CRRT與血漿置換治療血栓性血小板減少性紫癜方案演講人01CRRT與血漿置換治療血栓性血小板減少性紫癜方案02血栓性血小板減少性紫癜的病理生理特征與治療挑戰(zhàn)03血漿置換在TTP治療中的核心地位與規(guī)范化操作04連續(xù)性腎臟替代治療在TTP中的輔助治療價(jià)值與臨床應(yīng)用05CRRT與血漿置換的聯(lián)合治療策略：協(xié)同增效與個(gè)體化決策06典型病例分析：重癥TTP聯(lián)合CRRT與PE救治經(jīng)驗(yàn)分享07治療中的挑戰(zhàn)與應(yīng)對(duì)策略08總結(jié)與展望目錄01CRRT與血漿置換治療血栓性血小板減少性紫癜方案02血栓性血小板減少性紫癜的病理生理特征與治療挑戰(zhàn)血栓性血小板減少性紫癜的病理生理特征與治療挑戰(zhàn)作為臨床工作中常遇到的危重血栓性微血管?。╰hromboticmicroangiopathy，TMA），血栓性血小板減少性紫癜（thromboticthrombocytopenicpurpura，TTP）的病理生理核心在于ADAMTS13（adisintegrinandmetalloproteinasewithathrombospondintype1motif,member13）活性嚴(yán)重缺乏（通常＜10%），導(dǎo)致超大血管性血友病因子多聚體（UL-VWF）不能被正常降解，在微血管內(nèi)廣泛形成血小板血栓，進(jìn)而引發(fā)微血管溶血性貧血、血小板減少、神經(jīng)精神癥狀、腎功能損害及發(fā)熱等典型臨床表現(xiàn)。血栓性血小板減少性紫癜的病理生理特征與治療挑戰(zhàn)TTP起病急驟、病情進(jìn)展迅速，若未及時(shí)干預(yù)，病死率可高達(dá)90%以上。盡管血漿置換（plasmaexchange，PE）聯(lián)合免疫抑制劑（如糖皮質(zhì)激素、利妥昔單抗）已成為當(dāng)前TTP的標(biāo)準(zhǔn)治療方案，但在臨床實(shí)踐中，部分重癥患者常合并急性腎損傷（acutekidneyinjury，AKI）、容量負(fù)荷過(guò)重、多器官功能障礙綜合征（multipleorgandysfunctionsyndrome，MODS）等并發(fā)癥，此時(shí)單純PE可能難以滿(mǎn)足復(fù)雜的治療需求。連續(xù)性腎臟替代治療（continuousrenalreplacementtherapy，CRRT）作為一種能夠持續(xù)、緩慢清除體內(nèi)毒素及炎癥介質(zhì)、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的血液凈化技術(shù)，在TTP的綜合救治中展現(xiàn)出獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。血栓性血小板減少性紫癜的病理生理特征與治療挑戰(zhàn)基于多年的臨床實(shí)踐與循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，本文將系統(tǒng)闡述CRRT與PE在TTP治療中的作用機(jī)制、適應(yīng)癥、操作規(guī)范、聯(lián)合策略及療效評(píng)估，旨在為臨床工作者提供一套科學(xué)、個(gè)體化的治療思路，以期進(jìn)一步改善TTP患者的預(yù)后。03血漿置換在TTP治療中的核心地位與規(guī)范化操作血漿置換的治療機(jī)制與循證醫(yī)學(xué)依據(jù)1PE通過(guò)體外循環(huán)將患者血漿與正常新鮮冰凍血漿（freshfrozenplasma，F(xiàn)FP）進(jìn)行交換，其治療TTP的核心機(jī)制包括：21.去除致病性抗體：對(duì)于免疫介導(dǎo)的獲得性TTP（約占90%），PE可有效清除體內(nèi)抗ADAMTS13自身抗體，解除其對(duì)ADAMTS13活性的抑制作用；32.補(bǔ)充活性ADAMTS13：輸入的FFP中含有足量的ADAMTS13酶，可恢復(fù)對(duì)UL-VWF的降解能力，從源頭上減少血小板血栓的形成；43.清除其他炎癥介質(zhì)：如細(xì)胞因子、補(bǔ)體成分等，減輕內(nèi)皮細(xì)胞損傷及微血管炎癥反應(yīng)血漿置換的治療機(jī)制與循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。關(guān)鍵性臨床研究已證實(shí)PE的不可替代性。1980年代，美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院（NIH）的研究顯示，PE治療TTP的病死率從傳統(tǒng)療法的90%降至20%左右；2016年發(fā)表在《NewEnglandJournalofMedicine》的PEPLUS試驗(yàn)進(jìn)一步明確，對(duì)于成人原發(fā)TTP，早期PE聯(lián)合糖皮質(zhì)激素優(yōu)于單用糖皮質(zhì)激素。因此，國(guó)際血栓與止血學(xué)會(huì)（ISTH）及美國(guó)血液學(xué)會(huì)（ASH）指南均推薦PE作為T(mén)TP的一線(xiàn)治療，且強(qiáng)調(diào)應(yīng)在診斷后4-8小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)。血漿置換的規(guī)范化操作流程1.置換液選擇與劑量：-首選ABO血型相合的新鮮FFP（保存＜7天），確保ADAMTS13活性及補(bǔ)體成分的有效補(bǔ)充；-初始置換劑量為每次40-60ml/kg（按理想體重計(jì)算），每日1-2次；當(dāng)血小板計(jì)數(shù)穩(wěn)定＞50×10?/L且LDH恢復(fù)正常后，可逐漸減量至隔日1次，直至停用。2.抗凝方案：-首選枸櫞酸鹽抗凝（局部體外循環(huán)抗凝），適用于無(wú)枸櫞酸代謝障礙（如肝功能?chē)?yán)重衰竭、組織灌注不足）的患者；血漿置換的規(guī)范化操作流程-對(duì)于高危出血風(fēng)險(xiǎn)者，可采用無(wú)肝素抗凝，但需增加生理鹽水沖洗頻率，避免體外循環(huán)管路凝血；-抗凝期間需監(jiān)測(cè)活化凝血時(shí)間（ACT）或局部枸櫞酸濃度（目標(biāo)離子鈣＜0.35mmol/L），防止出血或抗凝不足。3.并發(fā)癥預(yù)防與處理：-過(guò)敏反應(yīng)：發(fā)生率約3%-5%，表現(xiàn)為皮疹、呼吸困難，需暫停PE并給予抗組胺藥、糖皮質(zhì)激素，嚴(yán)重時(shí)使用腎上腺素；-低鈣血癥：枸櫞酸鹽結(jié)合離子鈣導(dǎo)致，需同時(shí)補(bǔ)充葡萄糖酸鈣（通常每置換1000ml血漿補(bǔ)鈣1-2g）；感染風(fēng)險(xiǎn)：血漿制品可能傳播血源性病原體，需嚴(yán)格篩查獻(xiàn)血員，必要時(shí)使用病毒滅活血漿。血漿置換療效評(píng)估與調(diào)整策略療效評(píng)估需結(jié)合臨床指標(biāo)與實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：-有效反應(yīng)：血小板計(jì)數(shù)在治療后3天內(nèi)較基線(xiàn)升高＞50×10?/L，且LDH水平下降＞25%；神經(jīng)精神癥狀、腎功能等器官功能損害在7天內(nèi)明顯改善；-治療無(wú)效：連續(xù)3天PE后血小板計(jì)數(shù)未上升或反下降，LDH持續(xù)升高，需考慮難治性TTP（refractoryTTP），此時(shí)應(yīng)及時(shí)調(diào)整治療方案，如聯(lián)合利妥昔單抗（抗CD20單克隆抗體）或Caplacizumab（抗VWFA1結(jié)構(gòu)域納米抗體）。04連續(xù)性腎臟替代治療在TTP中的輔助治療價(jià)值與臨床應(yīng)用CRRT治療TTP的病理生理基礎(chǔ)與作用機(jī)制TTP患者常因微血管血栓堵塞腎小球毛細(xì)血管叢導(dǎo)致AKI，發(fā)生率約40%-70%；部分患者因大量輸液（如PE治療期間）或心功能不全出現(xiàn)容量負(fù)荷過(guò)重，進(jìn)一步加重器官損傷。CRRT通過(guò)緩慢、持續(xù)的方式清除體內(nèi)水分和溶質(zhì)，其治療TTP的機(jī)制主要包括：1.清除炎癥介質(zhì)：CRRT可高效清除中分子炎癥介質(zhì)（如IL-6、TNF-α、補(bǔ)體C5a等），減輕內(nèi)皮細(xì)胞活化與微血管炎癥，改善組織灌注；2.維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定：連續(xù)調(diào)控電解質(zhì)（如鉀、鈣、鎂）及酸堿平衡，為器官功能恢復(fù)創(chuàng)造條件；3.容量管理：精確控制液體出入量，減輕心臟前負(fù)荷，改善肺水腫、腦水腫等并發(fā)癥；CRRT治療TTP的病理生理基礎(chǔ)與作用機(jī)制4.輔助清除致病因子：雖然CRRT對(duì)ADAMTS13抗體及大分子UL-VWF的清除能力弱于PE，但可通過(guò)吸附（如使用AN69膜）或?qū)α髯饔貌糠智宄h(huán)中的免疫復(fù)合物，與PE形成互補(bǔ)。CRRT在TTP中的適應(yīng)癥與時(shí)機(jī)選擇并非所有TTP患者均需CRRT，其應(yīng)用需嚴(yán)格把握適應(yīng)癥，避免過(guò)度醫(yī)療：1.絕對(duì)適應(yīng)癥：-嚴(yán)重AKI（KDIGO分期3期：尿量＜0.3ml/kg/h持續(xù)24小時(shí)，或血肌酐＞353.6μmol/L伴尿量減少）；-容量負(fù)荷過(guò)重（如肺水腫、嚴(yán)重腦水腫）對(duì)利尿劑反應(yīng)不佳；-嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂（如血鉀＞6.5mmol/L、血鈉＜120mmol/L）或代謝性酸中毒（pH＜7.15）；CRRT在TTP中的適應(yīng)癥與時(shí)機(jī)選擇2.相對(duì)適應(yīng)癥：-MODS（合并肝功能衰竭、呼吸窘迫綜合征等）；-難治性TTP對(duì)PE反應(yīng)不佳，考慮合并細(xì)胞因子風(fēng)暴；-高齡（＞65歲）或合并基礎(chǔ)疾?。ㄈ缧牧λソ撸┗颊?，難以耐受PE期間的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)。時(shí)機(jī)選擇方面，建議在啟動(dòng)PE的同時(shí)，若患者符合上述適應(yīng)癥，盡早啟動(dòng)CRRT，以避免器官功能進(jìn)一步惡化。研究顯示，早期CRRT干預(yù)（確診后24小時(shí)內(nèi)）可降低TTP合并AKI患者的病死率約30%。CRRT的模式選擇與參數(shù)設(shè)置根據(jù)TTP患者的病理生理特點(diǎn)，個(gè)體化選擇CRRT模式：在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容1.連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(guò)（CVVH）：-優(yōu)勢(shì)：以對(duì)流方式清除中分子物質(zhì)（炎癥介質(zhì)），更符合TTP的治療需求；-置換液：采用碳酸氫鹽置換液，避免枸櫞酸鹽蓄積；-劑量：25-35ml/kg/h，根據(jù)炎癥介質(zhì)清除效果及患者耐受性調(diào)整。2.連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析濾過(guò)（CVVHDF）：-優(yōu)勢(shì)：兼具對(duì)流與彌散，對(duì)小分子毒素（如尿素氮、肌酐）清除效率更高，適用于合并嚴(yán)重氮質(zhì)血癥者；-透析液流速：與置換液流速之和建議達(dá)到50-60ml/kg/h。CRRT的模式選擇與參數(shù)設(shè)置3.緩慢持續(xù)超濾（SCUF）：02-超濾率：2-5ml/kg/h，避免血流動(dòng)力學(xué)劇烈波動(dòng)。-適用情況：僅以容量負(fù)荷過(guò)重為主要表現(xiàn)，無(wú)明顯溶質(zhì)蓄積者；01CRRT的并發(fā)癥管理與抗凝策略1.抗凝方案：-枸櫞酸抗凝：首選方案，適用于無(wú)肝功能衰竭、組織灌注良好的患者；局部枸櫞酸濃度維持在0.25-0.35mmol/L，離子鈣＜0.35mmol/L；-阿加曲班抗凝：適用于枸櫞酸禁忌者（如肝功能衰竭），負(fù)荷量200-300μg/kg，持續(xù)輸注速率2-4μg/kg/min，監(jiān)測(cè)APTT維持在基礎(chǔ)值的1.5-2.5倍。2.常見(jiàn)并發(fā)癥：-導(dǎo)管相關(guān)血流感染：嚴(yán)格無(wú)菌操作，導(dǎo)管使用72小時(shí)后需評(píng)估拔管指征，若出現(xiàn)不明原因發(fā)熱需及時(shí)拔管并做血培養(yǎng)；CRRT的并發(fā)癥管理與抗凝策略-濾器壽命縮短：與TTP高凝狀態(tài)有關(guān)，可增加抗強(qiáng)度或使用高通量生物相容性濾器（如聚砜膜）；-低體溫：置換液及透析液需加溫至37℃，避免體溫過(guò)低導(dǎo)致凝血功能異常。05CRRT與血漿置換的聯(lián)合治療策略：協(xié)同增效與個(gè)體化決策聯(lián)合治療的病理生理基礎(chǔ)PE與CRRT的作用靶點(diǎn)與優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)性使其聯(lián)合應(yīng)用在重癥TTP中具有理論依據(jù)：-CRRT通過(guò)清除炎癥介質(zhì)、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，為器官功能恢復(fù)提供支持，同時(shí)減少PE治療中的容量負(fù)荷波動(dòng)。-PE通過(guò)補(bǔ)充ADAMTS13及清除抗體，從病因上阻斷血小板血栓形成；二者聯(lián)合可實(shí)現(xiàn)“病因治療+器官支持”的雙重目標(biāo)，尤其適用于合并AKI、MODS或難治性TTP患者。聯(lián)合治療的適應(yīng)癥與時(shí)機(jī)1.明確適應(yīng)癥：-重癥TTP（血小板計(jì)數(shù)＜20×10?/L，合并神經(jīng)精神癥狀、AKI、乳酸酸中毒）；-難治性TTP（PE治療3天無(wú)效）；-TTP合并MODS（至少2個(gè)器官功能衰竭）。2.啟動(dòng)時(shí)機(jī)：-一旦確診重癥TTP，應(yīng)立即啟動(dòng)PE，同時(shí)評(píng)估是否需要CRRT；-對(duì)于合并AKI或容量負(fù)荷過(guò)重者，建議PE與CRRT同步啟動(dòng)（24小時(shí)內(nèi)）；-對(duì)于難治性TTP，在調(diào)整PE方案（如增加置換頻率）的同時(shí)，盡早加用CRRT。聯(lián)合治療時(shí)的模式協(xié)同與參數(shù)調(diào)整1.治療順序：-同步進(jìn)行：優(yōu)先選擇CRRT與PE分別通過(guò)獨(dú)立血管通路進(jìn)行，避免相互干擾；若血管通路有限，可先行PE，結(jié)束后立即行CRRT，但需注意CRRT抗凝強(qiáng)度調(diào)整（因PE后凝血功能可能暫時(shí)改善）。2.參數(shù)優(yōu)化：-PE參數(shù)：維持每日1-2次，每次40-60ml/kg，確保血漿置換充分；-CRRT參數(shù)：CVVH模式，置換液25-35ml/kg/h，根據(jù)患者容量狀態(tài)調(diào)整超濾率，避免脫水過(guò)快導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。聯(lián)合治療時(shí)的模式協(xié)同與參數(shù)調(diào)整3.藥物相互作用管理：-免疫抑制劑（如利妥昔單抗）需在PE后給藥，避免被清除；-抗感染藥物需根據(jù)CRRT清除率調(diào)整劑量（如萬(wàn)古霉素需監(jiān)測(cè)血藥濃度，目標(biāo)谷濃度15-20mg/L）。聯(lián)合治療的療效評(píng)估與動(dòng)態(tài)調(diào)整聯(lián)合治療的療效評(píng)估需綜合多維度指標(biāo)：-實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：血小板計(jì)數(shù)、LDH、ADAMTS13活性（若條件允許）、腎功能（肌酐、尿素氮）、炎癥指標(biāo)（IL-6、PCT）；-臨床指標(biāo)：意識(shí)狀態(tài)改善時(shí)間、尿量恢復(fù)時(shí)間、器官功能衰竭評(píng)分（SOFA評(píng)分）下降幅度；-動(dòng)態(tài)調(diào)整：若血小板計(jì)數(shù)3天內(nèi)未上升＞50×10?/L，需考慮增加利妥昔單抗；若CRRT超濾量不足，需評(píng)估容量狀態(tài)并調(diào)整超濾率。06典型病例分析：重癥TTP聯(lián)合CRRT與PE救治經(jīng)驗(yàn)分享病例資料患者女性，42歲，因“皮膚瘀斑3天，意識(shí)模糊1天”入院。查體：T38.5℃，P110次/分，R24次/分，BP85/55mmHg，神志嗜睡，全身皮膚可見(jiàn)大片瘀斑，球結(jié)膜水腫，雙肺底濕啰音，肝脾肋下未及。實(shí)驗(yàn)室檢查：血小板8×10?/L，血紅蛋白68g/L，LDH3200U/L（正常值＜250U/L），血肌酐256μmol/L，尿素氮18.6mmol/L，外周血涂片可見(jiàn)破碎紅細(xì)胞（8%），ADAMTS13活性＜5%（抗體陽(yáng)性），纖維蛋白原3.2g/L，D-二聚體15mg/L（正常值＜0.5mg/L）。診斷：血栓性血小板減少性紫癜（重癥），合并AKI、MODS（呼吸、循環(huán)）。治療經(jīng)過(guò)與決策1.初始治療：立即啟動(dòng)PE（FFP置換，每次50ml/kg，每日2次），同時(shí)予甲潑尼龍琥珀酸鈉（80mg/日靜脈滴注），并建立深靜脈通路準(zhǔn)備CRRT。2.CRRT啟動(dòng)：患者入院6小時(shí)后出現(xiàn)少尿（尿量＜0.3ml/kg/h），血鉀6.8mmol/L，pH7.10，符合CRRT絕對(duì)適應(yīng)癥，遂行CVVH模式治療，置換液流速30ml/kg/h，枸櫞酸抗凝。3.病情變化與調(diào)整：-治療3天后：血小板計(jì)數(shù)升至25×10?/L，LDH降至1800U/L，但意識(shí)未改善，尿量仍＜0.5ml/kg/h；-調(diào)整方案：加用利妥昔單抗（375mg/m2，每周1次），CRRT模式改為CVVHDF（增加小分子毒素清除）；治療經(jīng)過(guò)與決策-治療7天后：血小板計(jì)數(shù)升至98×10?/L，LDH降至320U/L，意識(shí)轉(zhuǎn)清，尿量恢復(fù)至1000ml/日，停用CRRT；-治療14天后：ADAMTS13活性恢復(fù)至45%，病情穩(wěn)定出院。經(jīng)驗(yàn)總結(jié)本例重癥TTP患者通過(guò)早期PE聯(lián)合CRRT，實(shí)現(xiàn)了“病因控制+器官支持”的雙重目標(biāo)：PE快速補(bǔ)充ADAMTS13并清除抗體，控制血小板血栓進(jìn)展；CRRT糾正了AKI、高鉀血癥及酸中毒，為器官功能恢復(fù)贏得時(shí)間。對(duì)于難治性患者，及時(shí)加用利妥昔單抗清除B淋巴細(xì)胞，是治療成功的關(guān)鍵。07治療中的挑戰(zhàn)與應(yīng)對(duì)策略難治性TTP的識(shí)別與處理難治性TTP定義為：標(biāo)準(zhǔn)PE治療（7-14天）后血小板計(jì)數(shù)未穩(wěn)定＞50×10?/L，或停藥后2周內(nèi)復(fù)發(fā)。應(yīng)對(duì)策略包括：1.強(qiáng)化免疫抑制：-利妥昔單抗：375mg/m2，每周1次，共4次，清除產(chǎn)生抗ADAMTS13抗體的B淋巴細(xì)胞；-硼替佐米（蛋白酶體抑制劑）：1.3mg/m2，每周1次，適用于難治性或復(fù)發(fā)患者，可減少漿細(xì)胞抗體產(chǎn)生。2.新型生物制劑：Caplacizumab（抗VWFA1結(jié)構(gòu)域納米抗體），可阻斷VWF與血小板結(jié)合，快速減少微血管血栓，聯(lián)合PE可縮短血小板恢復(fù)時(shí)間。出血與血栓的平衡管理TTP患者存在“出血傾向（血小板減少）”與“高血栓狀態(tài)（微血管血栓）”并存的矛盾，治療