者的感受和需求，給予心理支持和安慰。向患者介紹脊髓損傷的治療x和成功案例，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。2.情緒疏導(dǎo)：針對(duì)患者的焦慮情緒，采用認(rèn)知行為療法進(jìn)行疏導(dǎo)，幫助患者正確認(rèn)識(shí)疾病，改變不良認(rèn)知。鼓勵(lì)患者表達(dá)自己的情緒，通過哭泣、傾訴等方式釋放壓力。3.家庭支持：鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，給予患者關(guān)心和照顧，讓患者感受到家庭的溫暖。向家屬介紹患者的病情和護(hù)理要點(diǎn)，指導(dǎo)家屬參與患者的護(hù)理和康復(fù)訓(xùn)練，增強(qiáng)患者的歸屬感。8月20日，患者SAS評(píng)分降至45分，焦慮情緒明顯緩解，睡眠質(zhì)量改善，睡眠時(shí)間達(dá)6-7小時(shí)/晚。（八）健康教育1.疾病知識(shí)宣教：向患者及家屬講解L4脊髓損傷的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)后，讓患者及家屬對(duì)疾病有全面的了解。2.康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)：詳細(xì)指導(dǎo)患者及家屬康復(fù)訓(xùn)練的方法、強(qiáng)度、頻率和注意事項(xiàng)，如腰背肌功能鍛煉、四肢關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練、坐起站立行走訓(xùn)練等，確保患者出院后能繼續(xù)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。3.家庭護(hù)理指導(dǎo)：指導(dǎo)家屬做好患者的家庭護(hù)理，包括體位護(hù)理、皮膚護(hù)理、排尿護(hù)理、飲食護(hù)理等。告知家屬常見并發(fā)癥的預(yù)防和觀察方法，如壓瘡、深靜脈血栓、泌尿系統(tǒng)感染等，出現(xiàn)異常及時(shí)就醫(yī)。4.生活方式指導(dǎo)：指導(dǎo)患者戒煙戒酒，合理飲食，多進(jìn)食富含蛋白質(zhì)、維生素、膳食纖維的食物，如瘦肉、雞蛋、牛奶、新鮮蔬菜和水果等，保持大便通暢。避免勞累，保證充足的睡眠。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.疼痛管理及時(shí)有效：通過體位護(hù)理、藥物鎮(zhèn)痛與非藥物鎮(zhèn)痛相結(jié)合的方法，有效緩解了患者的腰部疼痛，VAS評(píng)分從入院時(shí)的7分降至出院時(shí)的2分，提高了患者的舒適度。2.膀胱功能訓(xùn)練循序漸進(jìn)：采用定時(shí)夾閉導(dǎo)尿管的方法進(jìn)行膀胱功能訓(xùn)練，密切監(jiān)測(cè)膀胱殘余尿量，及時(shí)拔除導(dǎo)尿管，患者拔除導(dǎo)尿管后實(shí)現(xiàn)了自主排尿，無尿潴留現(xiàn)象。3.康復(fù)訓(xùn)練個(gè)性化：根據(jù)患者的病情恢復(fù)情況，制定了個(gè)性化的康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，從臥床被動(dòng)活動(dòng)到坐起、站立、行走訓(xùn)練，循序漸進(jìn)，患者雙下肢肌力明顯改善，可在助行器幫助下短距離行走。4.心理護(hù)理針對(duì)性強(qiáng)：針對(duì)患者的焦慮情緒，采用溝通交流、情緒疏導(dǎo)、家庭支持等方法，有效緩解了患者的焦慮情緒，提高了患者的治療依從性。（二）護(hù)理不足1.康復(fù)訓(xùn)練的個(gè)性化程度有待進(jìn)一步提高：雖然制定了康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，但在訓(xùn)練過程中，對(duì)患者個(gè)體差異的考慮還不夠充分，如訓(xùn)練強(qiáng)度和頻率的調(diào)整有時(shí)不夠及時(shí)，未能完全根據(jù)患者的主觀感受和實(shí)際恢復(fù)情況進(jìn)行靈活調(diào)整。2.健康教育的深度和廣度不夠：健康教育主要集中在疾病知識(shí)、康復(fù)訓(xùn)練和家庭護(hù)理方面，對(duì)患者的心理調(diào)適、社會(huì)回歸等方面的指導(dǎo)還不夠深入。部分家屬對(duì)康復(fù)訓(xùn)練的重要性認(rèn)識(shí)不足，執(zhí)行力度不夠。3.