2型糖尿病口服藥物轉(zhuǎn)換方案演講人CONTENTS藥物轉(zhuǎn)換的核心原則：個(gè)體化與循證醫(yī)學(xué)的平衡常見口服藥物類型及轉(zhuǎn)換路徑特殊人群的轉(zhuǎn)換考量：精準(zhǔn)醫(yī)療的體現(xiàn)轉(zhuǎn)換后的監(jiān)測(cè)與管理：動(dòng)態(tài)調(diào)整的藝術(shù)臨床案例分析：理論到實(shí)踐的橋梁總結(jié)與展望：動(dòng)態(tài)優(yōu)化，以患者為中心目錄2型糖尿病口服藥物轉(zhuǎn)換方案1.引言：2型糖尿病口服藥物轉(zhuǎn)換的臨床意義與挑戰(zhàn)在2型糖尿病（T2DM）的綜合管理中，口服降糖藥物是控制血糖的核心手段。隨著病程進(jìn)展、患者個(gè)體需求變化及循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的更新，藥物轉(zhuǎn)換已成為臨床實(shí)踐中不可避免的重要環(huán)節(jié)。作為臨床一線工作者，我深刻體會(huì)到：合理的藥物轉(zhuǎn)換不僅能優(yōu)化血糖控制，更能減少不良反應(yīng)、改善患者依從性，最終實(shí)現(xiàn)心腎結(jié)局的獲益。然而，轉(zhuǎn)換方案的制定絕非簡(jiǎn)單的“替代”，而是基于藥物作用機(jī)制、患者病理生理特征、合并癥及經(jīng)濟(jì)因素等多維度的綜合決策。本文將從轉(zhuǎn)換指征、核心原則、具體路徑、特殊人群考量及臨床實(shí)踐案例五個(gè)維度，系統(tǒng)闡述T2DM口服藥物轉(zhuǎn)換的規(guī)范化方案，以期為臨床同仁提供兼具科學(xué)性與實(shí)用性的參考。01藥物轉(zhuǎn)換的核心原則：個(gè)體化與循證醫(yī)學(xué)的平衡1轉(zhuǎn)換指征的明確界定藥物轉(zhuǎn)換需基于充分的臨床評(píng)估，避免盲目調(diào)整。核心指征包括：-血糖控制不達(dá)標(biāo)：在生活方式干預(yù)基礎(chǔ)上，單藥治療3個(gè)月糖化血紅蛋白（HbA1c）仍＞7.0%（或個(gè)體化目標(biāo)值），或聯(lián)合治療3個(gè)月HbA1c＞8.0%；-藥物不耐受或不良反應(yīng)：如二甲雙胍的胃腸道反應(yīng)、磺脲類的低血糖風(fēng)險(xiǎn)、TZDs的水鈉潴留等，影響生活質(zhì)量或治療依從性；-合并癥變化或疾病進(jìn)展：如出現(xiàn)腎功能不全（eGFR＜45mL/min/1.73m2）、心血管疾?。–VD）或心力衰竭（HF），需優(yōu)先選擇具有心腎保護(hù)作用的藥物；-患者需求與依從性改變：如給藥頻率不便（每日多次服藥）、藥物費(fèi)用過(guò)高，或患者希望簡(jiǎn)化治療方案（如從注射改為口服）。2轉(zhuǎn)換策略的分類與選擇根據(jù)臨床需求，轉(zhuǎn)換策略可分為三類：-單藥之間的轉(zhuǎn)換：如從磺脲類轉(zhuǎn)換為SGLT-2抑制劑，適用于單藥失效且無(wú)聯(lián)合治療指征的患者；-聯(lián)合治療中的藥物替換：如二甲雙胍+磺脲類聯(lián)合治療中，因磺脲類導(dǎo)致低血糖，替換為DPP-4抑制劑；-聯(lián)合方案的升級(jí)/簡(jiǎn)化：如二聯(lián)治療升級(jí)為三聯(lián)，或從“雙胍+磺脲類”簡(jiǎn)化為“GLP-1受體激動(dòng)劑口服制劑”（如司美格魯肽口服片）。3循證醫(yī)學(xué)與個(gè)體化的統(tǒng)一轉(zhuǎn)換方案必須以最新指南（如ADA、EASD、中國(guó)2型糖尿病防治指南）為框架，結(jié)合患者具體情況動(dòng)態(tài)調(diào)整。例如，對(duì)于合并動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）的T2DM患者，無(wú)論血糖是否達(dá)標(biāo)，均應(yīng)優(yōu)先選擇具有心血管獲益的藥物（如SGLT-2抑制劑、GLP-1受體激動(dòng)劑）；而對(duì)于老年、低血糖高危患者，則需避免使用強(qiáng)效促泌劑（如格列美脲）。正如我在臨床中常對(duì)年輕醫(yī)生強(qiáng)調(diào)的：“指南是‘地圖’，但開車的人必須根據(jù)路況（患者情況）靈活選擇路線，而非機(jī)械導(dǎo)航。”02常見口服藥物類型及轉(zhuǎn)換路徑1雙胍類藥物：基石地位下的轉(zhuǎn)換考量代表藥物：二甲雙胍作用機(jī)制：抑制肝糖輸出、改善胰島素敏感性、調(diào)節(jié)腸道菌群。轉(zhuǎn)換指征：-胃腸道反應(yīng)（如腹瀉、惡心）經(jīng)劑量調(diào)整（起始500mg，每日1次，緩慢加量至1500-2000mg/d）或改用緩釋制劑后仍不耐受；-腎功能惡化（eGFR＜45mL/min/1.73m2），需停用或減量；-合并嚴(yán)重胃腸道疾?。ㄈ鐫冃越Y(jié)腸炎活動(dòng)期）。轉(zhuǎn)換策略：-替換為其他胰島素增敏劑：如噻唑烷二酮類（TZDs，吡格列酮），適用于以胰島素抵抗為主的超重/肥胖患者，但需注意水腫、骨折及心衰風(fēng)險(xiǎn)；1雙胍類藥物：基石地位下的轉(zhuǎn)換考量-替換為SGLT-2抑制劑：如達(dá)格列凈、恩格列凈，適用于合并ASCVD或HF的患者，兼具降糖、減重、心腎保護(hù)作用，但需警惕泌尿生殖系統(tǒng)感染風(fēng)險(xiǎn)；-聯(lián)合治療中的保留與調(diào)整：若雙胍不耐受但血糖控制依賴其作用，可考慮減量后聯(lián)合其他機(jī)制藥物（如DPP-4抑制劑），而非完全停用。注意事項(xiàng)：二甲雙胍是多數(shù)T2DM患者的一線首選，除非存在明確禁忌或不可耐受，否則不建議輕易停用。臨床中曾遇一例肥胖T2DM患者，因長(zhǎng)期腹瀉無(wú)法耐受二甲雙胍，替換為吡格列酮后血糖控制穩(wěn)定，且體重下降3kg，提示個(gè)體化轉(zhuǎn)換的重要性。2磺脲類藥物：促泌劑時(shí)代的轉(zhuǎn)換抉擇代表藥物：格列美脲、格列齊特、格列喹酮作用機(jī)制：關(guān)閉胰島β細(xì)胞ATP敏感性鉀通道，促進(jìn)胰島素分泌。轉(zhuǎn)換指征：-反復(fù)發(fā)生低血糖（尤其是老年、肝腎功能不全患者）；-體重明顯增加（加重胰島素抵抗）；-β細(xì)胞功能衰竭（空腹C肽＜0.6nmol/L），促泌效果下降。轉(zhuǎn)換策略：-替換為DPP-4抑制劑：如西格列汀、沙格列汀，作用機(jī)制為GLP-1降解抑制，葡萄糖依賴性促胰島素分泌，低血糖風(fēng)險(xiǎn)低，體重中性，適用于輕中度腎功能不全（無(wú)需調(diào)整劑量或僅需輕度調(diào)整）；2磺脲類藥物：促泌劑時(shí)代的轉(zhuǎn)換抉擇No.3-替換為SGLT-2抑制劑：如卡格列凈，通過(guò)促進(jìn)尿糖排泄降糖，兼具減重、降壓作用，尤其適合合并ASCVD或HF的患者，但需注意eGFR≥30mL/min/1.73m2；-替換為GLP-1受體激動(dòng)劑（口服）：如口服司美格魯肽，強(qiáng)效降糖（HbA1c降幅可達(dá)1.5%-2.0%），兼具減重和心血管獲益，但價(jià)格較高，需評(píng)估患者經(jīng)濟(jì)承受能力。注意事項(xiàng)：磺脲類藥物低血糖風(fēng)險(xiǎn)較高，轉(zhuǎn)換后需加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)（尤其是最初2周）。對(duì)于病程長(zhǎng)、β細(xì)胞功能衰竭的患者，單純替換為其他口服藥可能效果不佳，需考慮聯(lián)合基礎(chǔ)胰島素或GLP-1受體激動(dòng)劑注射劑。No.2No.13SGLT-2抑制劑：心腎保護(hù)驅(qū)動(dòng)下的轉(zhuǎn)換升級(jí)代表藥物：達(dá)格列凈、恩格列凈、卡格列凈、艾托格列凈作用機(jī)制：抑制腎小管葡萄糖重吸收，增加尿糖排泄，同時(shí)改善心功能、降低腎小球?yàn)V過(guò)壓。轉(zhuǎn)換指征：-合并ASCVD、HF或慢性腎臟病（CKD）（eGFR≥20mL/min/1.73m2）；-其他藥物（如二甲雙胍、磺脲類）控制不佳，HbA1c＞7.0%；-需要多重獲益（降糖、減重、降壓、心腎保護(hù)）。轉(zhuǎn)換策略：3SGLT-2抑制劑：心腎保護(hù)驅(qū)動(dòng)下的轉(zhuǎn)換升級(jí)-從傳統(tǒng)單藥轉(zhuǎn)換為SGLT-2抑制劑單藥：適用于二甲雙胍不耐受或禁忌的患者，起始劑量達(dá)格列凈10mg、恩格列凈10mg，每日1次；-從聯(lián)合治療中替換或添加：如“二甲雙胍+磺脲類”轉(zhuǎn)換為“二甲雙胍+SGLT-2抑制劑”，可增強(qiáng)降糖效果，同時(shí)降低低血糖風(fēng)險(xiǎn)；-從注射劑轉(zhuǎn)換為口服制劑：如從GLP-1受體激動(dòng)劑注射劑（如利拉魯肽）轉(zhuǎn)換為口服司美格魯肽，適用于追求便捷性且不降低療效的患者。注意事項(xiàng)：SGLT-2抑制劑需注意生殖系統(tǒng)感染（如陰道炎、龜頭炎，發(fā)生率約10%）、體液容量減少（如脫水、低血壓）及酮癥酸中毒風(fēng)險(xiǎn)（尤其在1型糖尿病、極低熱量飲食或手術(shù)應(yīng)激時(shí)）。臨床中，我曾為一位合并HF的T2DM患者將“二甲雙胍+格列美脲”轉(zhuǎn)換為“達(dá)格列凈+利格列汀”，3個(gè)月后患者HbA1c從8.5%降至6.8%，NYHA心功能分級(jí)從Ⅲ級(jí)改善至Ⅱ級(jí)，充分體現(xiàn)了心腎保護(hù)藥物的臨床價(jià)值。4DPP-4抑制劑：安全性優(yōu)先的轉(zhuǎn)換選擇代表藥物：西格列汀、沙格列汀、利格列汀、阿格列汀作用機(jī)制：抑制DPP-4酶，延長(zhǎng)GLP-1和GIP活性，葡萄糖依賴性促胰島素分泌，抑制胰高血糖素分泌。轉(zhuǎn)換指征：-低血糖高危人群（老年、肝腎功能不全、獨(dú)居患者）；-需要口服、每日1次給藥（如西格列汀、利格列?。?；-合輕中度腎功能不全（根據(jù)eGFR調(diào)整劑量，如沙格列汀在eGFR30-50mL/min/1.73m2時(shí)減量至50mg/d）。轉(zhuǎn)換策略：4DPP-4抑制劑：安全性優(yōu)先的轉(zhuǎn)換選擇-替換為其他DPP-4抑制劑：如從沙格列汀替換為利格列汀（無(wú)需根據(jù)腎功能調(diào)整劑量），適用于腎功能波動(dòng)較大的患者；-聯(lián)合其他機(jī)制藥物：如“二甲雙胍+DPP-4抑制劑”聯(lián)合SGLT-2抑制劑，適用于三聯(lián)治療需求的患者；-從磺脲類轉(zhuǎn)換為DPP-4抑制劑：如格列齊特轉(zhuǎn)換為西格列汀，可降低低血糖風(fēng)險(xiǎn)，改善體重控制。注意事項(xiàng)：DPP-4抑制劑降糖幅度相對(duì)溫和（HbA1c降幅約0.5%-1.0%），對(duì)于血糖顯著升高（HbA1c＞9.0%）或癥狀明顯（如多飲、多尿、體重下降）的患者，單藥轉(zhuǎn)換可能效果不足，需考慮聯(lián)合治療。此外，部分患者可能出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛（如沙格列?。?，需關(guān)注不良反應(yīng)。4DPP-4抑制劑：安全性優(yōu)先的轉(zhuǎn)換選擇3.5噻唑烷二酮類藥物（TZDs）：胰島素增敏劑的niche應(yīng)用代表藥物：吡格列酮、羅格列酮（國(guó)內(nèi)已較少使用）作用機(jī)制：激活PPAR-γ受體，改善胰島素敏感性，促進(jìn)脂肪重新分布。轉(zhuǎn)換指征：-以胰島素抵抗為主的超重/肥胖T2DM（BMI≥24kg/m2）；-合并非酒精性脂肪肝（NAFLD）；-其他藥物不耐受或禁忌（如雙胍胃腸道反應(yīng)、磺脲類低血糖）。轉(zhuǎn)換策略：-替換為其他胰島素增敏劑：如吡格列酮替換羅格列酮（羅格列酮因心衰風(fēng)險(xiǎn)受限）；4DPP-4抑制劑：安全性優(yōu)先的轉(zhuǎn)換選擇-聯(lián)合GLP-1受體激動(dòng)劑：如吡格列酮+司美格魯肽，協(xié)同改善胰島素抵抗和β細(xì)胞功能，適用于肥胖且HbA1c較高的患者；-從磺脲類轉(zhuǎn)換為TZDs：如格列美脲替換為吡格列酮，避免體重增加和低血糖。注意事項(xiàng)：TZDs需警惕水腫（發(fā)生率約5%）、體重增加（平均2-4kg）、骨折風(fēng)險(xiǎn)（尤其絕經(jīng)后女性）及心衰加重（紐約心臟病協(xié)會(huì)心功能分級(jí)Ⅱ級(jí)以上患者禁用）。對(duì)于有膀胱癌病史的患者，吡格列酮需慎用。臨床中，TZDs目前已非一線選擇，但在特定人群（如NAFLD合并T2DM）中仍有一定應(yīng)用價(jià)值。6GLP-1受體激動(dòng)劑（口服制劑）：注射向口服的跨越代表藥物：口服司美格魯肽（Rybelsus）作用機(jī)制：激活GLP-1受體，促進(jìn)胰島素分泌、抑制胰高血糖素、延緩胃排空、中樞性食欲抑制。轉(zhuǎn)換指征：-注射GLP-1受體激動(dòng)劑（如利拉魯肽、度拉糖肽）因注射恐懼或不便希望改為口服；-需要強(qiáng)效降糖（HbA1c降幅＞1.5%）同時(shí)減重（體重降幅＞5%）；-合并ASCVD或HF，需心血管獲益。轉(zhuǎn)換策略：6GLP-1受體激動(dòng)劑（口服制劑）：注射向口服的跨越-從注射劑轉(zhuǎn)換為口服制劑：如度拉糖肽（每周1次注射）轉(zhuǎn)換為口服司美格魯肽（每日1次），起始劑量3mg，4周后可增至7mg；-從聯(lián)合治療中替換為單藥：如“二甲雙胍+SGLT-2抑制劑”轉(zhuǎn)換為口服司美格魯肽單藥，適用于追求簡(jiǎn)化治療方案的患者；-從其他口服藥升級(jí)為GLP-1受體激動(dòng)劑：如二甲雙胍控制不佳，直接換用口服司美格魯肽。注意事項(xiàng)：口服司美格魯肽需空腹服用（至少餐前30分鐘，餐后2小時(shí)），避免與高脂食物同服（生物利用度降低約40%），常見不良反應(yīng)為惡心（發(fā)生率約20%）、腹瀉，多為輕中度，可隨時(shí)間緩解。價(jià)格較高是其普及的主要限制，需與患者充分溝通經(jīng)濟(jì)因素。03特殊人群的轉(zhuǎn)換考量：精準(zhǔn)醫(yī)療的體現(xiàn)1老年患者：安全優(yōu)先，低血糖規(guī)避老年T2DM患者（年齡≥65歲）常合并多種疾病、肝腎功能減退及低血糖風(fēng)險(xiǎn)，轉(zhuǎn)換需遵循“簡(jiǎn)單、安全、低血糖風(fēng)險(xiǎn)低”原則：-首選藥物：DPP-4抑制劑（如利格列汀，無(wú)需調(diào)腎）、SGLT-2抑制劑（如達(dá)格列凈，eGFR≥20可用）、GLP-1受體激動(dòng)劑（口服）；-避免藥物：強(qiáng)效磺脲類（如格列本脲）、TZDs（心衰風(fēng)險(xiǎn)）；-轉(zhuǎn)換策略：從“二甲雙胍+磺脲類”轉(zhuǎn)換為“二甲雙胍+DPP-4抑制劑”，或直接換用SGLT-2抑制劑單藥，劑量宜?。ㄈ邕_(dá)格列凈起始5mg），監(jiān)測(cè)血壓、腎功能及電解質(zhì)。2肝腎功能不全患者：代謝與排泄路徑的平衡腎功能不全（eGFR＜60mL/min/1.73m2）：-禁用藥物：雙胍類（eGFR＜30）、格列喹酮（eGFR＜30）、部分磺脲類（如格列齊特，eGFR＜30需減量）；-可用藥物：SGLT-2抑制劑（達(dá)格列凈eGFR≥20，恩格列凈eGFR≥15）、DPP-4抑制劑（利格列汀無(wú)需調(diào)腎）、GLP-1受體激動(dòng)劑（司美格魯肽eGFR≥15）；-轉(zhuǎn)換策略：如“二甲雙胍+格列美脲”轉(zhuǎn)換為“利格列汀+達(dá)格列凈”，需監(jiān)測(cè)尿蛋白、血鉀。肝功能不全（Child-Pugh分級(jí)B/C級(jí)）：-禁用藥物：TZDs（肝毒性風(fēng)險(xiǎn)）、部分磺脲類（如格列本脈，肝代謝負(fù)擔(dān)重）；2肝腎功能不全患者：代謝與排泄路徑的平衡-可用藥物：DPP-4抑制劑（西格列汀、利格列?。?、SGLT-2抑制劑（代謝影響小）；-轉(zhuǎn)換策略：如吡格列酮轉(zhuǎn)換為西格列汀，監(jiān)測(cè)ALT、AST。3合并心血管疾病患者：心腎獲益的優(yōu)先級(jí)合并ASCVD（如冠心病、卒中）、HF或CKD的T2DM患者，轉(zhuǎn)換需優(yōu)先選擇具有心腎保護(hù)證據(jù)的藥物：-首選：SGLT-2抑制劑（達(dá)格列凈、恩格列凈，可降低心血管死亡和心衰住院風(fēng)險(xiǎn)）、GLP-1受體激動(dòng)劑（司美格魯肽、利拉魯肽，降低主要不良心血管事件風(fēng)險(xiǎn)）；-慎用：TZDs（加重心衰）、部分磺脲類（可能增加心血管事件風(fēng)險(xiǎn)）；-轉(zhuǎn)換策略：如“二甲雙胍+格列齊特”轉(zhuǎn)換為“恩格列凈+利格列汀”，需監(jiān)測(cè)心功能（NYHA分級(jí)）、腎功能及尿量。4.4妊娠期/哺乳期患者：口服藥物的禁區(qū)妊娠期及哺乳期T2DM患者，口服降糖藥物均存在安全性風(fēng)險(xiǎn)，首選胰島素治療。若孕前口服藥物，確診妊娠后需立即停用并轉(zhuǎn)換為胰島素；產(chǎn)后若血糖恢復(fù)正常，可逐步停用胰島素，根據(jù)哺乳需求選擇藥物（哺乳期慎用口服藥，優(yōu)先考慮胰島素）。04轉(zhuǎn)換后的監(jiān)測(cè)與管理：動(dòng)態(tài)調(diào)整的藝術(shù)轉(zhuǎn)換后的監(jiān)測(cè)與管理：動(dòng)態(tài)調(diào)整的藝術(shù)藥物轉(zhuǎn)換并非終點(diǎn)，而是治療新階段的開始。規(guī)范的監(jiān)測(cè)與管理是確保療效、安全性的關(guān)鍵：1血糖監(jiān)測(cè)：短期與長(zhǎng)期目標(biāo)的結(jié)合-短期監(jiān)測(cè)（轉(zhuǎn)換后1-4周）：每日監(jiān)測(cè)空腹及餐后2小時(shí)血糖，評(píng)估降糖效果及低血糖風(fēng)險(xiǎn)；-長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)（轉(zhuǎn)換后3-6個(gè)月）：每3個(gè)月檢測(cè)HbA1c，目標(biāo)值個(gè)體化（一般＜7.0%，老年或合并癥患者可放寬至＜8.0%）；-特殊監(jiān)測(cè)：使用SGLT-2抑制劑者需監(jiān)測(cè)尿常規(guī)、血鉀、eGFR；使用TZDs者監(jiān)測(cè)體重、下肢水腫。3212不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)：早期識(shí)別與干預(yù)-常見不良反應(yīng)：二甲雙胍的胃腸道反應(yīng)（可加用蒙脫石散緩解）、SGLT-2抑制劑的生殖系統(tǒng)感染（需及時(shí)抗感染治療）、GLP-1受體激動(dòng)劑的惡心（可減量后逐漸加量）；-嚴(yán)重不良反應(yīng)：低血糖（立即口服15g碳水化合物，如葡萄糖片）、心衰加重（立即停用TZDs或SGLT-2抑制劑，利尿劑治療）、酮癥酸中毒（SGLT-2抑制劑相關(guān)，需補(bǔ)液、胰島素治療）。3長(zhǎng)期隨訪：綜合管理的延伸-隨訪頻率：穩(wěn)定患者每3-6個(gè)月1次，不穩(wěn)定患者每1-2個(gè)月1次；01-隨訪內(nèi)容：血糖、HbA1c、腎功能、肝功能、血脂、血壓、體重、心功能及患者生活質(zhì)量；02-患者教育：加強(qiáng)飲食、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，教會(huì)患者自我監(jiān)測(cè)血糖及識(shí)別不良反應(yīng)，提高治療依從性。0305臨床案例分析：理論到實(shí)踐的橋梁1案例1：磺脲類失效轉(zhuǎn)換至SGLT-2抑制劑患者情況：男性，58歲，T2DM病史8年，BMI28.5kg/m2，HbA1c8.7%，eGFR65mL/min/1.73m2，合并高血壓、冠心?。≒CI術(shù)后）。目前服用“二甲雙胍（1500mg/d）+格列美脲（4mg/d）”，反復(fù)出現(xiàn)餐后低血糖（血糖＜3.9mmol/L），且體重增加2kg。轉(zhuǎn)換方案：停用格列美脲，換用達(dá)格列凈10mg/d，二甲雙胍劑量不變。轉(zhuǎn)換過(guò)程：第1周監(jiān)測(cè)空腹血糖6.2mmol/L，餐后2小時(shí)血糖8.9mmol/L，無(wú)低血糖；第4周HbA1c降至7.5%，體重下降1.5kg；第12周HbA1c6.8%，體重下降3kg，血壓從145/90mmHg降至130/80mmHg。經(jīng)驗(yàn)總結(jié)：對(duì)于合并ASCVD的磺脲類治療患者，轉(zhuǎn)換為SGLT-2抑制劑可同時(shí)解決低血糖、體重增加及心血管保護(hù)問(wèn)題，一舉多得。2案例2：腎功能不全患者的轉(zhuǎn)換策略患者情況：女性，70歲，T2DM病史12年，BMI22kg/m2，HbA1c9.0%，eGFR35mL/min/1.73m2，CKD3期，無(wú)水腫。目前服用“二甲雙胍（500mg/d）+格列齊特（80mg/d）”，餐后血糖經(jīng)常＞13mmol/L，且出現(xiàn)乏力、食欲減退。轉(zhuǎn)換方案：停用二甲雙胍和格列齊特，換用利格列汀（5mg/d）+達(dá)格列凈（5mg/d）。轉(zhuǎn)換過(guò)程：第2周空腹血糖7.0mmol/L，餐后2小時(shí)血糖10.2mmol/L；第8周HbA1c降至7.8%，eGFR穩(wěn)定在35mL/min/1.73m2；第16周HbA1c7.2%，乏力癥狀改善，食欲正常。經(jīng)驗(yàn)總結(jié)：腎功能不全患者需優(yōu)先選擇經(jīng)腎排泄少或可調(diào)整劑量的藥物（如利格列汀），