EGFR突變肺癌患者免疫治療聯(lián)合靶向治療間質(zhì)性肺炎管理方案演講人01EGFR突變肺癌患者免疫治療聯(lián)合靶向治療間質(zhì)性肺炎管理方案EGFR突變肺癌患者免疫治療聯(lián)合靶向治療間質(zhì)性肺炎管理方案一、引言：EGFR突變肺癌免疫聯(lián)合靶向治療的現(xiàn)狀與ILD風險挑戰(zhàn)作為臨床腫瘤科醫(yī)師，我們在EGFR突變非小細胞肺癌（NSCLC）的治療中始終面臨“療效與毒性”的平衡難題。EGFR突變約占NSCLC的40%-50%，其中exon19缺失和L858R是最常見的敏感突變，以EGFR-TKI（如吉非替尼、奧希替尼等）為一線治療的標準方案，可顯著延長患者無進展生存期（PFS）。然而，約50%-60%的患者在用藥9-13個月后會出現(xiàn)耐藥，其中20%-30%的耐藥機制與旁路激活或表型轉(zhuǎn)化相關(guān)，免疫檢查點抑制劑（ICI）聯(lián)合策略成為克服耐藥的重要探索方向。EGFR突變肺癌患者免疫治療聯(lián)合靶向治療間質(zhì)性肺炎管理方案但值得注意的是，EGFR突變肺癌患者接受免疫治療聯(lián)合靶向治療時，間質(zhì)性肺病（ILD）的發(fā)生風險顯著升高。KEYNOTE-789、CheckMate722等臨床研究顯示，EGFR-TKI聯(lián)合PD-1/PD-L1抑制劑的ILD發(fā)生率可達5%-15%，其中3-4級ILD占比約2%-5%，遠高于單藥靶向治療（<1%）或單藥免疫治療（2%-3%）。ILD起病隱匿、進展迅速，若未及時干預，病死率可高達30%-50%，成為限制免疫聯(lián)合靶向治療臨床應用的主要毒性反應之一。因此，基于循證醫(yī)學證據(jù)并結(jié)合臨床實踐經(jīng)驗，構(gòu)建一套系統(tǒng)化、個體化的ILD管理方案，對優(yōu)化EGFR突變肺癌患者的免疫聯(lián)合靶向治療安全性與療效至關(guān)重要。本文將從ILD的流行病學特征、病理生理機制、危險因素、早期識別、分級管理、多學科協(xié)作及長期隨訪等方面，全面闡述其管理策略，以期為臨床實踐提供參考。二、EGFR突變肺癌免疫聯(lián)合靶向治療相關(guān)ILD的流行病學與病理生理機制02流行病學特征：發(fā)生率、臨床類型與預后差異發(fā)生率與治療方案的關(guān)聯(lián)性不同EGFR-TKI與ICI聯(lián)合方案導致的ILD風險存在差異。一代EGFR-TKI（如吉非替尼、厄洛替尼）聯(lián)合PD-1抑制劑（如帕博利珠單抗）的ILD發(fā)生率約為8%-12%，其中3-4級ILD占3%-5%；二代EGFR-TKI（如阿法替尼）聯(lián)合ICI的發(fā)生率可升至10%-15%，可能與阿法替尼的肺毒性疊加有關(guān)；三代EGFR-TKI（如奧希替尼）聯(lián)合ICI的發(fā)生率相對較低（5%-8%），但仍顯著高于單藥治療。ICI的類型（PD-1/PD-L1抑制劑）對ILD風險的影響尚不明確，但納武利尤單抗（PD-1抑制劑）聯(lián)合TKI的風險略高于PD-L1抑制劑（如阿替利珠單抗）。臨床類型與影像學特點免疫聯(lián)合靶向相關(guān)ILD可分為急性（<2周）、亞急性（2-12周）和慢性（>12周）起病，以亞急性最常見（約占60%）。影像學表現(xiàn)可分為五種類型：①尋常型間質(zhì)性肺炎（UIP）型：雙肺基底部網(wǎng)格影、蜂窩肺，多見于慢性ILD；②非特異性間質(zhì)性肺炎（NSIP）型：雙肺斑片狀磨玻璃影（GGO）、實變影，伴小葉間隔增厚，占比約50%；③機化性肺炎（OP）型：支氣管血管束周圍實變影，“反暈征”，約占20%；④急性間質(zhì)性肺炎（AIP）型：彌漫性GGO、實變，快速進展，病死率高；⑤混合型：兼具上述多種特征。預后影響因素ILD的嚴重程度（CTCAE分級）、起病時間、治療反應及基礎(chǔ)肺功能是預后的關(guān)鍵預測因素。3-4級ILD的病死率是1-2級的5-10倍；起病越早（如用藥后2周內(nèi)），進展為重癥的風險越高；合并慢性阻塞性肺疾?。–OPD）、肺纖維化基礎(chǔ)疾病的患者預后較差；早期激素治療有效者的1年生存率可達80%以上，而無效者不足30%。03病理生理機制：多因素協(xié)同作用下的肺損傷病理生理機制：多因素協(xié)同作用下的肺損傷免疫聯(lián)合靶向治療相關(guān)ILD的發(fā)病機制尚未完全闡明，目前認為是EGFR信號通路抑制與免疫激活雙重作用的結(jié)果，具體涉及以下環(huán)節(jié)：EGFR信號通路異常與肺泡上皮損傷EGFR在肺泡II型上皮細胞中高表達，是維持肺泡上皮修復、增殖和分化的關(guān)鍵因子。EGFR-TKI通過抑制EGFR磷酸化，阻斷下游PI3K/AKT、RAS/MAPK等通路，導致肺泡II型上皮細胞凋亡增加、表面活性物質(zhì)分泌減少，肺泡-毛細血管屏障破壞，通透性增加，從而誘發(fā)肺泡炎和纖維化。免疫介導的炎癥風暴ICIs通過阻斷PD-1/PD-L1通路，激活T細胞抗腫瘤免疫，但可打破外周免疫耐受，導致活化的T細胞浸潤肺組織，釋放干擾素-γ（IFN-γ）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）等促炎因子，引發(fā)細胞免疫性肺損傷。此外，EGFR突變肺癌患者本身存在T細胞耗竭狀態(tài)，聯(lián)合治療可能導致T細胞過度活化，加劇炎癥反應。氧化應激與纖維化瀑布反應EGFR-TKI可誘導肺組織活性氧（ROS）生成增加，氧化應激損傷肺泡上皮細胞，激活轉(zhuǎn)化生長因子-β1（TGF-β1）/Smad通路，促進成纖維細胞增殖和膠原沉積，最終導致肺纖維化。動物實驗顯示，聯(lián)合治療小鼠肺組織中α-SMA（平滑肌肌動蛋白）、羥脯氨酸（纖維化標志物）表達顯著升高，證實纖維化進程加速。遺傳易感性與生物標志物部分患者對ILD易感可能與遺傳背景相關(guān)，如HLA-DRB10401、MUC5B基因rs35705950多態(tài)性與ILD風險增加相關(guān)。血清標志物如KL-6（細胞黏附分子）、表面活性蛋白D（SP-D）、基質(zhì)金屬蛋白酶-7（MMP-7）在ILD患者中顯著升高，可作為早期診斷和療效監(jiān)測的輔助指標。04危險因素：患者、治療與疾病相關(guān)因素患者相關(guān)因素-基礎(chǔ)肺疾病：特發(fā)性肺纖維化（IPF）、結(jié)締組織病相關(guān)間質(zhì)性肺?。–TD-ILD）、COPD、陳舊性肺結(jié)核等是ILD的獨立危險因素（OR=3.5-8.2）。-年齡與吸煙史：年齡>65歲、長期吸煙（>30包年）患者肺儲備功能下降，ILD風險增加2-3倍。-自身免疫抗體：抗核抗體（ANA）、抗Jo-1抗體等自身抗體陽性者，免疫相關(guān)不良反應（irAEs）風險升高。治療相關(guān)因素-藥物類型與劑量：一代EGFR-TKI聯(lián)合PD-1抑制劑的風險高于三代TKI；高劑量TKI（如阿法替尼30mg/d）與高劑量ICI（如帕博利珠單抗200mgq3w）聯(lián)合風險增加。-給藥順序與間隔：同步給藥（TKI與ICI同一天使用）的風險優(yōu)于序貫給藥（TKI停藥后2周再使用ICI）；間隔<2周的序貫給藥仍可能增加風險。-既往TKI治療史：一線TKI耐藥后換用聯(lián)合方案，ILD風險高于一線直接聯(lián)合（OR=2.1）。疾病相關(guān)因素-腫瘤負荷與轉(zhuǎn)移：雙肺廣泛轉(zhuǎn)移、癌性淋巴管炎患者，肺組織結(jié)構(gòu)破壞，ILD風險增加。-耐藥機制：EGFRT790M突變陰性、MET擴增或小細胞轉(zhuǎn)化耐藥者，聯(lián)合治療ILD風險更高。05預防策略：從風險評估到治療優(yōu)化治療前全面評估-病史采集：詳細詢問基礎(chǔ)肺疾病史、吸煙史、職業(yè)暴露史（如硅塵、石棉）、自身免疫病史及TKI治療史。-肺功能檢查：強制檢測肺通氣功能（FEV1、FVC）和彌散功能（DLCO），F(xiàn)EV1<70%預計值或DLCO<50%預計值者禁用或慎用聯(lián)合方案。-影像學基線檢查：高分辨率CT（HRCT）評估肺部基礎(chǔ)病變，如存在UIP型纖維化、蜂窩肺，應避免聯(lián)合治療。-血清標志物篩查：檢測KL-6、SP-D、MMP-7，基線水平顯著升高者需謹慎。3214治療方案的個體化選擇-優(yōu)先選擇低風險聯(lián)合方案：對于必須聯(lián)合治療的患者，推薦三代EGFR-TKI（如奧希替尼）聯(lián)合PD-L1抑制劑（如阿替利珠單抗），避免一代TKI聯(lián)合PD-1抑制劑。-調(diào)整給藥策略：采用序貫給藥（TKI停藥后2周開始ICI），初始劑量降低（如奧希替尼80mg/d+阿替利珠單抗840mgq6w），密切觀察。治療中密切監(jiān)測-癥狀監(jiān)測：每次隨訪時詢問患者有無干咳、進行性呼吸困難、胸痛等癥狀，指導患者每日記錄呼吸狀態(tài)（如6分鐘步行試驗）。-影像學動態(tài)評估：治療第1、2個月行HRCT檢查，之后每3個月復查；若出現(xiàn)新發(fā)咳嗽或呼吸困難，立即復查HRCT。-血清標志物動態(tài)監(jiān)測：每4周檢測KL-6、SP-D，若較基線升高>50%，需警惕ILD可能。高危人群的干預措施-對于存在1項及以上危險因素的患者，建議預防性使用糖皮質(zhì)激素（如潑尼松5mgqd），但缺乏高級別證據(jù)，需權(quán)衡感染風險。-避免與肺毒性藥物聯(lián)用（如博來霉素、胺碘酮、吉非替尼+博來霉素聯(lián)用可顯著增加ILD風險）。06臨床表現(xiàn)：從隱匿癥狀到危急體征臨床表現(xiàn)：從隱匿癥狀到危急體征ILD的早期癥狀缺乏特異性，易被誤認為“感冒”“TKI相關(guān)皮疹”或“腫瘤進展”，需高度警惕：早期非特異性癥狀1-干咳：持續(xù)性、刺激性干咳，夜間加重，常為首發(fā)癥狀（占ILD患者的80%以上）。2-活動后氣促：初始僅發(fā)生于快走、上樓等體力活動，逐漸進展至靜息狀態(tài)下呼吸困難。3-低熱：約30%患者出現(xiàn)低熱（37.5-38.5℃），可能與炎癥反應相關(guān)。病情進展期癥狀-進行性呼吸困難：靜息下呼吸頻率>20次/分，指脈氧飽和度（SpO2）<93%（空氣條件下）。-胸痛：尖銳胸痛，深呼吸時加重，提示胸膜受累或氣胸。-全身癥狀：乏力、體重下降、食欲減退，與炎癥消耗相關(guān)。危重期表現(xiàn)-急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）：嚴重低氧血癥（PaO2/FiO2<200mmHg）、雙肺廣泛濕啰音、發(fā)紺。01-呼吸衰竭：需機械通氣輔助呼吸，合并多器官功能衰竭（如肝腎功能損害）。02體格檢查可見：呼吸急促、三凹征、發(fā)紺，雙肺聞及Velcro啰音（吸氣末捻發(fā)音），晚期可出現(xiàn)杵狀指、肺動脈瓣第二心音亢進（提示肺動脈高壓）。0307影像學與實驗室檢查：ILD診斷的核心依據(jù)胸部HRCT：ILD診斷的“金標準”HRCT對肺間質(zhì)病變的敏感性達95%以上，需薄層掃描（1-2mm）和多平面重建。ILD的HRCT特征包括：-早期：雙肺胸膜下磨玻璃影（GGO）、小葉間隔增厚（“鋪路石征”），以中下肺野為主。-進展期：網(wǎng)格影、實變影（支氣管充氣征），牽拉性支氣管擴張。-晚期：蜂窩肺、支氣管血管束扭曲變形，肺結(jié)構(gòu)毀損。-鑒別要點：需與腫瘤進展（如癌性淋巴管炎表現(xiàn)為光滑增厚的小葉間隔，GGO內(nèi)見結(jié)節(jié)）、感染（如真菌感染“暈征”、病毒感染“碎石路征”）相鑒別。實驗室檢查：輔助診斷與病情評估03-自身抗體：排除CTD相關(guān)ILD，需檢測ANA、抗ENA抗體譜（抗Jo-1、抗Scl-70等）。02-血清肺標志物：KL-6>500U/mL、SP-D>110ng/mL、MMP-7>10ng/mL提示ILD活動性，動態(tài)監(jiān)測可反映療效。01-炎癥標志物：C反應蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）升高提示細菌感染合并可能，單純ILD患者CRP輕度升高（<20mg/L）。04-血氣分析：評價低氧血癥嚴重程度，Ⅰ型呼吸衰竭（PaO2<60mmHg）是ILD進展的危險信號。肺功能檢查：客觀評估肺受損程度1-限制性通氣功能障礙：肺活量（VC）、FEV1/FVC降低（<70%），肺總量（TLC）減少。2-彌散功能障礙：DLCO<60%預計值，反映肺泡-毛細血管膜氣體交換功能受損。3-動態(tài)監(jiān)測：若VC較基線下降>15%或DLCO下降>20%，需警惕ILD可能。病理活檢：必要時明確診斷經(jīng)支氣管肺活檢（TBLB）或經(jīng)皮肺穿刺活檢適用于診斷不明確者，但需警惕出血風險。病理可見肺泡間隔增厚、炎性細胞浸潤（淋巴細胞、巨噬細胞）、纖維母細胞灶，嚴重者可見透明樣變。08診斷標準：基于臨床-影像-病理的綜合判斷診斷標準：基于臨床-影像-病理的綜合判斷目前國際尚無統(tǒng)一的免疫聯(lián)合靶向相關(guān)ILD診斷標準，參考美國胸科學會（ATS）/歐洲呼吸學會（ERS）的特發(fā)性間質(zhì)性肺炎診斷標準，結(jié)合臨床實踐，提出以下診斷流程：疑似診斷接受EGFR-TKI+ICI治療的患者，出現(xiàn)無法解釋的干咳、呼吸困難，伴或不伴發(fā)熱，且HRCT提示間質(zhì)性病變。臨床診斷疑似診斷基礎(chǔ)上，滿足以下至少1項：-血清KL-6或SP-D升高；-肺功能提示限制性通氣障礙或彌散功能障礙；-排除感染、腫瘤進展、心力衰竭等其他原因。確診診斷臨床診斷基礎(chǔ)上，經(jīng)肺活檢病理證實為間質(zhì)性肺炎（如NSIP、OP等）。確診診斷免疫聯(lián)合靶向治療相關(guān)ILD的分級管理與治療干預ILD的管理核心是“早期識別、分級處理、動態(tài)調(diào)整”，需根據(jù)CTCAE5.0分級或ILD嚴重程度制定個體化方案（表1）。09輕度ILD（CTCAE1級或GOLD輕癥）輕度ILD（CTCAE1級或GOLD輕癥）定義：無癥狀或輕微干咳，不影響日常生活，HRCT可見少量GGO或網(wǎng)格影，肺功能正常或輕度下降（VC>80%預計值，DLCO>60%）。處理策略：1.暫停治療：立即暫停EGFR-TKI和ICI，觀察癥狀變化。2.對癥支持：給予止咳（如右美沙芬）、祛痰（如乙酰半胱氨酸）藥物，避免使用強鎮(zhèn)咳藥抑制排痰。3.密切監(jiān)測：每3天復查血常規(guī)、CRP、SpO2，1周內(nèi)復查HRCT和肺功能；若癥狀加重或影像學進展，升級至中度ILD處理。4.評估重啟可能性：ILD緩解后，可考慮換用三代EGFR-TKI單藥治療，避免再次使用ICI。10中度ILD（CTCAE2級或GOLD中癥）中度ILD（CTCAE2級或GOLD中癥）定義：持續(xù)性干咳、活動后呼吸困難（SpO290%-93%），HRCT可見雙肺多發(fā)GGO、網(wǎng)格影，小葉間隔增厚，肺功能VC50%-80%預計值，DLCO40%-60%預計值。處理策略：1.永久停用ICI：ICI為免疫相關(guān)毒性，一旦發(fā)生ILD需永久停用；EGFR-TKI根據(jù)風險評估決定是否重啟（三代TKI可謹慎重啟，一代/二代TKI不建議）。2.糖皮質(zhì)激素治療：-初始劑量：甲潑尼龍1-2mg/kg/d靜脈滴注，癥狀改善后改口服潑尼松0.5-1mg/kg/d。中度ILD（CTCAE2級或GOLD中癥）-減量方案：每周減量5-10mg，減至20mg/d后每2周減2.5mg，總療程≥8周。-注意事項：監(jiān)測血糖、血壓、電解質(zhì)，預防消化道出血，必要時聯(lián)用質(zhì)子泵抑制劑（如奧美拉唑）。3.抗纖維化輔助治療：吡非尼酮（150mgtidpo，逐漸加量至300mgtid）或尼達尼布（150mgbidpo），延緩纖維化進展，尤其適用于存在UIP型影像學特征者。4.氧療支持：活動時低流量吸氧（1-2L/min），維持SpO2≥94%。中度ILD（CTCAE2級或GOLD中癥）（三）重度/危及生命ILD（CTCAE3-4級或GOLD重癥/危重癥）定義：靜息下呼吸困難（SpO2<90%），HRCT彌漫性GGO、實變影或“白肺”，肺功能VC<50%預計值，DLCO<40%預計值，或合并呼吸衰竭、多器官功能衰竭。處理策略：1.立即啟動搶救措施：-機械通氣：無創(chuàng)正壓通氣（NIPPV）用于輕度呼吸衰竭，若無效或高碳酸血癥（PaCO2>50mmHg），立即氣管插管有創(chuàng)機械通氣（PEEP5-10cmH2O）。-循環(huán)支持：液體管理（限制入量<3000mL/d），必要時血管活性藥物（如去甲腎上腺素維持平均動脈壓≥65mmHg）。中度ILD（CTCAE2級或GOLD中癥）2.強化免疫抑制治療：-甲潑尼龍沖擊療法：500-1000mg/d靜脈滴注，連用3天，后改為1mg/kg/d口服。-二線免疫抑制劑：激素治療3天無效者，加用環(huán)磷酰胺（500-1000mg/m2q2w）或他克莫司（0.05-0.1mg/kgqd），或英夫利西單抗（5mg/kgq4-8w，需排除結(jié)核感染）。3.感染預防與控制：-廣譜抗生素：經(jīng)驗性覆蓋革蘭氏陰性菌、革蘭氏陽性菌及真菌（如美羅培南+萬古霉素+伏立康唑），根據(jù)病原學結(jié)果調(diào)整。-定期病原學檢測：痰培養(yǎng)、支氣管肺泡灌洗液（BALF）宏基因組測序（mNGS），明確病原體。中度ILD（CTCAE2級或GOLD中癥）-營養(yǎng)支持：腸內(nèi)營養(yǎng)（鼻飼或胃造瘺），保證熱量攝入（25-30kcal/kg/d）。1-并發(fā)癥處理：應激性潰瘍（抑酸劑）、急性腎損傷（CRRT）、肝功能損害（保肝藥物）。24.支持治療：11特殊情況處理特殊情況處理1.ILD合并腫瘤進展：若HRCT同時存在ILD病變（如GGO、網(wǎng)格影）和腫瘤進展（如新發(fā)病灶、腫瘤增大），需通過PET-CT或穿刺活檢鑒別：-若ILD為主要矛盾（如快速進展的呼吸困難），優(yōu)先處理ILD，暫?？鼓[瘤治療；-若腫瘤進展為主要矛盾（如腦轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移導致神經(jīng)功能損害），在ILD控制后（激素治療有效、病情穩(wěn)定），換用低毒性化療（如培美曲塞）或局部治療（如放療）。2.激素依賴或抵抗性ILD：-激素依賴：減量至<15mg/d后癥狀復發(fā)，需長期小劑量維持（潑尼松5-10mg/d），聯(lián)用硫唑嘌呤（50-100mg/d）或霉酚酸酯（500mgbid）。-激素抵抗：甲潑尼龍沖擊治療無效，可嘗試血漿置換（清除炎癥因子）或間充質(zhì)干細胞（MSCs）移植（調(diào)節(jié)免疫微環(huán)境）。多學科協(xié)作（MDT）在ILD管理中的核心作用ILD的管理涉及腫瘤科、呼吸科、影像科、病理科、藥學部、護理部等多學科，MDT模式可顯著提高診斷準確性和治療有效性。12MDT團隊職責分工MDT團隊職責分工1.腫瘤科：主導抗腫瘤治療方案調(diào)整，平衡療效與毒性，決定TKI或ICI的啟用/暫停/永久停用。013.影像科：解讀HRCT影像，鑒別ILD與腫瘤進展/感染，動態(tài)評估病變轉(zhuǎn)歸。035.藥學部：監(jiān)測藥物相互作用（如TKI與激素的代謝影響），優(yōu)化藥物劑量。052.呼吸科：負責ILD的診斷、分級、激素及抗纖維化治療，指導機械通氣、氧療支持。024.病理科：通過肺活檢明確病理類型（如NSIP、OP），排除腫瘤浸潤或感染。046.護理部：癥狀監(jiān)測（呼吸頻率、SpO2）、用藥指導（激素減量方法）、心理支持、康復訓練（呼吸操、氧療護理）。0613MDT會診流程MDT會診流程1.緊急會診：對于重度ILD（3-4級），立即啟動MDT緊急會診，2小時內(nèi)制定治療方案。12.定期會診：對于中度ILD，每周1次MDT討論，評估治療反應；ILD穩(wěn)定后每月1次隨訪。23.遠程會診：基層醫(yī)院可通過遠程醫(yī)療平臺與上級醫(yī)院MDT團隊協(xié)作，實現(xiàn)同質(zhì)化診療。3典型病例分析與經(jīng)驗總結(jié)（一）病例1：奧希替尼聯(lián)合阿替利珠單抗致亞急性NSIP型ILD患者資料：65歲男性，EGFRexon19del突變，IV期肺腺癌（雙肺轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移），一線奧希替尼80mg/d治療8個月后耐藥，換用奧希替尼80mg/d+阿替利珠單抗1200mgq3w。臨床表現(xiàn)：治療第6周出現(xiàn)干咳、活動后氣促，SpO292%（空氣），無發(fā)熱。輔助檢查：HRCT示雙肺中下野網(wǎng)格影、GGO，小葉間隔增厚；血清KL-61200U/mL（正常<500U/mL），DLCO55%預計值；支氣管鏡灌洗液BALF-mNGS陰性，排除感染。典型病例分析與經(jīng)驗總結(jié)診斷與治療：中度ILD（CTCAE2級），永久停用阿替利珠單抗，奧希替尼暫停，甲潑尼龍1mg/kg/d口服，吡非尼酮150mgtidpo。2周后癥狀緩解，1個月后HRCT病變吸收50%，3個月后恢復奧希替尼單藥治療，隨訪6個月ILD未復發(fā)。經(jīng)驗總結(jié)：三代TKI聯(lián)合PD-L1抑制劑的ILD風險相對較低，但需密切監(jiān)測血清KL-6和肺功能；早期激素聯(lián)合抗纖維化治療可有效控制ILD，恢復TKI單藥是可行的選擇。典型病例分析與經(jīng)驗總結(jié)（二）病例2：吉非替尼聯(lián)合帕博利珠單抗致急性AIP型ILD死亡病例患者資料：58歲女性，EGFRL858R突變，IV期肺腺癌（腦轉(zhuǎn)移、肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移），一線吉非替尼25