ANCA相關性血管炎急癥（肺泡出血）血漿置換方案演講人01ANCA相關性血管炎急癥（肺泡出血）血漿置換方案ANCA相關性血管炎急癥（肺泡出血）血漿置換方案在臨床一線工作中，我多次面對ANCA相關性血管炎（ANCA-associatedvasculitis,AAV）合并肺泡出血（alveolarhemorrhage,AH）的危急重癥：患者常在短時間內出現進行性呼吸困難、咯血（或隱血）、頑固性低氧血癥，胸部CT呈現“雙肺彌漫性磨玻璃影”，如同雙肺被“浸染”般令人揪心。作為系統(tǒng)性血管炎中最為兇急的表現之一，AAV相關肺泡出血的病死率高達30%-50%，而血漿置換（PlasmaExchange,PE）作為快速清除致病抗體、抑制炎癥瀑布反應的核心手段，其方案的科學性與個體化程度直接關系到患者能否“渡過難關”。本文將結合循證醫(yī)學證據與臨床實踐經驗，系統(tǒng)闡述AAV相關肺泡出血的血漿置換方案，從病理生理基礎到實操細節(jié)，從適應證把握到個體化調整，力求為同行提供一份兼具理論深度與臨床實用性的參考。一、AAV相關肺泡出血的病理生理與臨床特征：認識“敵人”是治療的前提021AAV的發(fā)病機制：從自身抗體到器官損傷的“惡性循環(huán)”1AAV的發(fā)病機制：從自身抗體到器官損傷的“惡性循環(huán)”AAV是一組以ANCA為主要血清學標志、以小血管壁炎癥和壞死為特征的自身免疫性疾病，主要包括肉芽腫性多血管炎（GPA）、顯微鏡下多血管炎（MPA）和嗜酸性肉芽腫性多血管炎（EGPA）。其核心發(fā)病機制為：中性粒細胞胞質抗體（ANCA，以PR3-ANCA和MPO-ANCA為主）激活中性粒細胞，釋放氧自由基、蛋白酶和炎癥介質，導致血管內皮損傷、纖維素樣壞死和血栓形成，最終引發(fā)多器官受累。當肺部受累時，肺泡毛細血管袢的炎癥破壞直接導致紅細胞、蛋白及炎癥細胞滲入肺泡腔，形成“肺泡出血”。032肺泡出血的病理生理特點：“淹沒”肺的“出血瀑布”2肺泡出血的病理生理特點：“淹沒”肺的“出血瀑布”肺泡出血的嚴重程度取決于血管炎的范圍和強度。微觀上，肺泡間隔內中性粒細胞浸潤、核碎裂（“核塵”現象）、毛細血管腔內纖維素血栓形成，肺泡腔內充滿含鐵血黃素巨噬細胞、紅細胞及纖維蛋白；宏觀上，肺泡膜氣體交換面積銳減，引發(fā)嚴重的低氧血癥。更關鍵的是，出血本身會進一步放大炎癥反應：紅細胞裂解釋放的游離鐵可催化氧自由基生成，加重氧化損傷；肺泡腔內的血液成分作為“危險信號”，激活巨噬細胞和T細胞，形成“出血-炎癥-再出血”的惡性循環(huán)。043臨床表現與診斷標準：“快速識別”是搶救的關鍵3臨床表現與診斷標準：“快速識別”是搶救的關鍵AAV相關肺泡出血的臨床表現具有“三聯征”特點：①呼吸困難：進行性加重，可表現為端坐呼吸；②咯血：從痰中帶血到大量咯血不等，約20%患者可表現為“隱性出血”（無咯血但進行性貧血）；③低氧血癥：PaO2/FiO2<250mmHg（急性肺損傷標準）或<200mmHg（急性呼吸窘迫綜合征標準）。影像學上，胸部CT可見“雙肺彌漫性磨玻璃影”“鋪路石征”或“實變影”，以肺野中下葉分布為主。診斷需結合：①ANCA陽性（MPO-ANCA或PR3-ANCA）；②支氣管肺泡灌洗液（BALF）呈“血性灌洗”，且含鐵血黃素細胞>20%；③排除感染、心力衰竭等其他原因。值得注意的是，部分患者可合并快速進展性腎小球腎炎（RPGN），表現為“肺-腎綜合征”，此時病情更為兇險。051直接清除致病性ANCA及其免疫復合物1直接清除致病性ANCA及其免疫復合物PE的核心機制是通過血漿分離器將患者血漿與血細胞分離，棄含致病物質的血漿，以新鮮冰凍血漿（FFP）或白蛋白溶液替代，從而直接降低循環(huán)中ANCA滴度及免疫復合物負荷。研究表明，PE可有效清除80%-90%的IgG型ANCA，而IgG是介導血管炎的主要抗體類型。對于MPO-ANCA陽性患者，PE還能清除具有致病活性的MPO-ANCA/中性粒細胞復合物，阻斷其對中性粒細胞的持續(xù)激活。062清除炎癥介質與細胞因子2清除炎癥介質與細胞因子除ANCA外，AAV患者血漿中常存在高水平的炎癥介質（如TNF-α、IL-6、IL-1β、補體C5a等），這些介質不僅參與血管損傷，還能進一步放大肺泡出血的炎癥反應。PE對分子量>60kDa的中分子炎癥介質具有較好的清除效果，可迅速降低炎癥因子水平，打斷“炎癥風暴”。此外，PE還能清除纖維蛋白原、D-二聚體等凝血相關物質，改善微循環(huán)高凝狀態(tài)。073恢復凝血與抗凝血平衡3恢復凝血與抗凝血平衡肺泡出血患者常存在凝血功能異常：一方面，血管內皮損傷釋放組織因子，激活外源性凝血途徑；另一方面，血小板活化及纖維蛋白原消耗可導致彌漫性血管內凝血（DIC）。PE通過去除異常凝血因子，補充生理性抗凝物質（如抗凝血酶Ⅲ、蛋白C/S），有助于恢復凝血-抗凝血平衡，減少微血栓形成，改善肺泡血流灌注。084循證醫(yī)學證據：PEXIVAS試驗的啟示4循證醫(yī)學證據：PEXIVAS試驗的啟示2014年發(fā)表的PEXIVAS試驗是評估AAV患者PE治療的最大規(guī)模隨機對照研究，納入353例嚴重AAV（合并肺泡出血或快速進展性腎衰竭）患者，結果顯示：與對照組（標準免疫抑制劑+假置換）相比，PE組主要終點（終末期腎病或死亡）風險降低絕對值10.1%（校正后HR=0.86），且在肺泡出血亞組中，PE的獲益更為顯著（死亡風險降低38%）。盡管該研究未將“肺泡出血”作為獨立分層因素，但亞組分析明確指出：對于合并肺泡出血、機械通氣或嚴重腎功能不全的患者，PE可顯著改善生存率。2023年EULAR/ACR更新的AAV管理指南也推薦：對于“危及生命的肺泡出血”，應立即啟動PE治療（1A類證據）。091絕對適應證：從“危及生命”到“器官功能衰竭”1絕對適應證：從“危及生命”到“器官功能衰竭”根據2023年EULAR/ACR指南及中國醫(yī)師風濕免疫科醫(yī)師分會專家共識，AAV相關肺泡出血滿足以下任一情況時，應立即啟動PE：①大咯血（每次>100ml或24小時>400ml），伴血流動力學不穩(wěn)定（收縮壓<90mmHg或心率>120次/分）；②進行性呼吸困難，FiO2>50%才能維持SpO2>90%，或PaO2/FiO2<200mmHg（符合ARDS診斷標準）；③合并快速進展性腎小球腎炎（血肌酐>500μmol/L或尿量<0.5ml/kg/h）且需要腎臟替代治療；④多器官功能受累（如合并心肌梗死、腸梗死、中樞神經系統(tǒng)血管炎）等。簡言之，當肺泡出血威脅患者生命或導致重要器官功能衰竭時，PE是“救命性治療”。102相對適應證：“灰區(qū)”中的個體化決策2相對適應證：“灰區(qū)”中的個體化決策部分患者雖未達絕對適應證，但存在“高危因素”時，也可考慮PE：①ANCA滴度極高（如MPO-ANCA>200RU/ml或PR3-ANCA>100RU/ml）伴進行性低氧血癥（PaO2/FiO2200-250mmHg）；②BALF含鐵血黃素細胞>30%且影像學出血范圍進展（24小時內磨玻璃影范圍增加>50%）；③標準免疫抑制劑（糖皮質激素+環(huán)磷酰胺/利妥昔單抗）治療72小時后，癥狀無改善或惡化。這類患者需權衡PE的獲益與風險（如感染、出血），多學科團隊（MDT）討論后決定。2相對適應證：“灰區(qū)”中的個體化決策3.3禁忌證：“沒有絕對禁忌，只有相對權衡”PE無絕對禁忌證，但存在以下情況時需謹慎評估：①嚴重活動性出血（如顱內出血、消化道大出血未控制）：PE需使用抗凝劑（枸櫞酸鹽），可能加重出血；②不可逆的心肺功能衰竭（如晚期COPD、終末期肺纖維化合并嚴重右心衰）：PE可能無法改善氧合，反而增加循環(huán)負荷；③對血漿置換成分嚴重過敏（如FFP過敏史）：可選用白蛋白作為置換液，并提前使用抗組胺藥；④極度低蛋白血癥（白蛋白<20g/L）：易發(fā)生血漿滲透壓急劇下降，需先補充白蛋白再行PE。111置換液選擇：FFPvs白蛋白，“各有優(yōu)劣”1置換液選擇：FFPvs白蛋白，“各有優(yōu)劣”置換液的選擇需結合患者凝血功能、過敏史及經濟狀況：-新鮮冰凍血漿（FFP）：優(yōu)點是補充凝血因子（如纖維蛋白原、凝血因子Ⅴ/Ⅷ）、免疫球蛋白及補體成分，適用于合并凝血功能障礙（INR>1.5、纖維蛋白原<1.5g/L）或嚴重低蛋白血癥（白蛋白<25g/L）的患者；缺點是傳播血源性感染風險（盡管極低）、過敏反應發(fā)生率（約5%-10%）及增加循環(huán)負荷（心功能不全患者慎用）。-4%-5%白蛋白溶液：優(yōu)點是過敏反應少、無傳播感染風險、適用于心功能不全及FFP過敏患者；缺點是不含凝血因子，長期使用可能導致凝血功能進一步惡化，且價格較FFP高。對于無凝血功能障礙的患者，白蛋白是更安全的選擇；若存在活動性出血，可交替使用FFP和白蛋白（如每次PE先用1單位FFP補充凝血因子，后續(xù)用白蛋白）。1置換液選擇：FFPvs白蛋白，“各有優(yōu)劣”4.2單次置換量：“全血漿置換”還是“部分血漿置換”？單次置換量通常為患者血漿容量的1-1.5倍。血漿容量（PV）可通過公式計算：-男性：PV=(1-Hct)×(0.3669×身高3+0.03219×體重+0.6041)-女性：PV=(1-Hct)×(0.3561×身高3+0.03308×體重+0.1833)（注：身高單位為m，體重單位為kg，Hct為紅細胞壓積）例如，男性患者身高1.75m，體重70kg，Hct0.40，則PV=(1-0.40)×(0.3669×1.753+0.03219×70+0.6041)≈1.35L，單次置換量可設定為1.35-2.03L。對于出血進展快的患者，建議采用“1.5倍血漿容量”以最大化清除致病物質；對于心功能不全或老年患者，可減少至1倍血漿容量，避免循環(huán)波動。123置換頻率：“密集治療”與“鞏固治療”的銜接3置換頻率：“密集治療”與“鞏固治療”的銜接急性期（前3-5天）需“密集置換”，推薦每日1次，以迅速降低ANCA滴度和炎癥因子水平；待出血控制（咯血停止、氧合指數改善>30%）、病情穩(wěn)定后，可調整為隔日1次，逐漸過渡至每周2-3次?？偗煶绦韪鶕颊叻磻獩Q定：通常7-14次，直至ANCA滴度下降>50%、BALF含鐵血黃素細胞<10%或影像學出血吸收>50%。若治療5次后病情無改善，需重新評估診斷（是否合并感染、腫瘤或其他血管炎）或調整方案（如聯合免疫吸附）。134抗凝管理：“既要保證通暢，又要避免出血”4抗凝管理：“既要保證通暢，又要避免出血”PE過程中需維持體外循環(huán)抗凝，常用抗凝劑包括：-枸櫞酸鹽抗凝（ACD-A）：最常用，通過螯合鈣離子阻止凝血酶原激活，抗凝效果確切。首次劑量為血液流速的1:15-1:20（如血流速度150ml/min，ACD-A流速7.5-10ml/min），需監(jiān)測患者血鈣濃度（維持游離鈣>1.0mmol/L），必要時靜脈補鈣（10%葡萄糖酸鈣10-20ml緩慢靜推）。-肝素抗凝：適用于ACD-A禁忌（如嚴重低鈣血癥、枸櫞酸鹽反應）的患者，首劑2000-3000IU，維持活化凝血時間（ACT）為基礎值的1.5-2倍（正常值70-120秒）?？鼓龔姸刃鑲€體化：對于有出血風險（如血小板<50×10?/L、活動性消化道潰瘍）的患者，可減少抗凝劑量或采用“局部肝素化”（動脈端肝素注入，靜脈端魚精蛋白中和）；對于高凝狀態(tài)（D-二聚體>10倍正常值），則需適當增加抗凝劑量。141血管通路建立：“生命通道”的安全保障1血管通路建立：“生命通道”的安全保障PE需建立足夠流量的血管通路（推薦血流量150-200ml/min），優(yōu)先選擇：-中心靜脈導管：首選右側頸內靜脈或股靜脈導管（管徑≥11.5Fr），避免鎖骨下靜脈（易發(fā)生狹窄）。導管需嚴格無菌操作，每日更換敷料，每次PE后用肝素鹽水（10U/ml）封管。-臨時性血管通路：若無中心靜脈導管，可選用超聲引導下肘正中靜脈或大隱靜脈穿刺置管（管徑≥14G），但需注意避免肢體活動導致導管移位。對于長期需PE的患者（如難治性AAV），建議提前建立動靜脈內瘺（如前臂橈動脈-頭靜脈吻合），但需評估血管條件及出血風險。152設備參數設置：“精準調控”是療效的保證2設備參數設置：“精準調控”是療效的保證-血漿分離器選擇：推薦中空纖維膜型分離器（膜面積0.6-1.5m2），孔徑0.2-0.6μm，可有效清除IgG（分子量150kDa）及免疫復合物。01-血流速度：初始速度設為80-100ml/min，患者適應后逐漸增加至150-200ml/min（避免過快導致低血壓或溶血）。02-跨膜壓（TMP）：維持TMP<100mmHg（正常值20-80mmHg），若TMP過高提示膜污染或凝血，需用生理鹽水沖洗或更換分離器。03-血漿流速：一般為血流速度的25%-30%（如血流150ml/min，血漿流速37.5-45ml/min），確保單次置換量達標。04163治療中監(jiān)護：“實時監(jiān)測”防患于未然3治療中監(jiān)護：“實時監(jiān)測”防患于未然-生命體征：每15分鐘監(jiān)測血壓、心率、呼吸、SpO2，若血壓下降>20mmHg或心率>140次/分，需減慢血流速度，補充膠體溶液（如羥乙基淀粉）；若出現呼吸困難、SpO2<90%，需排查肺水腫或氣胸。-實驗室指標：治療前后檢測血常規(guī)、凝血功能、電解質、肝腎功能，重點關注：①血紅蛋白：下降>20g/L提示活動性出血，需暫停PE并止血；②血小板：若<50×10?/L，需輸注血小板；③血鉀：枸櫞酸鹽抗凝可能導致低鉀（尤其是補液量大的患者），需及時補充。-不良反應觀察：注意患者有無枸櫞酸鹽反應（口周麻木、手足抽搐）、過敏反應（皮疹、瘙癢、呼吸困難）或溶血（腰痛、醬油色尿），一旦發(fā)生立即停止PE并對癥處理。174治療后管理：“鞏固療效”與“預防復發(fā)”4治療后管理：“鞏固療效”與“預防復發(fā)”-穿刺點護理：壓迫穿刺點15-20分鐘（凝血功能障礙者需延長），觀察有無血腫、滲血，24小時內避免劇烈活動。-容量管理：對于心功能不全患者，PE后需監(jiān)測中心靜脈壓（CVP），控制補液速度（<100ml/h），必要時利尿（如呋塞米20-40mg靜推）。-免疫抑制劑銜接：PE不能替代免疫抑制劑，需在PE開始后24小時內啟動糖皮質激素（甲潑尼龍500-1000mg/d沖擊3天，后改為潑尼松1mg/kg/d口服）及環(huán)磷酰胺（靜脈沖擊0.5-1g/m2每月1次）或利妥昔單抗（375mg/m2每周1次，共4次）。181出血相關并發(fā)癥：“最常見也最需警惕”1出血相關并發(fā)癥：“最常見也最需警惕”-穿刺部位血腫：發(fā)生率約5%-10%，多與壓迫不當或凝血功能障礙有關。處理：小血腫可冷敷、加壓包扎；大血腫（直徑>5cm）需穿刺抽吸或手術切開引流。01-消化道出血：與激素導致的應激性潰瘍或血小板減少有關。預防：PE前常規(guī)質子泵抑制劑（如奧美拉唑40mg靜推）；治療：停用抗凝劑，輸注血小板（<50×10?/L時），內鏡下止血。02-顱內出血：最嚴重的并發(fā)癥，病死率>80%，多與高血壓或抗凝過度有關。預防：控制血壓<140/90mmHg，避免使用肝素抗凝（尤其對高血壓患者）；治療：立即停止PE，急診頭顱CT，必要時開顱血腫清除。03192過敏反應：“輕則皮疹，重則休克”2過敏反應：“輕則皮疹，重則休克”-輕度反應：表現為皮膚瘙癢、蕁麻疹，發(fā)生率約3%-5%。處理：暫停PE，靜脈推注地塞米松5-10mg，氯雷他定10mg口服，癥狀緩解后繼續(xù)治療。-重度反應：表現為呼吸困難、血壓下降、意識喪失（過敏性休克），發(fā)生率<1%。處理：立即停止PE，腎上腺素0.3-0.5mg肌注（或1mg稀釋后靜推），吸氧、建立靜脈通路、快速補液（生理鹽水500ml），必要時使用升壓藥（如多巴胺）。203枸櫞酸鹽反應：“低鈣血癥的“面具””3枸櫞酸鹽反應：“低鈣血癥的“面具””ACD-A抗凝時，枸櫞酸鹽與血液中鈣離子結合，可導致低鈣血癥，表現為口周麻木、手足抽搐、心律失常。處理：減慢ACD-A流速，靜脈補鈣（10%葡萄糖酸鈣10-20ml緩慢靜推），監(jiān)測血鈣（維持游離鈣>1.0mmol/L）。對于老年患者或肝功能不全（枸櫞酸鹽代謝減慢）患者，需更密切監(jiān)測。214感染并發(fā)癥：“免疫抑制下的“隱形殺手””4感染并發(fā)癥：“免疫抑制下的“隱形殺手””PE聯合免疫抑制劑（激素、環(huán)磷酰胺）可導致患者免疫力低下，易發(fā)生感染（如肺部感染、導管相關血流感染）。預防：①嚴格無菌操作，每日評估導管必要性，盡早拔除；②監(jiān)測體溫、白細胞計數，若中性粒細胞<1.0×10?/L，預防性使用抗生素（如左氧氟沙星）；③定期行BALF或血培養(yǎng)，明確感染病原體后調整抗生素。225循環(huán)負荷過重：“心衰患者的“雷區(qū)””5循環(huán)負荷過重：“心衰患者的“雷區(qū)””對于心功能不全或老年患者，大量輸入FFP或白蛋白可導致循環(huán)負荷過重，表現為呼吸困難、咳粉紅色泡沫痰、雙肺濕啰音。處理：立即停止PE，坐位、雙腿下垂，靜脈注射呋塞米20-40mg，嗎啡3-5mg靜推，必要時氣管插管機械通氣。231即刻療效評估：“治療有效的“金標準””1即刻療效評估：“治療有效的“金標準””-實驗室指標好轉：血紅蛋白穩(wěn)定或上升（不再進行性下降），BALF含鐵血黃素細胞<10%，ANCA滴度下降>50%（非必需，但可作為參考）。-臨床癥狀改善：咯血停止（24小時內無痰中帶血）、呼吸困難緩解（呼吸頻率<20次/分）、SpO2>90%（FiO2<40%）。-影像學吸收：胸部CT顯示磨玻璃影范圍縮小>50%，或出現“肺泡實變-磨玻璃影”的“消散期”改變（肺泡內血液被吸收，殘留網格影）。-氧合功能改善：PaO2/FiO2較治療前升高>30%，或氧合指數（PaO2/FiO2）從<200mmHg升至>250mmHg。若治療5天后仍無上述改善，需考慮：①診斷是否正確（如是否為Goodpasture綜合征、抗腎小球基底膜?。?；②是否合并感染（結核真菌、細菌）；③是否存在難治性血管炎（需聯合免疫吸附或利妥昔單抗）。242中長期預后：“生存與生活質量的雙重目標”2中長期預后：“生存與生活質量的雙重目標”AAV相關肺泡出血的長期預后取決于多個因素：-初始病情嚴重程度：機械通氣需求、合并腎衰、大咯血的患者病死率更高（1年病死率約30%-50%）。-治療反應：對PE+免疫抑制劑反應良好者，1年生存率>80%；反應差者易復發(fā)（1年復發(fā)率約20%-30%）或進展為慢性肺纖維化。-ANCA類型：PR3-ANCA陽性患者較MPO-ANCA陽性患者更易復發(fā)（5年復發(fā)率PR3-ANCA50%vsMPO-ANCA30%）。-并發(fā)癥：慢性腎功能不全（需長期透析）、肺纖維化（FEV1<60%預計值）是影響生活質量的主要因素。253預后改善策略：“從“救命”到“治好””3預后改善策略：“從“救命”到“治好””STEP1STEP2STEP3-早期識別與干預：對疑似AAV相關肺泡出血患者，盡早完善ANCA、BALF及影像學檢查，避免延誤治療。-個體化免疫抑制劑方案：對復發(fā)高?；颊撸≒R3-ANCA陽性、既往復發(fā)史），可選用利妥昔單抗替代環(huán)磷酰胺（減少性腺毒性）。-長期隨訪與管理：病情穩(wěn)定后每3個月監(jiān)測ANCA滴度、肺功能及腎功能，避免感染、勞累等復發(fā)誘因。261根據出血嚴重程度調整：“輕-中-重”分級治療1根據出血嚴重程度調整：“輕-中-重”分級治療-輕度出血（痰中帶血，PaO2/FiO2>300mmHg）：可先試行免疫抑制劑治療（甲潑尼龍沖擊+環(huán)磷酰胺），若24小時內出血進展，再啟動PE（隔日1次×5次）。-中度出血（少量咯血，PaO2/FiO2200-300mmHg）：立即啟動PE（每日1次×5次），聯合免疫抑制劑。-重度出血（大咯血，PaO2/FiO2<200mmHg或機械通氣）：強化PE方案（每日1次×7次），可聯合免疫吸附（如蛋白A吸附柱，特異性清除IgG），同時輸注紅細胞（維持血紅蛋白>80g/L）、血小板（<50×10?/L時）。272根據器官受累情況調整：“多器官協(xié)同治療”2根據器官受累情況調整：“多器官協(xié)同治療”-合并快速進展性腎小球腎炎：PE方案與肺泡出血患者相同，但需注意：①避免使用腎毒性藥物（如氨基糖苷類抗生素）；②腎功能不全時，枸櫞酸鹽代謝減慢，需減少ACD-A流速，增加補鈣劑量；③若需腎臟替代治療（CRRT），建議采用“PE+CRRT”序貫模式（先PE再CRRT，避免抗凝沖突）。-合并神經系統(tǒng)受累（如癲癇、腦梗死）：延長PE療程至14次，同時使用丙種球蛋白（400mg/kg/d×5天），增強免疫調節(jié)。-合并嚴重感染：先控制感染（根據藥敏結果使用抗生素），待感染灶局限（如體溫正常3天、白細胞計數正常、感染標志物下降）后再啟動PE，或采用“小劑量PE+抗生素”方案（每次置換0.5倍血漿容量，隔日1次）。283根據患者基礎情況調整：“特殊人群的“精細化管理””3根據患者基礎情況調整：“特殊人群的“精細化管理””-老年患者（>65歲）：血管彈性差，易發(fā)生低血壓，單次置換量減少至0.8-1.0倍血漿容量，血流速度控制在100-150ml/min，避免過度補液（每日出入量負平衡500ml）。-妊娠期患者：中晚期妊娠患者子宮增大，中心靜脈穿刺困難，優(yōu)先選擇股靜脈；避免使用ACD-A抗凝（胎兒低鈣風險），改用肝素；FFP需經病毒滅活處理（如溶劑去污法），減少母嬰傳播風險。-低蛋白血癥患者（白蛋白<25g/L）：先用白蛋白（20g）提高膠體滲透壓，再行PE，避免肺水腫；置換液以白蛋白為主，FFP用量控制在<1單位/次。聯合治療的考量：“PE不是“獨角戲”，而是“團隊戰(zhàn)””9.1與免疫抑制劑的協(xié)同作用：“PE“清場”，免疫抑制劑“鞏固””PE雖能快速清除致病物質，但無法抑制自身抗體的持續(xù)產生。因此，必須在PE開始后24小時內啟動免疫抑制劑：-糖皮質激素：甲潑尼龍500-1000mg/d靜脈沖擊3天，后改為潑尼松1mg/kg/d口服，4-6周后逐漸減量（每月減5mg），至最低維持量（5-10mg/d）維持1-2年。-環(huán)磷酰胺：靜脈沖擊0.5-1g/m2每月1次（累計劑量<12g），或口服2mg/kg/d（注意白細胞監(jiān)測）。對于老年患者或性腺保護需求者，可選用嗎替麥考酚酯（1.5-2g/d）。-利妥昔單抗：對于難治性復發(fā)或ANCA陽性滴度極高的患者，可選用375mg/m2每周1次，共4次，或500mg/m2每2周1次，共2次。292與支持治療的協(xié)同作用：“為PE創(chuàng)造“治療窗口””2與支持治療的協(xié)同作用：“為PE創(chuàng)造“治療窗口””-呼吸支持：對于低氧血癥患者，優(yōu)先采用無創(chuàng)通氣（NIPPV），若NIPPV無效（SpO2<90%或呼吸窘迫加重），立即改為有創(chuàng)機械通氣（肺保護性通氣策略：潮氣量6ml/kg理想體重，PEEP5-10cmH?O）；對于難治性低氧血癥（FiO2>80%仍SpO2<90%），可嘗試俯臥位通氣（每日16小時）。-營養(yǎng)支持：腸內營養(yǎng)優(yōu)先（鼻腸管或胃造瘺），熱量需求25-30kcal/kg/d，蛋白質1.2-1.5g/kg/d，避免過度喂養(yǎng)（加重肝功能負擔）。-腎臟替代治療：對于合并急性腎損傷（AKI）且符合KDIGO標準（血肌酐>354μmol/L或尿量<0.3ml/kg/h>24小時），需盡早啟動CRRT，模式首選連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過（CVVH），可同時清除炎癥因子（分子量<30kDa）。303與新型生物制劑的協(xié)