ACS合并急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）機械通氣方案演講人01ACS合并急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）機械通氣方案ACS合并急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）機械通氣方案作為臨床一線醫(yī)師，我們常面臨ACS合并ARDS這一極具挑戰(zhàn)性的臨床場景。急性冠脈綜合征（ACS）與急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）均為高病死率危重癥，兩者合并時病理生理機制相互交織，治療矛盾凸顯：一方面需通過機械通氣改善ARDS的低氧血癥，另一方面正壓通氣可能加重心肌缺血、擴大梗死面積。如何在“救肺”與“護心”間找到平衡點，是決定預后的關鍵。本文基于最新循證醫(yī)學證據(jù)與臨床實踐，系統(tǒng)闡述ACS合并ARDS的機械通氣方案，力求為同道提供兼具科學性與可操作性的臨床路徑。02ACS合并ARDS的病理生理特征與臨床挑戰(zhàn)ACS合并ARDS的病理生理特征與臨床挑戰(zhàn)深入理解ACS合并ARDS的病理生理基礎，是制定合理機械通氣策略的前提。二者并非簡單的疾病疊加，而是通過“炎癥-循環(huán)-呼吸”惡性循環(huán)形成復雜的病理生理網(wǎng)絡。ACS驅(qū)動ARDS的機制ACS（尤其STEMI）發(fā)生后，心肌缺血壞死可觸發(fā)全身炎癥反應綜合征（SIRS），釋放大量炎癥介質(zhì)（如TNF-α、IL-6、IL-1β），激活中性粒細胞與肺泡上皮細胞，導致肺毛細血管內(nèi)皮損傷、肺泡毛細血管膜通透性增加，形成非心源性肺水腫。此外，ACS后交感神經(jīng)興奮、RAAS系統(tǒng)激活可增加肺毛細血管靜水壓，與肺泡水腫形成“混合性肺水腫”；再灌注治療（如PCI）后的缺血-再灌注損傷會進一步加重炎癥級聯(lián)反應，加速ARDS進展。臨床數(shù)據(jù)顯示，STEMI患者并發(fā)ARDS的發(fā)生率約5%-10%，合并心源性休克時這一比例可升至20%以上。ARDS惡化ACS的病理生理機械通氣作為ARDS的核心治療手段，其正壓通氣特性可能通過多重機制影響ACS預后：1.前負荷降低與心輸出量下降：呼氣末正壓（PEEP）增加胸內(nèi)壓，減少靜脈回流，降低左心室前負荷，對于依賴前負荷維持心排血量的缺血性心肌（尤其是左心室功能低下者）可導致低血壓與心肌氧供減少。2.后負荷增加與心肌耗氧量上升：平均氣道壓升高增加肺循環(huán)阻力，間接增加右心室后負荷；若合并左心室功能障礙，右心室擴張可室間隔左移，進一步降低左心室舒張順應性，形成“肺心綜合征”。3.冠脈灌注壓下降：主動脈舒張壓是冠脈灌注的關鍵動力，正壓通氣若導致平均動脈壓（MAP）下降，可能直接減少缺血區(qū)心肌血流。ARDS惡化ACS的病理生理4.呼吸機相關肺損傷（VILI）的間接影響：肺泡過度擴張與反復塌陷產(chǎn)生的生物傷可加重全身炎癥反應，促進斑塊不穩(wěn)定，甚至誘發(fā)ACS再發(fā)。臨床核心矛盾ACS合并ARDS的治療核心在于解決“氧合需求”與“循環(huán)保護”的矛盾：為糾正ARDS嚴重低氧血癥（PaO2/FiO2<150mmHg），需適當提高PEEP與FiO2；但為避免加重心肌缺血，需限制正壓通氣的循環(huán)抑制作用。這種“雙向平衡”要求機械通氣策略必須高度個體化，需實時評估患者氧合、循環(huán)、心肌缺血等動態(tài)變化。03機械通氣的核心目標與基本原則機械通氣的核心目標與基本原則ACS合并ARDS的機械通氣方案需圍繞“肺保護、循環(huán)穩(wěn)定、心肌氧供-氧需平衡”三大核心目標制定，遵循“最小化肺損傷、優(yōu)化循環(huán)功能、個體化參數(shù)調(diào)整”的基本原則。核心目標1.改善氧合：維持PaO255-80mmHg或SpO288%-95%（避免高氧血癥帶來的氧化應激），F(xiàn)iO2<60%（長期高FiO2可加重肺與心肌損傷）。2.降低呼吸功：通過充分支持呼吸肌，減少呼吸肌氧耗（正常情況下呼吸肌耗氧量占總氧耗的5%-10%，ARDS可升至20%-30%，加重心肌氧需失衡）。3.保護肺組織：避免肺泡過度擴張（容積傷）與反復塌陷（萎陷傷），維持肺復張狀態(tài)。4.維護循環(huán)穩(wěn)定：維持MAP≥65mmHg（保證冠脈灌注壓），肺動脈楔壓（PAWP）≤18mmHg（避免肺淤血），心排血量（CO）滿足全身氧輸送（DO2）需求。核心目標5.抑制全身炎癥反應：通過優(yōu)化通氣參數(shù)減少VILI相關的炎癥介質(zhì)釋放，阻斷“肺-心”惡性循環(huán)?；驹瓌t11.肺保護性通氣貫穿全程：采用小潮氣量（6-8ml/kgPBW）、限制平臺壓≤30cmH2O的策略，即使合并ACS，亦不可為追求“充分氧合”而增大潮氣量或平臺壓。22.PEEP個體化滴定：基于ARDS嚴重程度、循環(huán)狀態(tài)與心功能，選擇既能改善肺復張又不過度影響循環(huán)的PEEP水平，避免“一刀切”。33.驅(qū)動壓導向的肺復張：以驅(qū)動壓（ΔP=平臺壓-PEEP）作為肺復張效果的評估指標，目標ΔP<15cmH2O，避免過高的驅(qū)動壓加重肺損傷。44.循環(huán)動態(tài)監(jiān)測與支持聯(lián)動：機械通氣參數(shù)調(diào)整前需評估前負荷（如CVP、SVV）、心肌收縮力（如E/e'、左室射血分數(shù)LVEF）與血管張力，必要時聯(lián)合血管活性藥物（如去甲腎上腺素）維持循環(huán)穩(wěn)定。基本原則5.多學科協(xié)作決策：心內(nèi)科、呼吸科與重癥醫(yī)學科共同制定通氣方案，尤其對于需緊急血運重建的ACS患者，需平衡通氣支持與介入治療時機。04機械通氣方案的具體實施通氣模式選擇通氣模式的選擇需兼顧呼吸支持效率與循環(huán)穩(wěn)定性，目前推薦“初始控制通氣-個體化過渡-自主呼吸試驗”的階梯式模式選擇策略。通氣模式選擇初始階段：肺保護性控制通氣（A/C或PCV模式）-A/C模式（容量控制通氣）：適用于呼吸窘迫明顯、呼吸頻率>30次/分或呼吸肌疲勞者。參數(shù)設置：潮氣量6-8ml/kgPBW（理想體重計算：男性PBW=50+0.91×（身高-152.4），女性PBW=45+0.91×（身高-152.4）），呼吸頻率12-20次/分（目標動脈血pH7.30-7.45，允許性高碳酸血癥PaCO250-60mmHg），吸氣流速40-60L/min（流速波形選擇方波，縮短吸氣時間，減少胸內(nèi)壓峰值），吸呼比1:1-1:2（避免呼氣時間過短導致PEEPi）。-PCV模式（壓力控制通氣）：適用于氣道壓波動大、或需嚴格控制平臺壓者。參數(shù)設置：驅(qū)動壓目標5-15cmH2O，PEEP初始5-8cmH2O，壓力控制水平以潮氣量達6-8ml/kgPBW為準，監(jiān)測平臺壓≤30cmH2O。PCV模式下吸氣流速為減速波，有利于氣體分布與右心室灌注，更適合循環(huán)不穩(wěn)定者。通氣模式選擇初始階段：肺保護性控制通氣（A/C或PCV模式）臨床經(jīng)驗分享：對于合并心功能不全的ACS患者，PCV模式常優(yōu)于A/C模式。我曾收治一例68歲廣泛前壁STEMI合并ARDS患者，初始A/C模式下PEEP10cmH2O時血壓降至75/45mmHg，改為PCV模式（壓力控制水平18cmH2O，PEEP8cmH2O），在維持相同氧合（PaO2/FiO2150mmHg）下，血壓回升至95/55mmHg，最終成功脫機。2.穩(wěn)定階段：輔助控制通氣（A/C）或壓力支持通氣（PSV）過渡當患者氧合改善（PaO2/FiO2>200mmHg）、循環(huán)穩(wěn)定、呼吸頻率<25次/分時，可逐漸降低支持水平：-A/C模式下調(diào)呼吸頻率：先調(diào)至10-12次/分，允許患者自主呼吸觸發(fā)，減少呼吸機做功；通氣模式選擇初始階段：肺保護性控制通氣（A/C或PCV模式）-切換至PSV模式：初始PS水平10-15cmH2O，PEEP維持不變，監(jiān)測自主呼吸頻率、潮氣量（>5ml/kgPBW）、呼吸功（通過食道壓監(jiān)測，食道壓波動<10cmH2O提示呼吸功適當）。通氣模式選擇脫機階段：自主呼吸試驗（SBT）滿足以下條件可行SBT：-氧合指標：FiO2≤40%，PEEP≤5-8cmH2O，PaO2/FiO2>200mmHg，PaCO2<45mmHg或較基線升高<20mmHg；-循環(huán)指標：MAP≥65mmHg，血管活性劑量穩(wěn)定或已停用（如多巴胺≤5μg/kg/min）；-意識狀態(tài)：GCS≥8分，咳痰有力。SBT采用低水平PS（5-7cmH2O）+PEEP5cmH2O，持續(xù)30-120分鐘，若呼吸頻率<35次/分、SpO2>90%、心率<140次/分或較基線變化<20%、無呼吸窘迫或大汗淋漓，可考慮拔管。關鍵參數(shù)的個體化調(diào)整PEEP的選擇：兼顧肺復張與循環(huán)保護PEEP是ARDS機械通氣的核心參數(shù)，其選擇需綜合考慮：-ARDS嚴重程度：輕度ARDS（PaO2/FiO2>200mmHg）PEEP5-10cmH2O；中度ARDS（PaO2/FiO2100-200mmHg）PEEP10-15cmH2O；重度ARDS（PaO2/FiO2<100mmHg）PEEP≥15cmH2O，需聯(lián)合肺復張或俯臥位通氣。-心功能狀態(tài)：對于LVEF<40%的ACS患者，PEEP每增加5cmH2O，預計CVP將增加2-3mmHg，需監(jiān)測PAWP（有條件時）或肺部超聲（評估B線數(shù)量，減少提示肺淤血），目標PEEP水平應使肺淤血改善且MAP≥65mmHg。關鍵參數(shù)的個體化調(diào)整PEEP的選擇：兼顧肺復張與循環(huán)保護-滴定方法：推薦“最佳PEEP法”或“PEEP-FiO2遞增法”：先設定FiO20.4，PEEP從5cmH2O開始，每次增加2-3cmH2O，記錄每次PEEP調(diào)整后的PaO2、CVP、CI（心排血指數(shù)），選擇PaO2最高且CI下降<10%的PEEP水平。特殊技巧：對于合并ACS的ARDS患者，可利用“食道壓（Pes）監(jiān)測”指導PEEP設置（Pes≈胸內(nèi)壓，跨肺壓=平臺壓-Pes）。目標PEEP水平應使呼氣末跨肺壓接近0cmH2O（避免肺泡塌陷），吸氣末跨肺壓<20cmH2O（避免過度擴張）。若無食道壓監(jiān)測，可通過肺部超聲評估：PEEP調(diào)整后，肺滑動度改善、B線減少、胸腔積液無增加提示PEEP適宜。關鍵參數(shù)的個體化調(diào)整FiO2的調(diào)整：最小化氧毒性FiO2調(diào)整遵循“最低FiO2維持目標氧合”原則：-目標PaO255-80mmHg或SpO288%-95%（避免高氧血癥導致的氧自由基損傷，加重心肌缺血）；-FiO2初始設置：根據(jù)PEEP水平參考ARDSnet表格（如PEEP5cmH2O時FiO20.32，PEEP10cmH2O時FiO20.4），每15-30分鐘監(jiān)測SpO2，調(diào)整FiO2使SpO2達標；-FiO2>0.6時需警惕氧中毒，優(yōu)先考慮增加PEEP（而非FiO2）改善氧合。關鍵參數(shù)的個體化調(diào)整吸氣末暫停與平臺壓監(jiān)測：預防肺過度擴張030201-吸氣末暫停時間0.5-1秒，確保平臺壓準確反映肺泡內(nèi)壓（需排除自主呼吸干擾）；-平臺壓監(jiān)測頻率：每2小時1次，或調(diào)整PEEP/潮氣量后30分鐘；-警惕平臺壓>30cmH2O，若出現(xiàn)需立即降低潮氣量（至4-6ml/kgPBW）或PEEP（每次降低2-3cmH2O）。關鍵參數(shù)的個體化調(diào)整吸氣流速與波形優(yōu)化：減少循環(huán)波動-吸氣流速設置：成人40-60L/min，對于COPD或高碳酸血癥患者可提高至80-100L/min；-流速波形選擇：方波（恒定流速）適用于氣道阻力高者；減速波（壓力控制通氣默認波形）有利于氣體向肺泡中心分布，降低吸氣峰壓，減少右心室后負荷，更適合ACS患者。特殊通氣技術(shù)的應用俯臥位通氣（PronePositioning）-適應證：重度ARDS（PaO2/FiO2<100mmH2O）且FiO2>0.6、PEEP≥10cmH2O氧合不佳者；合并ACS時需排除血流動力學不穩(wěn)定（MAP<65mmH2O、血管活性藥物劑量大）。-操作流程：1.準備：人員至少5人（醫(yī)師2人、護士3人），氣管插管/氣切導管妥善固定，深靜脈通路、動脈測壓管連接延長管，檢查胸背部皮膚；2.體位擺放：先平移至翻身床，調(diào)整為俯臥位，腹部懸空（避免壓迫導致腹腔高壓），雙下肢屈膝15-30（減輕股靜脈壓迫）；3.監(jiān)測：俯臥后15分鐘、30分鐘、1小時及每小時監(jiān)測MAP、HR、SpO2、氣道壓，觀察ECGST-T變化；特殊通氣技術(shù)的應用俯臥位通氣（PronePositioning）4.時間：每次俯臥≥16小時，研究顯示俯臥位16小時以上可顯著降低ARDS病死率。-ACS患者注意事項：俯臥位可能增加回心血量，需密切監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）與肺動脈楔壓（PAWP），對于前壁心肌梗死合并左室功能不全者，若CVP>12mmHg、PAWP>18mmHg，可適當減少俯臥時間或聯(lián)合利尿劑。特殊通氣技術(shù)的應用肺復張手法（RM）-適應證：重度ARDS（肺內(nèi)/外源性肺水腫）且PEEP遞增后氧合改善不顯著者；-方法：控制性肺膨脹（SI）：PEEP20cmH2O，CPAP40cmH2O，持續(xù)30-40秒，或逐步增加PEEP至35-40cmH2O并維持40秒；-禁忌證：氣胸未引流、顱內(nèi)高壓、嚴重血流動力學不穩(wěn)定（MAP<50mmHg）、心肌梗死合并機械并發(fā)癥（如室壁瘤、乳頭肌斷裂）；-ACS患者監(jiān)測：RM實施前需確保冠脈灌注壓達標（MAP-PAWP≥20mmH2g），RM過程中監(jiān)測ST段變化（若ST段抬高>0.2mV或壓低>0.1mV，立即停止RM），并備好多巴胺、去甲腎上腺素等血管活性藥物。特殊通氣技術(shù)的應用高頻振蕩通氣（HFOV）與體外膜肺氧合（ECMO）-HFOV：適用于常規(guī)通氣失敗的重度ARDS，其“低潮氣量、高頻率”特性可減少肺損傷。參數(shù)設置：平均氣道壓（MAP）較常規(guī)通氣高2-5cmH2O（以胸片肺復張為準），頻率5-8Hz，振幅（ΔP）使胸廓明顯起伏（目標PaCO240-60mmHg）。ACS患者需注意HFOV的高MAP可能加重循環(huán)抑制，需聯(lián)合血管活性藥物。-ECMO：適用于“難治性低氧血癥”（FiO2>0.8、PEEP>15cmH2O時PaO2<50mmHg）或“呼吸機相關肺損傷”風險極高者。VV-ECMO（靜脈-靜脈ECMO）是ARDS首選模式，可避免肺循環(huán)與體循環(huán)的相互干擾；若合并心源性休克（CI<2.0L/min/m2、MAP<65mmH2g），可考慮VA-ECMO（靜脈-動脈ECMO），但需注意ECMO流量過高可能增加左心室后負荷，誘發(fā)肺水腫，需聯(lián)合主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP）或左心房引流。特殊通氣技術(shù)的應用高頻振蕩通氣（HFOV）與體外膜肺氧合（ECMO）臨床警示：ECMO雖能提供有效呼吸支持，但可增加出血、感染、血栓栓塞等風險，尤其對于ACS患者，抗凝治療（ACT180-220秒）與冠脈出血的平衡需多學科共同決策。05機械通氣的動態(tài)監(jiān)測與參數(shù)調(diào)整機械通氣的動態(tài)監(jiān)測與參數(shù)調(diào)整ACS合并ARDS的機械通氣是一個動態(tài)調(diào)整過程，需建立“多維度監(jiān)測-參數(shù)反饋-方案優(yōu)化”的閉環(huán)管理。監(jiān)測指標體系呼吸力學監(jiān)測-氣道壓：包括峰壓（Ppeak）、平臺壓（Pplat）、平均氣道壓（Pmean）。Ppeak反映氣道阻力與患者配合度，Pplat反映肺泡內(nèi)壓（目標≤30cmH2O），Pmean與循環(huán)相關（目標<15cmH2O）。-驅(qū)動壓（ΔP）：ΔP=Pplat-PEEP，是肺可復張性與肺損傷程度的敏感指標，目標ΔP<15cmH2g。研究顯示，ΔP>15cmH2g的ARDS患者病死率升高2倍，且與ACS患者的不良預后獨立相關。-內(nèi)源性PEEP（PEEPi）：通過“呼氣末暫停法”測量，PEEPi>5cmH2O需增加流速或降低潮氣量，以增加呼氣時間、減少呼吸功。監(jiān)測指標體系氧合與呼吸功能監(jiān)測No.3-動脈血氣分析（ABG）：初始每小時1次，穩(wěn)定后每4-6小時1次，重點監(jiān)測PaO2/FiO2、PaCO2、pH（允許性高碳酸血癥時pH≥7.25）。-脈搏血氧飽和度（SpO2）：持續(xù)監(jiān)測，目標88%-95%，避免SpO2>95%（高氧血癥）。-呼氣末CO2（ETCO2）：對于氣管插管患者，ETCO2與PaCO2差值<5mmHg提示通氣匹配良好，差值增大提示死腔通氣增加（見于肺栓塞、肺灌注不良）。No.2No.1監(jiān)測指標體系循環(huán)功能監(jiān)測-無創(chuàng)監(jiān)測：心電圖（持續(xù)監(jiān)測ST-T變化與心律失常）、無創(chuàng)血壓（每5-15分鐘1次）、SpO2（計算脈壓變異度PPV，若PPV<13%提示容量反應性差，可避免過多液體復蘇）。-有創(chuàng)監(jiān)測：-中心靜脈壓（CVP）：指導容量管理，目標CVP6-12mmHg（LVEF>40%）或8-15mmHg（LVEF<40%）；-有創(chuàng)動脈血壓（ABP）：實時監(jiān)測血壓變化，指導血管活性藥物調(diào)整；-脈搏指示連續(xù)心排血量（PiCCO）：監(jiān)測心排血指數(shù)（CI）、血管外肺水（EVLW，目標<7ml/kg）、全心舒張末容積（GEDVI，目標680-800ml/m2），指導液體管理與血管活性藥物使用。監(jiān)測指標體系影像學與超聲監(jiān)測-肺部超聲（LUS）：8區(qū)評分法（每肺4區(qū)，每個區(qū)0-3分，總分24分），評分<8分提示肺復張良好，>15分提示肺水腫加重，可動態(tài)評估PEEP調(diào)整效果。-床旁胸片：每日1次，評估肺復張情況（如肺野透亮度改善、支氣管充氣征減少）、氣胸、心影增大等。-心臟超聲（TTE/TEE）：評估心室功能（LVEF、右心室大小）、瓣膜功能、心包積液，對于ACS合并心源性休克者，可指導IABP或ECMO置入。01020306|監(jiān)測指標異常|可能原因|調(diào)整策略||監(jiān)測指標異常|可能原因|調(diào)整策略||-----------------------------|-----------------------------------|-----------------------------------||PaO2/FiO2<150mmHg|PEEP不足、肺復張不佳、FiO2過低|增加PEEP（2-3cmH2O）、提高FiO2（≤0.6）||平臺壓>30cmH2O|潮氣量過大、PEEP過高、呼吸窘迫|降低潮氣量（至4-6ml/kgPBW）、降低PEEP||MAP<65mmHg且CVP升高|容量負荷過重、心功能不全|利尿劑、血管活性藥物（去甲腎上腺素）||監(jiān)測指標異常|可能原因|調(diào)整策略||PEEPi>5cmH2O|呼吸流速不足、呼氣時間過短|增加吸氣流速（10-20L/min）、降低呼吸頻率||驅(qū)動壓>15cmH2O|肺不張、肺順應性下降|肺復張手法、俯臥位通氣|動態(tài)調(diào)整原則：每次僅調(diào)整1-2個參數(shù)，調(diào)整后30-60分鐘評估效果，避免頻繁大幅度變動。對于ACS患者，優(yōu)先保證循環(huán)穩(wěn)定，氧合改善可適當“延遲”（如允許FiO2短暫<0.6，前提是無明顯組織缺氧）。07機械通氣相關并發(fā)癥的防治機械通氣相關并發(fā)癥的防治ACS合并ARDS患者機械通氣期間并發(fā)癥風險顯著增加，需采取主動預防措施，降低病死率。呼吸機相關肺炎（VAP）-預防措施：1.床頭抬高30-45，減少誤吸；2.每日評估鎮(zhèn)靜深度（RASS評分-2~0分），盡早停用鎮(zhèn)靜藥物；3.聲門下吸引（持續(xù)或間斷），清除氣囊上分泌物；4.口腔護理（每4小時1次，氯己定漱口）；5.避免不必要的鼻胃管，優(yōu)先選擇腸內(nèi)營養(yǎng)（48小時內(nèi)啟動）。-治療：根據(jù)病原學結(jié)果選擇抗生素（早發(fā)VAP<5天多革蘭陰性桿菌，晚發(fā)VAP>5天多MRSA、銅綠假單胞菌），聯(lián)合降鈣素原（PCT）指導療程（PCT下降80%可停藥）。氣壓傷與容積傷A-預防：嚴格限制平臺壓≤30cmH2O，潮氣量6-8ml/kgPBW，避免肺復張手法過度；B-識別：突發(fā)呼吸困難、SpO2下降、氣管導管移位、皮下氣腫，立即查胸片（氣胸、縱隔氣腫）；C-處理：中-大量氣胸需胸腔閉式引流，小量氣胸可觀察（FiO2<0.5時自行吸收）。循環(huán)抑制-預防：PEEP從低水平開始（5cmH2O），逐步增加；聯(lián)合α受體激動劑（去甲腎上腺素）維持MAP≥65mmHg；-處理：若MAP下降>20mmHg，立即降低PEEP（3-5cmH2O），加快補液（500ml晶體液），若無效則增加血管活性藥物劑量。呼吸機相關膈肌功能障礙（VIDD）STEP3STEP2STEP1-預防：避免過度鎮(zhèn)靜（每日喚醒試驗），早期自主呼吸鍛煉（如PSV模式過渡），避免大潮氣量（>10ml/kgPBW）；-識別：脫機困難、負力試驗（吸氣負壓<-30cmH2O）失?。?處理：康復治療（膈肌電刺激、呼吸肌訓練），營養(yǎng)支持（高蛋白、支鏈氨基酸）。鎮(zhèn)靜與肌松相關并發(fā)癥-鎮(zhèn)靜策略：右美托咪定（負荷量1μg/kg，維持量0.2-0.7μg/kg/h）優(yōu)于苯二氮?類（減少譫妄與機械通氣時間），目標RASS評分-2~0分；01-肌松適應證：重度ARDS（PaO2/FiO2<100mmHg）、人機對抗、氧合難以改善，早期短效肌松（維庫溴銨，48小時內(nèi)）；02-監(jiān)測：肌松期間需監(jiān)測四個成串刺激（TOF），保持TOF比值>0.9（避免肌松殘余延長脫機時間）。0308多學科協(xié)作與綜合管理多學科協(xié)作與綜合管理ACS合并ARDS的治療絕非“單打獨斗”，需心內(nèi)科、呼吸科、重癥醫(yī)學科、麻醉科、影像科、營養(yǎng)科等多學科協(xié)作，形成“血運重建-呼吸支持-器官保護”的綜合治療鏈條。ACS原發(fā)病的協(xié)同治療-血運重建時機：-STEMI合并ARDS：若循環(huán)穩(wěn)定（MAP≥65mmH2g、無嚴重出血），優(yōu)先行急診PCI（發(fā)病12小時內(nèi)）；若循環(huán)不穩(wěn)定（心源性休克），可先置入IABP穩(wěn)定循環(huán)，再行PCI；-NSTEMI合并ARDS：若GRACE評分>140分、高危型胸痛反復發(fā)作，在呼吸支持穩(wěn)定后（24-48小時內(nèi)）行延遲PCI；-禁忌證：活動性出血、顱內(nèi)出血、主動脈夾層（需先行CTA明確）。-抗栓治療平衡：-雙聯(lián)抗血小板治療（DAPT）：阿司匹林100mgqd+替格瑞洛90mgbid（或氯吡格雷75mgqd），需評估出血風險（CRUSADE評分），若有出血傾向可減少替格瑞洛劑量（90mgqd）；ACS原發(fā)病的協(xié)同治療-抗凝治療：ACS合并PCI術(shù)后需聯(lián)合普通肝素或低分子肝素，監(jiān)測APTT（延長1.5-2.5倍），注意與機械通氣的